Hoe wordt trombotische trombocytopenische purpura behandeld?

Aangezien de pathogenese van idiopathische trombocytopenische purpura gebaseerd is op de vernietiging van met auto-antilichamen beladen bloedplaatjes door cellen van het reticulohistiocytaire systeem, zijn de belangrijkste principes voor de behandeling van trombocytopenische purpura:

• afname van de productie van auto-antilichamen;
• verminderde binding van auto-antilichamen aan bloedplaatjes;
• eliminatie van de vernietiging van antilichaam-sensibiliserende bloedplaatjes door cellen van het reticulohistiocytaire systeem.

Bij afwezigheid van slijmvliesbloedingen, lichte bloeduitstortingen na blauwe plekken en een bloedplaatjesaantal van meer dan 35.000/mm³ ^is behandeling meestal niet nodig. Patiënten dienen contactsporten te vermijden. Menstruerende meisjes hebben baat bij langwerkende progesteronpreparaten (Depo-Provera en andere) om de menstruatie enkele maanden uit te stellen en hevig baarmoederbloeden te voorkomen.

Glucocorticoïden

Werkingsmechanisme

• Remming van fagocytose van bloedplaatjes met antilichamen die zich op het oppervlak ervan in de milt bevinden.
• Verstoring van de productie van antilichamen.
• Verminderde binding van auto-antilichamen aan antigeen.

Indicaties

Bloedingen uit slijmvliezen; duidelijke purpura en overvloedige hematomen op plekken van kneuzingen, vooral op hoofd en hals; progressieve purpura; trombocytopenie gedurende meer dan 3 weken; recidiverende trombocytopenie; bloedplaatjesaantal minder dan 20.000/mm3 ^bij primaire patiënten met minimale purpura.

Toedieningswijzen

• De standaarddosering orale corticosteroïden is prednisolon 1-2 mg/kg per dag of 60 mg/ ^m² per dag gedurende 21 dagen, met geleidelijke afbouw. De dosis wordt verlaagd, ongeacht het aantal bloedplaatjes; remissie wordt aan het einde van de kuur beoordeeld. Bij afwezigheid van remissie of een daling van het aantal bloedplaatjes na het bereiken van normale waarden, wordt de werking van glucocorticoïden stopgezet. Bij afwezigheid van een volledige hematologische respons tijdens een standaardkuur met corticosteroïden, wordt prednisolon stopgezet in een "intermitterende kuur" (om de dag na een pauze, 5 mg). De corticosteroïdkuur kan na 4 weken worden herhaald. Langdurig gebruik van corticosteroïden bij idiopathische trombocytopenische purpura is ongewenst, omdat het kan leiden tot een onderdrukking van de trombopoëse.
• Hoge doses orale corticosteroïden van 4-8 mg/kg per dag gedurende 7 dagen of 10-30 mg/kg methylprednisolon per dag gedurende 3-7 dagen, met snelle stopzetting van het medicijn. Na een week worden de kuren herhaald (2-3 kuren).
• Hoge doses parenterale corticosteroïden van 10-30 mg/kg per dag, methylprednisolon of solumedrol 500 mg/ ^m² per dag intraveneus gedurende 3-7 dagen in ernstige gevallen voor snellere verlichting van het hemorragisch syndroom. Indien verdere behandeling noodzakelijk is, wordt de patiënt overgezet op standaard orale doses.
• Bij steroïdresistente patiënten met idiopathische trombocytopenische purpura is “pulstherapie” met dexamethason mogelijk – 6 cycli van 0,5 mg/kg per dag (maximaal 40 mg/dag) gedurende 4 dagen om de 28 dagen, oraal in te nemen.

De effectiviteit van corticosteroïden is volgens verschillende auteurs 50-80%. Bijwerkingen bij gebruik: symptomen van hypercorticisme, maagzweer, hyperglykemie, hypertensie, verhoogd risico op infectie, myopathie, hypokaliëmie, steroïdenpsychose, ovariële disfunctie bij meisjes, groeiachterstand.

Intraveneus immunoglobuline

Werkingsmechanisme:

• omkeerbare blokkade van macrofaag Fc-receptoren;
• onderdrukking van de autoantilichaamsynthese door B-lymfocyten;
• bescherming van bloedplaatjes en/of megakaryocyten tegen antilichamen;
• modulatie van de helper- en suppressoractiviteit van T-lymfocyten;
• onderdrukking van complement-afhankelijke weefselschade;
• herstel van aanhoudende virusinfecties door de introductie van specifieke antilichamen.

Indicaties voor acute idiopathische trombocytopenische purpura:

• indien mogelijk - eerstelijnsinterventie;
• neonatale symptomatische immuuntrombocytopenie;
• kinderen jonger dan 2 jaar die resistent zijn tegen de werking van corticosteroïden.

Moderne intraveneuze immunoglobulinepreparaten (IVIG) moeten voldoen aan de WHO-eisen uit 1982: ten minste 1000 eenheden bloed, ten minste 90% immunoglobulinen G, natief immunoglobuline G (hoge activiteit van het Fc-fragment), normale deling van immunoglobulinen G in subklassen, fysiologische halfwaardetijd. Bovendien moet IVIG een lage anticomplementaire activiteit en dubbele virusinactivatie hebben (zuiver immunoglobuline G).

Goedgekeurde intraveneuze immunoglobulinepreparaten voor gebruik

Klaar om te eten	In de vorm van concentraten
Normaal humaan immunoglobuline (intraglobine) (Biotest, Duitsland), normaal humaan immunoglobuline voor intraveneuze toediening (imbio-gam) (IMBIO, Rusland), (octagam) (Octapharma, Zwitserland), IG VIENNA NIV (Kedrion, Italië)	Immunoglobuline (Biochemie, Oostenrijk), sandoglobuline (Sandoz, Zwitserland), normaal humaan immunoglobuline (Endobulin S/D) (Oostenrijk), (Biaven BH (Pharma Biajini, Italië), (Venoglobuline) (Paster Merieux, Frankrijk), normaal humaan immunoglobuline (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Rusland)

Vergelijkende kenmerken van intraveneuze immunoglobulinepreparaten

	IG Wenen	Normaal humaan immunoglobuline (octagam)	Menselijk normaal immunoglobuline (intraglobine)	Sandoglobuline
IgG, mg/ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Fc geïntegreerde moleculen, %	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA, mg/ml	0-0,015	0,05-0,1	1,5-2,0	0,5-0,75
IgM, mg/ml	0	0,01-0,02	0,06-0,08	0,01-0,02
Stabilisator	Moutsuiker	Moutsuiker	Glucose	Sucrose
CMV-antilichaamtiter, U/ml	50.0	22.0-23.0	12.0	Meer dan 10,0

Intraveneuze toedieningsregimes voor immunoglobuline

• Bij acute idiopathische trombocytopenische purpura - een totale dosis van 1-2 g/kg per kuur volgens het schema: 400 mg/kg per dag gedurende 5 dagen of 1 g/kg per dag gedurende 1-2 dagen. Kinderen jonger dan 2 jaar verdragen een 5-daags protocol met medicijnen van de eerste en tweede generatie beter.
• Bij chronische idiopathische trombocytopenische purpura - aanvangsdosis 1 g/kg per dag gedurende 1-2 dagen, daarna eenmalige infusen met een dosis van 0,4-1 g/kg, afhankelijk van de respons, om een veilig bloedplaatjesniveau te handhaven (meer dan 30.000/mm3 ⁾. Het gebruik van IVIG is nuttig in combinatie met afwisselende corticosteroïdkuren.

Het responspercentage bij patiënten met acute idiopathische trombocytopenische purpura komt voor in 80-96,5% van de gevallen. Vergeleken met het gebruik van corticosteroïden stijgt het aantal bloedplaatjes sneller tijdens bloedingsepisodes van vergelijkbare duur. Ongeveer 65% van de kinderen met idiopathische trombocytopenische purpura die resistent zijn tegen corticosteroïden, bereikt een langdurige remissie na een IVIG-kuur.

Bijwerkingen van IVIG-medicijnen:

• anafylactische reacties (bij patiënten met verlaagde IgA-waarden);
• hoofdpijn (20% van de gevallen);
• koorts met koude rillingen (1-3% van de gevallen);
• hemolytische anemie met een positieve Coombs-test.

In de wetenschappelijke literatuur is een geval van aseptische meningitis na IVIG-infusie beschreven, evenals een infectie van IVIG-ontvangers (Gammaguard "Baxter") met het hepatitis C-virus. Sinds 1994, na de verbetering van de technologie voor de productie van het geneesmiddel, doen zich dergelijke situaties echter niet meer voor.

Profylactische toediening van paracetamol (10-15 mg/kg om de 4 uur) en difenhydramine (1 mg/kg om de 6-8 uur) vermindert de frequentie en ernst van koorts met koude rillingen, en intraveneuze toediening van dexamethason in een dosis van 0,15-0,3 mg/kg helpt hoofdpijn te verlichten tijdens IVIG-infusen.

Gecombineerd gebruik van glucocorticoïden en intraveneus immunoglobuline

Indicaties:

• bloedingen uit slijmvliezen;
• uitgebreide petechiën, purpura en bloeduitstortingen;
• symptomen en/of tekenen van inwendige bloedingen, vooral intracraniaal.

Gecombineerd gebruik veroorzaakt een snellere stijging van het aantal bloedplaatjes dan beide geneesmiddelen afzonderlijk. Het wordt gebruikt bij levensbedreigende bloedingen en ter voorbereiding op een operatie. In noodgevallen kan methylprednisolon 30 mg/kg per dag gedurende 3 dagen of solumedrol 500 mg/m² ^als glucocorticoïde worden gebruikt.

Anti-RhD-immunoglobulinen

Werkingsmechanisme:

• blokkade van macrofaag Fc-receptoren door antilichaam-geladen erythrocyten;
• onderdrukking van de vorming van antilichamen tegen bloedplaatjes;
• immuunmodulerende werking.

Gebruiksvoorwaarden bij idiopathische trombocytopenische purpura - RhD-positieve, niet-splenectomiseerde patiënten.

Anti-RhD-immunoglobulinepreparaten: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Canada), NABI (Boca Ration, FL, VS), Partogamma (Biagini, Pisa, Italië), Resogam (Genteon Pharma, Duitsland).

Toedieningswijze:

• de optimale dosering is 50 mcg/kg per kuur in de vorm van een enkele intraveneuze infusie of fractionele intramusculaire toediening gedurende 2-5 dagen;
• indien de concentratie hemoglobine in het bloed van de patiënt minder dan 100 g/l bedraagt, bedraagt de dosis van het geneesmiddel 25-40 mcg/kg per kuur; indien de hemoglobineconcentratie 100 g/l bedraagt, bedraagt deze 40-80-100 mcg/kuur;
• Herhaalde behandelingen met anti-D-immunoglobuline met tussenpozen van 3-8 weken om het aantal bloedplaatjes boven 30.000/mm ³ te houden.

Het aantal bloedplaatjes en het hemoglobinegehalte worden op de 3e-4e dag na aanvang van de behandeling gecontroleerd. Het uitblijven van een hematologische respons op de eerste kuur met anti-D-immunoglobuline vormt geen contra-indicatie voor een tweede kuur, aangezien 25% van de patiënten die niet op de behandeling reageerden, een hematologische respons bereikt bij herhaalde toediening van het geneesmiddel. Van de patiënten die resistent zijn tegen corticosteroïden, bereikt 64% remissie na een kuur met anti-D-immunoglobuline. 48 uur na toediening van het geneesmiddel wordt een significante stijging van het aantal bloedplaatjes waargenomen, waardoor het gebruik ervan in levensbedreigende situaties wordt afgeraden.

Bijwerkingen:

• griepachtig syndroom (koorts, koude rillingen, hoofdpijn);
• een daling van de hemoglobine- en hematocrietwaarden als gevolg van hemolyse, bevestigd door een positieve Coombs-test.

Er zijn geen gevallen van virale infectie gemeld bij gebruik van anti-D-immunoglobulinepreparaten. Acute allergische reacties zijn onwaarschijnlijk. IgE-gemedieerde en immuuncomplex-geïnduceerde allergische reacties zijn beschreven. Allergische reacties zijn niet beschreven bij patiënten met IgA-deficiëntie. Hemolyse is meestal extravasculair. In de weinige beschreven gevallen van intravasculaire hemolyse ontwikkelde zich geen chronisch nierfalen. De gemiddelde daling van het hemoglobinegehalte bedraagt 5-20 g/l en is van korte duur (1-2 weken).

Het gebruik van anti-RhD-immunoglobuline is veilig, gemakkelijk, goedkoop en effectief bij 79-90% van de patiënten met chronische idiopathische trombocytopenische purpura, en bij kinderen vaker dan bij volwassenen.

Werkingsmechanisme van glucocorticoïden, intraveneus immunoglobuline en anti-D-immunoglobuline

Effect	Corticosteroïden	Intraveneus immunoglobuline	Anti-D-immunoglobuline
Toenemende capillaire weerstand	+	-	-
Reticulo-endotheliale blokkade	+/-	+	+
Binding van antilichamen aan bloedplaatjes	+	+/-	-
Fc R-bindingsstoornis	+	+	+/-
T-lymfocytonderdrukking	+	+	-
Synthese van immunoglobulinen	Het neemt toe	Het neemt toe	Normaal/verhoogt
Cytokineproductie	Het neemt toe	Het neemt toe	Norm

Interferon alfa

Interferon-alfa-2b kan worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met chronische idiopathische trombocytopenische purpura die resistent is tegen corticosteroïden. Bij 72% van de patiënten wordt een hematologische respons bereikt, waaronder 33% die niet reageerde op corticosteroïden.

Werkingsmechanisme bij idiopathische trombocytopenische purpura: onderdrukking van de productie van auto-antilichamen door het remmende effect van interferon-alfa-2b op de productie van immunoglobulinen door B-lymfocyten.

Toedieningsschema: 0,5-2x10 ⁶ U, afhankelijk van de leeftijd, subcutaan of intramusculair 3 keer per week (meestal maandag-woensdag-vrijdag) gedurende 1-1,5 maand. Hematologische respons wordt opgemerkt op de 7e-39e dag vanaf het begin van de behandeling. Bij afwezigheid van een hematologische respons wordt de behandeling stopgezet, indien aanwezig, wordt deze maximaal 3 maanden voortgezet. Na voltooiing van de kuur wordt het geneesmiddel stopgezet of voorgeschreven in een onderhoudsdosis met een vermindering van de toedieningsfrequentie tot 1-2 keer per week (individueel gekozen). In geval van terugval van de ziekte (meestal 2-8 weken na het einde van het gebruik) is een herhalingskuur geïndiceerd, die dezelfde effectiviteit heeft. De duur van de onderhoudsbehandeling met interferon-alfa-2b bij aanwezigheid van een hematologische respons is niet vastgesteld.

Bijwerkingen: griepachtig syndroom (koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn), pijn en roodheid op de injectieplaats, levertoxiciteit, onderdrukking van de myelopoëse (bij doses hoger dan 2x10 ⁶ U), depressie bij adolescenten.

Om de ernst van de bijwerkingen (griepachtig syndroom) te verminderen, wordt aanbevolen om vóór de eerste toediening van het geneesmiddel profylactisch paracetamol toe te dienen.

Danazol

Danazol is een synthetisch androgeen met een zwakke viriliserende werking en een immunomodulerende werking (herstel van de T-suppressorfunctie).

Werkingsmechanisme van danazol bij idiopathische trombocytopenische purpura:

• moduleert de expressie van Fc-gamma-receptoren op mononucleaire fagocyten en voorkomt de vernietiging van met antilichamen beladen bloedplaatjes;
• onderdrukt de productie van autoantilichamen;
• heeft een synergie met corticosteroïden, bevordert de vrijmaking van steroïden uit hun bindingen met globulinen en vergroot hun toegang tot weefsels.

Toedieningswijze:

10-20 mg/kg per dag oraal (300-400 mg/m2 ⁾ in 2-3 doses gedurende 3 maanden of langer om het effect te stabiliseren.

Bijwerkingen:

Acne, hirsutisme, gewichtstoename, levertoxiciteit.

Hematologische respons treedt op bij ongeveer de helft van de kinderen met chronische idiopathische trombocytopenische purpura, inclusief kinderen die resistent zijn tegen corticosteroïden. De effectiviteit van de behandeling is verhoogd na splenectomie. In de meeste gevallen is de respons onvolledig.

Vincristine

Vincristine wordt gebruikt in een dosering van 0,02 mg/kg (maximaal 2 mg) intraveneus, wekelijks, in totaal 4 toedieningen.

Vinblastine

Vinblastine wordt intraveneus toegediend in een dosering van 0,1 mg/kg (maximaal 10 mg), wekelijks, in totaal 4 toedieningen.

Wanneer vincristine en vinblastine effectief zijn, stijgt het aantal bloedplaatjes snel, vaak tot een normaal niveau. De meeste kinderen hebben herhaalde doses nodig met tussenpozen van 2 tot 3 weken om een veilig aantal bloedplaatjes te behouden. Als er binnen 4 weken geen respons is, is verder gebruik niet geïndiceerd.

Bij ongeveer 10% van de patiënten werd een volledige hematologische remissie binnen 0,5-4 jaar beschreven, en een voorbijgaande respons bij de helft.

Bijwerkingen: perifere neuropathie, leukopenie, alopecia, constipatie, necrose bij het binnendringen van het onderhuidse weefsel.

Cyclofosfamide

Cyclofosfamide (cyclofosfamide) wordt gebruikt als immunosuppressivum. De hematologische respons bij patiënten met chronische idiopathische trombocytopenische purpura bereikt tijdens de behandeling 60-80% en houdt langer aan dan bij andere geneesmiddelen. Een volledige hematologische respons na voltooiing van de behandeling treedt op in 20-40% van de gevallen. De beste resultaten worden behaald bij patiënten die een splenectomie hebben ondergaan en de ziekte slechts kortdurend hebben.

Het werkingsmechanisme berust op onderdrukking van de proliferatie van lymfocytklonen die betrokken zijn bij de immuunreactie.

Toedieningsschema: 1-2 mcg/kg per dag, oraal in te nemen. Hematologische respons wordt bereikt 2-10 weken na aanvang van de kuur.

Bijwerkingen: onderdrukking van myelopoëse, alopecia, levertoxiciteit, hemorragische cystitis, leukemie (complicatie op afstand).

Azathioprine

Bij patiënten met auto-immuunziekten wordt azathioprine gebruikt als immunosuppressivum. Een toename van het aantal bloedplaatjes wordt waargenomen bij 50% van de patiënten met idiopathische trombocytopenische purpura en een volledige hematologische respons bij 10-20%.

Toedieningsschema: 1-5 mg/kg per dag (200-400 mg). Totdat de maximale respons is bereikt, kan de behandelingsduur 3-6 maanden zijn. Omdat de ziekte terugkeert na het stoppen met het medicijngebruik, is onderhoudsbehandeling noodzakelijk.

Bijwerkingen: anorexia, misselijkheid, braken, matige neutropenie, lymfomen (verre complicatie).

Het voordeel van dit medicijn bij kinderen is een lagere kans op tumorontwikkeling vergeleken met cyclofosfamide (cyclofosfamide).

Ciclosporine

Ciclosporine (cyclosporine A) is een niet-steroïde immunosuppressivum dat de cellulaire immuniteit onderdrukt. Het geneesmiddel werkt in op geactiveerde T-lymfocyten-effectoren en onderdrukt de productie van cytokines (interleukine-2, interferon-gamma, tumornecrosefactor).

Toedieningsschema: oraal ingenomen in een dosis van 5 mg/kg per dag gedurende enkele maanden. Een hematologische respons wordt 2-4 weken na aanvang van de toediening waargenomen in de vorm van enige stabilisatie van de klinische en hematologische parameters, en een daling van de concentratie antilichamen tegen bloedplaatjes. Recidieven van de ziekte treden direct na stopzetting van de behandeling op.

Bijwerkingen: hypomagnesiëmie, hypertensie, lever- en niertoxiciteit, secundaire tumoren (complicaties op afstand). De ernst van de bijwerkingen en het niet-conclusieve effect van het gebruik van ciclosporine maken het gebruik ervan bij idiopathische trombocytopenische purpura ongewenst.

Bloedplaatjestransfusies

Trombocytentransfusie is geïndiceerd bij het ontwikkelen van neurologische symptomen die wijzen op de mogelijkheid van een intracraniële bloeding, evenals tijdens chirurgische ingrepen bij patiënten met diepe trombocytopenie die resistent zijn tegen conservatieve behandeling. Hoewel de levensduur van bloedplaatjes kort is, kunnen trombocytentransfusies een tijdelijk hemostatisch effect hebben. Tegelijkertijd is de angst voor het verlengen van de duur van idiopathische trombocytopenische purpura vanwege het risico op sensibilisatie slechts theoretisch. Trombocytentransfusies worden gebruikt bij patiënten met een hoog-risico idiopathische trombocytopenische purpura met een positief klinisch effect. Transfusie van trombocytenconcentraat wordt fractioneel uitgevoerd met 1-2 doses per uur of 6-8 doses om de 4-6 uur totdat een klinische en hematologische respons is bereikt. Het effect van de transfusie wordt versterkt door voorafgaande toediening van IVIG.

Splenectomie

Bij uitblijvend effect van conservatieve behandeling van trombocytopenische purpura, aanwezigheid van diepe trombocytopenie, hemorragisch syndroom en risico op het ontwikkelen van levensbedreigende bloedingen, wordt patiënten geadviseerd een splenectomie te ondergaan. De keuze voor een operatie wordt per geval individueel bepaald.

Indicaties voor splenectomie:

• ernstige acute idiopathische trombocytopenische purpura met levensbedreigende bloedingen bij uitblijven van respons op medicamenteuze therapie;
• ziekteduur langer dan 12 maanden, trombocytopenie minder dan 10.000/mm3 ^en een voorgeschiedenis van bloedingen;
• chronische idiopathische trombocytopenische purpura met bloedingsverschijnselen en een aanhoudend aantal bloedplaatjes van minder dan 30.000/mm3, ^waarbij gedurende meerdere jaren geen respons op de behandeling is opgetreden.

Bij patiënten met een actieve levensstijl en frequente blessures kan een splenectomie eerder worden uitgevoerd.

Vanwege het risico op het ontwikkelen van gegeneraliseerde infecties na een operatie, wordt splenectomie alleen uitgevoerd als er duidelijke indicaties zijn. Een operatie is zelden nodig binnen twee jaar na de diagnose, aangezien trombocytopenie goed wordt verdragen en gemakkelijk onder controle te houden is met corticosteroïden en intraveneuze infusie (IVIG). Spontaan herstel van het aantal bloedplaatjes kan na 4-5 jaar optreden, dus een zeer voorzichtige aanpak bij een operatie is noodzakelijk. Bij kinderen met chronische idiopathische trombocytopenische purpura wordt in 10-30% van de gevallen spontane remissie waargenomen, enkele maanden of jaren na de diagnose, maar zeer zelden bij volwassenen.

De voorbereiding op een splenectomie omvat toediening van corticosteroïden, intraveneuze infusie (IVIG) of anti-D-immunoglobuline. Corticosteroïden worden in volledige doses toegediend de dag vóór, op de dag van en gedurende enkele dagen na de operatie, aangezien de meeste patiënten bijnierinsufficiëntie hebben als gevolg van eerder corticosteroïdgebruik. Als er direct vóór de operatie een actieve bloeding optreedt, kunnen bloedplaatjes- en rode bloedceltransfusies en methylprednisolon (solumedrol) 500 mg/m² ^{per dag} nodig zijn. Vóór een electieve operatie is een echo van de buik verplicht om extra milten op te sporen (15% van de gevallen) en in controversiële gevallen is radio-isotopenscanning vereist.

Ongeveer 50% van de patiënten herstelt het aantal bloedplaatjes volledig en langdurig na een splenectomie. Een goed prognostisch teken is de respons op corticosteroïden en IVIG vóór de operatie (splenectomie is 80-90% effectief), evenals de afwezigheid van antilichamen tegen bloedplaatjes na de operatie. 25% van de kinderen die een splenectomie hebben ondergaan, vertoont geen klinische en hematologische respons en heeft verdere behandeling nodig.

Bij voorkeur wordt de operatie laparoscopisch uitgevoerd (mogelijk bij 90% van de patiënten), waardoor het volume van de chirurgische ingreep en het bloedverlies tijdens de operatie worden beperkt, de patiënt sneller weer actief kan worden en de ziekenhuisopname wordt verkort. Het postoperatieve litteken is ongeveer 1 cm lang en veroorzaakt geen ongemak.

De incidentie van fatale bacteriële infecties in de late postoperatieve periode, met name bij kinderen die vóór de leeftijd van 5 jaar een splenectomie hebben ondergaan, bedraagt 1 op de 300 patiënten per jaar. De meeste hiervan treden binnen 2 jaar na de operatie op. De belangrijkste oorzaken zijn pneumokokken- en meningokokkeninfecties, die zich ontwikkelen tot fulminante sepsis met DIS en bijnierbloedingen. Daarom wordt aanbevolen om uiterlijk twee weken vóór de operatie pneumokokken-, meningokokken- en Haemophilus influenzae -vaccins toe te dienen en gedurende ten minste 2 jaar profylactisch benzylpenicilline na splenectomie toe te dienen. Sommige auteurs stellen voor om de toediening te beperken tot maandelijks bicilline-5 (benzathinebenzylpenicilline + benzylpenicillineprocaïne) gedurende 6 maanden na de operatie.

Een mogelijk alternatief voor splenectomie is endovasculaire occlusie van de milt, die ook kan worden uitgevoerd bij patiënten met ernstige trombocytopenie. Om een stabiel klinisch en hematologisch effect te bereiken, is een stapsgewijze uitsluiting van 90-95% van het orgaanparenchym noodzakelijk. De immunologische reactiviteit van het lichaam na endovasculaire occlusie van de milt blijft behouden dankzij de werking van 2-5% van het miltweefsel, dat de bloedtoevoer via collateralen in stand houdt, wat belangrijk is in de pediatrische praktijk. Het is mogelijk om proximale endovasculaire occlusie van de milt enkele dagen vóór de splenectomie toe te passen om het risico op een operatie te verminderen.

Plasmaferese

Bij patiënten met aanhoudende trombocytopenie en levensbedreigende bloedingen ondanks medische interventie en splenectomie, kan reïnfusie van plasma via proteïne-A-kolommen worden gebruikt om anti-plaatjesantistoffen snel te verwijderen. Bij patiënten met ernstige idiopathische trombocytopenische purpura versnelt dit de eliminatie van circulerende anti-plaatjesfactor.

Behandeling van kinderen met levensbedreigende bloedingen:

• bloedplaatjestransfusies;
• solumedrol 500 mg/m2 ^per dag intraveneus in 3 doses;
• intraveneus immunoglobuline 2 g/kg per kuur;
• onmiddellijke splenectomie.

Deze maatregelen kunnen afzonderlijk of in combinatie worden uitgevoerd, afhankelijk van de ernst en de reactie op de behandeling.

Prognose bij kinderen met idiopathische trombocytopenische purpura

• Bij 70-80% van de patiënten treedt binnen 6 maanden remissie op, bij 50% binnen 1 maand na het begin van de ziekte.
• Het is ongebruikelijk dat na een jaar ziekte spontaan herstel optreedt, maar dit kan ook na meerdere jaren nog gebeuren.
• De prognose van de ziekte hangt niet af van het geslacht, de ernst van de initiële aandoening en de detectie van eosinofilie in het beenmerg.
• Zodra de oorzaak van idiopathische trombocytopenische purpura is vastgesteld, hangt de prognose af van eliminatie ervan.
• Ongeveer 50-60% van de patiënten met chronische idiopathische trombocytopenische purpura stabiliseert zonder enige behandeling of splenectomie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]