Idiopathische fibroserende alveolitis: diagnose

Laboratoriumgegevens

1. Een algemene bloedtest - het aantal rode bloedcellen en hemoglobinewaarden zijn meestal normaal, maar met de ontwikkeling van ernstige respiratoire insufficiëntie verschijnt erythrocytose en stijgt het hemoglobinegehalte. Bij 25% van de patiënten is een lichte mate van normochrome bloedarmoede mogelijk. Het aantal leukocyten is normaal of matig verhoogd, met een acuut verloop van de ziekte, een verschuiving van de leukocytformule naar links wordt waargenomen. Kenmerkende toename van ESR, de meest uitgesproken met een hoge activiteit van het ontstekingsproces.
2. Algemene urineanalyse zonder significante veranderingen. Met de ontwikkeling van gedecompenseerde long hart, is er een gematigde proteïnurie, een microhematuria.
3. Biochemische analyse van bloed - er is een toename van de bloedsuliucoïde, haptoglobine, a2- en y-globuline (deze indicatoren geven de activiteit van het pathologische proces weer). Kenmerkend is ook een toename in het niveau van LDH, waarvan de bron alveolaire macrofagen en type 2 alveolocyten zijn. LDH-niveaus correleren met de activiteit van het pathologische proces in de longen.

Een belangrijke marker activiteit idiopathische fibroserende alveolitis is de verhoging van het serumgehalte van glycoproteïnen surfakganga A en D, als gevolg van een sterke toename van de permeabiliteit van het alveolaire capillaire membraan.

Met de ontwikkeling van gedecompenseerde long hart, is een gematigde toename van het gehalte aan bilirubine, alanine aminotransferase, gamma-glutamyl transpeptidase in het bloed mogelijk.

4. Immunoassay Blood - gekenmerkt door vermindering van het aantal T-lymfocyten en T-suppressor helpers verhogen, verhogen het algemene niveau van immunoglobulinen cryoglobulins, verhoogde titers van reumatoïde factor en antinucleaire antilichamen kunnen verschijnen van protivolegochnyh circulerende immuuncomplexen. Deze veranderingen weerspiegelen de intensiteit van de auto-immune processen en interstitiële longontsteking.

De laatste jaren is groot belang gehecht aan de definitie van mucine-antigenen in het bloed, die zowel de intensiteit van ontsteking in pulmonair interstitium als de ernst van auto-immuunprocessen weerspiegelen. Mucinen zijn oppervlakte-glycoproteïnen die zorgen voor "lijmen", de vereniging van epitheelcellen (waaronder alveolocyten) en de vorming van een monolaag. Het niveau van mucinen in het bloed weerspiegelt hyperplasie en hypertrofie van type 2 alveolocyten en hun verhoogde mucinogenese functie. Bovendien kunnen mucinen worden geproduceerd door slijmbekercellen van het bronchiale epitheel en de secretiecellen van de klieren van de submucosale laag. Mucinen zijn markers van activiteit van pathologisch proces en expressie van auto-immuunreacties. In het bloedserum met idiopathische fibroserende alveolitis worden mucine-antigenen SSEA-1, KL-6, 3EG5 gedetecteerd.

5. Studie lavage van de bronchiën (verkregen door lavage van de bronchiën) - significant verhoogd aantal neutrofielen, eosinofielen, lymfocyten, alveolaire macrofagen, toegenomen activiteit proclitisch enzymen elastase en collagenase (in de latere stadia van idiopathische fibrose alveolitis mogelijke vermindering proteolyse activiteit) sterk verhoogd gehalte aan immuuncomplexen, IgG .

Kenmerkend voor de actieve huidige alveolitis is de neutrofiel-eosinofiele associatie en uitgesproken lymfocytose. Ernstige eosinofilie van bronchiale spoelvloeistof wordt waargenomen bij patiënten met een ongunstige prognose en een slechte respons op de behandeling met glucocorticoïden. De cytologische samenstelling van bronchiale spoelvloeistof wordt beïnvloed door roken: rokende alveolaire macrofagen, neutrofielen, eosinofielen zijn significant hoger in vergelijking met niet-rokers.

Van groot belang is de definitie in de spoelvloeistof van de bronchiale lipiden en bepaalde eiwitten die de synthese en het functioneren van de oppervlakteactieve stof weerspiegelen. De volgende wijzigingen zijn aangebracht:

• het algehele niveau van fosfolipiden neemt af (hoe lager hun niveau, hoe slechter de prognose);
• de fractionele samenstelling van totale fosfolipiden verandert (de verhouding van fosfatidylglycol tot fosfatidylinositol neemt af);
• het gehalte aan eiwitvervuilend middel-A neemt af (dit teken correleert met de activiteit van de alveolitis).

De activiteit van het ontstekingsproces bij idiopathische fibroserende alveolitis wordt ook aangegeven door de hoge concentratie in de lavage bronchiale vloeistof van de volgende componenten:

• mucine-antigenen KL-6 - producten voor uitscheiding van alveolocyten van type 2;
• procollageen-3-peptidase (uitgescheiden door fibroblasten);
• elastase (geproduceerd door neutrofiele cellen);
• histamine en tryptase (uitgescheiden tijdens degranulatie van mestcellen);
• angiotensine-converterend enzym (geproduceerd door endotheelcellen);
• fibronectine en vitronectine - componenten van de extracellulaire matrix.

6. Sputum-analyse - geen significante veranderingen. Met de toevoeging van chronische bronchitis wordt het aantal neutrofiele leukocyten verhoogd.

Instrumenteel onderzoek

Radiografie van de longen is de belangrijkste diagnostische methode voor idiopathische fibroserende alveolitis. Er zijn bilaterale veranderingen, voornamelijk in de lagere delen van de longen.

M. M. Ilkovich (1998) geeft drie varianten van radiologische veranderingen in idiopathische fibroserende alveolitis:

• primaire laesie van interstitiële longweefsels (muurvariant);
• Primaire alveolitis (desquamative variant);
• Röntgenfoto die overeenkomt met het "honingraatlicht".

Variant met primaire laesie wordt gekenmerkt door bindweefsel in de vroege stadia van longziekte afnemende doorzichtigheid van het type "matte", enige afname in volume van de onderste long lobben, lagere structurele wortels, mesh vervorming pulmonaire patroon, peribronchiale-, perivasculaire muftoobraznymi verandert. Als achtergrondinformatie over de ELISA progressie tyazhistosti grove instelling en pulmonaire patroon lijken rounded cystic bleken diameter van 0,5-2 cm ( "grindnesten"). In de latere stadia van idiopathische fibrose alveolitis mogelijk traheomegaliya luchtpijp en afwijking naar rechts.

De variant met primaire laesie van longblaasjes (desquamatieve variant) wordt gekenmerkt door tweezijdige infiltratieve verduistering van verschillende ernst en mate.

Bij de vorming van pulmonale hypertensie is er een uitzetting van de hoofdtakken van de longslagader.

Johnson et al. (1997) beschouwen de volgende radiografische tekens als de meest karakteristieke voor idiopathische fibroserende alveolitis:

• geschetst nodulair-lineair dimmen (51%);
• veranderingen in het type "cellulaire long" (15%);
• veranderingen in het type "matglas" (5%).

Computertomografie is licht, zeer informatieve methode voor het diagnosticeren van longschade bij idiopathische fibrosing alveolitis en maakt het mogelijk om veranderingen van pulmonale interstitium in het stadium van de ziekte, wanneer de conventionele radiografie ze niet detecteert detecteren.

De meest kenmerkende tekenen van idiopathische fibroserende alveolitis met computertomografie van de long zijn:

• ongelijke verdikking van interalveolaire en interlobulaire septa (patroon van longmazen, het meest uitgesproken in subpleurale en basale regio's van de longen);
• vermindering van de transparantie van pulmonale velden door het type "matglas" (dit teken wordt zichtbaar gemaakt met minimale verdikking van de alveolaire wanden, interstitium of gedeeltelijke vulling van de longblaasjes met cellen, vloeistof, detritus);
• tekenen van "cellulaire long" (onthuld in 90% van de gevallen) in de vorm van luchtcellen in grootte variërend van 2 tot 20 mm in diameter (veel eerder bepaald dan met longradiografie).

Angiopulmonografie - maakt het mogelijk de toestand van de pulmonaire bloedstroom te beoordelen bij patiënten met idiopathische fibroserende alveolitis. Geïdentificeerd expansie van de centrale takken van de pulmonaire arteriën vernauwen hen en fuzzy contouren op de omtrek vertragen slagaderlijke bloedstroom fase de aanwezigheid van gebieden van snelle arterioveneuze shunt, veneuze opacificatie versneld.

Scintigrafisch onderzoek van longen met een radioactieve Ga-methode maakt het mogelijk om de activiteit van de alveolitis te beoordelen, omdat deze isotoop is geconcentreerd in weefsels die door ontsteking zijn aangetast. Gali bindt zich aan transferrine-receptoren, die alleen tot expressie worden gebracht op membranen van actieve alveolaire macrofagen en daarom wordt een meer intensieve accumulatie van gallium waargenomen in de actieve alveolitis. De accumulatie van isotoop hangt af van de ernst van de alveolitis en is niet afhankelijk van de prevalentie ervan.

Positron tomografische scan van de longen na inhalatie diethyleenglycol triaminpentaatsetata gemerkt met technetium-99 C-Tc-DTPA) - maakt het mogelijk om de permeabiliteit van de alveolaire capillaire membraan te evalueren en de DAD identificeren. Met een uitgesproken actief ontstekingsproces is de eliminatiehalfwaardetijd van de isotoop (T1 / 2) aanzienlijk verminderd.

Bronchoscopie - speelt geen significante rol bij de diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis. Een bronchoscopie kan een beeld onthullen van bronchitis met matige catarree.

Onderzoek van de functie van externe ademhaling. Voor de idiopathische fibroserende alveolitis is het symptomatische complex van longventilatie kenmerkend:

• verhoogde ademhalingsfrequentie;
• een vermindering van het volume van inspiratie;
• Reductie van de ZHEL, residueel longvolume, totale longcapaciteit;
• verhoogde elastische weerstand van de longen;
• afname van diffusiviteit van de longen;
• afwezigheid van schendingen van de bronchiale doorgankelijkheid of kleine veranderingen daarin.

Opgemerkt wordt dat de figuren spirography begin van de ziekte normaal, maar tegelijkertijd een vermindering waarden van de totale longcapaciteit, functionele restcapaciteit en het restvolume, die wordt gedetecteerd door lichaamsplethysmografie methode of gas verdunning. De vermindering van de totale longcapaciteit correleert met de ernst van de ontstekingsreactie in longweefsel en, helaas, met een ongunstige prognose.

Zeer gevoelige methode voor pre- ELISA analyse druk-volume curve (door meting van de druk in het middelste derde deel van de slokdarm, welke overeenkomt met intrapleurale druk, gevolgd door het registreren van de druk en het longvolume dat de hele reeks VC). Met deze techniek wordt een afname in longrek en een afname van het longvolume onthuld.

Ook belangrijk is de bepaling van de diffusie longcapaciteit, die wordt bestudeerd door de werkwijze volgens één inhalatietest gas (koolmonoxide) met apneu. In de afgelopen jaren is een techniek die een enkele inhalatie van koolmonoxide onmiddellijk progressieve respiratoire gladde uitademing. Voor idiopathische fibrose alveolitis gekenmerkt door verminderde diffusie longcapaciteit die wordt veroorzaakt door een afname van longvolume, verdikking van de alveolaire capillaire membraan afnemende capillaire netwerk.

Bij sterke progressie van het ziekteproces bij acute interstitiële pneumonitis kunnen obstructies ter hoogte van de perifere luchtwegen, hetgeen kan plaatsvinden door een afname van het geforceerd expiratoir volume in de eerste seconde te vormen.

Opgemerkt moet worden dat de studie van de functionele capaciteit van de longen niet alleen in rust moet worden uitgevoerd, maar ook tijdens inspanning, hetgeen vooral belangrijk is voor het detecteren van stoornissen in een vroeg stadium van de ziekte.

Onderzoek naar de gassamenstelling van arterieel bloed. In de vroege stadia van de ziekte, alleen met fysieke inspanning, wordt een afname van de partiële zuurstofdruk waargenomen, maar naarmate de ziekte voortschrijdt, verschijnt hypoxemie ook in rust. Hypercapnia ontwikkelt zich in de terminale fase van idiopathische fibroserende alveolitis (een uitgesproken toename van de verzadiging van het bloed met koolstofdioxide).

Open longbiopsie - deze methode wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis. De informativiteit van de methode overschrijdt 94%. De biopsie wordt uitgevoerd vanaf verschillende plaatsen van de longen - met de grootste en minste veranderingen volgens de radiografie en computertomografie van de longen. Het wordt aanbevolen om 2-4 monsters te nemen van de bovenste en onderste lobben van de long. Bioptaten worden onderworpen aan morfologische, bacteriologische, virologische, immunofluorescerende, immunohastochemische en elektronenmicroscopische onderzoeken. Met behulp van deze methoden, typisch voor idiopathische fibroserende alveolitis, zijn onthulde veranderingen.

In de afgelopen jaren is TV-geleide longbiopsie steeds vaker voorkomen.

Voor de diagnose van idiopathische alveolitis fibroserende voorgesteld percutane naaldbiopsie van de longen, die informatief ongeveer 90%, maar het aantal complicaties (vooral pneumothorax) is ongeveer 30%.

Transbronchiale longbiopsie wordt zelden gebruikt vanwege zijn kleine informatieve bij de diagnose van idiopathische fibrosing alveolitis, maar heeft een waarde voor de differentiële diagnose van sarcoïdose, bronchiolitis obliterans, bronchogenic carcinoom.

ECG - de veranderingen die kenmerkend zijn voor het chronische longhart (tekenen van myocardiale hypertrofie van de rechter ventrikel, afwijking van de elektrische as van het hart naar rechts) worden bepaald.

Diagnostische criteria van idiopathische fibroserende alveolitis

De belangrijkste criteria voor de diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis zijn:

• progressieve dyspneu (niet door een andere ziekte);
• diffuse grijs-as cyanose;
• verkorting van de fasen van inspiratie en expiratie;
• constante "zachte" crepitatie, gehoord over beide longen;
• voornamelijk interstitiële veranderingen in beide longen,
• bilaterale infiltratieve verduistering van variërende ernst en omvang, een afbeelding van de "cellulaire long" met radiografisch onderzoek van de longen);
• beperkend type ademhalingsfalen (volgens spirografie);
• hypoxie zonder hypercapnie in rust of alleen met lichamelijke inspanning;
• een karakteristiek morfologisch patroon van longbiopsiespecimens;
• de afwezigheid van een verband tussen het uiterlijk van deze criteria en een betrouwbare etiologische factor.

Differentiële diagnose

Meestal moet idiopathische fibroserende alveolitis worden gedifferentieerd met de volgende ziekten.

1. Syndroom van fibroserende alveolitis bij diffuse bindweefselaandoeningen. De tekenen die dit syndroom onderscheiden van idiopathische fibroserende alveolitis zijn:
   • de aanwezigheid van ernstige systemische manifestaties (laesies van de huid, nieren, spieren, gewrichten, zenuwstelsel); de klinische kenmerken van deze manifestaties zijn kenmerkend voor bepaalde nosologische vormen van diffuse bindweefselziekten;
   • frequente aanwezigheid van een syndroom van een polyserositis (vooral bij een systeem lupus erythematosus);
   • gewrichts syndroom;
   • bepaling van autoantilichamen die specifiek zijn voor bepaalde ziektebeelden diffuse bindweefselziekten (antinucleaire antilichamen bij systemische lupus erythematosus, rheumatoïde factor - reumatoïde arthritis, enz.);
   • afwezigheid van gestaag voortschrijdende dyspneu.
2. Sarcoïdose van de longen van idiopathische fibroserende alveolitis wordt gekenmerkt door de volgende karakteristieke kenmerken:
   • systemische laesies (meestal aangetast basale lymfeklieren, longen, huid, gewrichten, minder vaak - lever-, milt-, hart-, zenuw- en endocriene systemen);
   • de aanwezigheid van het Löfgren-syndroom (combinatie van lyfridka, erythema nodosum, polyarthritis);
   • een positieve Kveim-reactie (zie " Sarcoïdose ");
   • verhoogde bloedspiegels van het angiotensine-converterende enzym;
   • afwezigheid van ernstige progressieve respiratoire insufficiëntie van het beperkende type (bij sommige patiënten zijn gematigde manifestaties daarvan mogelijk);
   • relatief goedaardige en malosymptomatische stroom;
   • de aanwezigheid van specifieke sarcoïde tubercels op de bronchiale mucosa (onthuld door bronchoscopie);
   • de detectie van kenmerkende granulomen van epithelioïde cellen in biopsiemonsters van longweefsel verkregen met transbronchiale biopsie.
3. Verspreide tuberculose van de longen. In tegenstelling tot idiopathische fibroserende alveolitis, wordt verspreide longtuberculose gekenmerkt door:
   • anamnestische gegevens (contact met een patiënt met tuberculose, eerdere tuberculose van de longen of andere organen);
   • terugkerende fibrineuze of exsudatieve pleuritis;
   • frequente tuberculose-laesie van andere organen en systemen (nieren, wervelkolom, enz.);
   • karakteristieke radiografische veranderingen (veel symmetrische kleine focale schaduwen in alle longvelden van 1-2 mm groot met een zone van perifocale ontsteking, soms de vorming van cavernes);
   • positieve tuberculinetests;
   • detectie van tuberkelbacillus in sputum, bronchiaal spoelwater.
4. Exogene allergische alveolitis. Een kenmerkend kenmerk van exogene allergische alveolitis is een duidelijk verband tussen de ontwikkeling van de ziekte en een bekende etiologische factor.
5. Pnevmokotozy. De belangrijkste tekenen die pneumoconiose onderscheiden van idiopathische fibroserende alveolitis zijn:
   • de ontwikkeling van de ziekte koppelen aan werk in stoffige productie;
   • de overheersende lokalisatie van radiografische veranderingen in de midden-laterale longvelden en de neiging om kleine focale schaduwen samen te voegen tot medium en groot;
   • de detectie van silicotische granulomen in biopsiemonsters van longweefsel.
6. Idiopathische hemosiderosis. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk van hemosiderosis van de longen is een combinatie van hemoptysis, bloedarmoede, respiratoire insufficiëntie van een beperkend type.

Enquêteprogramma

1. Algemene bloedtest.
2. Immunologische studies: bepaling van het gehalte aan B- en T-lymfocyten, subpopulaties van T-lymfocyten, immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen.
3. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van totaal eiwit, eiwitfracties, haptoglobine, seromucoïde, bilirubine, alanine en asparagine-aminotransferasen, ureum, creatinine.
4. ECG.
5. Radiografie van de longen (bij voorkeur een computertomografie van de longen).
6. Bepaling van de gassamenstelling van bloed.
7. Spirography.
8. Onderzoek van bronchiale spoelvloeistof: bepaling van de cellulaire samenstelling, lipiden en eiwitten van de oppervlakteactieve stof, proteolytische enzymen, mucine-antigenen.
9. Open longbiopsie.

Voorbeelden van de formulering van de diagnose

1. Idiopathische fibroserende alveolitis, acuut beloop, ademhalingsinsufficiëntie van II st.
2. Idiopathische fibroserende alveolitis, chronisch beloop, langzame progressie, ademhalingsinsufficiëntie van II st, chronisch gecompenseerd pulmonaal hart.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]