Idiopathische fibroserende alveolitis - Diagnose

Laboratoriumgegevens

1. Algemene bloedanalyse - het aantal erytrocyten en de hemoglobinewaarden zijn meestal normaal. Bij de ontwikkeling van ernstig respiratoir falen treedt echter erytrocytose op en stijgt de hemoglobinewaarde. Bij 25% van de patiënten is een lichte normochrome anemie mogelijk. Het aantal leukocyten is normaal of matig verhoogd. Bij een acuut beloop van de ziekte wordt een verschuiving van de leukocytenformule naar links waargenomen. Een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) is kenmerkend, het meest uitgesproken bij een hoge ontstekingsactiviteit.
2. Algemene urineanalyse laat geen significante veranderingen zien. Bij de ontwikkeling van gedecompenseerde pulmonale hartziekte worden matige proteïnurie en microhematurie vastgesteld.
3. Biochemische bloedtest - een stijging van het gehalte aan seromucoïde, haptoglobine, a2- en y-globulinen in het bloed wordt waargenomen (deze indicatoren weerspiegelen de activiteit van het pathologische proces). Kenmerkend is ook een stijging van het LDH-gehalte, afkomstig van alveolaire macrofagen en alveolocyten van type 2. De LDH-waarden correleren met de activiteit van het pathologische proces in de longen.

Een belangrijke indicator voor de activiteit van idiopathische fibroserende alveolitis is een toename van het gehalte aan oppervlakteactieve glycoproteïnen A en D in het bloedserum, wat het gevolg is van een sterke toename van de permeabiliteit van het alveolair-capillaire membraan.

Bij de ontwikkeling van gedecompenseerde pulmonale hartziekten is een matige stijging van de bloedspiegels van bilirubine, alanine-aminotransferase en gamma-glutamyltranspeptidase mogelijk.

4. Immunologisch bloedonderzoek - kenmerkend is een afname van het aantal T-suppressorlymfocyten en een toename van T-helpers, een toename van de algemene immunoglobulinen- en cryoglobulinenspiegels, verhoogde titers van reumatoïde en antinucleaire factoren, mogelijke aanwezigheid van antipulmonale antilichamen en circulerende immuuncomplexen. De aangegeven veranderingen weerspiegelen de intensiteit van auto-immuunprocessen en ontsteking van het longinterstitium.

De laatste jaren is er veel belang gehecht aan de bepaling van mucineantigenen in het bloed, die zowel de intensiteit van de ontsteking in het longinterstitium als de ernst van auto-immuunprocessen weerspiegelen. Mucines zijn oppervlakteglycoproteïnen die zorgen voor "lijming", vereniging van epitheelcellen (waaronder alveolocyten) en de vorming van een monolaag. De mucinespiegel in het bloed weerspiegelt hyperplasie en hypertrofie van type 2 alveolocyten en hun toegenomen mucinevormende functie. Daarnaast kunnen mucines worden geproduceerd door slijmbekercellen van het bronchiale epitheel en secretoire cellen van de klieren van de submucosale laag. Mucines zijn markers voor de activiteit van het pathologische proces en de ernst van auto-immuunreacties. De mucineantigenen SSEA-1, KL-6 en 3EG5 worden gedetecteerd in het bloedserum bij idiopathische fibroserende alveolitis.

5. Uit onderzoek van bronchiale lavagevloeistof (verkregen tijdens bronchiale lavage) blijkt dat het aantal neutrofielen, eosinofielen, lymfocyten, alveolaire macrofagen en de activiteit van de proclitische enzymen elastase en collageenase aanzienlijk zijn toegenomen (in de late stadia van idiopathische fibroserende alveolitis is een afname van de proteolyseactiviteit mogelijk) en dat het gehalte aan immuuncomplexen en IgG aanzienlijk is toegenomen.

Neutrofiel-eosinofielenassociatie en uitgesproken lymfocytose zijn kenmerkend voor actieve alveolitis. Uitgesproken eosinofilie van bronchiaal lavagevocht wordt waargenomen bij patiënten met een ongunstige prognose en een slechte respons op behandeling met glucocorticoïden. Roken beïnvloedt de cytologische samenstelling van bronchiaal lavagevocht: rokers hebben een significant hoger aantal alveolaire macrofagen, neutrofielen en eosinofielen in vergelijking met niet-rokende patiënten.

Van groot belang is de bepaling van lipiden en sommige eiwitten in de bronchiale lavagevloeistof, die de synthese en werking van surfactant weerspiegelen. De volgende veranderingen zijn vastgesteld:

• het algemene niveau van fosfolipiden daalt (hoe lager het niveau, hoe slechter de prognose);
• de fractionele samenstelling van de totale fosfolipiden verandert (de verhouding van fosfatidylglycol tot fosfatidylinositol neemt af);
• het gehalte aan proteïne surfactant-A neemt af (dit teken correleert met de activiteit van alveolitis).

De activiteit van het ontstekingsproces bij idiopathische fibroserende alveolitis blijkt ook uit de hoge concentratie van de volgende componenten in de bronchiale lavagevloeistof:

• mucine-antigenen KL-6 - secretieproducten van alveolaire cellen type 2;
• procollageen-3-peptidase (afgescheiden door fibroblasten);
• elastase (geproduceerd door neutrofiele cellen);
• histamine en tryptase (vrijkomend tijdens de degranulatie van mestcellen);
• angiotensine-converterend enzym (geproduceerd door endotheelcellen);
• fibronectine en vitronectine - componenten van de extracellulaire matrix.

6. Sputumanalyse - geen significante veranderingen. Bij toevoeging van chronische bronchitis is het aantal neutrofiele leukocyten verhoogd.

Instrumenteel onderzoek

Een röntgenfoto van de borstkas is de belangrijkste diagnostische methode voor idiopathische fibroserende alveolitis. Hierbij worden bilaterale veranderingen gedetecteerd, voornamelijk in de onderste delen van de longen.

MM Ilkovich (1998) identificeert drie varianten van radiologische veranderingen bij idiopathische fibroserende alveolitis:

• voornamelijk schade aan het interstitieel weefsel van de longen (muurvariant);
• voornamelijk schade aan de longblaasjes (desquamatieve variant);
• Röntgenfoto overeenkomend met "honingraatlong".

De variant met voornamelijk schade aan het interstitiële weefsel wordt in de beginfase van de ziekte gekenmerkt door een verminderde longtransparantie van het "matglas"-type, enige volumeafname van de onderste longlobben, een verminderde wortelstructuur, reticulaire deformatie van het longpatroon en peribronchiaal-perivasculaire manchetachtige veranderingen. Naarmate IFA vordert, tegen de achtergrond van grove vezeligheid en herstructurering van het longpatroon, ontstaat een ronde cystische verlichting met een diameter van 0,5-2 cm ("honingraatlong"). In de late stadia van idiopathische fibroserende alveolitis zijn tracheomegalie en tracheale deviatie naar rechts mogelijk.

De variant waarbij de schade voornamelijk aan de alveoli ligt (desquamatieve variant) wordt gekenmerkt door bilaterale infiltratieve verdonkering van wisselende ernst en omvang.

Wanneer er pulmonale hypertensie ontstaat, verwijden de hoofdtakken van de longslagader.

Johnson et al. (1997) beschouwen de volgende radiografische tekenen als de meest karakteristieke voor idiopathische fibroserende alveolitis:

• afgebakende nodulair-lineaire opaciteiten (51%);
• veranderingen van het type ‘honingraatlong’ (15%);
• veranderingen van het type "matglas" (5%).

Computertomografie van de longen is een zeer informatieve methode voor het diagnosticeren van longschade bij idiopathische fibroserende alveolitis. Hiermee kunnen veranderingen in het longinterstitium worden gedetecteerd in een stadium van de ziekte waarin deze niet kunnen worden gedetecteerd met conventionele thoraxfoto's.

De meest karakteristieke tekenen van idiopathische fibroserende alveolitis op computertomografie van de longen zijn:

• ongelijkmatige verdikking van de interalveolaire en interlobulaire septa (een patroon van longreticulatie, het meest uitgesproken in de subpleurale en basale delen van de longen);
• verminderde transparantie van de longvelden volgens het type “matglas” (dit teken openbaart zich met minimale verdikking van de alveolaire wanden, het interstitium of gedeeltelijke vulling van de alveoli met cellen, vocht, detritus);
• tekenen van een “honingraatlong” (bij 90% van de gevallen ontdekt) in de vorm van luchtcellen met een diameter variërend in grootte van 2 tot 20 mm (aanzienlijk eerder ontdekt dan bij röntgenfoto’s van de borstkas).

Angiopulmonografie - maakt het mogelijk de toestand van de pulmonale bloedstroom te beoordelen bij patiënten met idiopathische fibroserende alveolitis. Het toont verwijding van de centrale takken van de longslagader, vernauwing en onduidelijke contouren in de periferie, vertraging van de arteriële fase van de bloedstroom, de aanwezigheid van gebieden met snelle arterioveneuze shunts en versnelde contrastering van het veneuze bed.

Scintigrafisch onderzoek van de longen met radioactief Ga - deze methode stelt ons in staat de activiteit van alveolitis te beoordelen, aangezien deze isotoop geconcentreerd is in weefsels die door ontsteking zijn aangetast. Gallium bindt zich aan transferrinereceptoren, die alleen tot expressie komen op de membranen van actieve alveolaire macrofagen, waardoor een intensievere accumulatie van gallium wordt waargenomen bij actieve alveolitis. De accumulatiecoëfficiënt van de isotoop is afhankelijk van de ernst van de alveolitis en niet van de prevalentie ervan.

Positrontomografie van de longen na inhalatie van diethyleentriaminepentaacetaat gelabeld met technetium-99 C-Tc-DTPA maakt het mogelijk de permeabiliteit van het alveolair-capillaire membraan te evalueren en diffuse alveolaire schade te identificeren. Bij een uitgesproken actief ontstekingsproces is de halfwaardetijd van de isotoop (T1/2) aanzienlijk korter.

Bronchoscopie speelt geen significante rol bij de diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis. Bronchoscopie kan een beeld van matige catarrale bronchitis opleveren.

Onderzoek van de externe ademhalingsfunctie. Idiopathische fibroserende alveolitis wordt gekenmerkt door een symptoomcomplex van aandoeningen van het ventilatievermogen van de longen:

• verhoogde ademhalingsfrequentie;
• afname van het inspiratoire volume;
• afname van de vitale capaciteit, het resterende longvolume, de totale longcapaciteit;
• toename van de elastische weerstand van de longen;
• verminderde diffusiecapaciteit van de longen;
• afwezigheid van bronchiale obstructie of kleine veranderingen daarin.

Opgemerkt dient te worden dat spirografiewaarden in de vroege stadia van de ziekte normaal kunnen zijn, maar tegelijkertijd kan er een afname zijn van de waarden van de totale longcapaciteit, functionele restcapaciteit en restvolume, die kan worden vastgesteld met behulp van lichaamsplethysmografie of de gasverdunningsmethode. Een afname van de totale longcapaciteit correleert met de ernst van de ontstekingsreactie in het longweefsel en helaas met een ongunstige prognose.

Een zeer gevoelige methode in de vroege fase van ELISA is de analyse van de druk-volumecurve (door de druk in het middelste derde deel van de slokdarm te meten, wat overeenkomt met de intrapleurale druk, en vervolgens de druk en het volume van de longen over het gehele bereik van de vitale capaciteit te registreren). Deze techniek laat een afname van de longcompliantie en een afname van het longvolume zien.

Van groot belang is ook de bepaling van de diffusiecapaciteit van de longen, die wordt bestudeerd met behulp van de methode van eenmalige inhalatie van testgas (koolmonoxide) met ingehouden adem. De laatste jaren wordt de methode van eenmalige inhalatie van koolmonoxide zonder ingehouden adem met een geleidelijke, soepele uitademing gebruikt. Idiopathische fibroserende alveolitis wordt gekenmerkt door een afname van de diffusiecapaciteit van de longen, die te wijten is aan een afname van het longvolume, verdikking van het alveolair-capillaire membraan en een afname van het capillaire netwerk.

Bij een sterke progressie van het pathologische proces bij idiopathische fibroserende alveolitis kunnen zich obstructieve aandoeningen ter hoogte van de perifere luchtwegen vormen, die zich kunnen manifesteren als een afname van het geforceerde expiratoire volume in de eerste seconde.

Opgemerkt dient te worden dat het onderzoek naar de functionele capaciteit van de longen niet alleen in rust dient te worden uitgevoerd, maar ook tijdens fysieke activiteit, wat vooral belangrijk is voor het identificeren van aandoeningen in een vroeg stadium van de ziekte.

Onderzoek naar de gassamenstelling van arterieel bloed. In de beginfase van de ziekte wordt een afname van de partiële zuurstofspanning alleen waargenomen tijdens fysieke inspanning, maar naarmate de ziekte vordert, wordt ook in rust hypoxemie vastgesteld. In de terminale fase van idiopathische fibroserende alveolitis ontwikkelt zich hypercapnie (een sterke toename van de verzadiging van het bloed met koolstofdioxide).

Open longbiopsie - deze methode wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis. De informatiegraad van de methode is meer dan 94%. De biopsie wordt uitgevoerd op verschillende plaatsen in de longen - met de grootste en de minste veranderingen volgens röntgenfoto's en computertomografie van de longen. Het wordt aanbevolen om 2-4 monsters te nemen uit de boven- en onderkwab van de long. Biopsiemonsters worden onderworpen aan morfologisch, bacteriologisch, virologisch, immunofluorescentie, immunogastochemisch en elektronenmicroscopisch onderzoek. Deze methoden onthullen veranderingen die typisch zijn voor idiopathische fibroserende alveolitis.

De laatste jaren wordt longbiopsie met behulp van televisie steeds vaker uitgevoerd.

Percutane punctiebiopsie van de longen wordt ook voorgesteld voor de diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis; het informatiegehalte hiervan is ongeveer 90%, maar het aantal complicaties (voornamelijk pneumothorax) is ongeveer 30%.

Transbronchiale longbiopsie wordt zelden toegepast vanwege de beperkte informatie die het biedt voor de diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis, maar het is belangrijk voor de differentiële diagnose bij sarcoïdose, oblitererende bronchiolitis en bronchogene kanker.

ECG - er worden veranderingen vastgesteld die kenmerkend zijn voor chronische longhartziekte (tekenen van rechterventrikel myocardiale hypertrofie, afwijking van de elektrische as van het hart naar rechts).

Diagnostische criteria voor idiopathische fibroserende alveolitis

De belangrijkste criteria voor de diagnose van idiopathische fibroserende alveolitis zijn de volgende:

• progressieve kortademigheid (niet veroorzaakt door een andere ziekte);
• diffuse asgrijze cyanose;
• verkorting van de in- en uitademingsfasen;
• voortdurend een zacht gekraak te horen in beide longen;
• voornamelijk interstitiële veranderingen in beide longen,
• bilaterale infiltratieve verduistering van wisselende ernst en omvang, het “honingraatlong”-patroon bij röntgenonderzoek van de longen);
• restrictieve vorm van respiratoire insufficiëntie (volgens spirografiegegevens);
• hypoxie zonder hypercapnie in rust of alleen tijdens fysieke inspanning;
• kenmerkend morfologisch beeld van longbiopsieën;
• het ontbreken van een verband tussen het optreden van de genoemde criteria en een betrouwbare etiologische factor.

Differentiële diagnose

Meestal moet idiopathische fibroserende alveolitis onderscheiden worden van de volgende ziekten.

1. Fibroserende alveolitissyndroom bij diffuse bindweefselziekten. De symptomen die dit syndroom onderscheiden van idiopathische fibroserende alveolitis zijn:
   • de aanwezigheid van uitgesproken systemische manifestaties (schade aan de huid, nieren, spieren, gewrichten, zenuwstelsel); de klinische kenmerken van deze manifestaties zijn kenmerkend voor bepaalde nosologische vormen van diffuse bindweefselziekten;
   • frequente aanwezigheid van polyserositissyndroom (vooral bij systemische lupus erythematodes);
   • gewrichtssyndroom;
   • bepaling van auto-antilichamen in het bloed die specifiek zijn voor bepaalde nosologische vormen van diffuse bindweefselziekten (antinucleaire antilichamen bij systemische lupus erythematodes, reumafactor bij reumatoïde artritis, enz.);
   • afwezigheid van geleidelijk toenemende kortademigheid.
2. Sarcoïdose van de longen verschilt van idiopathische fibroserende alveolitis in de volgende karakteristieke kenmerken:
   • systemische aard van de laesie (meestal worden de hilaire lymfeklieren, longen, huid en gewrichten aangetast, minder vaak de lever, milt, hart, zenuwstelsel en endocriene systemen);
   • de aanwezigheid van het syndroom van Löfgren (een combinatie van lymfadenopathie, erythema nodosum, polyartritis);
   • positieve Kveim-reactie (zie " Sarcoïdose ");
   • verhoogde niveaus van angiotensine-converterend enzym in het bloed;
   • afwezigheid van ernstig progressief respiratoir falen van het restrictieve type (bij sommige patiënten zijn matige verschijnselen hiervan mogelijk);
   • relatief goedaardig en asymptomatisch verloop;
   • de aanwezigheid van specifieke sarcoïde knobbeltjes op het bronchiale slijmvlies (aangetoond tijdens bronchoscopie);
   • detectie van karakteristieke epithelioïde celgranulomen in longweefselbiopsieën verkregen tijdens transbronchiale biopsie.
3. Gedissemineerde longtuberculose. In tegenstelling tot idiopathische fibroserende alveolitis wordt gedissemineerde longtuberculose gekenmerkt door:
   • anamnestische gegevens (contact met een patiënt met tuberculose, eerdere tuberculose van de longen of andere organen);
   • terugkerende fibrineuze of exsudatieve pleuritis;
   • frequente tuberculose van andere organen en systemen (nieren, wervelkolom, enz.);
   • karakteristieke radiologische veranderingen (meerdere symmetrische kleine focale schaduwen in alle longvelden van 1-2 mm met een zone van perifocale ontsteking, soms de vorming van holtes);
   • positieve tuberculinetesten;
   • detectie van tuberculosebacteriën in sputum en bronchiale spoelingen.
4. Exogene allergische alveolitis. Een kenmerkend kenmerk van exogene allergische alveolitis is een duidelijk verband tussen het ontstaan van de ziekte en een bekende etiologische factor.
5. Pneumoconiose. De belangrijkste kenmerken die pneumoconiose onderscheiden van idiopathische fibroserende alveolitis zijn:
   • verband tussen het ontstaan van de ziekte en het werken in een stoffige productiefaciliteit;
   • overheersende lokalisatie van radiologische veranderingen in de mid-laterale longvelden en een neiging van kleine focale schaduwen om over te gaan in middelgrote en grote schaduwen;
   • detectie van silicotische granulomen in longweefselbiopsieën.
6. Idiopathische hemosiderose van de longen. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk van hemosiderose van de longen is een combinatie van hemoptysis, bloedarmoede en restrictief respiratoir falen.

Enquêteprogramma

1. Volledig bloedbeeld.
2. Immunologische studies: bepaling van het gehalte aan B- en T-lymfocyten, subpopulaties van T-lymfocyten, immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen.
3. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van totaal eiwit, eiwitfracties, haptoglobine, seromucoïde, bilirubine, alanine- en aspartaataminotransferasen, ureum, creatinine.
4. ECG.
5. Röntgenfoto van de borstkas (bij voorkeur computertomografie van de longen).
6. Bepaling van de bloedgassamenstelling.
7. Spirometrie.
8. Onderzoek van bronchiale lavagevloeistof: bepaling van cellulaire samenstelling, lipiden en oppervlakteactieve eiwitten, proteolytische enzymen, mucine-antigenen.
9. Open longbiopsie.

Voorbeelden van diagnoseformulering

1. Idiopathische fibroserende alveolitis, acuut beloop, respiratoir falen stadium II.
2. Idiopathische fibroserende alveolitis, chronisch beloop, langzaam progressieve variant, stadium II respiratoir falen, chronisch gecompenseerde pulmonale hartziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]