Ovulatiestoornis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Ovulatiestoornis is een abnormale, onregelmatige of afwezige ovulatie. De menstruatie is vaak onregelmatig of afwezig. De diagnose wordt gesteld op basis van de voorgeschiedenis of kan worden bevestigd door het meten van de hormoonspiegels of een echo van het bekken. De behandeling van ovulatiestoornissen bestaat uit ovulatie-inductie met clomifeen of andere medicijnen.

Chronische ovulatiestoornissen bij vrouwen vóór de menopauze worden meestal in verband gebracht met het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS), maar kunnen ook door andere oorzaken ontstaan, zoals hyperprolactinemie en hypothalamische disfunctie (hypothalamische amenorroe).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van ovulatiestoornissen

U kunt ovulatiestoornissen vermoeden als de menstruatie onregelmatig of uitblijft, er geen sprake is van eerdere zwelling van de borstklieren, een opgezette buik of prikkelbaarheid.

Dagelijkse ochtendmetingen van de basale lichaamstemperatuur kunnen helpen bij het bepalen van het tijdstip van de ovulatie. Deze methode is echter onnauwkeurig en kan tot wel twee dagen afwijken. Nauwkeurigere methoden zijn thuistesten om een verhoogde LH-uitscheiding in de urine 24-36 uur vóór de ovulatie te detecteren, echografie van het bekken om de groei en ruptuur van de diameter van de ovariumfollikel te monitoren, en serumprogesteronwaarden van 3 ng/ml (9,75 nmol/l) of verhoogde urinewaarden van de metaboliet pregnanediolglucuronide (indien mogelijk gemeten 1 week vóór het begin van de volgende menstruatie); deze waarden geven het begin van de ovulatie aan.

Bij een onregelmatige ovulatie worden aandoeningen van de hypofyse, hypothalamus of eierstokken (bijvoorbeeld PCOS) vastgesteld.

Behandeling van ovulatiestoornissen

Ovulatie kan worden geïnduceerd met medicijnen. Bij chronische anovulatie als gevolg van hyperprolactinemie is de initiële behandeling doorgaans het anti-oestrogeen clomifeencitraat. Bij het uitblijven van de menstruatie wordt uteriene bloeding geïnduceerd door medroxyprogesteronacetaat 5-10 mg oraal eenmaal daags gedurende 5-10 dagen. Clomifeen wordt voorgeschreven in een dosis van 50 mg vanaf de vijfde dag van de menstruatiecyclus, gedurende 5 dagen. De ovulatie wordt meestal waargenomen op de 5e-10e dag (meestal de 7e dag) na de laatste dag van de clomifeeninname; als er een ovulatie optreedt, wordt de volgende menstruatie 35 dagen na de vorige menstruatie waargenomen. De dagelijkse dosis clomifeencitraat kan elke 2 cycli met 50 mg worden verhoogd, tot een maximale dosering van 200 mg/dosis om de ovulatie te induceren. De behandeling kan indien nodig gedurende 4 ovulatiecycli worden voortgezet.

Bijwerkingen van clomifeen zijn onder meer vasomotorische opvliegers (10%), een opgeblazen gevoel (6%), gevoelige borsten (2%), misselijkheid (3%), visuele symptomen (1-2%) en hoofdpijn (1-2%). Meerlingzwangerschappen (tweelingen) en ovarieel hyperstimulatiesyndroom komen in 5% van de gevallen voor. Ovariële cysten komen het meest voor. Een voorlopig vermoeden van een verband tussen clomifeengebruik gedurende meer dan 12 cycli en eierstokkanker is niet bevestigd.

Aan patiënten met PCOS, van wie de meesten insulineresistentie hebben, worden vóór de ovulatie-inductie insulinesensibiliserende medicijnen voorgeschreven. Deze omvatten metformine 750-1000 mg oraal eenmaal daags (of 500-750 mg oraal tweemaal daags), minder vaak thiazolidinedionen (bijv. rosiglitazon, pioglitazon). Als de insulinegevoeligheid niet effectief is, kan clomifeen worden toegevoegd.

Bij patiënten met ovulatoire disfunctie die niet reageren op clomifeen, kunnen humane gonadotropinepreparaten (bijvoorbeeld met gezuiverd of recombinant FSH en variabele hoeveelheden LH) worden toegediend. Deze preparaten worden intramusculair of subcutaan toegediend; ze bevatten doorgaans 75 IE FSH, met of zonder actief LH. Deze preparaten worden gewoonlijk eenmaal daags toegediend, te beginnen 3-5 dagen na geïnduceerde of spontane bloeding; idealiter stimuleren ze de rijping van 1-3 follikels, die echografisch detecteerbaar zijn, gedurende 7-14 dagen. Ovulatie wordt ook geïnduceerd door intramusculair 5000-10.000 IE hCG na follikelrijping; de criteria voor ovulatie-inductie kunnen variëren, maar het meest voorkomende criterium is de vergroting van ten minste één follikel tot een diameter groter dan 16 mm. Ovulatie-inductie wordt echter niet uitgevoerd bij patiënten met een hoog risico op meerlingzwangerschap of ovarieel hyperstimulatiesyndroom. Risicofactoren zijn onder meer de aanwezigheid van meer dan 3 follikels met een diameter groter dan 16 mm en pre-ovulatoire serumestradiolwaarden groter dan 1500 pg/ml (mogelijk groter dan 1000 pg/ml bij vrouwen met meerdere kleine ovariële follikels).

Na gonadotropinetherapie is 10-30% van de succesvolle zwangerschappen een meerlingzwangerschap. Bij 10-20% van de patiënten treedt het ovarieel hyperstimulatiesyndroom op; de eierstokken worden aanzienlijk vergroot met vocht in de buikholte, wat kan leiden tot potentieel levensbedreigende ascites en hypovolemie.

Onderliggende aandoeningen vereisen behandeling (bijv. hyperprolactinemie). Bij hypothalamische amenorroe wordt gonadorelineacetaat (synthetisch GnRH) intraveneus toegediend om de ovulatie te induceren. Bolusdoses van 2,5-5,0 mcg (pulsdoses), regelmatig toegediend om de 60-90 minuten, zijn het meest effectief. Gonadorelineacetaat veroorzaakt zelden meerlingzwangerschappen.