Infecties van de huid en weke delen

In de structuur van chirurgische ziekten valt 35-45% op chirurgische infectie - posttraumatische en postoperatieve wonden, acute en chronische etterende ziekten, ontwikkeling van ziekenhuisinfecties (nosocomiale) van de huid en weke delen.

[1], [2]

Oorzaken van infectie met huid en weke delen

Wijs de volgende redenen toe:

• chirurgische infectie (aerobe, anaerobe) van zachte weefsels,
• een trauma van zachte weefsels, gecompliceerd door een etterende infectie,
• syndroom van langdurig crushen van zachte weefsels,
• ziekenhuisinfectie van zachte weefsels.

Intensieve zorg is geïndiceerd in gevallen van uitgebreide infectie van het zachte weefsel, hetgeen kenmerkend is voor het syndroom van langdurig verbrijzelen en de ontwikkeling van anaërobe niet-cellostridale infectie van zachte weefsels.

Langdurige intensive care houdt verband met een hoge kans op ziekenhuisinfectie.

Ziekenhuisinfectie (nosocomiaal) - de ontwikkeling van huidinfecties na diagnostische en behandelingsactiviteiten. Ziekenhuisinfecties kan worden geassocieerd met laparoscopie bronchoscopie, langdurige mechanische ventilatie en tracheostomie, purulente postoperatieve complicaties, ook in verband met het gebruik van alloplastische materialen (endoprothese) aftappen buik- of borstholte of andere redenen. Infecties van huid en zacht weefsel kan ook gekoppeld worden aan overtredingen van de regels van asepsis bij het uitvoeren van medische handelingen (na injectie abcessen en cellulitis, weke delen abcessen centrale veneuze catheterisatie).

[3], [4], [5]

Infectie geassocieerd met katheterisatie van centrale aders

Infectie geassocieerd met centrale veneuze katheterisatie is een van de complicaties (ziekenhuisinfectie) geassocieerd met intensive care. Tunnelinfectie is de ontwikkeling van een infectie van het zachte weefsel voor 2 cm of meer vanaf de punctieplaats en het inbrengen van een katheter in de centrale ader.

Klinische symptomen in het gebied van de katheter implantatie - hyperemie, infiltratie en abces of necrose van zacht weefsel tederheid Kathetergerelateerde complicaties bij overtredingen van de regels van aseptische en geïnfecteerde biofilmvorming. Biofilm wordt gevormd door afzettingen op het oppervlak van de bloedplasmakatheter. De meeste micro-organismen, met name S. Aureus en Candida albicans bezitten een niet-specifiek mechanisme van hechting, wat resulteert in de vorming van microbiële biofilm.

Klinische kenmerken van infectie met huid en weke delen

[6], [7], [8], [9], [10]

De toestand van zachte weefsels (ontsteking, infiltratie, levensvatbaarheid)

Uitgebreide (meer dan 200 cm ² ) etterende zacht weefsel wonden - een van de meest voorkomende opties voor de ontwikkeling van chirurgische infectie na uitgebreide trauma en postoperatieve complicaties.

Bepaling van het wondoppervlak. Meetformule:

S = (L-4) x K-C,

Waarbij S - het wondgebied, L - gewikkeld perimeter (cm), gemeten met kilometerteller, K - coëfficiënt regressie (voor wonden benaderen in vorm met het kwadraat = 1,013, omwonden met onregelmatige contouren = 0,62), C - constant (voor wonden naderen in vorm aan het vierkant, = 1,29, voor wonden met onregelmatige contouren = 1,016). Het oppervlak van de menselijke huid is ongeveer 17.000 cm ².

Het verslaan van anatomische structuren

De betrokkenheid van anatomische structuren in het proces hangt af van de oorzaken van de infectie (trauma, postoperatieve complicaties, het syndroom van langdurig verpletteren, enz.) En het type pathogene microflora. Aerobe microflora beïnvloedt de huid en het onderhuidse vet (code op ICD 10 - L 08 8).

De ontwikkeling van anaërobe nonclostridiale infectie gaat gepaard met het verslaan van diepe anatomische structuren - subcutaan weefsel, fascia en pezen, spierweefsel. Huidcovers in het infectieuze proces zijn niet significant betrokken.

Het syndroom van langdurig vermalen van weefsel is een veelvoorkomende oorzaak van acute ischemie en microcirculatoire stoornissen, wat leidt tot ernstige schade aan zachte weefsels, meestal anaerobe neklostridialnoyi-infectie.

Neclostridiale phlegmon

Optimale omstandigheden voor de ontwikkeling van niet-clostridium cellulitis - gesloten fascial compartiment met spieren, gebrek aan contact met de externe omgeving, en zuurstof beluchting tekort Kenmerkend is dat de huid over het getroffen gebied weinig veranderd.

De klinische kenmerken van infectieuze weke delenbeschadiging zijn afhankelijk van de lokalisatie van de infectie:

• Cellulitis (code voor ICD 10 - L08 8) - genegenheid met anaerobe niet-cellostridale infectie van onderhuids vet.
• Fasciitis (code op ICD 10 - M72 5) - infectieuze laesie (necrose) van fascia.
• Myositis (code op ICD 10 - M63 0) - infectieuze schade aan spierweefsel.

Gecombineerde laesies van microflora van zachte weefsels overheersen, die zich ver voorbij de primaire focus ("kruipende" infectie) uitstrekken. Relatief kleine veranderingen in de huid weerspiegelen niet de mate en mate van infectie door het infectieuze proces van zachte weefsels.

Klinische symptomen - oedeem van de huid, hyperthermie (38-39 ° C), leukocytose, bloedarmoede, ernstige intoxicatie, PON, verminderd bewustzijn.

Samenstelling van microflora (hoofdpathogenen)

Soort kenmerk en frequentie van identificatie van microflora hangt af van de oorzaken van infectie.

• Angiogene, inclusief katheter-geassocieerde infecties, over coagulase-negatieve stafylokokken - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, etc.
• Postoperatieve purulente complicaties
  • coagulase-negatieve stafylokokken - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

[11], [12], [13], [14]

Anaërobe nonclostridiale weke deleninfectie

Neclostridiale anaëroben zijn vertegenwoordigers van de normale menselijke microflora, ze worden verwezen naar conditioneel pathogene micro-organismen. Echter, onder de juiste klinische omstandigheden (ernstig trauma, weefselischemie, ontwikkeling van een infectie van het zachte weefsel in de postoperatieve periode, enz.), Wordt een anaerobe neklo-stridiale infectie de oorzaak van ernstige en uitgebreide infectieuze weefselbeschadiging.

Het microbiële profiel omvat de associatie van niet-clostridiale anaëroben, aërobe en facultatieve anaerobe micro-organismen.

De belangrijkste veroorzakers van anaërobe nonclostridiale infectie De volgende klinische typen zijn van het grootste klinische belang:

• gramnegatieve staven - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• gram-positieve kokken - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-positieve bacil asporogene - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negatieve cocci - Veillonella spp.

72%, en bacteriën van het genus Bacteroides - - 53%, minder asporogene grampositieve staafjes - 19% anaëroob niet-clostridium besmetting pathogenen grampositieve cocci zijn.

Aerobe microflora in associatie met anaërobe nonclostridiale infectie wordt voorgesteld door Gram-negatieve bacteriën van de Enterobactenaceae-familie van E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Stadia van wondinfectie

• De 1e fase is een etterende wond. De ontstekingsreactie van weefsels op de schadelijke factoren (hyperemie, oedeem, pijn) overheerst, gekenmerkt door purulente afscheiding, geassocieerd met de ontwikkeling van de overeenkomstige microflora in de weke delen van de wond.
• 2e fase - regeneratiefase. Microbiële besmetting wordt verminderd (minder dan 10 ³ bacteriën per 1 g weefsel), het verhogen van het aantal jonge bindweefselcellen in wondherstel processen worden versneld.

Postoperatieve complicaties

De frequentie van postoperatieve infectieuze complicaties hangt af van het gebied en de omstandigheden van de operatieve ingreep:

• Geplande operaties aan het hart, aorta, slagaders en aders (zonder tekenen van ontsteking), plastische chirurgie op zachte weefsels, gezamenlijke prothese (infectieuze complicaties) - 5%.
• Operaties (aseptische omstandigheden) op de organen van het spijsverteringskanaal, urinewegen, longen, gynaecologische operaties - 7-10% van de infectieuze complicaties.
• Operaties (inflammatoire en infectieuze aandoeningen) op de organen van het spijsverteringskanaal, urinestelsel en gynaecologische operaties - 12-20% van etterende complicaties.
• Operaties in omstandigheden van het huidige infectieuze proces op de organen van het cardiovasculaire systeem, GIT, urogenitaal systeem, bewegingsapparaat, zachte weefsels - meer dan 20% van de complicaties.

Diagnose van infectie met huid en weke delen

Echografie - de bepaling van de toestand van de weke delen (infiltratie) en de verspreiding van het infectieuze proces (fuzziness).

CT en MRI - de definitie van pathologisch veranderde, geïnfecteerde weefsels. Cytologisch en histologisch onderzoek van wondoppervlakteweefsels. Hiermee kan de fase van het wondproces en de indicaties voor de plastic sluiting van wondoppervlakken worden bepaald.

Bacteriologisch onderzoek - bacterioscopie, seeding van microflora van wonden. Studies worden uitgevoerd in dynamica, wat het mogelijk maakt om het type pathogene microflora, gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen, indicaties voor herhaalde chirurgische ingrepen en plastische operaties te bepalen.

[21], [22], [23]

Behandeling van infectie met huid en weke delen

Intensieve therapie van patiënten met uitgebreide infectieuze weke delen laesies wordt uitgevoerd tegen een achtergrond van radicale chirurgische behandeling.

Chirurgische tactieken voor de infectie van zacht weefsel bestaan in de radicale excisie van alle niet-levensvatbare weefsels met de audit van aangrenzende zachte weefsels. Zachte weefsels tijdens anaërobe infecties worden geïmpregneerd met sereuze troebele ontlading. Chirurgische interventie leidt tot de vorming van een uitgebreid postoperatief wondoppervlak en de behoefte aan dagelijks traumatisch verband onder narcose met controle over de toestand van zachte weefsels.

Infectie van een grote reeks van zachte weefsels (verschillende anatomische structuren) gevoegd frequente verschijnselen SIRS als gevolg in het bloed van beschadigde weefsel bioactieve stoffen en de ontwikkeling van sepsis. Klinische symptomen - huidoedeem, hyperthermie (38-39 ° C), leukocytose, bloedarmoede, klinische symptomen van ernstige sepsis (disfunctie of het falen van interne organen, ernstige mate van dronkenschap, bewustzijnsstoornissen).

Antibiotica therapie

De klinische diagnose van anaërobe nonclostridiale weke deleninfectie omvat de associatie van aerobe en anaerobe microflora en vereist het gebruik van breedspectrummiddelen. Vroege initiatie van empirische antibacteriële therapie is aan te raden om geneesmiddelen uit de groep van carbapenems (imipenem, meropenem 3 g / dag) of sulperazon 2-3 g / dag te gebruiken.

[24], [25], [26],

Correctie van antibacteriële therapie

Benoeming van medicijnen voor gevoeligheid - besteed 3-5 dagen aan de resultaten van de bacteriologische kweek van microflora. Onder de controle van herhaalde bacteriologische culturen, wordt het voorgeschreven (aerobe microflora):

• amoxicilline / clavulaanzuur 1,2 g driemaal daags, intraveneus,
•   efalosporiny III-IV generatie - cefepime 1-2 g tweemaal daags, intraveneus,
• cefoperazon 2 g tweemaal daags, intraveneus,
• amikacin 500 mg 2-3 keer per dag

Rekening houdend met de dynamiek van het wondproces, is het mogelijk om over te schakelen naar fluorochinolonen in combinatie met 1,5 metronidazol of clindamycine (900-1200 mg) per dag.

Antibacteriële therapie wordt uitgevoerd in combinatie met antischimmelmiddelen (ketoconazol of fluconazol). Paddenstoelen zaaien uit sputum, bloed - een indicatie voor intraveneuze infusie van fluconazol of amfotericine B.

Beheersing van adequaatheid - herhaalde bacteriologische gewassen, die kwalitatieve en kwantitatieve bepaling van microflora in geïnfecteerde zachte weefsels.

Infuustherapie [50-70 ml / (kghsut)] is nodig voor het corrigeren van elektrolytenverliezen in water bij een uitgebreide infectie met een infectie van het zachte weefsel, hangt ook af van het oppervlak van het wondoppervlak. Wijs colloïdale, kristalloïde, elektrolytoplossingen toe.

Bewaking van de adequaatheid - indices van perifere hemodynamica, niveau van CVP, dagelijkse en dagelijkse diurese.

Correctie van bloedarmoede, hypoproteïnemie en stoornissen van het bloedstollingssysteem (volgens indicaties) - erythrocytenmassa, albumine, diepgevroren en supernatant plasma.

Controle - klinische en biochemische bloedtesten, coagulogram. Detoxificatietherapie wordt uitgevoerd met behulp van methoden van GF, UV, plasmaferese (volgens indicaties).

Bewaking van de adequaatheid - kwalitatieve en kwantitatieve bepaling van toxische metabolieten door middel van gas-vloeistofchromatografie en massaspectrometrie, evaluatie van de neurologische status (Glasgow-schaal).

Immunocorrectie (secundaire immunodeficiëntie) - substitutietherapie met immunoglobulines.

Controle - bepaling in de dynamiek van indicatoren van cellulaire en humorale immuniteit.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enterale en parenterale voeding

Correctie van eiwit-energieverliezen is een absoluut noodzakelijk onderdeel van de intensieve therapie voor uitgebreide infecties met weke delen-infectie. Een vroege start van nutritionele ondersteuning wordt getoond.

Het niveau van eiwit-energie en water-elektrolytverliezen hangt niet alleen af van de katabolische fase van het metabolisme, hyperthermie, verhoogd stikstofverlies door de nieren, maar ook van de duur van de purulente infectie en het oppervlak van het wondoppervlak.

Uitgebreide wondoppervlak 1e fase van de wond resulteert in additionele stikstofverliezen - 0,3 gram, dus ongeveer 2 g eiwit van 100 cm ².

Een langdurige onderschatting van eiwit-energieverliezen leidt tot de ontwikkeling van voedingstekorten en wonduitputting.

Ontwikkeling van voedingstekorten bij patiënten met een chirurgische infectie

Duur van infectie, dagen	Gemiddelde voedingstekorten (15% lichaamsgewichtstekort)	Ernstige voedingstekorten (tekort aan lichaamsgewicht meer dan 20%)
Minder dan 30 dagen (% van de patiënten)	31%	6%
30-60 dagen (% van de patiënten)	67%	17%
Meer dan 60 dagen (% van de patiënten)	30%	58%

Monitoring van de effectiviteit van therapeutische voeding - het niveau van stikstofbalans, de concentratie van totaal eiwit en albumine in het plasma, de dynamiek van het lichaamsgewicht.

Derhalve vereisen uitgebreide infecties van de huid en zachte weefsels, in het bijzonder met de ontwikkeling van anaërobe neklostridialnoy-infectie of nosocomiale (ziekenhuis) infectie, een multicomponent en langdurige intensieve zorg.

[34], [35], [36], [37],