Infecties van huid en weke delen

In de structuur van chirurgische ziekten wordt 35-45% veroorzaakt door chirurgische infecties - posttraumatische en postoperatieve wonden, acute en chronische etterende ziekten, de ontwikkeling van ziekenhuisinfecties (nosocomiale infecties) van de huid en de weke delen.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van infecties van de huid en het zachte weefsel

De volgende redenen worden genoemd:

• chirurgische infectie (aeroob, anaeroob) van zachte weefsels,
• letsel aan zacht weefsel gecompliceerd door etterende infectie,
• syndroom van het verbrijzelen van zacht weefsel,
• ziekenhuisopgelopen infectie van zacht weefsel.

Intensieve therapie is geïndiceerd bij uitgebreide infecties van het zachte weefsel, die kenmerkend zijn voor het crush-syndroom en de ontwikkeling van anaërobe, niet-clostridium infecties van het zachte weefsel.

Bij langdurige intensive care is het risico op het oplopen van een ziekenhuisinfectie groot.

Ziekenhuisinfectie (nosocomiaal) - ontwikkeling van een huidinfectie na diagnostische en therapeutische maatregelen. Ziekenhuisinfectie kan gepaard gaan met laparoscopie, bronchoscopie, langdurige beademing en tracheostomie, postoperatieve purulente complicaties, waaronder complicaties die verband houden met het gebruik van alloplastische materialen (endoprothesen), drainage van de buik- of borstholte en andere oorzaken. Infectie van huid en weke delen kan ook gepaard gaan met schending van aseptische regels tijdens therapeutische maatregelen (abcessen en flegmonen na injectie, ettervorming van weke delen tijdens katheterisatie van centrale aderen).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Centrale veneuze katheter-geassocieerde infectie

Een infectie geassocieerd met centrale veneuze katheterisatie is een van de complicaties (ziekenhuisinfecties) die gepaard gaan met intensive care. Een tunnelinfectie is de ontwikkeling van een infectie van het zachte weefsel over een afstand van 2 cm of meer vanaf de punctieplaats en het inbrengen van de katheter in de centrale ader.

Klinische symptomen in het gebied van katheterimplantatie zijn hyperemie, infiltratie en ettervorming of necrose van weke delen, en pijn bij palpatie. Cathetergerelateerde complicaties gaan gepaard met schending van de aseptische regels en de vorming van een geïnfecteerde biofilm. De biofilm wordt gevormd door afzetting van bloedplasma-eiwitten op het katheteroppervlak. De meeste micro-organismen, met name S. aureus en Candida albicans, hebben een niet-specifiek adhesiemechanisme, wat leidt tot de vorming van een microbiële biofilm.

Klinische kenmerken van infectie van huid en weke delen

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Status van het zachte weefsel (ontsteking, infiltratie, levensvatbaarheid)

Uitgebreide (meer dan 200 cm2 ⁾ etterende wonden van zachte weefsels zijn een van de meest voorkomende varianten van de ontwikkeling van chirurgische infecties na uitgebreide verwondingen en postoperatieve complicaties.

Bepaling van het wondoppervlak. Meetformule:

S = (L - 4) x K - C,

Waarbij S het wondoppervlak is, L de wondomtrek (in cm), gemeten met een curvimeter, K de regressiecoëfficiënt (voor wonden met een bijna vierkante vorm = 1,013, voor wonden met een onregelmatige vorm = 0,62), C een constante is (voor wonden met een bijna vierkante vorm = 1,29, voor wonden met een onregelmatige vorm = 1,016). Het oppervlak van de menselijke huid is ongeveer 17.000 ^cm2.

Schade aan anatomische structuren

De betrokkenheid van anatomische structuren bij het proces hangt af van de oorzaken van de infectie (trauma, postoperatieve complicaties, crushsyndroom, enz.) en het type pathogene microflora. De aerobe microflora beïnvloedt de huid en het onderhuidse weefsel (ICD 10-code - L 08 8).

De ontwikkeling van een anaërobe, niet-Clostridium-infectie gaat gepaard met schade aan diepe anatomische structuren - onderhuids weefsel, fascia en pezen, spierweefsel. De huid is niet significant betrokken bij het infectieproces.

Het Crush-syndroom is een veelvoorkomende oorzaak van acute ischemie en microcirculatoir falen, wat resulteert in ernstige schade aan zacht weefsel, meestal als gevolg van anaërobe, niet-Clostridium-infectie.

Niet-clostridium flegmon

Optimale omstandigheden voor de ontwikkeling van niet-clostridium flegmon zijn gesloten fasciale scheden met spieren, gebrek aan contact met de buitenwereld en een gebrek aan beluchting en zuurstofvoorziening. In de regel is de huid boven het aangetaste gebied nauwelijks veranderd.

De klinische kenmerken van een infectieuze laesie van zacht weefsel zijn afhankelijk van de lokalisatie van de infectie:

• Cellulitis (ICD 10-code - L08 8) is een beschadiging van het onderhuidse vetweefsel, veroorzaakt door een anaërobe, niet-Clostridium-infectie.
• Fasciitis (ICD 10-code - M72 5) is een infectieuze laesie (necrose) van de fascia.
• Myositis (ICD 10-code - M63 0) is een infectieuze laesie van spierweefsel.

Gecombineerde laesies van de microflora van het zachte weefsel overheersen en verspreiden zich ver buiten de primaire focus ("sluipende" infectie). Relatief kleine veranderingen in de huid weerspiegelen niet de omvang en omvang van de schade aan het zachte weefsel door het infectieuze proces.

Klinische symptomen zijn onder meer oedeem van de huid, hyperthermie (38-39 °C), leukocytose, bloedarmoede, ernstige intoxicatie, multiple sclerose en verminderd bewustzijn.

Samenstelling van de microflora (belangrijkste pathogenen)

De soortkenmerken en de frequentie waarmee microflora wordt geïdentificeerd, zijn afhankelijk van de oorzaken van de infectieontwikkeling.

• Angiogene, inclusief catheter-geassocieerde, infecties met coagulase-negatieve stafylokokken - 38,7%,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Enterococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, enz.
• Postoperatieve purulente complicaties
  • coagulase-negatieve stafylokokken - 11,7%,
  • Enterococcus spp -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • E. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, enz.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaërobe niet-clostridium infectie van zacht weefsel

Niet-Clostridium anaerobe bacteriën zijn vertegenwoordigers van de normale menselijke microflora en worden beschouwd als opportunistische pathogenen. Onder geschikte klinische omstandigheden (ernstig trauma, weefselischemie, ontwikkeling van infectie van het zachte weefsel in de postoperatieve periode, enz.) veroorzaakt een anaerobe niet-Clostridium infectie echter een ernstige en uitgebreide weefselinfectie.

Het microbiële profiel omvat een associatie van niet-Clostridium anaerobe, aerobe en facultatief anaerobe micro-organismen.

De belangrijkste verwekkers van anaërobe niet-Clostridium-infecties zijn de volgende typen:

• gramnegatieve staafjes - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.,
• grampositieve kokken - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• grampositieve niet-sporenvormende staafjes - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gramnegatieve kokken - Veillonella spp.

De veroorzakers van anaërobe, niet-Clostridium-infecties kunnen grampositieve kokken zijn (72%) en bacteriën van het geslacht Bacteroides (53%), minder vaak grampositieve, niet-sporenvormende staafjes (19%).

Aërobe microflora in samenhang met anaërobe niet-Clostridium-infectie wordt vertegenwoordigd door gramnegatieve bacteriën van de familie Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Stadia van wondinfectie

• Fase 1 - etterende wond. De ontstekingsreactie van weefsels op schadelijke factoren (hyperemie, oedeem, pijn) overheerst; etterende afscheiding is kenmerkend en gaat gepaard met de ontwikkeling van de overeenkomstige microflora in de weke delen van de wond.
• Fase 2 - regeneratiefase. De microbiële invasie neemt af (minder dan 103 ^microben per gram weefsel), het aantal jonge bindweefselcellen neemt toe. Herstelprocessen in de wond versnellen.

Postoperatieve complicaties

De incidentie van postoperatieve infectieuze complicaties hangt af van het gebied en de omstandigheden van de chirurgische ingreep:

• Geplande operaties aan het hart, de aorta, de slagaders en aders (zonder tekenen van ontsteking), plastische chirurgie aan zachte weefsels, gewrichtsvervangingen (infectieuze complicaties) - 5%.
• Operaties (aseptische omstandigheden) aan het maag-darmkanaal, urinewegstelsel, longen, gynaecologische operaties - 7-10% infectieuze complicaties.
• Operaties (ontstekings- en infectieziekten) aan het maag-darmkanaal, urinewegstelsel en gynaecologische operaties - 12-20% van de etterende complicaties.
• Operaties bij een lopend infectieproces aan de organen van het cardiovasculaire stelsel, het maag-darmkanaal, het urogenitale stelsel, het bewegingsapparaat en de zachte weefsels - meer dan 20% complicaties.

Diagnose van infecties van de huid en het zachte weefsel

Echografie - bepaling van de toestand van de zachte weefsels (infiltratie) en de verspreiding van het infectieuze proces (lekkage).

CT en MRI - bepaling van pathologisch veranderde, geïnfecteerde weefsels. Cytologisch en histologisch onderzoek van wondoppervlakweefsel. Maakt het mogelijk de fase van het wondproces en de indicaties voor plastische sluiting van wondoppervlakken te bepalen.

Bacteriologisch onderzoek - bacterioscopie, wondmicroflorakweek. De onderzoeken worden dynamisch uitgevoerd, waardoor het type pathogene microflora, de gevoeligheid voor antibacteriële middelen en de indicaties voor herhaalde chirurgische ingrepen en plastische chirurgie kunnen worden bepaald.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling van infecties van de huid en het zachte weefsel

Intensieve therapie van patiënten met uitgebreide infectieuze laesies van de zachte weefsels wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van radicale chirurgische behandeling.

Chirurgische tactieken voor infecties van weke delen omvatten radicale excisie van alle niet-levensvatbare weefsels met revisie van aangrenzende weke delen. Weke delen bij anaërobe infecties zijn verzadigd met sereuze, troebele afscheiding. Chirurgische interventie resulteert in de vorming van een uitgebreid postoperatief wondoppervlak en de noodzaak van dagelijkse traumatische verbanden onder anesthesie, waarbij de conditie van de weke delen wordt gecontroleerd.

Infectie van een grote weke delen massa (meerdere anatomische structuren) gaat gepaard met algemene SIRS-verschijnselen, als gevolg van biologisch actieve stoffen die vanuit beschadigd weefsel in de bloedbaan terechtkomen, en de ontwikkeling van sepsis. Klinische symptomen zijn onder andere huidoedeem, hyperthermie (38-39 °C), leukocytose, bloedarmoede en klinische symptomen van ernstige sepsis (disfunctie of falen van inwendige organen, ernstige intoxicatie, verminderd bewustzijn).

Antibacteriële therapie

De klinische diagnose van anaërobe, niet-Clostridium wekedeleninfectie omvat de associatie van aerobe en anaërobe microflora en vereist het gebruik van breedspectrummedicijnen. Empirische antibacteriële therapie dient vroegtijdig te worden gestart met geneesmiddelen uit de carbapenemgroep (imipenem, meropenem 3 g/dag) of sulperazon 2-3 g/dag.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Correctie van antibacteriële therapie

Het voorschrijven van medicijnen op basis van gevoeligheid gebeurt na 3-5 dagen op basis van de resultaten van bacteriologische kweken van de microflora. Onder toezicht van herhaalde bacteriologische kweken worden de volgende medicijnen voorgeschreven (aërobe microflora):

• amoxicilline/clavulaanzuur 1,2 g driemaal daags intraveneus,
• cefalosporinen generatie III-IV - cefepime 1-2 g tweemaal daags, intraveneus,
• cefoperazon 2 g tweemaal daags, intraveneus,
• amikacine 500 mg 2-3 keer per dag

Rekening houdend met de dynamiek van het wondproces, is het mogelijk om over te stappen op fluorochinolonen in combinatie met metronidazol (1,5 g) of clindamycine (900-1200 mg) per dag.

Antibacteriële therapie wordt uitgevoerd in combinatie met antischimmelmiddelen (ketoconazol of fluconazol). Het opsporen van schimmels uit sputum en bloed is een indicatie voor intraveneuze infusie van fluconazol of amfotericine B.

Adequate controle - herhaalde bacteriologische culturen, d.w.z. kwalitatieve en kwantitatieve bepaling van de microflora in geïnfecteerde zachte weefsels.

Infuustherapie [50-70 ml/(kg x dag)] is noodzakelijk om water-elektrolytenverlies te corrigeren bij een uitgebreide infectie van het zachte weefsel en is ook afhankelijk van de wondoppervlakte. Colloïdale, kristalloïde en elektrolytoplossingen worden voorgeschreven.

Adequate controle - perifere hemodynamische parameters, centrale veneuze druk, diurese per uur en per dag.

Correctie van bloedarmoede, hypoproteïnemie en bloedstollingsstoornissen (zoals aangegeven) - rode bloedcelmassa, albumine, vers bevroren en supernatant plasma.

Controle - klinische en biochemische bloedtesten, coagulogram. Detoxificatietherapie wordt uitgevoerd met behulp van GF-, UV- en plasmaferesemethoden (indien geïndiceerd).

Adequaatheidscontrole - kwalitatieve en kwantitatieve bepaling van toxische metabolieten door middel van gas-vloeistofchromatografie en massaspectrometrie, beoordeling van de neurologische status (Glasgowschaal).

Immunocorrectie (secundaire immuundeficiëntie) - vervangingstherapie met immunoglobulinen.

Controle - bepaling van de dynamiek van cellulaire en humorale immuniteitsindicatoren.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enterale en parenterale voeding

Correctie van eiwit-energieverlies is een absoluut noodzakelijk onderdeel van de intensive care bij uitgebreide infecties van weke delen. Vroegtijdige start van nutritionele ondersteuning is geïndiceerd.

De mate van het verlies aan proteïnen, energie en water en elektrolyten hangt niet alleen af van de katabole fase van de stofwisseling, hyperthermie en verhoogd stikstofverlies via de nieren, maar ook van de duur van de purulente infectie en de omvang van het wondoppervlak.

Een groot wondoppervlak leidt in de eerste fase van het wondgenezingsproces tot een extra stikstofverlies van 0,3 g, d.w.z. ongeveer 2 g eiwit per 100 ^cm2.

Een langdurige onderschatting van het eiwit-energieverlies leidt tot het ontstaan van voedingstekorten en wondverwonding.

Ontwikkeling van voedingstekorten bij patiënten met een chirurgische infectie

Duur van de infectie, dagen	Matige voedingstekorten (body mass deficit 15%)	Ernstige ondervoeding (gewichtstekort van meer dan 20%)
Minder dan 30 dagen (% van de patiënten)	31%	6%
30-60 dagen (% van de patiënten)	67%	17%
Meer dan 60 dagen (% van de patiënten)	30%	58%

Monitoring van de effectiviteit van therapeutische voeding: stikstofbalans, concentratie van totaal eiwit en albumine in plasma, dynamiek van het lichaamsgewicht.

Uitgebreide infecties van de huid en de weke delen, met name bij de ontwikkeling van anaërobe niet-Clostridium-infectie of nosocomiale (ziekenhuis)infectie, vereisen daarom een intensieve, langdurige therapie met meerdere componenten.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]