Instorten

Collapse, of collaptoïde aandoening, is een acuut ontwikkelde, scherpe daling van de systemische arteriële druk, veroorzaakt door een afname van de vaattonus en een toename van de capaciteit van het vaatbed. De ontwikkeling van collapse gaat gepaard met tekenen van cerebrale hypoxie en onderdrukking van vitale lichaamsfuncties. De microcirculatie en de weefseldoorbloeding lijden er aanzienlijk onder, waardoor het klinische beeld kan lijken op dat van cardiogene shock. Het belangrijkste verschil tussen collapse en cardiogene shock is de afwezigheid van tekenen van hartfalen.

Wat veroorzaakt instorting?

De oorzaken van een collaps kunnen infectieziekten, allergische reacties, intoxicatie, bijnierinsufficiëntie, cerebrale pathologie met onderdrukking van het vasomotorische centrum, overdosering met antihypertensiva, enz. zijn. Van de oorzaken van een collaps moet acute hypovolemie apart worden genoemd, waarvoor speciale intensieve zorg nodig is.

Afhankelijk van het leidende ontwikkelingsmechanisme is het gebruikelijk om drie hemodynamische varianten van acute vasculaire insufficiëntie te onderscheiden:

1. Angiogene collaps is een klassiek voorbeeld van vasculaire insufficiëntie. De ontwikkeling ervan wordt veroorzaakt door een pathologische toename van de capaciteit van het veneuze bed, onvoldoende afname van de perifere weerstand, bloedsequestratie, verminderde veneuze terugstroom naar het hart en acute systemische arteriële hypotensie. De directe oorzaken van deze veranderingen kunnen organische schade aan de vaatwanden, functionele hypotensie van de venen als gevolg van verstoringen in de regulatie van de vaattonus en verstoringen in de zenuwregulatie zijn. Angiogene collaps ligt ten grondslag aan de meeste acute orthostatische circulatiestoornissen en gaat vaak gepaard met orthostatische syncope.
2. Hypovolemische collaps wordt veroorzaakt door een absolute afname van het bloedvolume als gevolg van bloedverlies of uitdroging. Compensatoire reacties kunnen een kritieke afname van de veneuze terugstroom in een rechtopstaande lichaamshouding niet voorkomen.
3. Cardiogene collaps. Het optreden hiervan gaat gepaard met een sterke afname van de pompfunctie van het hart en een daling van het minuutvolume van de bloedcirculatie (afname van de contractiele functie van het hart, aritmogene collaps). Dit mechanisme van de collapstoestand wordt beter toegeschreven aan acuut cardiovasculair falen.

In principe is het mechanisme van de collapsontwikkeling vergelijkbaar met dat van flauwvallen, maar in tegenstelling tot dat laatste zijn er geen uitgesproken bewustzijnsstoornissen. In de kliniek overheersen de manifestaties van centrale hemodynamische stoornissen, in plaats van cerebrale circulatiestoornissen.

Symptomen van instorting

Symptomen van collaps worden gekenmerkt door een plotselinge verslechtering van de algemene toestand. Het bewustzijn is behouden, maar de patiënt is geremd en onverschillig tegenover de omgeving. Klaagt over algemene zwakte, duizeligheid, koude rillingen, stijfheid en kortademigheid. De huid is bleek. Soms is het hele lichaam bedekt met koud zweet. De perifere en halsaderen zijn gecollapseerd. De arteriële en veneuze druk is laag. Het hart is verwijd, de tonus is gedempt en er is geen congestie in de longen. De diurese is verminderd. De prognose van collaps wordt bepaald door de mate van hemodynamische stoornissen en de oorzaak die het heeft veroorzaakt.

Infectieuze toxische ineenstorting

In sommige gevallen is de ineenstorting te wijten aan de impact van endogene toxines op het cardiovasculaire, respiratoire en andere levensondersteunende systemen (griep, longontsteking, sepsis, enz.). In dit geval kunnen zowel natuurlijke producten van de vitale activiteit van het lichaam, die in overmatige hoeveelheden aanwezig zijn, als stoffen die normaal gesproken niet in de biologische omgeving van het lichaam voorkomen, maar die verschijnen en zich ophopen onder verschillende pathologische omstandigheden, de rol van toxines spelen.

Toxinen veroorzaken directe neuro-, cardio- en myotrope schade; veroorzaken stofwisselingsstoornissen en de werking van vasopressoren en vasodepressoren; leiden tot verstoringen van de mechanismen die de vaattonus en hartactiviteit reguleren. Endotoxinen beïnvloeden voornamelijk de microcirculatie, wat leidt tot het openen van arterioveneuze anastomosen en verstoring van de transcapillaire en transmembraanuitwisseling.

Deze veranderingen gaan gepaard met duidelijke verstoringen in de reologische toestand van het bloed en de regulering van de tonus van de perifere bloedvaten.

Endotoxinen kunnen ook een direct schadelijk effect hebben op het hart, de longen, de hersenen en de lever en reacties van het anafylactische type veroorzaken. Er zijn duidelijke verstoringen in de zuurstofopname door de lichaamscellen door de vernietiging van eiwitten en lipiden in de cellen, en blokkering van synthetische en oxidatieve processen, wat leidt tot de ontwikkeling van histotoxische hypoxie.

In het ontwikkelingsmechanisme van infectieus-toxische collaps is hypovolemie, veroorzaakt door verlies van vocht en zouten, van groot belang. Collaps is in dit geval slechts een onderdeel van de manifestaties van shock, gekenmerkt door een totale desorganisatie van de regulatie van vegetatieve functies op alle niveaus.

Anafylaxie

Het ontstaan van een collaps bij anafylaxie wordt veroorzaakt door de afgifte van biologisch actieve stoffen (histamine, bradykininen, serotonine, enz.) in het bloed, wat resulteert in een verminderde permeabiliteit van celmembranen, spasmen van gladde spieren, verhoogde secretie van klieren, enz. Bij het ontstaan van anafylaxie volgens de cardiovasculaire variant wordt het klinische beeld gedomineerd door tekenen van cardiovasculaire insufficiëntie. Tachycardie, draadachtige pols, verlaagde bloeddruk en aritmie worden waargenomen. De huid is "gemarmerd" door een verminderde microcirculatie. Het elektrocardiogram toont een uitgesproken myocardischemie. Aandoeningen van de externe ademhaling zijn bij deze variant van anafylactische shock meestal afwezig. De ernst van anafylaxie hangt af van het tijdsinterval - het moment waarop het antigeen het lichaam binnendringt vóór het ontstaan van shockverschijnselen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Bijnierinsufficiëntie

Collapse met ongecontroleerde hypotensie is kenmerkend voor de cardiovasculaire variant van acute bijnierschorsinsufficiëntie, die optreedt als gevolg van een sterke afname of volledige uitschakeling van de bijnierschorsfunctie en een groot gevaar vormt voor het leven van de patiënt. Het ontstaan van acute bijnierschorsinsufficiëntie wordt veroorzaakt door een sterk tekort aan corticosteroïde hormonen (gluco- en mineralocorticoïden) en verstoringen in de water-elektrolyten-, koolhydraat- en eiwitstofwisseling, verhoogde capillaire permeabiliteit, veranderingen in de glucoseoxidatie in weefsels en de afgifte van grote hoeveelheden kalium en fosfaten.

Patiënten klagen vaak over scherpe buikpijn, misselijkheid, braken en ernstige spierzwakte. De huid is koud en vaak bedekt met koud zweet. Petechiale uitslag en hyperpigmentatie van de huid zijn kenmerkend. De pols is snel. Psychische stoornissen in de vorm van hallucinaties en delirium worden vaak waargenomen. Verlies van grote hoeveelheden vocht en elektrolyten door herhaaldelijk braken en frequente waterige ontlasting is kenmerkend. Dit leidt tot een daling van het gehalte aan natrium en chloriden in het bloedserum tegen een achtergrond van een verhoogde kaliumconcentratie. Een stijging van het gehalte aan reststikstof en ureum in het bloed wordt opgemerkt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Spoedeisende hulp bij instorting

Spoedeisende hulp bij collaps is gericht op het behoud van vitale functies en het opheffen van de discrepantie tussen de capaciteit van het vaatbed en het circulerende bloedvolume. Deze omvatten de volgende basiselementen.

Zuurstoftherapie door inhalatie van gasmengsels met een hoog partieel zuurstofgehalte. Overschakelen op kunstmatige beademing van de longen gebeurt volgens de indicaties.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Infusietherapie

Om het circulerende bloedvolume te vergroten, is toediening van plasmavervangende oplossingen geïndiceerd:

• Polyglucin (400 ml) wordt toegediend na een reactogeniciteitstest: de oplossing wordt toegediend met een snelheid van 10-15 druppels/minuut gedurende 1 minuut, daarna wordt een pauze van 3 minuten genomen om het welzijn van de patiënt te beoordelen; vervolgens wordt de infusie gedurende 1 minuut voortgezet met een snelheid van 20-30 druppels/minuut, gevolgd door een pauze van 3 minuten om het welzijn van de patiënt te beoordelen; als de toestand van de patiënt niet verslechtert, wordt het geneesmiddel geïnfundeerd met de vereiste snelheid (niet meer dan 60-80 druppels/minuut);
• rheopolyglucine heeft een uitgesproken hemodynamische, ontgiftende werking, verbetert de microcirculatie, elimineert stase in de haarvaten, vermindert adhesie en aggregatie van bloedplaatjes, wat ten grondslag ligt aan het antitrombotische effect; 400-600 ml rheopolyglucine wordt toegediend;
• toediening van 400 ml 0,9% NaCl of Ringeroplossing met lactaat is geïndiceerd;
• Hydroxyethylzetmeelpreparaten: Infucol GEC (Refortan, Stabizol) 6 en 10% oplossing. De gemiddelde/maximale dosis is 2 g/kg, wat overeenkomt met 33 ml 6% oplossing of 20 ml 10% oplossing. Intraveneus toegediend, infuus. De eerste 10-20 ml worden langzaam toegediend (monitoring van de algemene toestand om anafylactische en anafylactoïde reacties uit te sluiten).

Verhoogde vaattonus

Hiervoor worden medicijnen gebruikt die de tonus van de wanden van resistieve en capacitieve vaten verhogen. De meest gebruikte zijn:

• Adrenaline (epinefrine) stimuleert zowel alfa- als bèta-adrenerge receptoren. Verhoogt de contractiliteit van het myocard, verwijdt de bronchiën en heeft in hoge doses een vasoconstrictief effect. Indien het medicijn nodig is om de bloeddruk te verhogen, wordt 1 mg adrenaline (1 ml 0,1% oplossing) verdund in 100 ml en intraveneus toegediend door middel van titratie om het gewenste effect te bereiken.
• norepinefrine (een natuurlijke catecholamine met een overwegend alfa-stimulerend effect, heeft een aanzienlijk geringer effect op bèta-adrenerge receptoren, vernauwt perifere slagaders en aders, stimuleert de contractiliteit van het hart nauwelijks, verhoogt de hartslag niet). 1-2 ml van een 0,2%-oplossing in 100 ml van een 5%-glucose-oplossing of zoutoplossing met een snelheid van 30-60 druppels/minuut (de toedieningssnelheid van het geneesmiddel wordt geleidelijk verhoogd van 0,5 mcg/minuut totdat de minimale voldoende waarde van de arteriële druk is bereikt);
• Efedrine stimuleert alfa- en bèta-adrenerge receptoren. De sympathicomimetische werking is vergelijkbaar met die van adrenaline, maar heeft een minder abrupt en langduriger effect. Het wordt intraveneus toegediend via een jetstream (langzaam) met een dosis van 0,02-0,05 g (0,4-1 ml 5%-oplossing) of via een infuus in 100-500 ml isotone natriumchloride-oplossing of 5% glucose-oplossing in een totale dosis van maximaal 0,08 g (80 mg);
• Mezaton, een synthetisch adrenomimeticum, een alfa-adrenerge receptorstimulant, heeft weinig effect op bèta-receptoren van het hart. Het veroorzaakt vernauwing van de arteriolen en een verhoging van de bloeddruk (met mogelijke reflexbradycardie); vergeleken met noradrenaline en adrenaline verhoogt het de bloeddruk minder sterk, maar werkt het langer. Bij een acute bloeddrukdaling wordt mezaton langzaam intraveneus toegediend in een dosis van 0,1-0,3-0,5 ml van een 1%-oplossing in 40 ml van een 5-20-40% glucose-oplossing of isotone natriumchloride-oplossing; 1 ml van een 1%-oplossing wordt druppelsgewijs toegediend in 250-500 ml van een 5% glucose-oplossing.

Vasopressoren worden toegediend onder voortdurende controle van de bloeddruk, omdat ze bij sommige neurologische aandoeningen een onvoorspelbare toename van de cerebrale bloedstroom kunnen veroorzaken:

• Dopamine wordt intraveneus toegediend via een infuus met een snelheid van 5-20 mcg/kg/min, waarbij indien mogelijk de dosis dopamine wordt verlaagd tot de “renale” dosis (2-4 mcg/kg/min).

In deze modus veroorzaakt dopaminetoediening verwijding van de kransslagaders, de hersenslagaders en de nierslagaders. Het vaatverwijdende effect gaat gepaard met stimulatie van dopaminerge receptoren. Bij een toedieningssnelheid van 5,0-15,0 μg/kg/min wordt een optimaal inotroop effect (stimulatie van de bèta-adrenerge receptoren) bereikt. Bij een dosis hoger dan 15,0 μg/kg/min heeft het geneesmiddel een krachtig vaatvernauwend effect door stimulatie van de alfa-adrenerge receptoren. Gewoonlijk wordt 800 mg van het geneesmiddel (de inhoud van 4 ampullen dopamine, elk 200 mg) opgelost in 500 ml 5% glucose-oplossing (1 ml van dit mengsel bevat 1,6 mg van het geneesmiddel). Bij een laag hartminuutvolume wordt dobutamine, 5-20 μg/kg/min, toegevoegd aan de dopamine- of noradrenaline-infusie.

• Glucocorticoïden. Een goed effect wordt bereikt door toediening van corticosteroïden (90-120 mg prednisolon, 125-250 mg hydrocortison).

Monitoring van vitale functies

Door elk uur het volume uitgescheiden urine te meten, kan de bloeddoorstroming in de inwendige organen en de mate van perfusie ervan worden gecontroleerd.

De tactiek van verdere behandeling hangt af van de oorzaak van de collaps. Collaps bij septische aandoeningen en endotoxicose vereist correctie van ademhalingsstoornissen, normalisatie van de bloedcirculatie, herstel van adequate weefselperfusie, normalisatie van het cellulaire metabolisme, correctie van homeostasestoornissen en verlaging van de concentratie van septische cascademediatoren en toxische metabolieten.

In de eerste 6 uur na opname moeten streefwaarden voor centrale veneuze druk binnen 8-12 mm Hg, bloeddruk hoger dan 65 mm Hg, diurese van ten minste 0,5 ml/kg/u, hematocriet hoger dan 30% en bloedsaturatie in de vena cava superior of rechteratrium van ten minste 70% worden bereikt.

De kwalitatieve samenstelling van de infuustherapie wordt bepaald door de mate van hypovolemie, de fase van de ziekte, de aanwezigheid van perifeer oedeem, het bloedalbuminegehalte en de ernst van de acute longbeschadiging.

Toediening van dextranen, gelatinol en hydroxyethylzetmeel is geïndiceerd bij ernstige deficiëntie van het circulerende bloedvolume. Deze laatste (met een molecuulgewicht van 200/0,5 en 130/0,4) hebben een potentieel voordeel ten opzichte van dextranen vanwege een lager risico op membraanlekkage en de afwezigheid van een klinisch significant effect op de hemostase. Goede resultaten worden bereikt met het gebruik van proteaseremmers (gecombineerde toediening van 3-5 miljoen eenheden gordox en 200-250 duizend eenheden trasylol of 150 duizend eenheden contrikal per dag). In sommige gevallen zijn hoge doses glucocorticoïden geïndiceerd (dexamethason wordt toegediend met een initiële dosis van 3 mg/kg, vervolgens 1 mg/kg om de 4 uur). Correctie van de zuur-basebalans en de water-elektrolytenbalans, antibacteriële therapie, preventie en behandeling van gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom zijn noodzakelijk.

Als de oorzaak van de collaps anafylaxie of anafylactoïde reacties was, is het allereerst noodzakelijk om de opname van het allergeen in het lichaam te beperken (stop de toediening van het geneesmiddel als er een reactie optreedt, breng een tourniquet aan proximaal van de toedieningsplaats van het allergeen aan, voorkom verdere afzetting van voedsel, "lucht" en andere antigenen). Vervolgens is het noodzakelijk om 0,5 ml 0,1% adrenaline-oplossing subcutaan toe te dienen op de plaats waar het allergeen het lichaam binnendringt en 1-2 ml 0,1% adrenaline-oplossing in 250 ml polyglucine te injecteren (dit is mogelijk met toevoeging van 5 ml dopamine). In dit geval heeft adrenaline, naast het normaliseren van de centrale hemodynamiek, antagonistische eigenschappen ten opzichte van veel humorale factoren die de ontwikkeling van allergische reacties veroorzaken. Om biologisch actieve antigeen-antilichaamcomplexen te neutraliseren en hypofyse-bijnierinsufficiëntie te elimineren, worden corticosteroïden gebruikt (prednisolon in een dosis van 75-150 mg, dexamethason - 4-20 mg, hydrocortison - 150-300 mg). Antihistaminica worden traditioneel gebruikt (2-4 ml 2,5% pipolfen-oplossing, 2-4 ml 2% suprastin-oplossing, 5 ml 1% difenhydramine-oplossing), hoewel hun effectiviteit momenteel twijfelachtig is.

Bij bronchospasme is toediening van 5-10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin geïndiceerd. Bij hartfalen is toediening van hartglycosiden (corglycon 1 ml van een 0,06%-oplossing) en diuretica (lasix 40-60 mg) een indicatie. Infusie van antishockvloeistoffen (polyglucine, rheopolyglucine) en alkalisatie van het plasma met een 4%-oplossing van natriumbicarbonaat in een dosering van 3-5 ml/kg lichaamsgewicht van de patiënt zijn eveneens geïndiceerd.

Bij acute vaatinsufficiëntie, die zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van of als gevolg van een hersenbeschadiging, mogen grote hoeveelheden glucoseoplossingen en zoutoplossing niet parenteraal worden toegediend, omdat dit kan bijdragen aan het ontstaan van oedeem/zwelling van de hersenen.

Indien de oorzaak van de collaps een acute bijnierschorsinsufficiëntie is, worden er allereerst maatregelen genomen om de systemische hemodynamiek te normaliseren (dopamine 2-5 mcg/kg per 1 minuut intraveneus via infuus, mesaton 1-2 ml van een 1%-oplossing, 1-3 ml van een 0,2%-oplossing van noradrenaline of 0,1%-oplossing van adrenaline, strofantine 0,05%-oplossing 1 ml intraveneus via jetstream, cordimamine 4-6 ml). Vervolgens is het noodzakelijk om hormoonvervangingstherapie uit te voeren (hydrocortison 100-150 mg intraveneus via jetstream, vervolgens - 10 mg/u tot een dagelijkse dosis van 300-1000 mg, intramusculaire injectie van 4 ml van een 0,5% deoxycorticosteronacetaatoplossing. Vochtophopingen en natriumverliezen worden gecompenseerd (5% glucose-oplossing 250 ml gedurende 1 uur, daarna wordt de infusiesnelheid vertraagd; bij oncontroleerbaar braken wordt 5-20 ml van een 10% natriumchloride-oplossing intraveneus toegediend om het elektrolytentekort aan te vullen, 200-600 ml van een 4% natriumbicarbonaatoplossing is geïndiceerd. Het volume van de infusietherapie is gemiddeld 2-3 l/dag).