Instorten

Instorting of collapoïde toestand - scherp ontwikkelde scherpe afname van de systemische arteriële druk, veroorzaakt door een afname van de vasculaire tonus en een verhoogde capaciteit van het vaatbed. De ontwikkeling van instorting gaat gepaard met tekenen van hypoxie van de hersenen en onderdrukking van vitale lichaamsfuncties. In grote mate lijden de imicrocirculatie en de weefselbloedstroming, zodat het klinische beeld kan lijken op dat van een cardiogene shock. Het belangrijkste verschil tussen collaptoïde toestanden van cardiogene shock bij afwezigheid van tekenen van hartfalen.

Wat veroorzaakt instorten?

Oorzaken van collapse kunnen infectieziekten, allergische reacties, intoxicaties, bijnierinsufficiëntie, hersenpathologie met een depressie van het vasomotorisch centrum, overdosis van antihypertensiva, etc. Zijn. Van de oorzaken van de ineenstorting - afzonderlijk moet acute hypovolemie worden toegewezen, waarvoor speciale intensieve therapie vereist is.

Afhankelijk van het leidende ontwikkelingsmechanisme, is het gebruikelijk om drie hemodynamische varianten van acute vasculaire insufficiëntie te onderscheiden:

1. Angiogene collaps is een klassiek voorbeeld van vasculaire insufficiëntie. De ontwikkeling ervan is te wijten aan een pathologische toename van de capaciteit van het veneuze bed, onvoldoende vermindering van perifere weerstand, bloedsequestratie, een afname van de veneuze terugkeer naar het hart en acute systemische arteriële hypotensie. De directe oorzaken van deze veranderingen kunnen zijn organische laesie van de wanden van bloedvaten, functionele hypotensie van de aderen als gevolg van verstoringen in de regulatie van de vasculaire tonus, verstoring van de regulatie van het zenuwstelsel. Angiogene instorting is de basis van de meeste acute orthostatische circulatiestoornissen en gaat vaak gepaard met orthostatische syncope.
2. Hypovolemische collaps zijn het gevolg van een absolute daling van het bloedvolume als gevolg van bloedverlies of uitdroging van het lichaam. Compensatoire reacties zijn niet in staat om een kritische vermindering van veneuze terugkeer in de verticale positie van het lichaam te voorkomen.
3. Cardiogene instorting. Het optreden ervan is geassocieerd met een sterke afname van de pompfunctie van het hart en een daling van het minuutvolume van de bloedcirculatie (een afname van de contractiele functie van het hart, aritmogene collaps). Dit ontwikkelingsmechanisme van de collapoïde toestand wordt meer correct toegeschreven aan acute cardiovasculaire insufficiëntie.

Kortom, het mechanisme van de ontwikkeling van ineenstorting is vergelijkbaar met dat van flauwvallen, maar in tegenstelling tot de laatste, zijn er geen duidelijke verstoringen van het bewustzijn. In de kliniek, de prevalentie van aandoeningen van centrale hemodynamica, in plaats van cerebrale circulatie.

Symptomen van ineenstorting

Symptomen van collaps worden gekenmerkt door een plotselinge verslechtering van de algemene toestand. Bewustzijn is bewaard gebleven, maar de patiënt is geremd en onverschillig voor de omgeving. Klachten over algemene zwakte, duizeligheid, kilte, rillingen, kortademigheid. De huid is bleek. Soms is het hele lichaam bedekt met een koud zweet. Perifere en cervicale aderen slapen. Arteriële en veneuze druk is verminderd. Het hart is vergroot, tonen zijn doof, stagnatie in de longen wordt niet waargenomen. Diurese wordt verminderd. De prognose van instorting wordt bepaald door de mate van hemodynamische stoornissen en de oorzaak die de ontwikkeling heeft veroorzaakt.

Infectieus-toxisch instorten

In sommige gevallen is de basis van de collapoïde toestand het effect van endogene toxines op de cardiovasculaire, respiratoire en andere levensondersteunende systemen (influenza, pneumonie, sepsis, enz.). In dit geval kan de rol van toxinen worden uitgevoerd als natuurlijke producten van vitale activiteit van het organisme, gepresenteerd in overmatige hoeveelheden, evenals stoffen die normaal afwezig zijn in de biologische media van het organisme, maar verschijnen en accumuleren onder verschillende pathologische omstandigheden.

Gifstoffen oefenen directe neuro-, cardio- en myotrope schade uit; stofwisselingsstoornissen en de effecten van vasopressor en vasodepressormiddelen veroorzaken; leiden tot aandoeningen van de mechanismen van regulatie van vasculaire tonus en hartactiviteit. Endotoxinen tasten voornamelijk het microcirculatiesysteem aan, wat leidt tot de onthulling van arterioveneuze anastomosen, verstoring van transcapillaire en transmembraan uitwisseling.

Deze veranderingen gaan gepaard met sterke stoornissen in de reologische toestand van het bloed en de regulatie van de tonus van de perifere bloedvaten.

Endotoxinen kunnen ook een direct schadelijk effect hebben op het hart, de longen, de hersenen, de lever en veroorzaken reacties van het type anafylactisch. Waargenomen uitgesproken schendingen van zuurstofabsorptie door de cellen van het lichaam als gevolg van de vernietiging van eiwitten en cellipiden, blokkering van synthetische en oxidatieve processen, wat leidt tot de ontwikkeling van histotoxische hypoxie.

In het mechanisme van de ontwikkeling van infectieus-toxisch instorten, is hypovolemie, veroorzaakt door het verlies van vloeistof en zouten, van groot belang. Samenvouwen in dit geval is slechts een deel van de manifestaties van shock, gekenmerkt door een totale desorganisatie van de regulatie van vegetatieve functies op alle niveaus.

Anafylaxie

De ontwikkeling van anafylaxie veroorzaakt instorting introductie in het bloed van biologisch actieve stoffen (histamine, bradykinine, serotonine, enz.), Resulteert in een schending celmembraan permeabiliteit, spasmen van gladde spieren, verhoogde afscheiding klieren etc. Met de ontwikkeling van anafylaxie in de cardiovasculaire variant, prevaleren de tekenen van cardiovasculaire insufficiëntie in het klinische beeld. Tachycardie, filiforme puls, afname van arteriële druk, aritmieën worden waargenomen. Huid "marmer" als gevolg van microcirculatiestoornissen. Op het elektrocardiogram is scherp tot expressie gebrachte ischemie van een hartspier gemarkeerd. Aandoeningen van externe ademhaling met deze variant van anafylactische shock zijn in de regel afwezig. De ernst van anafylaxie is afhankelijk van het tijdsinterval - het moment waarop het antigeen het lichaam binnenkomt vóór de ontwikkeling van tekenen van shock.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Bijnierinsufficiëntie

Collaps met een ongecontroleerde hypotensie is kenmerkend voor cardiovasculaire uitvoeringsvorm acute adrenale insufficiëntie, die optreedt als gevolg van een sterke vermindering of volledige sluiting van adrenocorticale functie en vormt een groot gevaar voor het leven van de patiënt. De ontwikkeling van acute adrenale insufficiëntie als gevolg van abrupte corticosteroïde deficiëntie (gluco en mineralocorticoïden) en verminderde water en elektrolyten, koolhydraat- en eiwitmetabolisme, verhoogde capillaire permeabiliteit, een verandering van glucoseoxidatie in weefsels, isolatie van grote hoeveelheden kalium en fosfaat.

Patiënten klagen vaak over buikpijn, misselijkheid, braken, ernstige spierzwakte. Huidcovers zijn koud, vaak bedekt met koud zweet. Kenmerkend voor het optreden van petechiale uitslag en hyperpigmentatie van de huid. De puls is snel. Vaak waargenomen verstoringen van de psyche in de vorm van hallucinaties, delirious staat. Gekenmerkt door het verlies van grote hoeveelheden vocht en elektrolyten als gevolg van herhaaldelijk braken en frequente dunne ontlasting. Dit leidt tot een afname van het gehalte aan natrium en chloride in het serum op de achtergrond van een toename in de concentratie van kalium. Er is een toename van de hoeveelheid reststikstof en ureum in het bloed.

[10], [11], [12], [13],

Noodhulp bij instorting

Noodhulp bij ineenstorting is gericht op het behoud van vitale functies en het elimineren van de discrepantie tussen de capaciteit van het vaatbed en het volume circulerend bloed. Ze omvatten de volgende basiselementen.

Zuurstoftherapie door gasmengsels in te ademen met een hoge partiële zuurstofopname. Volgens de indicaties wordt er een transfer gemaakt naar kunstmatige ventilatie van de longen.

[14], [15], [16]

Infuustherapie

Om het volume van circulerend bloed te verhogen, wordt de introductie van plasma-substitutieoplossingen getoond:

• polyglukin (400 ml) wordt geïnjecteerd na het monster voor reactogeniciteit: gedurende 1 minuut wordt een oplossing geïnjecteerd met een snelheid van 10-15 cap / min, waarna een pauze van 3 minuten wordt gemaakt om het welzijn van de patiënt te beoordelen; binnen een minuut verder doorgaan met infusie met een snelheid van 20-30 cap / min gevolgd door een pauze van 3 minuten om het welzijn van de patiënt te beoordelen; bij afwezigheid van verslechtering van de toestand van de patiënt, infusie van het geneesmiddel met de vereiste snelheid (niet meer dan 60-80 cap / min);
• reopoligljukin heeft een uitgesproken hemodynamische effecten ontgifting, het verbeteren van de microcirculatie, elimineert stasis in haarvaten, vermindert hechting en aggregatie van bloedplaatjes, die de basis van de antitrombosewerking; 400 - 600 ml rheopolyglucin worden toegediend;
• injectie van 400 ml 0,9% NaCl of Ringer's oplossing met lactaat;
• bereidingen hydroxyethylzetmeelinfusor HEK (refortan, stabilazool) 6 en 10% oplossing, de gemiddelde / maximale dosis is 2 g / kg, wat overeenkomt met 33 ml van een 6% oplossing of 20 ml van een 10% oplossing. Voer intraveneus in, infuus. De eerste 10-20 ml wordt langzaam geïnjecteerd (controle van de algemene toestand om anafylactische en anafylactoïde reacties uit te sluiten).

Verhoogde vasculaire tonus

Gebruik hiervoor medicijnen die de wanden van resistieve en capacitieve vaten versterken. De meest gebruikte zijn:

• adrenaline (epinefrine) stimuleert zowel alfa- als bèta-adrenoreceptoren. Verhoogt de contractiliteit van het myocardium, breidt de bronchiën uit, heeft in grote doses een vasoconstrictief effect. Als u het geneesmiddel moet gebruiken om de bloeddruk te verhogen, wordt 1 mg epinefrine (1 ml 0,1% oplossing) verdund in 100 ml en wordt intraveneuze infusie uitgevoerd door titratie om het gewenste effect te bereiken;
• norepinefrine (natuurlijke catecholamine met een overwegend alfa stimulerende werking van beta-adrenerge receptoren beïnvloedt significant minder vernauwt perifere slagaders en aders, stimuleert niet alleen contractiekracht van het hart niet toeneemt hartslag). 2,1 ml van een 0,2% oplossing in 100 ml 5% glucoseoplossing of fysiologische zoutoplossing infuus met een snelheid van 30-60. / Min (injectiesnelheid geleidelijk verhoogd van 0,5 g / min, voldoende om de laagste bloeddrukwaarde te bereiken) ;
• Efedrine stimuleert alfa- en bèta-adrenerge receptoren. Sympathomimetische actie komt dicht in de buurt van adrenaline, maar heeft een minder dramatisch en langer effect. Intraveneus (langzaam) toegediend met 0,02-0,05 g (0,4-1 ml van een 5% oplossing) of druppelwerkwijze in 100-500 ml isotone natriumchlorideoplossing of 5% glucoseoplossing tot een totale dosis van 0,08 g (80 mg);
• mezaton, een synthetisch adrenomimeticum, een alfa-adrenoreceptor stimulerend middel, heeft weinig effect op de beta-receptoren van het hart. Het veroorzaakt een vernauwing van de arteriolen en een verhoging van de bloeddruk (met mogelijk reflex-bradycardie), in vergelijking met norepinephrine en adrenaline verhoogt de bloeddruk minder scherp, maar het duurt langer. Met acute verlaging van de arteriële druk, wordt mezaton langzaam intraveneus toegediend in een dosis van 0,1-0,3-0,5 ml 1% oplossing in 40 ml 5-20-40% glucose-oplossing of isotone natriumchloride-oplossing; 1 ml van een 1% oplossing in 250-500 ml van een 5% glucose-oplossing wordt druppelsgewijs geïnjecteerd.

Vasopressoren worden toegediend onder constante controle van de bloeddruk, omdat ze bij sommige neurologische aandoeningen een onvoorspelbare toename van de cerebrale doorbloeding kunnen veroorzaken:

• dopamine wordt intraveneus geïnjecteerd met een snelheid van 5-20 μg / kg / min, mogelijk verlaging van de dosis dopamine tot "renaal" (2-4 μg / kg / min).

In deze modus veroorzaakt de introductie van dopamine de uitbreiding van de coronaire, cerebrale en nierslagaders. Het vasodilaterende effect is geassocieerd met de stimulatie van dopaminerge receptoren. Bij een injectiesnelheid van 5,0-15,0 μg / kg / min wordt een optimaal inotroop effect verschaft (bèta-adrenoreceptiestimulatie). In een dosis van meer dan 15,0 μg / kg / min heeft het geneesmiddel een krachtig vasoconstrictief effect als gevolg van stimulatie van alfa-adrenerge receptoren. Gewoonlijk wordt 800 mg van het geneesmiddel (inhoud van 4 ampullen dopamine 200 mg elk) opgelost in 500 ml 5% glucose-oplossing (1 ml van dit mengsel bevat 1,6 mg van het geneesmiddel). Bij een lage hartproductie wordt dobutamine toegevoegd aan de infusie van dopamine of norepinephrine, 5-20 μg / kg / min.

• Glucocorticoïden. Een goed effect wordt bereikt door de toediening van corticosteroïden (90-120 mg prednisolon, 125-250 mg hydrocortison).

Monitoring van vitale functies

Uurlijkse meting van het volume uitgescheiden urine stelt u in staat om het niveau van de bloedstroom in inwendige organen en de mate van perfusie ervan te controleren.

De tactiek van verdere behandeling hangt af van de oorzaak die de collagoïde toestand veroorzaakte. Collaps endotoxicosis en septische vereisen correctie ademhalingsstoornissen, normalisering van de bloedcirculatie, het herstel van adequate weefselperfusie, normalisatie van cellulair metabolisme, homeostase correctie stoornissen, waardoor de concentratietrap mediatoren van septische en toxische metabolieten.

In de eerste 6 uur na opname moeten de streefwaarden voor centrale veneuze druk binnen 8-12 mm Hg worden bereikt. St, ADS meer dan 65 mm Hg. Diurese niet minder dan 0,5 ml / kg / uur, hematocriet - meer dan 30%, bloedverzadiging in de superior vena cava of atriaal recht van ten minste 70%.

De kwalitatieve samenstelling van de infusietherapie wordt bepaald door de mate van hypovolemie, de fase van de ziekte, de aanwezigheid van perifeer oedeem, het niveau van albumine-bloed, de ernst van acuut longletsel.

De introductie van dextranen, gelatine en hydroxyethyl zetmelen is geïndiceerd in de aanwezigheid van een uitgesproken tekort in het volume circulerend bloed. De laatste (met een molecuulgewicht van 200 / 0,5 en 130 / 0,4) hebben een potentieel voordeel ten opzichte van dextran vanwege het lagere risico van lekkage door het membraan en de afwezigheid van een klinisch significant effect op hemostase. Goede resultaten worden verkregen met proteaseremmers (gecombineerde toediening van 3-5 miljoen eenheden Gordoks en 200-250 duizend eenheden ED trasilol of 150 duizend ED-eenheden per dag). In sommige gevallen wordt de aanstelling van grote doses glucocorticoïden (dexamethason wordt dan toegediend in de initiële dosis met een snelheid van 3 mg / kg, vervolgens elke 4 uur bij 1 mg / kg). Correctie van zuur-base-evenwicht en water-elektrolytenbalans is noodzakelijk, antibacteriële therapie, preventie en beheer van gedissemineerd intravasculair coagulatiesyndroom.

Indien de oorzaak van ineenstorting anafylactische reactie, het allereerst noodzakelijk om de inname van allergeen beperken (stoppen toediening van het geneesmiddel op een reactie daarop, tourniquet proximaal van de plaats van toediening van het allergeen verdere afhandeling van het voedsel, "air" en anderen. Antigenen voorkomen). Vervolgens introduceren 0,5 ml 0,1% epinefrine oplossing subcutaan in de plaats van contact van het allergeen in het lichaam en de infusie van 1-2 ml 0,1% epinefrine oplossing voeren in 250 ml poliglyukina (eventueel onder toevoeging van 5 ml dopamine). In dit geval, adrenaline, naast normalisatie van de centrale hemodynamica antagonistische eigenschappen heeft vele humorale factoren die allergische reacties veroorzaken. Een biologisch actieve antigeen-antilichaamcomplexen neutraliseren, voor het elimineren van de hypofyse-adrenale insufficiëntie behulp corticosteroïden (Prednisolon in een dosis van 75-150 mg dexamethason - 4-20 mg, gidrokotizon - 150-300 mg). Traditioneel gebruikt antihistaminica (2-4 ml 2,5% oplossing Pipolphenum 2-4 suprastina ml 2% oplossing, 5 ml van een 1% oplossing Demerol), maar de effectiviteit is momenteel twijfelachtig.

Met de ontwikkeling van bronchospasme wordt 5-10 ml van een 2,4% oplossing van euphylline aangegeven. De toelating van hartfalen dient als een indicatie voor de introductie van hartglycosiden (1 ml 0,05% oplossing van korglikon), diuretica (lasix 40-60 mg). Infusie van anti-shockvloeistoffen (polyglucine, reopolyglucine) en alkalisatie van plasma met 4% natriumbicarbonaatoplossing worden ook getoond met een snelheid van 3-5 ml / kg lichaamsgewicht van de patiënt.

In acute vasculaire falen, ontwikkeld op een achtergrond of als gevolg van schade aan de hersenen, niet parenteraal grote hoeveelheid glucose-oplossing en fysiologische zoutoplossing worden toegediend, aangezien het kan bijdragen aan hersenoedeem-zwelling.

Indien de oorzaak van instorting gepresenteerd acute adrenale insufficiëntie, allereerst uitgevoerd om de systemische hemodynamica te normaliseren (dopamine 2-5 mcg / kg intraveneus 1 minuut, mezaton 1-2 ml 1% 's oplossing, 1,3 ml van een 0,2% oplossing van noradrenaline of 0,1% epinefrine oplossing strofantin 0,05% oplossing van 1 ml intraveneus, kordimamin 4-6 ml). Vervolgens voeren hormoonvervangingstherapie (100-150 mg hydrocortison intraveneus, dan -. 10 mg / h tot een dagelijkse dosis van 300-1000 mg intramusculaire injectie van 4 ml 0,5% gehouden oplossing deoxycorticosteronacetaat compensatie vloeistof en natrium verliezen ( glucose 5% oplossing van 250 ml gedurende 1 uur, wordt de infusiesnelheid wordt vertraagd met anacatharsis voor elektrolyten tekort aanvullen geïnjecteerd 5-20 ml van een 10% oplossing van natriumchloride, toont de invoering van 200-600 ml 4% natriumwaterstofcarbonaatoplossing volume infusie degenen. FIPA gemiddelde van 2-3 liter / dag).