Bloedverlies

Bloedverlies leidt altijd tot hypovolemie, wat wordt gekenmerkt door een afname van het absolute of relatieve volume van het bloed dat door het lichaam circuleert. Van de potentieel omkeerbare oorzaken van circulatiestilstand staat hypovolemie op de tweede plaats, en dat is volkomen natuurlijk. Het kan zich ontwikkelen met acuut bloedverlies, ziekten met braken, diarree, vochtafzetting in de derde ruimte, enz. Hypovolemie is in feite aanwezig in elke kritieke toestand, ongeacht de oorsprong ervan. Een afname van het circulerende bloedvolume en een afname van de veneuze terugstroom leiden tot de ontwikkeling van het low cardiac output-syndroom. En hoe sneller de afname van het circulerende bloedvolume plaatsvindt, hoe sneller en duidelijker deze veranderingen.

Meestal is bloedverlies de reden voor de snelle ontwikkeling van een noodsituatie bij acuut bloedverlies.

[ 1 ], [ 2 ]

Bloedverlies: pathologische veranderingen

Het menselijk lichaam compenseert acuut bloedverlies effectief. Bloedverlies tot 10% van het circulerende bloedvolume wordt succesvol gecompenseerd door het lichaam dankzij een toename van de tonus van het veneuze bed. De belangrijkste indicatoren van de centrale hemodynamiek lijden hier niet onder. Bij een groter bloedverlies neemt de bloedstroom van de periferie naar de longcirculatie af. Door een afname van de veneuze terugstroom neemt het slagvolume af. Het hartminuutvolume wordt gecompenseerd door een toename van de hartslag.

Een verdere snelle afname van het circulerende bloedvolume (voortdurend bloedverlies, afzetting en ophoping van bloed) leidt tot uitputting van compensatiemechanismen, wat zich manifesteert door een afname van de veneuze terugstroom met 20-30% van de norm, een afname van het slagvolume onder de kritische waarde en de ontwikkeling van het low output-syndroom.

Tot op zekere hoogte is het lichaam in staat het low-outputsyndroom te compenseren met tachycardie en herverdeling van de bloedstroom ten gunste van vitale organen. Er ontstaat een fenomeen van centralisatie van de bloedcirculatie (handhaving van de bloedstroom in het hart, de hersenen, de lever en de nieren door verminderde doorbloeding van andere organen en systemen).

Bij aanhoudend bloedverlies ontwikkelen zich echter snel verstoringen van de zuur-base- en water-elektrolytenbalans (acidose, overgang van water en elektrolyten naar het interstitium), neemt de viscositeit van het bloed toe, treedt stase en coagulopathie op. Endotoxicose ontstaat door ophoping van "ischemische toxines", arterioveneuze anastomosen gaan open, de transcapillaire en transmembraanuitwisseling wordt verstoord en de perifere vaattonusregulatie wordt verstoord.

Bovendien kunnen endotoxinen een direct schadelijk effect hebben op het hart, de longen, de hersenen, de lever en andere organen en systemen, waardoor anafylactische reacties kunnen ontstaan.

Er zijn verstoringen in de zuurstofopname door de lichaamscellen als gevolg van de vernietiging van eiwitten en lipiden in de cellen, en blokkering van synthetische en oxidatieve processen, wat leidt tot de ontwikkeling van histotoxische hypoxie. Vervolgens ontwikkelt zich hypovolemische (hemorragische) shock, die, indien niet tijdig adequate therapie wordt toegepast, fataal kan aflopen.

Bij eenzelfde tekort aan circulerend bloedvolume bij hemorragische shock, in tegenstelling tot echte hypovolemische shock, komen hypoxische veranderingen in organen en weefsels in grotere mate tot uiting. Dit komt door een afname van de zuurstofcapaciteit van het bloed en de afgifte van myocardiale depressieve factor (MDF).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bepaling van bloedverlies

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lichte bloeding

Bij een bloedverlies tot 15% van het totale circulerende bloedvolume heeft de patiënt er praktisch geen last van.

Matig bloedverlies

Gekenmerkt door functionele veranderingen in de cardiovasculaire activiteit die hypovolemie compenseren. Het bloedverlies bedraagt 15-25% van het circulerende bloedvolume. Het bewustzijn van de patiënt blijft behouden. De huid is bleek en koud. De pols is zwak en er is sprake van matige tachycardie. De arteriële en centraal veneuze druk zijn matig verlaagd. Er ontwikkelt zich matige oligurie.

Ernstig bloedverlies

Gekenmerkt door toenemende circulatiestoornissen. Compensatiemechanismen falen, met een verminderd hartminuutvolume. Het wordt niet gecompenseerd door een verhoogde tonus van perifere bloedvaten en tachycardie, wat leidt tot de ontwikkeling van ernstige arteriële hypotensie en verminderde orgaancirculatie. Het bloedverlies bedraagt 25-45% van het circulerende bloedvolume. Acrocyanose wordt waargenomen, de extremiteiten zijn koud. Dyspneu neemt toe, tachycardie tot 120-140 slagen per minuut. De systolische bloeddruk is lager dan 100 mm Hg. De bloedviscositeit neemt sterk toe als gevolg van de vorming van aggregaten van erytrocyten in de haarvaten, een toename van het gehalte aan grootmoleculaire eiwitten in het plasma, een toename van hematocriet en een proportionele toename van de totale perifere weerstand. Omdat bloed geen Newtoniaanse vloeistof is met een karakteristieke structurele viscositeit, verhoogt een daling van de bloeddruk de bloedviscositeit, en vice versa. Patiënten ervaren oligurie (minder dan 20 ml/u).

Extreem ernstig bloedverlies

Treedt op als circulatoire decompensatie langdurig aanhoudt (6-12 uur of langer). De toestand van de patiënt is zeer ernstig. Er is een vlekkerig patroon te zien tegen een achtergrond van een bleke huid. Pulsatie wordt alleen waargenomen bij grote bloedvaten, scherpe tachycardie (tot 140-160 per minuut). De systolische druk is lager dan 60 mm Hg.

Bij de snelle diagnose van de ernst van een shock wordt het begrip shockindex (SI) gebruikt: de verhouding tussen de hartslag en de systolische arteriële druk. Normaal gesproken is deze waarde 0,5 (60/120). Bij een eerstegraads shock is de SI = 1 (100/100), bij een tweedegraads shock = 1,5 (120/80) en bij een derdegraads shock = 2 (140/70).

Massaal bloedverlies is een afname van het bloedvolume met ongeveer 7% van het ideale lichaamsgewicht bij volwassenen en 8-9% bij kinderen binnen 24 uur. Massaal bloedverlies wordt gedefinieerd als een verlies van 50% van het bloedvolume binnen 3 uur, of wanneer de bloedverliessnelheid 150 ml/min of meer bedraagt. De ernst van het bloedverlies kan met voldoende nauwkeurigheid worden bepaald op basis van klinische en laboratoriumgegevens.

Het tekort aan circulerend bloedvolume kan worden bepaald aan de hand van de waarde van de centrale veneuze druk (normaal 6-12 mm H2O).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]