Insulinocomateuze therapie

Insulinetherapie is de algemene naam voor op insuline gebaseerde therapieën; in de psychiatrie - een methode voor de behandeling van geesteszieke patiënten met hoge doses insuline, die een coma of subcomateuze aandoening veroorzaken, insuline-shock of insuline-co-therapie (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indicaties voor insuline-co-therapie

In de moderne omstandigheden de typische en meest voorkomende indicaties voor IT - een acute episode van schizofrenie met een overwicht van hallucinatoire-paranoïde symptomen en de korte duur van het proces. Hoe dichter het begin van de ziekte is, hoe groter de kans op succes. Als de ziekte een lang chronisch karakter heeft, wordt IT zelden gebruikt, voornamelijk in een paroxysmale loop van het proces. Hoe intensieve insuline shock therapie gebruikt bij de behandeling van schizofrenie met recidiverende psychopathologische syndromen (in het bijzonder het syndroom van Kandinsky Clérambault) en schizo-affectieve psychosen met een aanzienlijke weerstand. Subcomateuze en hypoglycemische doses insuline kunnen worden voorgeschreven voor onvrijwillige psychoses, langdurige reactieve toestanden, MDP. Een speciaal geval waarin er praktisch geen alternatief is voor IT is een acute schizofrene psychose met volledige intolerantie voor psychofarmacotherapie. Indicaties voor gedwongen IT verschillen niet van de indicaties voor standaard IT. Insuline-comateuze therapie verhoogt de duur van de remissie en verbetert de kwaliteit ervan.

Voorbereiding van

Voor de geleiding van insuline-gemedieerde therapie is registratie van de geïnformeerde toestemming van de patiënt verplicht (behalve in dringende gevallen). Voor patiënten met een handicap of minderjarigen wordt de toestemming gegeven door hun wettelijke vertegenwoordiger. Vóór de loop van IT in de medische geschiedenis, wordt de conclusie van de klinische en deskundige commissie gemaakt.

Om IT uit te voeren, hebt u een aparte ruimte nodig die is uitgerust met de nodige hulpmiddelen en een set geneesmiddelen, een verpleegkundige die is opgeleid in deze techniek en een paramedicus. Insuline-comateuze therapie is een typische psycho-reanimatie-techniek. De beste plaats ervoor is de eenheid van psycho-reanimatie.

Voordat de IT wordt uitgevoerd, moet de patiënt een onderzoek uitvoeren: een algemene bloed- en urinetest, een biochemische bloedtest met de verplichte bepaling van het suikerniveau en het bestuderen van de suikerkromme, longradiografie, elektrocardiografie. Om het probleem van de toelating tot IT op te lossen, stelt u een spreektherapeut aan. Afhankelijk van individuele indicaties, kunt u ook andere onderzoeken toewijzen. Na het avondeten aan de vooravond van de IT-dag mag de patiënt niets eten. De sessie wordt 's morgens op een lege maag gehouden. Voor de duur van de sessie wordt de patiënt in de liggende positie gefixeerd. Vóór de sessie wordt de patiënt aangeboden om de blaas te legen. Dan uitkleden (voor toegang tot de aderen, de mogelijkheid van een volledig lichamelijk onderzoek) en onderdak. Ledematen moeten stevig worden vastgezet (in geval van hypoglykemie).

Methoden voor insulinetherapie

Er zijn verschillende methoden voor insuline-therapie. De methode van Zakel is klassiek. Het is tot op de dag van vandaag gebruikt. Tijdens de eerste dagen wordt een comadosis gekozen, die in de volgende dagen wordt toegediend. In een coma worden patiënten gehouden van enkele minuten tot 1-2 uur Insuline-coma wordt gestopt door intraveneuze injectie van 20-40 ml 40% glucose-oplossing. De patiënt komt snel weer bij bewustzijn en begint vragen te beantwoorden. De behandelingskuur kan uit een verschillend aantal sessies bestaan: van 8 tot 35 en meer. Het aantal deelnemers aan de behandelingscursus is individueel, afhankelijk van de tolerantie van therapie en de dynamiek van de aandoening.

Er waren ook een sub-shock en een naadloze methode, long-course en extended-com-methoden, een methode van herhaalde schokken en intraveneuze toediening van insuline. IT werd voor het eerst gebruikt als een monotherapie, en met de komst van nieuwe methoden begon te worden gebruikt in combinatie met psychofarmaca, elektroconvulsietherapie en andere soorten behandelingen.

De natuurlijke ontwikkeling van theorie en praktijk van IT werd de fase voorgesteld door het Moscow Scientific Research Institute of Psychiatry van het RSFSR Ministry of Health in de jaren tachtig. Moderne modificatie van IT - geforceerde insuline-comateuze therapie. Deze methode is ontwikkeld op basis van speciale studies van traditionele IT en de dynamiek van de ontwikkeling van coma. Het regionale centrum voor psycho-reanimatie in Moskou, zorgvuldig 'aangescherpt' met de methodologie, omvatte het thema van gedwongen IT in het trainingsprogramma van psycho-reanimatologen.

Belangrijkste verschillen en voordelen versterkt door standaard IT:

• het intraveneus toedienen van insuline met een strikt voorgeschreven snelheid, die zijn eigen bijzonderheden van effect op het lichaam heeft, anders dan subcutane of intraveneuze toediening van vloeistof;
• snelle realisatie van com door geforceerde uitputting van het glycogeendepot, in verband waarmee de duur van de cursus aanzienlijk wordt verkort;
• een regelmatige afname van de insulinedosis tijdens de cursus, in plaats van deze te verhogen met standaard IT;
• Het therapeutische effect kan zich nog vóór de ontwikkeling van coma manifesteren;
• meer perfecte beheersing van de conditie en het beheer van de patiënt tijdens de sessie, waardoor het aantal complicaties wordt verminderd.

Wanneer gedwongen IT belangrijk is om te voldoen aan de vereisten voor kwaliteit en zuiverheid van insuline vanwege de verhoogde kans op de ontwikkeling van flebitis en allergieën. Voor elk type insulinetherapie is alleen kortwerkende insuline geschikt en het gebruik van langdurige insuline is absoluut onaanvaardbaar.

Voor de eerste sessie gedwongen IT methode is door de empirisch ingestelde snelheid insuline 1,5 IU / min auteurs, bij standaard startdosering van 300 voorgesteld IU zorgt ervoor dat de duur van sessie en 3,5 uur. Volgens AI Nelson (2004), zittingen optreden enigszins zachter wanneer de snelheid van insulinetoediening 1,25 IE / min en een eerste eenheidsdosis van 300 IU toegediend binnen 4 uur. Empirisch vastgesteld handhaven invoersnelheid van insuline zodat gedurende één minuut in het bloed van een patiënt kwam 1 / 240 deel van de geplande dosis voor deze sessie. Dit zorgt voor een adequate verlaging van de bloedsuikerspiegel.

De gehele behandelingskuur kan in drie fasen worden verdeeld.

1. De glycogeendepletie (gewoonlijk de 1-3 ste sessie), gedurende welke de toegediende insulinedosis constant is en 300 IU is, en de diepte van hypoglycemie vóór de standaardsessie is verhoogd.
2. De stap van het verlagen van de insulinedosering (meestal 4-6e sessie), wanneer coma optreedt vóór de introductie van de volledige berekende dosis van het medicijn.
3. De fase van het "comateuze plateau" (gewoonlijk beginnend vanaf de 7e sessie tot het einde van de cursus), wanneer de comateuze dosis stabiel is of de kleine fluctuaties mogelijk zijn, is de gemiddelde comadosis 50 IE.

Omgaan met hypoglykemie

Vanaf de eerste sessie werd de hypoglykemie volledig gestopt (zelfs als er tijdens de sessie geen tekenen van hypoglykemie waren). 200 ml 40% glucose-oplossing werd intraveneus met de hoogst mogelijke snelheid gedruppeld. Direct na het herstel van het bewustzijn wordt 200 ml warme suikerstroop (op basis van 100 g suiker per 200 ml water) oraal gegeven. Als de eerste sessie geen volledige cupping uitvoert, kan er sprake zijn van herhaaldelijk hypoglycemisch coma. Omgaan met hypoglycemie dient te worden gestart na 3 minuten van het verblijf van de patiënt in coma. Langere comateuze aandoeningen, eerder aanbevolen, dragen bij tot de ontwikkeling van sluimerend coma en verbeteren de effectiviteit van de behandeling niet.

Sessies Behandeling met insulinokomatoznoy dient het weekend zonder onderbrekingen te worden uitgevoerd. De organisatie van het werk zorgt voor de constante beschikbaarheid van gekwalificeerd personeel en alle andere voorwaarden voor het uitvoeren van dagelijkse sessies.

[5], [6], [7]

Duur van de kuur met insulinetherapie

Het geschatte aantal comateuze sessies is 20, maar individuele fluctuaties in de duur van de behandelingskuur (5-30) zijn mogelijk. De basis voor de voltooiing van de cursus is de aanhoudende eliminatie van psychopathologische symptomen. Tijdens de behandeling is een gekwalificeerde beoordeling van de mentale toestand van de patiënt noodzakelijk.

Tijdens de loop van IT neemt het risico op infectieziekten toe, en daarom is het noodzakelijk om de behandeling in een droge, warme kamer uit te voeren, de natte kleding van de patiënt tijdig te vervangen, deze dagelijks te onderzoeken op ontstekingsziekten en ten minste tweemaal per dag de warmtegeleiding uit te voeren.

Vóór de loop van IT is het noodzakelijk om de mening van de klinische en deskundige commissie en geïnformeerde toestemming van de patiënt te verkrijgen. Een belangrijke maatregel is de zorgvuldige documentatie van elke sessie, die de veiligheid van de patiënt verhoogt en de medewerkers beschermt tegen beschuldigingen van verkeerde acties.

De secties van de lijst met insuline-coat-therapie:

• achternaam, naam en patroniem van de patiënt, lichaamsgewicht, leeftijd, eenheid van het ziekenhuis, behandelend arts;
• monitoring van sessies - elk half uur genoteerde hemodynamiek, de bewustzijnsstaat, somatische tekenen van hypoglykemie, evenals complicaties en lopende medische maatregelen;
• de voorgeschreven en toegediende dosis insuline, de toedieningssnelheid;
• een methode om hypoglycemie te stoppen met indicatie van de doses koolhydraten;
• premedicatie;
• bloedsuiker en andere indicatoren;
• de handtekening van de arts en de verpleegkundige.

De arts aan het einde van elke sessie benoemt in de "IT-sheet" de insulinedosis voor de volgende sessie en introduceert aanvullende instructies voor het houden van de sessie. Aan het einde van de cursus wordt de 'Sheet of IT' in de medische geschiedenis geplakt.

[8], [9], [10], [11], [12]

Factoren die de efficiëntie beïnvloeden

In bepaalde gevallen geeft IT het beste van kwaliteit en veel meer hardnekkig effect dan behandeling met psychofarmaca. Het is bekend dat het effect van IT veel groter is dan de frequentie van spontane remissies. In gevallen met een ziekteduur tot zes maanden is de effectiviteit van IT 4 keer hoger dan de frequentie van spontane remissies, met een voorschrift van 0,5-1 jaar - 2 keer. In de late stadia van de behandeling zijn de verschillen minder significant. Het effect van IT bij schizofrenie hangt in grote mate af van het syndroom dat werd gevormd aan het begin van de behandeling. De beste resultaten van insulinetherapie worden bereikt met hallucinatoir-paranoïde en paranoïde (maar niet paranoïde) syndromen. De effectiviteit van IT neemt af met de aanwezigheid in het klinische beeld van de verschijnselen van depersonalisatie, mentale automatismen en pseudo-hallucinaties, apatoabulische en hebephrenische syndromen. Bij het begin van het Kandinsky-Clerambo-syndroom is de kans op een langdurige remissie na IT hoog, maar hoe langer dit symptoomcomplex blijft, hoe slechter de therapeutische prognose. Bij het bepalen van de indicaties voor IT wordt ook aandacht besteed aan het type schizofreniestroom. De waarde van het type stroom is bijzonder groot met een recept van meer dan een jaar. Het grootste effect wordt bereikt met paroxismale stroming en terugkerende schizofrenie. Hoe sneller in de loop van IT de verschuiving naar de betere wordt gevonden, des te gunstiger de prognose.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternatieve therapieën

Met de komst van psychofarmaca verdrong psychofarmacotherapie de behandeling met insuline-comatose vrijwel. Van comateuze behandelingsmethoden is een alternatief voor IT elektroconvulsietherapie en atropine-comateuze therapie. De laatste jaren veelgebruikte niet-farmacologische methoden toegepast samen met coma voor de behandeling van patiënten met therapieresistente psychotrope geneesmiddelen. Deze werkwijzen omvatten hemosorption, plasmaferese, UV- en laserbestraling bloed, magnetische therapie, acupunctuur, hyperbare zuurstof en aanpassing aan hypoxie periodieke, caloriebeperking en anderen. Alternatieve therapieën zijn elektromagnetische transcraniale stimulatie, biofeedback, slaapgebrek, fototherapie, psychotherapie. Het gedifferentieerde gebruik van deze methoden zorgt voor een succesvolle behandeling en hoge resultaten bij patiënten met endogene psychosen die resistent zijn tegen psychofarmacotherapie.

[19], [20], [21], [22], [23]

Contra

Er zijn tijdelijke en constante contra-indicaties. De laatste zijn verdeeld in relatief en absoluut. Het moet een tijdelijke contra-ontstekings- en acute infectieziekten, verergering van chronische infecties en chronische ontstekingsprocessen, alsmede geneesmiddelen intoxicatie. Door constante absolute contra-indicaties zijn onder andere ernstige ziektes van het cardiovasculaire en respiratoire systemen, zweren, hepatitis, cholecystitis met frequente exacerbaties, nefrozonefritah met nierinsufficiëntie, kanker, alle endocrinopathieën, zwangerschap. K constante relatieve contra verwijst gebreken mitrale de ontvangst compensatie hypertensie I-II mate gecompenseerd longtuberculose, nierziekte in remissie. Contra-indicatie voor de IT-ontwikkeling is slecht oppervlakkige aderen, die insuline hypoglykemie en cupping schaadt.

[24], [25], [26], [27]

Mogelijke complicaties

Tijdens de IT-periode zijn de volgende complicaties mogelijk:

• psychomotorische agitatie;
• herhaalde hypoglycemie;
• langdurige coma;
• krampachtige spiertrekkingen en epileptische aanvallen;
• vegetatieve stoornissen;
• flebitis.

Psychomotorische agitatie bij gedwongen IT komt veel minder vaak voor en is veel minder uitgesproken dan bij traditionele IT. Vaker ontstaat er excitatie tegen de achtergrond van de sopor. Het is meestal van korte duur en vereist geen speciale procedures.

Herhaalde hypoglykemie bij gedwongen IT komt minder vaak voor dan bij traditionele IT. Meestal komen ze voor in de tweede helft van de dag. Voor cupping wordt glucose toegediend.

Een van de gevaarlijkste complicaties is een langdurige coma, die uiterst zeldzaam is bij gedwongen IT. Wie wordt tegengehouden door de toediening van glucose * onder controle van bloedsuiker. In sommige gevallen is speciale reanimatie nodig. Verdere behandeling met insuline moet worden gestaakt.

In de hypoglycemische toestand kunnen zich convulsieve spiertrekkingen van bepaalde spiergroepen voordoen die geen speciale behandeling vereisen. Bij het generaliseren van convulsies, aanvullende symptomatische therapie voorschrijven en de comateuze dosis insuline verlagen. Epileptiforme aanvallen kunnen voorkomen. Een enkele aanpassing is geen contra-indicatie voor insulinetherapie, maar vereist een symptomatische behandeling. Een reeks aanvallen of de ontwikkeling van EC is een ernstige contra-indicatie voor IT.

Autonome stoornissen die door hypoglykemie geopenbaard toegenomen zweten, speekselvloed, versnelde hartslag, daling of stijging van de bloeddruk, en anderen. Deze aandoeningen stoppen geen garantie Als de toestand van de patiënt verslechtert, naast de toediening van het glucoseaflezingen wijzen aanvullende geneesmiddeltherapie.

Flebitis is relatief zeldzaam en dient niet als contra-indicatie voor IT. Om deze complicatie te behandelen, wordt anti-inflammatoire therapie aanbevolen.

Historische achtergrond

Het gebruik van shockmethoden begon met de opening van de Weense psychiater Manfred Sakel. Al in 1930 merkte hij dat morfineverslaafden een veel eenvoudiger onthoudingssyndroom hebben als ze hypoglycemie injecteren met insuline en hongersnood. In 1933 onderzocht de wetenschapper het effect van ernstige onbewuste aandoeningen die optreden na toediening van insuline op een lege maag. Later paste Sakel insuline-co-therapie toe voor de behandeling van schizofrenie.

In 1935 werd zijn monografie gepubliceerd, waarin de eerste experimenten werden samengevat.

Sinds die tijd is er een triomftocht van insuline-co-therapie gestart in psychiatrische ziekenhuizen over de hele wereld. In ons land werd deze methode voor het eerst gebruikt in 1936. AE Kronfeld en E.Ya. Sternberg, die in 1939 de Instructie voor insulineshocktherapie publiceerde, een verzameling 'Methoden en technieken voor actieve therapie van psychische aandoeningen', uitgegeven door V.A. Gilyarovsky en P.B. Posvyanskogo en vele andere werken over dit onderwerp. De snelle herkenning en het succes van insulineshocks was geassocieerd met de effectiviteit ervan.

De complexiteit van deze methode is ook nu al duidelijk. In de beginjaren van IT, toen de techniek nog niet was uitgewerkt, bereikte het sterftecijfer 7% (volgens Sakel 3%). De methode werd echter sympathiek en snel verspreid. De sfeer uit de jaren dertig heeft hieraan bijgedragen. De ongeneeslijke dood van schizofrenie werd het belangrijkste probleem van de psychiatrie. Er werd lang op een actieve behandelmethode gewacht. Hypoglycemische shock heeft niet de angst voor zijn brutaliteit doen wekken, omdat de methoden om het te bestrijden bekend waren.

AE Licko (1962, 1970). Auteur van de eerste en de beste monografie over dit onderwerp in de Sovjet-Unie, op basis van zijn eigen waarnemingen beschreef de klinische manifestaties van insuline-geïnduceerde hypoglykemie op syndromatische principe, onderzocht het mechanisme van de werking van insuline op het centrale zenuwstelsel en gaf praktische aanbevelingen over hoe de behandeling van psychosen insulinoshokovogo.

Het mechanisme van de therapeutische werking van insulineshocks bij schizofrenie en andere psychosen werd heel duidelijk. Insuline schokken zijn nog steeds een empirisch middel van behandeling, ondanks het grote aantal theorieën dat in de afgelopen decennia is voorgesteld. Alle hypotheses kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: de ene op basis van klinische observatie van de dynamiek van psychopathologische beeld tijdens de behandeling, anderen - op de gedetecteerde insulinoshokovoy behandeling van fysiologische, biochemische en immunologische veranderingen optreden.

De meest voorkomende zijn twee theorieën die het mechanisme van hypoglycemie beschrijven. Volgens de "hepatische" theorie versterkt insuline, werkend op de hepatocyt, de vorming van glycogeen in glucose, wat de afgifte van glucose door de lever in het bloed vermindert. Volgens de 'spier'-theorie is de oorzaak van hypoglycemie dat spiercellen onder invloed van insuline intensief glucose uit het bloed consumeren. Er is een mening dat beide mechanismen een rol spelen bij de ontwikkeling van hypoglykemie.

In tegenstelling tot de "perifere" theorieën uit de theorie van insulinewerking gezet op het centrale zenuwstelsel, op basis waarvan verscheen studies geconditioneerde reflex aard van insuline geïnduceerde hypoglykemie. In het eerste geval waarin de werking van insuline op het centrale zenuwstelsel ontwikkelingsmechanisme coma, convulsies en andere neurologische verschijnselen als gevolg van diabetes werd beoordeeld vasten zenuwcellen. Maar deze positie werd door veel feiten tegengesproken. Er werd gesuggereerd dat insuline in hoge doses een toxisch effect op zenuwcellen uitoefent, dat is gebaseerd op de ontwikkeling van weefselhypoxie van de hersenen. Hypoxische en toxische theorieën leverden onvoldoende inzicht in het mechanisme van insuline-coma. Onderzoek naar het effect van hydratatie en uitdroging op het uiterlijk van insuline toevallen en coma, de aanwezigheid van een intracellulaire oedeem van de hersencellen en andere organen heeft geleid tot hydratatie-hypoglycemische insuline hypothese iemand die een aantal vragen beantwoord.

Theorieën die het mechanisme van het therapeutisch effect van insuline-co-therapie met psychosen verklaren, bestaan nog steeds niet. Het therapeutische effect van IT in verband met het effect op de emotionele sfeer, correlatie indicatoren van de hogere zenuwactiviteit en het autonome systeem van de patiënt, een gunstige combinatie van beschermende inhibitie en autonome mobilisatie, verhoging van de immunologische reactiviteit van het organisme, en anderen. Er was de interpretatie van de therapeutische werking vanuit het standpunt van de leer van H. Selye over stress en adaptieve syndroom . Er waren hypothesen die het therapeutische effect verklaren, niet door de actie van de shock zelf, maar door chemische veranderingen in de hersenen in de post-shockperiode. Veel auteurs ondersteunen de hypothese van "hypoglycemisch wassen van neuronen". Normaal gebruikt de cel, met behulp van een natriumcalciumpomp, een constante gradiënt van natrium- en kaliumconcentraties aan beide zijden van het membraan. Bij hypoglycemie verdwijnt de energiebron (glucose) voor het functioneren van de natrium-kaliumpomp en houdt deze op te werken. Deze hypothese werpt een aantal vragen op en maakt het mechanisme van therapeutische actie niet volledig bekend. Tot op heden wordt aangenomen dat insuline-comateuze therapie, net als andere shockbehandelingen, een ongedifferentieerd algemeen antipsychotisch effect heeft.

Insuline-comateuze therapie van schizofrenie en andere psychosen heeft bijna universele erkenning gekregen. Indicaties voor de insuline-shockmethode waren alle gevallen van schizofrenie, nog niet behandeld met insuline. IT aanbevolen voor de behandeling van psychosen veroorzaakt door biologisch (postentsefalicheskim) CNS, infectieuze langdurige psychosen met hallucinerende-paranoïde syndroom. Insuline shock therapie werd aangetoond door involutie en alcoholische paranoia, chronische alcoholist hallucinaties, ernstige gevallen van morfine terugtrekking, hallucinatoire-paranoïde vorm van progressieve verlamming, en anderen. Ik heb ervaring van IT-toepassing bij schizofrenie bij kinderen.

Ondanks duidelijk succes, had IT actieve tegenstanders, die deze methode als ineffectief en zelfs schadelijk beschouwden. In West-Europa in de jaren 50. Insuline-comateuze therapie werd in de vergetelheid geroepen na verkeerd uitgevoerde wetenschappelijke onderzoeken die zijn "inefficiëntie" aantoonden. In ons land wordt IT nog steeds gebruikt en wordt het beschouwd als een van de meest effectieve methoden voor actieve biologische therapie van psychosen.

Met de komst en verspreiding van psychofarmaca is de status van IT-psychoses veranderd. In de afgelopen decennia is deze methode veel minder vaak gebruikt. Door de hoeveelheid opgebouwde kennis en ervaring op het gebied van IT-toepassingen heeft Rusland een groot voordeel ten opzichte van andere landen. Tegenwoordig wordt IT zelden gebruikt vanwege de hoge kosten van insuline, de complexiteit van de behandelingskuur en de lange duur van de behandeling.