Invasieve Candidiasis: Candidemia en Acute Dissemde Candidiasis

Candida-soorten zijn de meest voorkomende pathogenen van invasieve mycosen op de ICU. Invasieve candidiasis treedt in de regel op bij patiënten met risicofactoren, gekenmerkt door ernstige klinische verschijnselen en hoge toe te schrijven letaliteit (10-49%).

De meest voorkomende varianten van invasieve candidiasis zijn candidemie, acute verspreide candidiasis (OCD) en Candidale peritonitis, andere varianten van de stroom komen minder vaak voor, meestal bij patiënten met specifieke risicofactoren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Risicofactoren voor invasieve candidiasis

Bij volwassenen:

• lang verblijf op de ICU,
• wijdverspreide (> 2 loci) oppervlaktekolonisatie van Candida spp,
• het gebruik van breedspectrumantibiotica, steroïden of immunosuppressiva,
• langdurig gebruik van de CEC,
• ernst van de toestand van de patiënt,
• perforatie of chirurgische behandeling van het maagdarmkanaal,
• geïnfecteerde pancreasnecrose,
• complete parenterale voeding,
• IVL,
• herhaalde bloedtransfusie,
• diabetes mellitus en ernstige neutropenie.

Oppervlakte kolonisatie van Candida spp wordt gedetecteerd bij 40-80% van de patiënten op de ICU.

Bij pasgeborenen:

• zwangerschapsduur minder dan 29 weken,
• geboortegewicht minder dan 1500 g,
• een lage Apgar-score,
• gebruik van antibiotica uit groepen carbapenems en glycopeptiden,
• een veel voorkomende candidiasis van de huid en slijmvliezen,
• kolonisatie van Candida spp van de slijmvliezen van het maagdarmkanaal.

Tot 10% van de gevallen van candidemie en OCD zijn geassocieerd met uitbraken van nosocomiale infectie, dit kan aanvullende maatregelen vereisen (identificatie van de infectiebron, onderzoek van de handen van medisch personeel, enz.). De belangrijkste bronnen van het pathogeen zijn katheters in de centrale vaten, het maagdarmkanaal en de urinewegen van de patiënt. Vrijwel alle patiënten gedurende 5-6 dagen vóór invasieve candidiasis ontwikkelen een oppervlakkige kolonisatie van Candida-soorten, vaker multifocus.

Candidemia en acute verspreide candidiasis

Candidaemie en acute verspreide candidiasis (d.w.z. Candidemie in combinatie met een foci / foci van disseminatie of meerdere foci van disseminatie) vertegenwoordigen 75-90% van alle gevallen van invasieve candidiasis. Candidemia en ODC ontwikkelen zich het vaakst bij patiënten op de ICU, hematologische en oncologische afdelingen, bij te vroeg geborenen, bij patiënten met wijdverspreide brandwonden. De incidentie van candidemie en OCD op de IC varieert van 2 tot 200 per 1000 gehospitaliseerde patiënten, afhankelijk van hun risicofactoren. In het geval van candidemie en ODC neemt de kans op een letale uitkomst tijdens de ziekenhuisopname tweemaal toe, de behandelingsduur is 3-30 dagen, de behandelingskosten zijn 2-5 maal.

Most (93-97%) en APC activators candidemia vormen C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) en C. Krusei (3-7%) Ongeveer 3-7% pathogenen vormen C. Lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr, enz bekrachtigers spectrum candidemia en APC in verschillende ziekenhuizen varieert sterk en is afhankelijk van de patiënten, toegepaste werkwijzen voor behandeling en preventie doeltreffendheid van de controle en andere methoden nosocomiale infecties. Het gebruik van azoolfungiciden preventie en empirische therapie vermindert het aantal C. Albicans bij exc Turer van invasieve candidiasis. Bij pasgeborenen met een laag geboortegewicht verschilt het spectrum van Candida- en UDC-ziekteverwekkers aanzienlijk van dat bij volwassenen. Meestal identificeren C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) en C. Tropicalis (5-15%), minder vaak - C. Glabrata, C. Krusei, C. En S. Kefyr guillermondii .

In de veroorzakers van invasieve candidiasis, in vergelijking met de veroorzakers van oppervlakkige candidiasis, wordt resistentie tegen antimycotica veel vaker gedetecteerd. Dit is grotendeels vanwege het grote aantal Candida albicans-niet tot de pathogenen invasieve candidiasis, zoals C albicans aanzienlijk minder waarschijnlijk resistent tegen antimycotica dan andere (niet-albicans) Candida spp. Bovendien is de ontwikkeling van secundaire resistentie als gevolg van preventief of empirisch gebruik van antischimmelmiddelen mogelijk.

[8], [9],

Symptomen van invasieve candidiasis

De klinische symptomen van candidemie zijn niet-specifiek en verschillen niet van de symptomen van bacteriële sepsis. Verhoogde lichaamstemperatuur> 38 ° C, de vuurvaste het gebruik van breedspectrumantibiotica, gedetecteerd in 90-96% van de patiënten, ODN - op 15-21%, toxische shock - 15-20% tekenen lesies van verschillende organen - 30 -40%. Dat is de reden waarom voor de tijdige detectie van candidemie alle patiënten met risicofactoren en veronderstelde klinische symptomen een onderzoek lieten zien om foci van disseminatie te identificeren, bloed opnieuw te zaaien en materiaal uit geïdentificeerde foci.

OCD treedt op als gevolg van hematogene verspreiding van Candida spp. In het lichaam. Met UDC kunnen bijna alle organen en weefsels van het lichaam worden aangetast, maar vaker zijn de longen, nieren, ogen, hersenen, hart, botten, huid en onderhuids vet betrokken bij het pathologische proces.

Nierbeschadiging treedt op bij 5-20% van de patiënten met candidemie en gaat meestal gepaard met de ontwikkeling van microabscellen. Bij patiënten, koorts, koude rillingen, pijn in de taille of buik, veranderingen in urine-analyse, ontwikkelt OPN bij 5-15% van de patiënten met candidemie.

De nederlaag van het centrale zenuwstelsel ontwikkelt zich bij 5-15% van de patiënten met UDC. Bij volwassenen komen abcessen van de hersenen vaak voor, bij hersenvliesontsteking, klinische symptomen zijn niet-specifiek (hoofdpijn, fotofobie, misselijkheid, braken en focale neurologische symptomen).

Candidiale endocarditis ontwikkelt zich bij 5-13% van de patiënten met OCS, myocarditis of pericarditis komen minder vaak voor. Aanvullende risicofactoren - de aanwezigheid van hartkleppen of bloedvaten van de prothese, injecterende drugsverslaving. Klinische manifestaties (koorts, hartkloppingen, dyspnoe en pijn in het hart) en echocardiografie zijn niet specifiek en verschillen niet van de symptomen van bacteriële endocarditis.

Huidletsel en subcutaan vet worden waargenomen bij 3-10% van de patiënten met UDC, gekenmerkt door het optreden van papulaire huiduitslag met een diameter van 0,5-1,0 cm of de ontwikkeling van subcutane abcessen.

Het verlies van de visuele organen (candidiasis endophthalmitis) ontwikkelt zich bij 2-10% van de patiënten met UDC. Gekenmerkt door ernstige pijn, stoornis en verlies van gezichtsvermogen Candida retinitis kan een late complicatie zijn en zich ontwikkelen na systemische manifestaties van candidemie. Daarom worden alle patiënten met candidemie oftalmoscopie met pupilverwijding getoond tijdens het eerste onderzoek van de patiënt en bij het evalueren van de effectiviteit van de behandeling.

Bij pasgeborenen met een laag geboortegewicht is de incidentie van candidemie en OCD 2 tot 6%, maar bij patiënten met risicofactoren neemt het toe tot 12-32%. Bij voldragen baby's met een normaal lichaamsgewicht komt invasieve candidiasis zeer zelden voor. Afhankelijk van het tijdstip van infectie, wordt congenitale en verworven candidiasis toegewezen, aangeboren candidiasis wordt gediagnosticeerd vanaf de eerste uren van geboorte tot 6 dagen.

Congenitale candidiasis is het gevolg van een transplacentale of verticale (oplopende) infectie van de foetus. Klinisch aangeboren en verworven candidiasis kan zich manifesteren als een letsel van de huid en slijmvliezen, candidemie, UDC en invasieve candidiasis van verschillende organen. Candidiasis van de huid en slijmvliezen wordt meestal gediagnosticeerd in de tweede levensweek (bereik van 6 tot 14 dagen) met een frequentie van 6 tot 8%. Candidiasis van de huid wanneer bekeken ziet eruit als erythemateuze diffuse uitslag, vergelijkbaar met een oppervlakkige brandwond. Laesie van slijmvliezen - acute pseudomembraneuze candidiasis van de mondholte. Candida en UDC worden meestal gedetecteerd in de periode van 15 tot 33 dagen van het leven. De belangrijkste klinische manifestaties van candidemie en ODC zijn niet-specifiek, verschillen niet van bacteriële sepsis. Een hoge incidentie van candida-meningitis (10-40%) is typisch, nieren, endocardium en zichtorganen worden minder vaak aangetast.

Candida peritonitis

Candidiasis peritonitis is 10-15% van alle gevallen van invasieve candidiasis. Meestal ontwikkelt het zich bij patiënten op de IC of als een complicatie van de ziekte van Parkinson.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Risicofactoren

Perforatie maagdarmkanaal, infectieuze pancreatische necrose, abdominale chirurgie, PD frequentie weerstand pathogenen Candida peritonitis fluconazol is 15-20%, in sommige ziekenhuizen dan 30%.

Symptomen

Klinische symptomen van Candidum peritonitis hebben geen specifieke tekenen, behalve het gebrek aan effect van antibioticatherapie. Bij 90-100% van de patiënten worden antibioticaresistente koorts en andere tekenen van een systemische ontstekingsreactie waargenomen, evenals de aanwezigheid van een etterende afscheiding uit de buikholte of vertroebeling van het dialysaat. De frequentie van shockontwikkeling bij candiditis peritonitis is hoger dan 15%. Bovendien is er een hoge incidentie van candidemie en ODC met schade aan verschillende organen en systemen.

Diagnostiek

De diagnose is gebaseerd op de detectie van Candida spp in een peritoneale vloeistof. Het onderzoek is nodig om het verlies van andere organen en systemen van de klinische diagnose criteria, endoscopische of laboratorium tekenen van peritonitis in samenhang te elimineren met de identificatie van Candida spp microscopie en / of enten van de peritoneale vloeistof.

[17], [18]

Behandeling van candiditis peritonitis

De keuze van het medicijn hangt af van het type ziekteverwekker en de toestand van de patiënt. Het is noodzakelijk om rekening te houden met de hoge resistentie van pathogenen van candidiasis peritonitis voor fluconazol. Daarom wordt meestal eerst voorgeschreven geneesmiddelen met een lage frequentie van resistentie (caspofungine, amfotericine B) en fluconazol wordt gebruikt na het bepalen van het type ziekteverwekker en het stabiliseren van de toestand van de patiënt. Het gebruik van antimycotica gaat door gedurende 2 weken na het verdwijnen van klinische en laboratoriumtekenen van peritonitis. De intraperitoneale toediening van amfotericine B is gecontraïndiceerd vanwege de hoge waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van chemische peritonitis. Een verplichte voorwaarde voor een succesvolle behandeling is chirurgische interventie, drainage van de buikholte, verwijdering van de katheter voor PD.

[19], [20], [21]

Candidiasis van het centrale zenuwstelsel

CNS candidiasis kan een manifestatie van de JDC of complicatie van te vroeg geboren en LBW kinderen met risicofactoren voor invasieve candidiasis bij neurochirurgische patiënten met ventriculoperitoneale shunts zijn, injecterende drugsgebruikers en anderen.

[22],

Symptomen van candidiasis van het centrale zenuwstelsel

De cursus is meestal langdurig, de eerste tekenen van hypertensie-hydrocefalisch syndroom overheersen en focale symptomatologie wordt later onthuld.

Diagnostiek

De diagnose is gebaseerd op de detectie van Candida spp in liquor, aspiratie uit een abces van de hersenen. Zorg ervoor dat u het type ziekteverwekker en de gevoeligheid voor antimycotica bepaalt. In een algemeen klinisch onderzoek naar CSF wordt matige pleocytose van gemengd karakter, eiwit-cel-dissociatie onthuld. Tijdens het onderzoek is het noodzakelijk om schade aan de hersubstantie, andere organen en systemen (MRI, CT, etc.) uit te sluiten.

Diagnostische criteria: Detectie van Candida spp tijdens microscopie en / of CSF-zaaiing, materiaal van hersenabces.

Behandeling

Bij het kiezen van een antimycoticum moet rekening worden gehouden met het type ziekteverwekker en de gevoeligheid ervan, de toestand van de patiënt, de farmacokinetiek en de farmacodynamiek van het geneesmiddel Fluconazol en voriconazol passeren goed door de BBB. Het niveau van fluconazol in liquor in patiënten met schimmelmeningitis is 52-85% van de concentratie in het bloedplasma, voriconazol - ongeveer 50%. Daarnaast creëert voriconazol hoge concentraties in de hersubstantie Itraconazol passeert slecht de BBB en creëert zeer lage concentraties in de liquor. Amfotericine B passeert slecht door de BBB, de doeltreffendheid ervan bij de behandeling van schimmelmeningitis wordt verklaard door hoge concentraties in de meningeale membranen en fungicide werking. Liposomale amfotericine B creëert een lage concentratie in de liquor en een hoge concentratie in de hersubstantie. De concentratie caspofungine in liquor en hersensubstantie is laag.

Formuleringen selectie voriconazol intraveneus 6 mg / kg in 2 toediening op dag 1, gevolgd door 4 mg / kg bij 2 toediening, amfotericine B 0,7-1,0 mg / (kghsut). Fluconazol 6,0-12 mg / (kghsut) toegediend nadat de patiënt is gestabiliseerd en gevoelige detectie van het pathogeen, liposomaal Amfotericine B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - in ineffectiviteit of standaard toxiciteit Amfotericine B toepassingsduur antimycotica - ten minste 4 weken na het verdwijnen van alle tekenen van infectie. Een verplichte voorwaarde voor een succesvolle behandeling is het verwijderen van katheters, shunts en soortgelijke instrumenten, correctie van ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Candidiasis endocarditis, pericarditis en flebitis

Candida endocarditis, pericarditis, en flebitis meestal - een manifestatie van de JDC Geïsoleerde Candida endocarditis, pericarditis, en flebitis zijn zeldzaam, vooral bij patiënten na een hartoperatie, injecterende drugsgebruikers.

Symptomen

Klinische manifestaties in mycotische endocarditis zijn vergelijkbaar met endocarditis van bacteriële etiologie, auscultatorisch patroon van de nederlaag van de kleppen, toename van hartfalen, resistent tegen antibiotica koorts. Aorta- en mitraliskleppen zijn betrokken bij de laesie. In Echocardiography worden tekenen van wrattenachtige endocarditis onthuld. Pericarditis en flebitis komen zelden voor, hebben geen klinische kenmerken anders dan de afwezigheid van het effect van antibiotische therapie.

Diagnostiek

De diagnose is gebaseerd op de detectie van Candida spp in het materiaal van de aangedane hartkleppen, endocardium, enz. Serologische diagnostische methoden zijn niet ontwikkeld. Bovendien wordt de diagnose vastgesteld bij het identificeren van de karakteristieke tekenen van cardiovasculaire schade bij patiënten met candidemie en UDC. Het onderzoek is nodig om het verlies van andere organen en systemen van klinische diagnose criteria en gereedschap (echocardiografie, etc.). Tekenen endocarditis te elimineren, pericarditis flebitis of in combinatie met Candida spp detectie van bloed zaaien, pericardvocht of histologisch onderzoek van biopsie en zaaien.

Behandeling

De basis van de behandeling is de chirurgische verwijdering van geïnfecteerde hartkleppen, resectie van de aangetaste delen van perifere aderen en pericardium in combinatie met langdurig gebruik van antimycotica. De optimale variant van antifungale therapie is niet gedefinieerd. Gewoonlijk voorgeschreven caspofungine, amfotericine B of fluconazol, afhankelijk van het type ziekteverwekker en de toestand van de patiënt. De duur van antimycotica varieert gewoonlijk van 2 tot 12 maanden, ten minste 6 weken na de chirurgische behandeling. Als het niet mogelijk is om de betreffende kleppen te verwijderen, is levenslange profylaxe van recidief met fluconazol bij 3 mg / (kg x 10) noodzakelijk. Na voltooiing van de behandeling werden patiënten gedurende ten minste 1 jaar geobserveerd.

[30]

Candidiasis endophthalmitis

Candida endophthalmitis - veroorzaakt door Candida spp ontsteking van de binnenste schalen van het oog met de vorming van een abces in het glasvocht. Candida-endoftalmitis ontwikkelt zich als een complicatie bij 2-10% van de patiënten met UDC. Geïsoleerde candidiasis endophthalmitis komt zelden voor, bijvoorbeeld bij langdurig intraveneus gebruik van geneesmiddelen of het injecteren van drugsgebruikers.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Klinisch beeld

De belangrijkste klachten zijn verminderde gezichtsscherpte, pijn in het oog, milde ooglidoedeem en bindvlies. Bij onderzoek onthult hoornvliesoedeem, hypopyon of fibrineuze exsudaat in de voorste kamer van het oog, een witgele met fuzzy randen foci op het netvlies, of diffuse opaciteit van het glasachtige lichaam. Vooruitgang kan leiden tot panoftalmitis, verlies van het oog, beschadiging van het centraal zenuwstelsel.

Diagnostiek

De diagnose wordt meestal gesteld bij het identificeren van de karakteristieke veranderingen in oftalmoscopie bij patiënten met candidemie en ODC. Geïsoleerde schade aan de gezichtsorganen komt minder vaak voor. In dergelijke gevallen wordt een onderzoek uitgevoerd om foci van verspreiding in andere organen te identificeren. De diagnostische criteria zijn klinische en oftalmoscopische tekenen van endoftalmitis in combinatie met de isolatie van Candida spp uit het glasvocht, bloed of andere verspreidingspunten.

Behandeling

De basis van de behandeling is het langdurig gebruik van antimycotica, met de nederlaag van het glaslichaam, is de chirurgische behandeling effectief. De keuze van het medicijn hangt af van het type ziekteverwekker en de toestand van de patiënt. De duur van antimycotica varieert gewoonlijk van 6 tot 12 weken De effectiviteit van de toediening van antischimmelmiddelen aan het glaslichaam is niet gedefinieerd.

[42], [43]

Diagnose van invasieve candidiasis

De diagnose is gebaseerd op de detectie van Candida spp. In bloed en andere, steriel in normale substraten. Gestandaardiseerde serologische diagnostische methoden zijn niet ontwikkeld. Bij patiënten met risicofactoren en prospectieve klinische tekenen van candidemie en OCD, moeten diagnostische maatregelen onmiddellijk worden uitgevoerd. Het is noodzakelijk om het type ziekteverwekker te bepalen, omdat de keuze voor een antischimmelmedicijn hiervan afhangt. Het is erg belangrijk om de prevalentie van het pathologische proces te beoordelen en om foci van disseminatie te identificeren, omdat dit de aard van de behandeling beïnvloedt.

Methoden voor diagnose:

• herhaalde bloedkweken voor gespecialiseerde media (Saburo, wort-agar) - 2 maal per dag gedurende ten minste 3 dagen,
• tsosev een distaal fragment van een intravasculaire katheter,
• microscopie en uitzaaiing van biosubstraten (materiaal van fauces, urine, feces, bronchiale spoelvloeistof, gescheiden van riool en wonden) om de mate van oppervlaktekolonisatie te bepalen,
• CT of longradiografie,
• CT of echografie van de buikholte,
• oftalmoscopie met verwijde pupil,
• biopsie van laesies,
• microscopie, zaaien, histologisch onderzoek van biopsiemateriaal,
• verplichte bepaling van het type pathogeen dat wordt gedetecteerd tijdens het zaaien van een steriel normaal biosubstraat.

Criteria voor diagnose:

• Candidaemia - een enkele ontlading van Candida spp bij het zaaien van bloed verkregen van een patiënt met een lichaamstemperatuur> 38 ° C, of andere tekenen van een gegeneraliseerde ontstekingsreactie,
• acute gedissemineerde candidiasis - candidemia in combinatie met detectie Candida spp histologisch en / of oogstmateriaal van diepe weefsels (waaronder subcutane weefsel) of Candida spp detectie door histologisch onderzoek en / of oogstmateriaal uit de diepe weefsels van twee of meer locaties.

[44], [45], [46]

Behandeling Invasieve Candidiasis

Wanneer tekenen van invasieve candidiasis worden onthuld, wordt dringend antifungale therapie gestart; latere toediening van antimycotica na herhaalde isolatie van Candida spp uit bloed en andere substraten verhoogt de letaliteit. Preparaten voor de behandeling van invasieve candidiasis: caspofungine, fluconazol, voriconazol en amfotericine. De effectiviteit van deze medicijnen met candidemie en ODC is van 66 tot 81%. Ketoconazol en itraconazol worden niet gebruikt vanwege de variabele biologische beschikbaarheid bij inname. Alle patiënten met invasieve candidiasis vertonen vroege verwijdering (vervanging) van alle intravasculaire katheters en andere mogelijke bronnen van het pathogeen (urinekatheters, shunts, prothesen, enz.).

Een belangrijk onderdeel van de behandeling is de eliminatie of vermindering van de ernst van risicofactoren (annulering of verlaging van de dosis glucocorticoïden, optimalisering van het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen, compensatie voor diabetes mellitus, enz.).

Als gevolg van het gebrek aan efficiëntie van de diagnose en de hoge sterfte van invasieve candidiasis attributieve op grote schaal gebruikt empirische antifungale therapie - opdracht antimycotica patiënten met een hoog risico op invasieve candidiasis laboratorium bevestiging.

De keuze voor een antischimmelmedicijn hangt af van de klinische toestand en leeftijd van de patiënt, evenals van het type ziekteverwekker en de gevoeligheid voor antischimmelmiddelen.

De keuze van een antischimmelmiddel voor de behandeling van candidemie, acute verspreide candidiasis

De toestand van de patiënt is onstabiel (schok, schok, enz.)	Caspofungine intraveneus 70 mg / dag op dag 1, op de volgende dagen 50 mg / dag intraveneus amfotericine B 0,6 mg / (kghsut), voriconazol intraveneus bij 6 mg / kg in 2 toediening op dag 1 en vervolgens 4 mg / kg in 2 toedieningen
Pasgeborenen met een zeer laag lichaamsgewicht	Amphotericine B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), fluconazol 5-12 mg / (kgxut)
Type ziekteverwekker niet gedefinieerd	Caspofungine intraveneus 70 mg / dag op de eerste dag van de volgende dagen 50 mg / dag intraveneus amphotericine B 1 0 mg / (kghsut)
Pathogeen C. Glabrata	Amphotericine B 0,8-1,0 mg / kgg, cappofungine intraveneus 70 mg / dag op de 1e dag, op de volgende dagen 50 mg / dag intraveneus fluconazol 12 mg / kg kg)
Pathogeen C. Krusei	Caspofungine intraveneus 70 mg / dag op dag 1, op de volgende dagen 50 mg / dag intraveneus, voriconazol intraveneus 6 mg / kg in 2 van de introductie in de 1 ste dag gevolgd door 4 mg / kg per injectie 2
Pathogeen C. Lusitaniae S. Guillermondii	Fluconazol 6,0 mg / (kghsut), caspofungine intraveneus 70 mg / dag in de 1 ste dag opeenvolgende dagen 50 mg / dag intraveneus, voriconazol intraveneus 6 mg / kg in 2 toediening op dag 1, gevolgd door 4 mg / kg in 2 inleidingen
Pathogeen C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Fluconazol 6,0 mg / (kghsut), amfotericine B 0,6 mg / kg / dag, caspofungine intraveneus 70 mg / dag op dag 1, op de volgende dagen 50 mg / dag intraveneus, voriconazol intraveneus 6 mg / kg 2 toediening op dag 1, daarna 4 mg / kg in 2 injecties

Bij klinisch instabiele patiënten, evenals vóór het identificeren van de ziekteverwekker, moet een antischimmelmedicijn met een laag risico op resistentie van het veroorzakende agens (bijv. Caspofungine of amfotericine B) worden voorgeschreven. Bij dergelijke patiënten wordt het gebruik van fluconazol niet aangetoond in verband met zijn mycostatische activiteit en de hoge waarschijnlijkheid van het veroorzakende agens voor fluconazol. Breng fluconazol aan na stabilisatie van de toestand van de patiënt en identificatie van de ziekteverwekker die meestal gevoelig is voor fluconazol (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Bij pasgeborenen zijn de meeste pathogenen gevoelig voor amfotericine B en fluconazol en is amfotericine B-nefrotoxiciteit lager dan bij volwassenen. Geneesmiddelen naar keuze - amfotericine B en fluconazol moeten bij gebruik van de laatste rekening houden met de kenmerken van de farmacokinetiek bij premature pasgeborenen. Fluconazol wordt niet voorgeschreven aan patiënten die profylactisch dit medicijn eerder hebben ontvangen. Als amfotericine B of fluconazol niet effectief of toxisch is, kan caspofungine worden gebruikt.

Bovendien moet bij de benoeming van antimycotica rekening worden gehouden met de lokale epidemiologische situatie. Als een ziekenhuisafdeling of een hoge incidentie van niet-albicans Candida spp, eerste klanten breed spectrum, bijvoorbeeld amfotericine B of caspofungine en na stabilisatie van de patiënt en de bepaling van de verwekker -. Fluconazol. De keuze van het medicijn wordt ook beïnvloed door eerdere antifungale profylaxe of empirische therapie. Als de patiënt voor invasieve candidiasis fluconazol of itraconazol heeft gekregen, dan geneesmiddelen van andere klassen, te caspofungine of amphotericine B.

Evaluatie van antifungale therapie effect bij het ontbreken van een snelle verslechtering van de patiënt wordt uitgevoerd op 4-7 ste dag uitgevoerd. Behandelingsfalen candidemia en APC kan als gevolg van resistentie tegen antimycotica pathogene kolonisatie van de urinaire en intravasculaire catheters, vasculaire prothesen en hartkleppen, persisterende aanwezigheid immunosuppressie waarbij operatie verspreiding laesies (endocarditis, flebitis, abcessen etc.). Dat is de reden waarom de ineffectiviteit van de initiële behandeling antimycotica een andere klasse voorgeschreven, gezien de aard en de gevoeligheid van de ziekteverwekker, een tweede onderzoek van de patiënt om de verspreiding van laesies verwijderd mogelijke infectiebronnen en chirurgische behandeling indien nodig te identificeren.

Antifungale therapie blijft ten minste 2 weken na het verdwijnen van alle klinische tekenen van invasieve candidiasis en de laatste detectie.

Candida spp bij het zaaien van bloed en biosubstraten van laesies. Na voltooiing van de behandeling werd observatie van ten minste 2 maanden aangetoond om het optreden van late foci van hematogene verspreiding, inclusief retinitis, osteomyelitis, enz. Uit te sluiten.

Ontstekingsremmende profylaxe die invasief is voor candidiasis

Het gebruik van antimycotica voor de primaire preventie van invasieve candidiasis is alleen aangetoond bij patiënten met een hoog (minstens 10%) risico op deze complicatie. Het vermindert de frequentie van invasieve schimmelinfecties enige profylactische systemische antimycotica in adequate doses (bijvoorbeeld fluconazol) en toewijzing absorbeerbaar orale polyenen (nystatine, natamycine, levorin) ineffectief.

Profylactische toepassing van lage doses fluconazol als antifungale profylaxe en de groepen van patiënten met een laag risico invasieve candidiasis nutteloos en schadelijk, omdat het leidt tot ongewenste interacties tussen geneesmiddelen en dragen bij aan de selectie van resistente schimmelinfecties antimycotica, verhoging van de kosten van de behandeling.

Naast het gebruik van antischimmelmiddelen, een essentiële voorwaarde voor het verminderen van de incidentie van invasieve candidiasis - strikte toepassing van aseptische techniek (inclusief grondig handenwassen), de optimale verzorging van vasculaire en urinaire catheters, juiste gebruik van antibacteriële middelen.

Primaire profylaxe van oppervlakkige candidiasis is niet geïndiceerd. Effectieve methoden van primaire antischimmelprofylaxe van invasieve aspergillose en andere mycosen bij patiënten op de ICU zijn niet ontwikkeld.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Preventie van invasieve candidiasis na een operatie

Antifungale profylaxe op de ICU zou geen routine moeten zijn. Het moet worden uitgevoerd op afdelingen met een hoge incidentie van invasieve candidiasis, ondanks naleving van de asepsisregels, zorgvuldige zorg voor katheters en optimalisatie van het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen.

Antifungale profylaxe is alleen geschikt in groepen patiënten met de incidentie van invasieve candidiasis van meer dan 10%, bijvoorbeeld bij patiënten met herhaalde perforatie van het maag-darmkanaal. Daarnaast worden de volgende combinaties van risicofactoren gebruikt om patiënten te identificeren met een risico van invasieve candidiasis van meer dan 10%. Een belangrijke voorspeller van invasieve candidiasis bij patiënten op de IC is multifocus-oppervlaktekolonisatie van Candida spp van de slijmvliezen en de huid die 5-6 dagen vóór invasieve candidiasis bij bijna alle patiënten ontstaat.

Het favoriete medicijn voor antischimmelprofylaxe op ICU is fluconazol in een dosis van 400 mg per dag, gebruikt vóór stabilisatie van de toestand van de patiënt en verdwijning van risicofactoren voor de ontwikkeling van invasieve candidiasis.

Gebruik van lage doses fluconazol en andere azolen (itraconazol, ketoconazol) of polyenen (nystatine, etc.) is inefficiënt en leidt tot selectie van resistente tegen antimycotica Candida spp. Indicaties voor preventie:

• herhaalde perforatie van het maagdarmkanaal,
• geïnfecteerde pancreasnecrose,
• de aanwezigheid van twee of meer risicofactoren voor invasieve candidiasis (intraveneuze katheter, het gebruik van breedspectrumantibiotica, pancreatitis, DG, parenterale voeding, gebruik van systemische steroïden gedurende 3 dagen vóór ICU aanbrengen immunosuppressiva gedurende 7 dagen vóór ICU), samen met een vaak ( twee of meer niet-verwante loci) door de oppervlaktekolonisatie van Candida spp.
• verblijf op de IC langer dan 3 dagen, de aanwezigheid van de drie risicofactoren invasieve candidiasis (intraveneuze katheter, mechanische ventilatie, het gebruik van breedspectrumantibiotica langer dan 3 dagen), in combinatie met één van de volgende risicofactoren buikoperaties, parenterale voeding, DG, pancreatitis, het gebruik van het systeem steroïden gedurende 3 dagen voorafgaand aan ICU, het gebruik van immunosuppressoren gedurende 7 dagen voor ICU.

Keuze van een antischimmelmiddel fluconazol met 400 mg / dag - tot stabiele stabilisatie van de patiënt.

Preventie van invasieve candidiasis bij te vroeg geboren kinderen met een zeer laag geboortegewicht

Antifungale profylaxe wordt uitgevoerd op afdelingen met een hoge incidentie van invasieve candidiasis, ondanks de naleving van asepsisregels, zorgvuldige zorg voor katheters en optimalisatie van het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen. De effectiviteit van antischimmelprofylaxe wordt vastgesteld in gecontroleerde klinische onderzoeken. Bij dergelijke patiënten leidt preventief gebruik van fluconazol tot een afname van de toe te schrijven letaliteit.

De frequentie van toediening van fluconazol hangt af van de leeftijd van het kind. Antifungale profylaxe duurt voort gedurende de gehele periode van het verblijf van het kind op de intensive care-afdeling.

Indicatie voor de preventie van pasgeborenen met een draagtijd van minder dan 32 weken met een lichaamsgewicht van minder dan 1500 g bij de geboorte.

De keuze voor een antischimmelmiddel fluconazol bij 3 mg / kg 1-2 weken leven - elke 72 uur, 3-4 weken van het leven - elke 48 uur, met de 5e week van het leven - elke 24 uur.

Preventie van invasieve candidiasis bij ontvangers van levertransplantaten

De effectiviteit van antischimmelprofylaxe wordt vastgesteld in gecontroleerde klinische onderzoeken. Profylaxe wordt uitgevoerd als de ontvanger van de levertransplantatie risicofactoren heeft. De duur van het gebruik van liposomaal amfotericine B is 5 dagen, fluconazol is 10 weken of tot de risicofactoren sluiten.

Indicaties voor preventie:

• de aanwezigheid van twee of meer van deze risicofactoren bij ontvangers van levertransplantaten,
• herhaalde levertransplantatie,
• het creatininegehalte is meer dan 2,0 mg,
• holedohoeyunostomiya,
• het gebruik van meer dan 40 eenheden bloedbestanddelen tijdens operaties,
• detectie van oppervlakkige kolonisatie van Candida spp gedurende twee dagen vóór en drie dagen na de operatie.

Een antischimmelmiddel kiezen:

• fluconazol 400 mg / dag,
• Liposomale amfotericine B op 1 mg / (kilogram).

Welke prognose heeft invasieve candidiasis?

Er werd vastgesteld dat wanneer een candidemie optreedt, de kans op een letale uitkomst van patiënten tijdens hospitalisatie met 1,8-2,5 keer toeneemt. Bij volwassenen is de algehele letaliteit binnen 30 dagen na de detectie van candidemie en UDC 30-70%, toe te schrijven letaliteit - 10-49%. Tegelijkertijd overlijdt ongeveer de helft van de patiënten binnen de eerste 14 dagen na de detectie van candidemie. Er is vastgesteld dat de totale en toe te schrijven letaliteit significant afneemt met de verwijdering (vervanging) van CIC, vroege en langdurige antischimmel-therapie. Prognostisch ongunstige factoren APACHE-index En meer dan 18, maligne neoplasma, toepassing van urinaire en arteriële katheters, mannelijk geslacht, gebruik van glucocorticoïden. Bij premature baby's is de algehele letaliteit binnen 30 dagen na de detectie van candidemie en UDC 32-40%. Het type ziekteverwekker heeft ook een prognostische betekenis. Bijvoorbeeld, candidemie en ODC veroorzaakt door S. Krusei, C. Glabrata en C. Albicans, onderscheiden zich door hoge percentages van algemene en toe te schrijven dodelijkheid in vergelijking met C. Parapsilosis.