Keratoglobus

Keratoglobus is a rare condition characterized by curvature and thinning of the cornea of the eye. This condition belongs to the group of corneal dystrophies and is often associated with a progressive bulging (protrusion) of the cornea.

Keratoglobus is a variant of keratoconus, a more common condition in which the cornea is also thin and bulging but cone-shaped. In the case of keratoglobus, the protrusion is more diffuse and usually involves the entire cornea, which becomes spherical in shape. [1]

Epidemiologie

Keratoglobus is een relatief zeldzame ziekte van het hoornvlies en daarom is de exacte epidemiologie ervan niet volledig bekend. In tegenstelling tot keratoconus, dat relatief vaak voorkomt en een goed gedefinieerd epidemiologisch patroon heeft, zijn de gegevens over de prevalentie van keratoglobus beperkt.

Frequentie van voorkomen

Vanwege de zeldzaamheid van de aandoening zijn er geen nauwkeurige statistieken over de incidentie van keratoglobus, maar de algemene consensus is dat de aandoening veel minder vaak wordt gediagnosticeerd dan keratoconus. Keratoglobus kan op elke leeftijd voorkomen, maar wordt meestal gediagnosticeerd in de kindertijd of adolescentie.

Verdeling naar geslacht en leeftijd

Er zijn weinig betrouwbare gegevens over de verdeling van keratoglobus naar geslacht en leeftijd, maar sommige bronnen geven aan dat de aandoening gelijkmatig verdeeld kan zijn tussen mannen en vrouwen. De aandoening kan zich al in de kindertijd manifesteren en wordt vaak gediagnosticeerd bij adolescenten.

Geografische distributie

Informatie over de geografische verspreiding van keratoglobus is ook beperkt. Er is geen duidelijk bewijs dat keratoglobus vaker voorkomt in bepaalde delen van de wereld of onder bepaalde etnische groepen.

Associatie met andere ziekten

Keratoglobus wordt soms geassocieerd met zeldzame systemische bindweefselziekten zoals het Marfan-syndroom en het Ehlers-Danlos-syndroom. In dergelijke gevallen kan de verspreiding en epidemiologie van keratoglobus de prevalentie van deze onderliggende aandoeningen weerspiegelen.[2]

Oorzaken Keratoglobus

De exacte oorzaken van keratoglobus zijn niet volledig bekend. Er zijn echter verschillende theorieën over mogelijke oorzaken en risicofactoren voorgesteld op basis van observatie en klinische onderzoeken.

Genetische factoren

Een genetische component wordt beschouwd als een van de mogelijke oorzaken van keratoglobus. De aandoening wordt soms geassocieerd met erfelijke systemische bindweefselziekten zoals:

• Ehlers-Danlos-syndroom.
• Marfan-syndroom
• Syndroom van Down

Patiënten met deze ziekten kunnen afwijkingen hebben in de structuur van collageen- en elastinevezels, die de structurele integriteit van het hoornvlies kunnen aantasten.

Aandoening van de biomechanica van het hoornvlies

Het dunner worden van het hoornvlies en het uitpuilen van keratoglobus kunnen te wijten zijn aan afwijkingen in de biomechanische stabiliteit van het hoornvlies. Dit kan te wijten zijn aan afwijkingen in de intercellulaire interacties en de samenstelling van de extracellulaire matrix van het hoornvlies.

Ontstekingsprocessen

Sommige onderzoekers beschouwen de mogelijkheid van ontsteking in het hoornvlies als een van de mechanismen die leiden tot de ontwikkeling van keratoglobus. De aanwezigheid van een ontsteking kan echter een gevolg zijn van andere ziekten of aandoeningen en niet van de onderliggende oorzaak van keratoglobus.

Blootstelling aan het milieu

Sommige omgevings- en levensstijlfactoren, zoals ultraviolette straling of mechanische blootstelling van het oog, kunnen bijdragen aan de ontwikkeling of progressie van keratoglobus, hoewel hun rol niet precies is vastgesteld.

Infecties en verwondingen

Oogtrauma of een operatie kunnen ook in verband worden gebracht met de ontwikkeling van keratoglobus. In sommige gevallen gaat de ontwikkeling van keratoglobus gepaard met ooginfecties, die dunner worden en zwakte van het hoornvlies kunnen veroorzaken.

Andere ziekten

Zelden, maar keratoglobus kan in verband worden gebracht met andere oftalmologische ziekten die de structuur en functie van het hoornvlies beïnvloeden.

Omdat keratoglobus een zeldzame ziekte is en het onderzoek beperkt is, blijven veel aspecten van deze aandoening nog steeds slecht begrepen. Toekomstig onderzoek kan nieuwe factoren aan het licht brengen die bijdragen aan keratoglobus en helpen bij het ontwikkelen van nieuwe behandelings- en preventiestrategieën.[3]

Pathogenese

De pathogenese van keratoglobus is nog niet volledig bekend, maar er zijn theorieën gebaseerd op anatomische en biochemische veranderingen in het hoornvlies die een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van deze aandoening.

Biomechanische instabiliteit van het hoornvlies

Een van de belangrijkste kenmerken van keratoglobus is de biomechanische instabiliteit van het hoornvlies, die door verschillende factoren kan worden veroorzaakt:

• Zwakte van collageenvezels : De hoeveelheid en kwaliteit van collageenvezels in het hoornvlies neemt af, waardoor de sterkte en elasticiteit afnemen.
• Extracellulaire matrixafwijkingen : Het hoornvlies bevat een extracellulaire matrix die structurele ondersteuning en regulatie van cellulaire functies biedt. Veranderingen in de samenstelling en organisatie van de extracellulaire matrix kunnen leiden tot dunner worden en uitpuilen van het hoornvlies.

Genetische factoren

De aanwezigheid van familiale gevallen van keratoglobus impliceert dat genetische factoren een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van de ziekte. Mutaties in bepaalde genen die de synthese en structuur van collageen en andere bindweefselcomponenten reguleren, kunnen leiden tot de ontwikkeling van keratoglobus.

Geassocieerde systemische ziekten

Keratoglobus kan in verband worden gebracht met systemische bindweefselziekten zoals het Marfan-syndroom of het Ehlers-Danlos-syndroom. Deze ziekten beïnvloeden het collageen en kunnen leiden tot structurele afwijkingen in het hoornvlies.

Enzymatische aandoeningen

Sommige onderzoeken suggereren dat de activiteit van bepaalde enzymen die componenten van de extracellulaire matrix afbreken, verhoogd kan zijn in het hoornvlies van patiënten met keratoglobus. Dit leidt tot afbraak van collageenvezels en andere structurele componenten van het hoornvlies.

Ontstekingsprocessen

Hoewel ontsteking niet altijd aanwezig is in de pathogenese van keratoglobus, wordt de rol ervan bestudeerd als een mogelijke bijdragende factor die de degeneratieve processen van het hoornvlies kan versterken.

Oxidatieve stress

Verhoogde oxidatieve stress in het hoornvlies kan leiden tot cellulaire en matrixschade, wat ook kan bijdragen aan de ontwikkeling en progressie van keratoglobus.

Een veel voorkomend thema in de pathogenese van keratoglobus is het dunner worden en de zwakte van het hoornvlies, resulterend in een abnormale uitstulping. Pathogenetische mechanismen kunnen structurele en biochemische afwijkingen in het hoornvlies omvatten die voortkomen uit aangeboren of verworven oorzaken. Er is echter verder onderzoek nodig om de pathogenese van keratoglobus volledig te begrijpen.[4]

Symptomen Keratoglobus

Keratoglobus wordt gekenmerkt door een aantal klinische tekenen en symptomen die kunnen variëren van mild tot ernstig. De belangrijkste symptomen van deze ziekte zijn:

Visuele symptomen:

• Verminderde gezichtsscherpte : Het zicht kan wazig of vervormd worden als gevolg van vervorming van de vorm van het hoornvlies.
• Bijziendheid en astigmatisme : Pathologische veranderingen in de kromming van het hoornvlies leiden vaak tot het ontstaan ​​of verergeren van bijziendheid en onregelmatig astigmatisme.
• Fotofobie : gevoeligheid voor licht vanwege de dunheid en transparantie van het hoornvlies.

Fysieke symptomen:

• Uitstulping van het hoornvlies : Het uiterlijk van het oog kan veranderen doordat het hoornvlies naar voren uitpuilt.
• Dun hoornvlies : Onderzoek van de patiënt kan een dunner worden van de centrale en perifere delen van het hoornvlies aantonen.
• Sclerale indicatie : De omtrek van het hoornvlies kan zo dun worden dat de sclera (het wit van het oog) door het hoornvlies heen zichtbaar is.

Andere symptomen:

• Oogirritatie : Patiënten kunnen constante irritatie of een vreemd lichaamgevoel in het oog ervaren.
• Frequente conjunctivitis : Ontstekingsprocessen kunnen optreden als gevolg van voortdurende irritatie en mechanisch trauma aan het hoornvlies.
• Risico op hoornvliesruptuur : In zeldzame gevallen kan een zeer dun hoornvlies leiden tot een spontane of traumatische ruptuur.

Diagnostische technieken zoals oftalmoscopie, pachymetrie (meting van de dikte van het hoornvlies) en hoornvliestopografie kunnen de mate van dunner worden van het hoornvlies en de mate van misvorming van het hoornvlies onthullen.

De symptomen van Keratoglobus kunnen in de loop van de tijd verergeren, en patiënten met deze aandoening hebben vaak oogcorrectie nodig (door middel van speciale contactlenzen of een operatie) en voortdurende medische monitoring.[5]

Stages

De stadia van keratoglobus zijn mogelijk niet zo goed gedefinieerd als bij andere, beter bestudeerde oogziekten, zoals keratoconus. Er kunnen echter bepaalde stadia van ziekteprogressie worden onderscheiden op basis van de mate van dunner worden van het hoornvlies en de ernst van de symptomen.

Beginstadium:

• Milde uitstulping van het hoornvlies: Er kan een lichte vervorming van het gezichtsvermogen merkbaar zijn, die patiënten vaak negeren of compenseren met een bril of zachte contactlenzen.
• Bijziendheid en mild astigmatisme: Verschijning of verergering van bijziendheid en mild astigmatisme.

Tussenfase:

• Matige verdunning en uitpuilen van het hoornvlies: Veranderingen in de vorm van het oog worden duidelijker en de gezichtsscherpte verslechtert, zelfs bij correctie.
• Toegenomen astigmatisme: Onregelmatig astigmatisme wordt duidelijker en moeilijker te corrigeren.

Laat stadium:

• Ernstig uitpuilen en dunner worden van het hoornvlies: Ernstig dunner worden kan ervoor zorgen dat de sclera door het hoornvlies heen zichtbaar is (indicatie van de sclera).
• Hoge bijziendheid en ernstig astigmatisme: aanzienlijke zichtproblemen die niet vatbaar zijn voor conventionele correctie.
• Fotofobie, irritatie en oogpijn: deze symptomen kunnen verergeren.

Kritiek stadium:

• Risico op scheuren van het hoornvlies: De dunste delen van het hoornvlies kunnen zelfs bij een klein trauma het risico lopen te scheuren.
• Abrupte visuele beperking en pijnsyndroom: significante afname van de gezichtsscherpte en toename van pijn.

Complicaties en gevolgen

Keratoglobus kan leiden tot een aantal complicaties die het gezichtsvermogen en de levenskwaliteit van een patiënt aantasten. Hier zijn enkele van de mogelijke complicaties die verband houden met keratoglobus:

1. Corneale hydrops: een plotselinge intraoculaire binnendringing van vocht, waardoor zwelling en vertroebeling van het hoornvlies ontstaat. Dit kan plotseling verminderd zicht en pijn veroorzaken.
2. Spontane hoornvliesscheuren: Door het dunner worden en uitpuilen van het hoornvlies kunnen spontane hoornvliesscheuren optreden, die ernstige schade aan het gezichtsvermogen kunnen veroorzaken en een dringende chirurgische ingreep vereisen.
3. Scleralisatie van het hoornvlies: Verdunning van het hoornvlies kan ervoor zorgen dat de witte sclera door het hoornvlies heen zichtbaar is.
4. Hoog onregelmatig astigmatisme: Vervorming van de kromming van het hoornvlies kan leiden tot complex astigmatisme dat moeilijk te corrigeren is met een gewone bril of contactlenzen.
5. Ernstige bijziendheid: De progressie van het dunner worden van het hoornvlies kan de bijziendheid vergroten.
6. Chronische conjunctivitis: Constante oogirritatie kan leiden tot terugkerende inflammatoire oogziekten.
7. Pijn en ongemak: Patiënten kunnen chronische pijn krijgen als gevolg van voortdurende irritatie en vermoeide ogen.
8. Problemen met contactlenzen: Vanwege de ongebruikelijke vorm van het hoornvlies kan het moeilijk zijn om contactlenzen te passen en te dragen.
9. Psychische problemen: Visusstoornissen en zichtbare misvormingen van het oog kunnen leiden tot emotionele en psychologische problemen, waaronder een verminderd zelfbeeld en depressie.
10. Noodzaak van een operatie: In ernstige gevallen kan keratoplastiek (hoornvliestransplantatie) of andere chirurgische ingrepen nodig zijn om de functie van het hoornvlies te herstellen.

Diagnostics Keratoglobus

Het diagnosticeren van keratoglobus omvat verschillende stappen en onderzoeksmethoden die oogartsen helpen specifieke veranderingen in de structuur en vorm van het hoornvlies te identificeren die kenmerkend zijn voor deze aandoening. Hier zijn enkele van de belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van keratoglobus:

1. Geschiedenis: Verzamel een volledige medische en familiegeschiedenis, inclusief eventuele klachten over veranderingen in het gezichtsvermogen, oogpijn, fotofobie of eerdere oogziekten.
2. Uitwendig oogonderzoek: onderzoek van de oogbol op afwijkingen in vorm en structuur.
3. Oftalmoscopie: wordt gebruikt om de achterkant van het oog en de toestand van het netvlies en de optische schijf te evalueren.
4. Refractometrie: Meting van optische afwijkingen van het oog, zoals bijziendheid en astigmatisme, die vaak gepaard gaan met keratoglobus.
5. Biomicroscopie met natte lamp: Gedetailleerd onderzoek van de voorkant van het oog met behulp van een gespecialiseerde microscoop om dunner worden van het hoornvlies en andere afwijkingen te detecteren.
6. Keratometrie: Een meting van de kromming van het hoornvlies die abnormaal hoge waarden kan detecteren die duiden op uitpuilen van het hoornvlies.
7. Corneale topografie: een geavanceerde evaluatiemethode die een kaart samenstelt van de kromming en vorm van het hoornvlies, waarbij ongebruikelijke dunner wordende en uitpuilende gebieden worden geïdentificeerd.
8. Pachymetrie: een meting van de dikte van het hoornvlies die helpt bij het beoordelen van de mate van dunner worden van het hoornvlies, wat een belangrijke parameter is bij de diagnose van keratoglobus.
9. Anterior Segment Optical Coherence Tomography (OCT): Een ultramoderne, niet-invasieve beeldvormingstechniek die gedetailleerde plakjes van de voorkant van het oog en het hoornvlies oplevert.

Door deze methoden te combineren, kunnen artsen een nauwkeurige diagnose stellen en keratoglobus onderscheiden van andere soortgelijke aandoeningen zoals keratoconus of andere corneadystrofieën. In gevallen waarin standaardonderzoeksmethoden geen volledig beeld geven, kunnen aanvullende tests worden gebruikt om de structurele integriteit van het hoornvlies en het risico op hoornvliesruptuur te beoordelen.[6]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van keratoglobus is het proces waarbij andere aandoeningen die op keratoglobus lijken of lijken, worden uitgesloten om een ​​nauwkeurige diagnose te stellen. De belangrijkste ziekten en aandoeningen waarmee u rekening moet houden, zijn:

1. Keratoconus: Dit is de meest voorkomende aandoening waarbij het hoornvlies dunner wordt en naar voren uitpuilt in een kegelachtige vorm. Het verschil met keratoglobus is de verdeling van de verdunning en de vorm van de uitstulping, en het feit dat keratoconus langzamer vordert en vaker voorkomt bij jongere mensen.
2. Globus megalocornea: een zeldzame aandoening waarbij het hoornvlies vergroot maar niet dunner is, en de structuur stabieler is dan bij keratoglobus.
3. Pterygium: Een groei van bindweefselfilm die het hoornvlies kan vervormen, maar een andere aard en behandeling heeft.
4. Acanthamoeba-keratitis: een infectieziekte van het hoornvlies die dunner worden en hervormen van het hoornvlies kan veroorzaken, maar gepaard gaat met ontstekingen en meer specifieke symptomen.
5. Gedilateerde (post-LASIK) ectasie: Het dunner worden en uitpuilen van het hoornvlies na een operatie voor oogcorrectie, zoals post-LASIK, die qua symptomatologie op keratoglobus kan lijken.
6. Hoornvliesdystrofieën: Verschillende erfelijke hoornvliesdystrofieën kunnen veranderingen in de structuur en transparantie van het hoornvlies veroorzaken die moeten worden onderscheiden van keratoglobus.
7. Ontstekingsziekten van het hoornvlies: Keratitis van verschillende etiologieën kan bijvoorbeeld leiden tot dunner worden en hervormen van het hoornvlies.
8. Oogtrauma: Bij de differentiële diagnose moet ook rekening worden gehouden met de effecten van trauma dat resulteert in het dunner worden of hervormen van het hoornvlies.

Instrumentele onderzoeken zoals cornea-topografie, pachymetrie en optische coherentietomografie, die de dikte van het hoornvlies en de vorm van de uitstulping nauwkeurig kunnen meten, spelen een belangrijke rol bij de differentiële diagnose. Er moet ook een zorgvuldige anamnese worden afgenomen, vooral rekening houdend met de beginleeftijd, familiegeschiedenis en eerdere oogoperaties of trauma.[7]

Behandeling Keratoglobus

De behandeling van keratoglobus hangt af van het stadium en de ernst van de ziekte. Behandelingsopties omvatten:

1. Bril of contactlenzen: Een bril of zachte contactlenzen kunnen worden gebruikt om kleine veranderingen in het gezichtsvermogen veroorzaakt door keratoglobus te corrigeren. Bij ernstigere krommingen van het hoornvlies kunnen stijve, gasdoorlatende contactlenzen nodig zijn die de voorkant van het oog helpen vormen, waardoor het zicht verbetert.
2. Scleraallenzen: Dit is een speciaal type contactlens die het hoornvlies niet raakt, maar op de sclera (het wit van het oog) rust. Ze kunnen nuttig zijn voor patiënten met keratoglobus, omdat ze een stabieler zicht en comfort bieden.
3. Cornea-collageenverknoping: deze procedure versterkt de collageenvezels in het hoornvlies, wat verdere dunner worden en uitpuilen van het hoornvlies helpt voorkomen. Deze methode kan effectief zijn in de vroege stadia van keratoglobus.
4. Intrastromale hoornvliesringen (ICR of INTACS): kunnen worden geïmplanteerd om de vorm van het hoornvlies te verbeteren en refractiefouten te corrigeren.
5. Hoornvliestransplantatie: In gevallen van ernstig dunner worden en uitpuilen van het hoornvlies, wanneer andere behandelingen niet effectief zijn of wanneer er een risico bestaat op hoornvliesruptuur, kan een gedeeltelijke (lamellaire) of volledige (penetrerende) hoornvliestransplantatie geïndiceerd zijn.
6. Chirurgische behandeling: In zeldzame gevallen waarin er een risico bestaat op perforatie van het hoornvlies, kan een operatie aangewezen zijn.
7. Medicamenteuze behandeling: Medicijnen kunnen worden voorgeschreven om symptomen zoals pijn of ontsteking te verlichten. Dit kunnen vochtinbrengende druppels zijn, antibiotica om infectie te voorkomen of ontstekingsremmende medicijnen.
8. Regelmatige follow-up: Patiënten met keratoglobus wordt aangeraden om regelmatig een follow-up te ondergaan bij een oogarts om veranderingen in het hoornvlies te controleren en de behandeling indien nodig aan te passen.

Alle behandelingen moeten geïndividualiseerd worden en besproken worden met een oogarts. Omdat keratoglobus kan verergeren, is het belangrijk om de aandoening voortdurend in de gaten te houden en de behandeling aan te passen aan de veranderingen in de structuur van het hoornvlies.

Het voorkomen

Preventie van keratoglobus beperkt zich tot maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van de progressie ervan en het minimaliseren van het risico op complicaties, aangezien de exacte oorzaken van deze ziekte onbekend zijn en er geen manieren zijn om het optreden ervan te voorkomen. Hier volgen enkele algemene aanbevelingen voor patiënten met keratoglobus of die een hoog risico lopen om dit te ontwikkelen:

1. Regelmatige medische follow-up: Het is belangrijk om regelmatig een oogarts te bezoeken om de toestand van het hoornvlies en het gezichtsvermogen te controleren.
2. Oogletsel vermijden: Door uw ogen te beschermen tegen letsel, vooral tijdens het sporten en andere potentieel gevaarlijke activiteiten, kunt u voorkomen dat uw toestand verslechtert.
3. Beheersing van inflammatoire oogziekten: Tijdige behandeling van inflammatoire oogaandoeningen zoals conjunctivitis en keratitis kan het risico op keratoglobus-gerelateerde complicaties helpen verminderen.
4. Gebruik van vochtinbrengende druppels: Het gebruik van kunsttranen wordt aanbevolen om de symptomen van droogheid en ongemak te verlichten.
5. Beheersing van allergische reacties: Het beheersen van allergische aandoeningen kan overmatig wrijven in de ogen helpen voorkomen, wat belangrijk is om de progressie van keratoglobus te voorkomen.
6. UV-bescherming: Het dragen van een zonnebril om het hoornvlies te beschermen tegen UV-straling kan extra schade voorkomen.
7. Actieve oogwrijving vermijden: Oogwrijving kan bijdragen aan verdere verdunning en vervorming van het hoornvlies en moet worden vermeden.
8. Adequate voeding: Sommige onderzoeken suggereren dat tekorten aan bepaalde voedingsstoffen kunnen bijdragen aan hoornvliesaandoeningen, dus een uitgebalanceerd dieet kan belangrijk zijn.
9. Uw oogarts op de hoogte stellen van eventuele veranderingen: Bij de eerste tekenen van veranderingen in het gezichtsvermogen, ongemak of andere veranderingen in uw ogen, dient u onmiddellijk contact op te nemen met uw arts.

Hoewel keratoglobus zelden te voorkomen is, kunnen deze maatregelen het risico op ziekteprogressie helpen verminderen en de levenskwaliteit van patiënten verbeteren.

Prognose

De prognose voor keratoglobus kan variëren en is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de mate van dunner en uitpuilend hoornvlies, de snelheid van ziekteprogressie, de aanwezigheid van complicaties en de tijdigheid en effectiviteit van de behandeling.

In milde gevallen, wanneer de ziekte verloopt zonder snelle progressie en ernstige complicaties, is de prognose doorgaans gunstig. Visuscorrectie met een bril of contactlenzen kan voldoende zijn om een ​​normaal leven te leiden.

Als de ziekte echter voortschrijdt, kan er een verslechtering van het gezichtsvermogen optreden die mogelijk niet volledig kan worden gecorrigeerd met standaardmethoden. In dergelijke gevallen kunnen complexere behandelingen nodig zijn, waaronder chirurgie zoals intrastromale cornea-ringimplantatie, collageen-cornea-crosslinking of hoornvliestransplantatie.

Hoornvliestransplantatie kan een hoog risico op afstoting en andere complicaties met zich meebrengen, daarom wordt het meestal als een laatste redmiddel beschouwd voor ernstige vormen van keratoglobus.

In gevallen waarin keratoglobus geassocieerd is met andere systemische ziekten of syndromen, zoals het Marfan-syndroom of het Ehlers-Danlos-syndroom, kan de prognose complexer zijn en een geïntegreerde behandelaanpak vereisen.

Het is belangrijk op te merken dat moderne diagnose- en behandelingsmethoden de prognose voor de meeste patiënten met keratoglobus aanzienlijk hebben verbeterd. Regelmatige follow-up door een specialist en naleving van aanbevelingen helpen de ziekte onder controle te houden en de kwaliteit van het gezichtsvermogen te behouden.

Gebruikte literatuur

"Keratoconus en Keratoglobus" maakt deel uit van het boek Cornea, derde editie, onder redactie van Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ

"Keratoconus en Keratoglobus" in Cornea (derde editie) - Margaret S. MacDonald, Michael Belenky, Charles Sheffield

"Ophthalmology" - Auteur: Myron Yanoff, Jay S. Duker, Jaar van laatste editie: 2018.

"Vaughan & Asbury's General Ophthalmology" - Auteurs: Paul Riordan-Eva, Emmett T. Cunningham, jaar van laatste editie: 2017.

"Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach" - Auteur: Jack J. Kanski, Jaar van laatste publicatie: 2019.

"Ophthalmology: Expert Consult: Online and Print" - Auteur: Myron Yanoff, Jay S. Duker, Jaar van laatste editie: 2018.