Kwaadaardig neuroleptisch syndroom: spoedeisende zorg, preventie

Mensen die behandeld worden met neuroleptica, anticonvulsiva of antidepressiva lopen een hoog risico op het ontwikkelen van een gevaarlijke aandoening, het neuroleptisch syndroom. Dit syndroom kan optreden tijdens de behandeling, bijvoorbeeld wanneer de dosering van het medicijn wordt verhoogd of wanneer de behandeling na een bepaalde tijd plotseling wordt stopgezet.

Het begin van het neuroleptisch syndroom is moeilijk te voorspellen. De behandeling vereist een spoedeisende medische interventie, aangezien een fatale afloop van het syndroom niet ongewoon is.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

De eerste vermeldingen van het neuroleptisch syndroom dateren uit de jaren 60 van de vorige eeuw. Tegenwoordig erkennen artsen dit syndroom als een van de meest ongunstige mogelijke gevolgen van het gebruik van neuroleptica. Het sterftecijfer van patiënten met dit syndroom kan volgens verschillende bronnen 3-38% bedragen, en de laatste jaren is dit percentage aanzienlijk gedaald.

De incidentie van het neuroleptisch syndroom bedraagt volgens buitenlandse medische tijdschriften maar liefst 3,23% van het totale aantal patiënten dat met neuroleptica wordt behandeld. De afgelopen jaren is de incidentie van het syndroom aanzienlijk afgenomen.

Het neuroleptisch syndroom wordt het vaakst vastgesteld bij patiënten van middelbare leeftijd. Mannen hebben een grotere kans om het syndroom te ontwikkelen, namelijk ongeveer 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken neuroleptisch syndroom

Het ontstaan van het neuroleptisch syndroom wordt het vaakst waargenomen bij het innemen van te hoge doseringen van sterke neuroleptica (bijvoorbeeld fluorfenazine), en dan vooral van medicijnen met een verlengde werkingsduur.

Dit gebeurt echter niet altijd: bij elk neurolepticum kan een neuroleptisch syndroom ontstaan, al gebeurt dit iets minder vaak.

Het syndroom kan worden vastgesteld na een sterke verhoging van de dosering, bij gelijktijdig gebruik van twee of drie neuroleptica of bij het combineren van neuroleptica met lithiumhoudende medicijnen.

Er zijn geen erfelijke gevallen van het neuroleptisch syndroom bekend. Daarom wordt deze theorie niet in overweging genomen.

Het syndroom komt het vaakst voor bij patiënten met eerder gediagnosticeerde psychische stoornissen: schizofrenie, affectieve stoornissen, neuroses, mentale retardatie, etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risicofactoren

Het begin van het neuroleptisch syndroom kan worden versneld door:

• organische hersenschade;
• uitdroging van het lichaam;
• anorexia, ernstige uitputting van het lichaam;
• een langdurige periode van vasten of ondervoeding;
• anemie;
• postpartumperiode.

Zelfs ogenschijnlijk kleine hersenschade die enkele jaren geleden is opgelopen, kan de gevoeligheid voor neuroleptica beïnvloeden. Om deze reden kunnen patiënten met perinataal trauma, craniocerebraal trauma, infectieziekten van de hersenen, degeneratieve hersenletsels en alcoholmisbruikers tot de risicogroep behoren.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogenese

De pathogenetische kenmerken van het neuroleptisch syndroom zijn nog niet volledig onderzocht. Veel specialisten gaan ervan uit dat het syndroom optreedt als gevolg van blokkade van dopaminerge structuren in de hypothalamus en basale ganglia, en niet als gevolg van intoxicatie met neuroleptica.

Sommige wetenschappers verklaren dat de temperatuurstijging – het voornaamste symptoom van het syndroom – het gevolg is van de resulterende spierstijfheid en intramusculaire hypermetabolisme, wat een verhoogde warmteproductie veroorzaakt.

Momenteel bestaat er consensus onder wetenschappers dat immuunstoornissen met daaropvolgend auto-immuunfalen in het centrale zenuwstelsel en de viscerale organen een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van het neuroleptisch syndroom. Homeostatische stoornissen worden de belangrijkste oorzaak van ernstige stoornissen in de bloedsomloop en het bewustzijn, die tot de dood van de patiënt kunnen leiden.

Bovendien hebben deskundigen ontdekt dat het pathogene mechanisme van de ontwikkeling van het syndroom verband houdt met sympathoadrenale en serotoninehyperactiviteit.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomen neuroleptisch syndroom

Het neuroleptisch syndroom wordt gekenmerkt door de volgende symptomen, die de ‘tetrade’ (vier symptomen) worden genoemd:

• verhoogde temperatuur (meer dan 37°C);
• algemene spierzwakte;
• vertroebeling van het bewustzijn (mogelijke ontwikkeling van een comateuze toestand);
• stoornissen in de werking van het autonome zenuwstelsel (overmatig zweten, verhoogde hartslag en hartritmestoornissen, bloeddrukstijgingen, bleke huid, verhoogde speekselvloed, ademhalings- en urinewegaandoeningen).

Meer dan een kwart van de patiënten heeft dystonische spiercontracties en één op de twee patiënten heeft tremoren in de vingers en/of ledematen. Daarnaast kunnen symptomen zoals aorta- of hypokinesie, nystagmus, spraakstoornissen, stomheid, tonische spasmen van de kauwspieren, slikstoornissen en opisthotonus worden waargenomen.

Een kleiner aantal patiënten ervaart myoclonische aanvallen, hyperkinesie en epileptische aanvallen.

De eerste tekenen kunnen zich soms uiten in de vorm van uitdroging: verminderde turgor, droge huid, droog mondslijmvlies.

Het klinische beeld verergert en bereikt na 1 tot 3 dagen de grens, maar in sommige gevallen verloopt het proces intensiever, namelijk langer dan enkele uren.

Door ernstige spierzwakte, waaronder ademhalingszwakte, ontwikkelt zich dyspneu. Ernstige skeletspierspasmen kunnen rhabdomyolyse veroorzaken, wat gepaard gaat met een verhoogde creatinefosfokinasespiegel in de bloedbaan. Vervolgens worden myoglobinurie, acuut nierfalen, metabole acidose en zuurstoftekort in de weefsels waargenomen. Complicaties kunnen zijn: aspiratiepneumonie, infarct, sepsis, trombo-embolie, shock, longoedeem, intestinale necrose en verlamming.

Stages

Het neuroleptisch syndroom kent verschillende stadia, die bij verschillende patiënten meer of minder uitgesproken kunnen zijn:

1. Het stadium van neuroleptisch parkinsonisme wordt gekenmerkt door trillen van de ledematen en het hoofd. De bewegingen van de patiënt zijn beperkt, de spierspanning neemt toe: de spieren bieden in alle stadia van passieve beweging gelijkmatige weerstand.
2. Het acute dystonische stadium is een van de extrapiramidale complicaties na het gebruik van antipsychotica. Het stadium manifesteert zich door onwillekeurige bewegingen in de vorm van contractiele spasmen van individuele spiergroepen in het hele lichaam.
3. Bij acathisie is er sprake van een tijdelijk of aanhoudend intern gevoel van motorische spanning: de patiënt voelt de behoefte om voortdurend bepaalde bewegingen te maken of van positie te veranderen.
4. Het stadium van tardieve dyskinesie wordt gekenmerkt door hyperkinesie, soms met betrokkenheid van de gezichtsspieren. Gedwongen, onwillekeurige motoriek wordt waargenomen (vaker bij oudere patiënten).
5. Het stadium van het neuroleptisch syndroom zelf.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vormen

• Maligne neurolepticasyndroom.

De meeste experts zijn het erover eens dat het maligne neurolepticasyndroom een overwegend centrale oorzaak heeft. Dit betekent dat de meeste aandoeningen zich in de subcortex van de hersenen voordoen.

Echter, ook de werking van antipsychotica op de skeletspieren speelt een belangrijke rol in het proces, wat kan leiden tot de afbraak van myocyten (de zogenaamde rhabdomyolyse) en blokkering van perifere dopamine-receptoren.

Neuroleptica versterken de blokkade van de centrale dopamine-receptoren, wat leidt tot ernstige stoornissen in de motorische activiteit, met als belangrijk symptoom spierstijfheid.

Veranderingen in het dopaminemetabolisme kunnen op hun beurt leiden tot verstoring van het autonome zenuwstelsel en de hartactiviteit.

Tegelijkertijd raken bijna alle stofwisselingsprocessen verstoord, verandert de permeabiliteit van het bloed-hersenmembraan. Er ontstaan intoxicatiereacties en hersenoedeem. Psychische stoornissen en stoornissen op bewust niveau treden op.

• Extrapiramidaal neuroleptisch syndroom.

Het extrapiramidaal neuroleptisch syndroom is een combinatie van neurologische symptomen die zich voornamelijk manifesteren als bewegingsstoornissen als gevolg van het gebruik van neuroleptica. Deze term omvat ook aandoeningen die worden veroorzaakt door behandeling met andere geneesmiddelen die de dopaminerge activiteit beïnvloeden: dergelijke geneesmiddelen zijn onder andere antidepressiva, antiaritmica, cholinomimetica, lithiumpreparaten, anticonvulsiva en antiparkinsonmiddelen.

Het syndroom kan gepaard gaan met alle extrapiramidale stoornissen: parkinsonisme, tremoren van de ledematen, dystonie, chorea, tics, myoclonische aanvallen, enz. Dergelijke symptomen gaan gepaard met enkele psychische stoornissen.

• Neuroleptisch deficiëntiesyndroom.

Dit syndroom heeft vele andere namen – het wordt met name vaak neuroleptisch defect of neuroleptisch-geïnduceerd deficitsyndroom genoemd. De ontwikkeling van dit syndroom wordt vaak verward met schizofrenie, vanwege vergelijkbare symptomen:

• apathie;
• algemene lethargie;
• langzame spraakweergave;
• zwakte;
• abulisch syndroom;
• gebrek aan motiverende en proactieve factoren;
• isolatie, terugtrekking in zichzelf;
• onoplettendheid en geheugenverlies;
• verminderde emotionaliteit;
• onverschilligheid, absolute koelbloedigheid.

Vaak gaat deze aandoening gepaard met psychotische reacties in de vorm van depersonalisatie en derealisatie. Tegelijkertijd zijn er extrapiramidale stoornissen, depressies (onderdrukking, slecht humeur), prikkelbaarheid, slaapstoornissen en fobieën.

• Acuut neuroleptisch syndroom.

Het neuroleptisch syndroom is gebaseerd op een acuut dopaminetekort - het beloop van deze aandoening is altijd toenemend en snel. Het klinische beeld verergert en bereikt binnen 1-3 dagen zijn limiet, maar in sommige gevallen verloopt het proces intensiever - binnen enkele uren.

Daarom moet hulp bij het neuroleptisch syndroom zo vroeg en snel mogelijk worden geboden. Immers, niet alleen de gezondheid, maar ook het leven van de patiënt hangt ervan af.

Het zogenaamde chronisch neuroleptisch syndroom omvat een periode van late dyskinesieën, die voorkomt bij ongeveer 20% van de patiënten die regelmatig een behandeling met neuroleptica ondergaan, en bij 5% van de patiënten die deze middelen een jaar lang gebruiken. Met andere woorden, het chronische beloop van het syndroom omvat aandoeningen die niet binnen zes maanden na het einde van de behandeling met neuroleptica afnemen.

[ 28 ], [ 29 ]

Complicaties en gevolgen

Late verschijnselen van het neuroleptisch syndroom kunnen zich pas na lange tijd openbaren. Zulke late verschijnselen blijven meestal lang, soms zelfs levenslang, bij de patiënt aanwezig.

Dergelijke verschijnselen zijn vrij typisch. Meestal zijn dit:

• vertraging van bewegingen, gebaren;
• remming van natuurlijke reacties;
• "robot" gang;
• onzekere, onvaste bewegingen;
• vertraging van gezichtsreacties;
• vertraging van mentale processen;
• verslechtering van cognitieve processen.

De mate van menselijke socialisatie neemt sterk af. Hyperkinetische, obsessieve bewegingen worden vaak waargenomen, wat verklaard wordt door veranderingen in spierspanning.

In de meest ongunstige gevallen wordt het neuroleptisch syndroom gecompliceerd door:

• hersenoedeem;
• longoedeem;
• onvoldoende functie van het cardiovasculaire systeem;
• acute disfunctie van de nieren en de lever.

De genoemde complicaties kunnen tot de dood leiden.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostics neuroleptisch syndroom

De diagnose wordt vaak pas laat gesteld, omdat in veel gevallen geen rekening wordt gehouden met de mogelijkheid van het ontwikkelen van een neuroleptisch syndroom. De juiste diagnose kan worden gesteld op basis van de klinische symptomen van de ziekte. Aanvullend laboratoriumonderzoek kan helpen om de ernst van de aandoening vast te stellen en de dynamiek van de pathologie te monitoren.

Bloedonderzoek toont een verhoogd aantal witte bloedcellen (10-40 t/mcl), in sommige gevallen een verschuiving naar links in het aantal witte bloedcellen, verhoogde activiteit van creatinefosfokinase, lactaatdehydrogenase en andere spierenzymen. Tekenen van verhoogde bloedstolling en de aanwezigheid van stikstof in het bloed worden waargenomen, minder vaak een verhoogde activiteit van leverenzymen, een verhoogd calciumgehalte in het bloed en symptomen van stoornissen in de elektrolytenstofwisseling.

De analyse van het hersenvocht is niet informatief.

Bij urineonderzoek wordt myoglobinurie vastgesteld.

Instrumentele diagnostiek voor het neuroleptisch syndroom wordt in de overgrote meerderheid van de gevallen niet uitgevoerd, omdat het klinisch niet relevant is. Alleen in extreem moeilijke situaties, wanneer de diagnose moeilijk is vanwege externe factoren, en bij verdenking op hersenschade, kan de arts zijn toevlucht nemen tot magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of computertomografie.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd:

• met benigne neuroleptisch extrapiramidaal syndroom (treedt op zonder verstoring van het bewustzijn, zonder verhoging van de temperatuur);
• met febriele katatonie (ontwikkelt zich zonder voorafgaande behandeling met neuroleptica);
• bij meningitis, meningoencephalitis, bloeding in de subarachnoïdale ruimte (er worden veranderingen vastgesteld bij de analyse van het hersenvocht);
• bij hitteberoerte (treedt op zonder toegenomen zweten en spierhypertoniciteit);
• bij maligne hyperthermie (de pathologie wordt voorafgegaan door anesthesie met een gasvormige stof of een injectie met succinylcholine);
• met koorts als gevolg van een infectie of vergiftiging;
• met alcoholische delirium.

Behandeling neuroleptisch syndroom

Het neuroleptisch syndroom vereist een spoedbehandeling met opname van de patiënt op de intensive care van een ziekenhuis. Therapeutische maatregelen bestaan uit het onmiddellijk staken van de behandeling met het antipsychoticum of een ander provocerend middel, het elimineren van hypovolemie en dehydratie, het voorkomen van ademhalingsfalen, het voorkomen van acuut nierfalen en het onmiddellijk corrigeren van de lichaamstemperatuur.

Om de spierzwakte te verhelpen, worden medicijnen op basis van Amantadine, Bromocriptine en Levodopa voorgeschreven.

Ook benzodiazepine-medicijnen, met name Relanium, kunnen worden gebruikt.

Indien bij een patiënt acuut nierfalen ontstaat, kan hemodialyse geïndiceerd zijn.

Elektroconvulsietherapie is van groot belang voor de eliminatie van het neuroleptisch syndroom. De ingrepen worden uitgevoerd met een milde methode, waarbij gelijktijdig spierverslappers en kalmerende middelen worden gebruikt. Kortdurende anesthesie is mogelijk.

Zodra de aanval van het syndroom volledig gestopt is en de lichaamsfuncties volledig hersteld zijn, kan, indien nodig, de behandeling met neuroleptica hervat worden - zij het dan met een verplichte aanpassing van de dosering.

Spoedeisende hulp

Bij de eerste tekenen van de ontwikkeling van een neuroleptisch syndroom is maagspoeling zo snel mogelijk geïndiceerd - hoe eerder, hoe beter. Maagspoeling wordt zelfs toegepast als het medicijn al enkele uren geleden is ingenomen.

Bij het spoelen van de maag wordt keukenzout of een zoutoplossing aan het water toegevoegd. De patiënt krijgt een laxeermiddel en een sorptiemiddel te drinken.

Zuurstoftherapie is verplicht.

Bij het ontwikkelen van een collaps worden maatregelen genomen om het lichaam te hydrateren: vocht en noradrenaline worden intraveneus toegediend (geneesmiddelen zoals adrenaline of efedrine zijn gecontra-indiceerd bij het neuroleptisch syndroom vanwege het risico op het ontwikkelen van paradoxale vasodilatatie). Ter ondersteuning van de hartactiviteit en ter voorkoming van aritmie worden lidocaïne en difenine toegediend, en diazepam is geïndiceerd bij convulsies.

Naast de intensieve therapie wordt geforceerde diurese toegepast zonder gebruik van bloedalkalisatie.

Geneesmiddelen die worden gebruikt om het neuroleptisch syndroom te behandelen

	Toedieningswijze en dosering	Bijwerkingen	Speciale instructies
Midantan (Amantadine)	Neem 0,1 g driemaal daags oraal in, of via een infuus in een hoeveelheid van 0,2 g tot driemaal daags.	Mogelijke klachten zijn motorische agitatie, hoofdpijn, verlaagde bloeddruk, hartritmestoornissen, dyspepsie en urinewegproblemen.	De behandeling met dit geneesmiddel mag niet abrupt worden stopgezet. Amantadine is onverenigbaar met ethylalcohol.
Bromocriptine	Neem 2,5-10 mg driemaal daags.	Mogelijke leverfunctiestoornissen, dyspepsie, duizeligheid, hallucinaties, verlaagde bloeddruk, huiduitslag.	De behandeling vindt plaats onder regelmatige controle van de bloeddruk en de algemene toestand van de patiënt.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Neem driemaal daags een halve tot 1 tablet.	Soms worden dyskinesie, blefarospasme, depressie, pijn op de borst en bloeddrukinstabiliteit waargenomen.	Het is niet raadzaam om plotseling te stoppen met het medicijn, omdat er dan een aandoening kan ontstaan die lijkt op NMS.
Diazepam	Voorgeschreven in een dosering van 10 mg in de vorm van intraveneuze injecties, waarna overgegaan wordt op orale toediening in de hoeveelheid van 5-10 mg driemaal daags.	Mogelijke bijwerkingen zijn slaperigheid, een droge mond, urine-incontinentie en een lage bloeddruk.	De dosering van het geneesmiddel wordt geleidelijk verlaagd. Diazepam mag niet worden gecombineerd met ethanol.

Het voorkomen

Het is erg belangrijk om de ontwikkeling van het neuroleptisch syndroom te voorkomen, aangezien de behandeling van deze aandoening vrij complex is. Het is raadzaam om antipsychotica alleen voor te schrijven als dit echt gerechtvaardigd is. Mensen die bijvoorbeeld lijden aan stemmingsstoornissen of een gespleten persoonlijkheidsstoornis, mogen neuroleptica alleen in extreme gevallen en gedurende korte tijd gebruiken. Ook mensen met een verstandelijke beperking of organische aandoeningen, evenals ouderen, mogen niet langdurig met dergelijke medicijnen worden behandeld.

Vóór het gebruik van neuroleptica moet de patiënt zorgvuldig worden onderzocht - minstens eenmaal per zes maanden, gedurende de gehele duur van de behandeling. Als de behandeling a priori langdurig moet zijn (minstens een jaar), is het noodzakelijk om de dosering van de neuroleptica te verlagen of zelfs geleidelijk af te bouwen.

Als de patiënt verdachte symptomen heeft die wijzen op een waarschijnlijke snelle ontwikkeling van het neuroleptisch syndroom, is het noodzakelijk zijn familie te informeren over de mogelijke gevolgen. Dit zal een beslissing mogelijk maken over de wenselijkheid van verdere voortzetting van de behandeling.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prognose

Het neuroleptisch syndroom leidt in ongeveer 15% van de gevallen tot overlijden van de patiënt. De dood wordt meestal veroorzaakt door trombose van de longslagader, acuut hartfalen, onvoldoende nierfunctie, gecompliceerde aspiratiepneumonie en het respiratoir distresssyndroom.

De sterftecijfers zijn de afgelopen jaren gedaald dankzij vroege diagnose van het syndroom en verbeteringen in de spoedeisende hulp en intensive care.

Als een patiënt met het neuroleptisch syndroom in leven blijft, verdwijnen de symptomen geleidelijk gedurende 7-14 dagen. Cognitieve stoornissen, evenwichts- en bewegingscoördinatiestoornissen en parkinsonisme blijven nog 1-2 maanden of langer aanwezig. Een zwaardere revalidatieperiode wordt waargenomen na behandeling met neuroleptica die de neiging hebben zich op te hopen, evenals bij patiënten die eerder de diagnose schizofrenie hebben gekregen.

[ 47 ]