Laparoscopie

Laparoscopie is een methode voor direct optisch onderzoek van de buikholte-organen.

Afhankelijk van het tijdstip van uitvoering kan laparoscopie worden gepland en uitgevoerd in een noodgeval, vóór de operatie en in de vroege of late postoperatieve periode.

Momenteel kan operatieve gynaecologie drie hoofdgebieden van laparoscopisch onderzoek identificeren: diagnostisch, therapeutisch en controle.

Medische laparoscopie kan conservatief en werkzaam zijn. Conservatieve therapeutische laparoscopie is de implementatie van niet-invasieve methoden van behandeling onder controle van een laparoscoop (medicatie, weefselafsplitsing, enz.). Operatieve therapeutische laparoscopie is een chirurgische interventie, gepaard gaande met een schending van de integriteit van organen en weefsels (weefseldissectie, drainage van holten, coagulatie van bloedende plaatsen, enz.). Op dit moment is er een nieuwe trend in de laparoscopie: het gebruik ervan voor het volgen van het beloop van genezingsprocessen, de effectiviteit van het uitvoeren van chirurgische ingrepen op de geslachtsorganen en de langetermijnresultaten van de behandeling (controle-laparoscopie).

Diagnostische laparoscopie is het laatste, niet het eerste stadium van de diagnose. De praktijkarts mag het toonaangevende belang van methoden voor klinische diagnose niet vergeten, wanneer de diagnose in meer dan de helft van de gevallen door de geschiedenis wordt vastgesteld. Het is echter onaanvaardbaar producten te lang onderzoek, meervoudige ongegronde en langdurige behandeling patiënten met hartfalen zonder verificatie van de diagnose, wat resulteert in geavanceerde vormen van de ziekte, vermindert het lichaam het immuunsysteem, verslechtert de prognose van de behandeling.

De grote mogelijkheden van moderne endoscopie hebben de indicaties voor laparoscopie aanzienlijk uitgebreid en de contra-indicaties scherp verkleind. In algemene termen is de indicatie voor laparoscopie de onmogelijkheid om een diagnose te stellen met conventionele klinische onderzoeken of de noodzaak van een differentiële diagnose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoscopie: indicaties

Indicaties voor diagnostische laparoscopie zijn: verdenking op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap; bepaling van de conditie van de eileiders vóór de operatie betreffende de onvruchtbaarheid van de eileiders; identificatie van de aard van het ontwikkelingsdefect van de interne geslachtsorganen; verdenking van externe genitale endometriose (eierstokken, bekken peritoneum, sacrum-uteriene ligamenten); vermoedelijke tumorachtige vorming van eierstokken; verduidelijking van de locatie van het intra-uteriene anticonceptiemiddel (indien vermoed wordt dat het in de buikholte is); aanhoudend pijnsyndroom van onbekende oorsprong; verdenking van ovariële apoplexie; vermoeden van scheuring van de cyste van de eierstokken; verdenking van een torsie van het been van de ovariumtumor of het been van het sub-sereuze myomatische knooppunt; vermoeden van tubovascularisatie; beoordeling van de ernst en mate van schade aan de baarmoeder wanneer deze is geperforeerd; onmogelijkheid om acute chirurgische pathologie uit te sluiten.

Voorbereiding van patiënten voor laparoscopie

Het voorbereiden van patiënten op laparoscopie is hetzelfde als bij laparotomie.

Voor anesthesie is de methode van keuze endotracheale anesthesie, die zowel diagnostische manipulaties als chirurgische ingrepen mogelijk maakt.

De operatie van laparoscopie begint met het opleggen van pneumoperitoneum. Gebruik een kooldioxide of lachgas om een pneumoperitoneum te maken. Deze chemische verbindingen kunnen gemakkelijk en snel geresorbeerd, in plaats van zuurstof en lucht veroorzaken geen patiënten waarneming van pijn of ongemak (frontaal, lachgas analgetisch effect) en hebben emboli niet vormen (dus kooldioxide, in de bloedbaan, is werkzaam verbonden aan hemoglobine ). De optimale plaats voor gasinsufflatie in de buikholte is het punt. In de kruisingzone middellijn van het abdomen naar de onderrand van de navelstreng ring (wanneer de punt van gas insufflatie houdende met de plaats van de epigastrische vaten, de aorta, de onderste vena cava, en in dit opzicht beschouwd veiligste gebied rondom de voedingsleiding ring binnen 2 cm). Het gas wordt met een Veress-naald in de buikholte gepompt. Veress naaldontwerp kenmerk is de aanwezigheid van stompe spring doorn uitsteekt voorbij de naald zonder externe weerstand. Dit ontwerp beschermt de buikholte tegen beschadiging met de punt van de naald. Gasinjectie in de peritoneale holte wordt uitgevoerd middels het verschaffen laparoflatora drukregeling en gasdebiet.

De introductie van de eerste ("blinde") trocar is de meest cruciale fase in de techniek van laparoscopie. Het huidige ontwikkelingsniveau van laparoscopische technieken omvat het gebruik van twee soorten trocars die de veiligheid van "blinde" toediening waarborgen:

• trocar met een beschermend mechanisme - lijkt op het ontwerp van de Veresh-naald - bij afwezigheid van weerstand van buitenaf, wordt de punt van de trocar geblokkeerd door een stompe lont;
• "Visuele" trocars - de voortbeweging van de trocar door alle lagen van de voorste buikwand wordt bestuurd door de telescoop.

De introductie van extra trocars wordt strikt gecontroleerd door visie.

In alle gevallen is het gebruik van laparoscopie, endotracheale anesthesie of gecombineerde anesthesie (continue epidurale combinatie met endotracheale anesthesie), de gekozen methode moet worden gecombineerd verdoving verschaffen om adequate anesthesie bescherming, maar ook het therapeutisch effect (milde verlamming van de darmen, het verbeteren van hartfunctie -sosudistoy en de nieren, cerebrale bloedstroom optimalisatieparameters), hetgeen van belang is bij patiënten met purulente intoxicatie.

Techniek voor het uitvoeren van laparoscopie

Techniek van laparoscopie is anders dan bij personen met een voorgeschiedenis van operaties op de bekkenorganen, en eerder geopereerde patiënten. In typische gevallen, wordt het gebruikt om een pneumoperitoneum Veress naald ingebracht door de onderste hemisfeer van de navel creëren. In het geval van het uitvoeren laparoscopie na eerdere lijden één of meer laparotomie (in het bijzonder klein-midden, of ingewikkelde postoperatieve periode), en eveneens uitgedrukt adhesies, verkrijgbaar vrijwel altijd een purulente ontsteking van de baarmoeder, heeft het de voorkeur om de naald Veress steek naar links subcostal of mesogaster. Dit komt door het feit dat de rib boog vormt een natuurlijke boog die een ruimte tussen de pariëtale peritoneum en intra-abdominale organen leidt. Plaats toediening optische trocar incisie is afhankelijk van het vorige type voorste buikwand: in dwarsrichting laparotomie navel kan zijn, met een middensectie - een punt op afstand van de bovenste hoek van het litteken op 2-5 cm.

Vóór de introductie van de optische trocar moet een gasmonster worden genomen, om ervoor te zorgen dat er geen verklevingen zijn. Hiervoor produceert een injectiespuit die half gevuld is met een oplossing een punctie van de voorste buikwand op de plaats van de vermeende introductie van de trocar. Bij het ontvangen van gas uit de buikholte, kan de test als negatief worden beschouwd (geen verklevingen). Het monster wordt vele malen herhaald, waarbij de richting van naaldprikken wordt veranderd, waarna een optische trocart wordt geïntroduceerd.

Vervolgens wordt de horizontale positie van de operatietafel herziening produceren buikorganen de verplichte inspectie van pariëtale en viscerale peritoneum, appendix, lever, galblaas, alvleesklier, darmen lus acute chirurgische pathologie van deze organen (purulent appendicitis, pancreas, enz sluiten ), evenals de detectie van intestinale en subdiaphragmatische abcessen. Als er een exsudaat wordt gevonden, wordt deze afgezogen met verplichte verzameling van materiaal voor bacteriologisch onderzoek.

Daarna beginnen ze de interne geslachtsorganen te controleren. Voor een betere visualisatie is het noodzakelijk om de baarmoeder te "canuleren" (behalve voor obstetrische patiënten), waardoor u hem kunt verplaatsen en op de meest geschikte plaats kunt fixeren.

In bijna alle gevallen gaan ontstekingsveranderingen in de inwendige geslachtsdelen gepaard met een adhesief proces tot aan de adhesieve pelvioperitonitis. Daarom is de eerste stap in de operatie adhesie.

Colliotomy kunnen scherp worden gemaakt, gevolgd door coagulatie van bloedingen vaartuigen of via een monopolaire coagulatie in het "snijden" modus hetgeen een preventieve hemostase. In deze laatste procedure vereist constante bewaking van het gereedschap als elk, zelfs kortstondige aanraking aan de omliggende organen (grote vaten, darm lussen) kunnen leiden tot complicaties (brandwonden, bloeden).

Loskoppelen verklevingen kunnen openen holten tubo-ovariële formaties echter wordt adhesiolyse gevolgd door herhaaldelijk wassen met bekkenholte warme zoutoplossing aangevuld met antiseptica (dioxidine, chloorhexidine).

Wanneer purulente salpingitis voldoende mate van interferentie zijn adhesiolyse, borstelen en transvaginale (kolpotomnoe doorgangsopening) afvoeren van het bekken.

In gevallen purulente salpingoophoritis en pelvioperitonita om ingekapselde abces in de Holte van Douglas te vormen als een adequaat instrument om de uterus te mobiliseren, drainage het abces, sanitaire en actieve afzuigingsspuisysteem tot kolpotomnoe gat.

Eventueel het gevormde piosalpinks verwijderen eileider of pijp, de mogelijkheid om het (de) te herstellen in de volgende onwaarschijnlijke, en het risico van progressie of recidief purulente proces, alsook ectopische zwangerschap groot. Het is beter om de focus van purulente ontsteking te verwijderen en de patiënt te oriënteren op behandeling door extracorporele bevruchting dan in de daaropvolgende langdurige pogingen om het orgaan dat zijn functies heeft verloren, te revalideren.

Wanneer piovare klein formaat (tot 6-8 cm in diameter) en de aanwezigheid van intacte eierstokweefsel is doelmatig doppen vorming etterende en de vorming van ovariële stomp catgut of (beter) vicrylhechtingen gedicht produceren. In aanwezigheid van ovarian abces gemaakt zijn verwijdering.

Indicaties voor het verwijderen van de appendages van de baarmoeder zijn onomkeerbare purulent-necrotische veranderingen in hen. In aanwezigheid van purulente gevormd tubo-ovarieel formatie (tubo-ovarieel abces) het verwijderen wordt uitgevoerd door bipolaire coagulatie en vaatbundels, gevolgd door hun snijpunt (hopper bekken ligament eigen ovariële ligament, de moederkaart buizen en vaten en mezovariuma mezosalpinksa). Bipolaire coagulatie hemostase geeft betrouwbaar en veilig in gebruik, is het niet een korstje slechts vaporiziruet weefsel te vormen, hetgeen leidt tot eiwit denaturatie en vernietiging van bloedvaten.

De optimale methode om de verwijderde organen en weefsels (buis, eierstok, aanhangsels) te verwijderen, is de posterieure colpotomie, die vervolgens wordt gebruikt om de holte van het bekken afdoende af te voeren. Anatomische voorwaarden voor transvaginale drainage:

• rectale-uteriene depressie - de laagst gelegen anatomische buikvorming, waarin, als gevolg van zwaartekracht, exsudaat accumuleert;
• er zijn geen grote celruimtes en organen naast de wond.

De incisie is veiliger om uit de buikholte te halen met behulp van een klem die transvaginaal in het posterieure fornix-gebied wordt gestoken. De grijpklem onder de controle van de laparoscoop wordt ingebracht in de Douglas-ruimte, een verwijderbaar weefsel wordt tussen de bekken geplaatst, dat door de vagina wordt geëxtraheerd. Bij grote maten van het onderwijs, is het noodzakelijk om de incisie van de vaginawand te vergroten tot de gewenste grootte.

Bij het extraheren van necrotische weefsels kunnen zich moeilijkheden voordoen, aangezien klemmen tot hun fragmentatie leidt. In dit geval is het gebruik van een plastic zak ingebracht door de colpotomy-wond in de bekkenholte aangegeven. Het te verwijderen weefsel wordt in de zak geplaatst, de "nek" wordt door de klem vastgegrepen en de zak wordt samen met de inhoud uitgenomen. Als er geen verpakking is, kan deze worden vervangen door een medische rubberen handschoen.

Alle handelingen moeten worden herhaald om een grondig wassen van de bekkenholte en controle bijnieren ruimte te vullen om te voorkomen wicking te pus en bloed en excretie in kolpotomnuyu gewikkeld één of twee buizen voor drainage.

Afzuiging voor het wassen van aspiratie is praktisch in alle gevallen te zien, daarom is het raadzaam om dubbelwandige siliconenafvoerbuizen te gebruiken met aansluitende aansluiting op het afzuigsysteem.

Actief aspiratie wordt met voordeel uitgevoerd onder toepassing van OP-1-inrichting met als doel het creëren van gunstige voorwaarden voor actieve reparatie en afvoer van vocht. Hiertoe één of twee dubbele lumen buis mm siliconenrubber en het geperforeerde einde wordt in de bekkenholte, als buiten afgevoerd door opening kolpotomnoe (of, in afwezigheid van de voorwaarden voor colpotomy door extra counteropening in hypogastric afdelingen). Sluit de chirurgische zuigkracht (OP - 01). Op het smalle lumen van de buis met een snelheid van 20 druppels per minuut, door afzuiging onder een druk van 30 cm water gedurende 2-3 dagen (afhankelijk van de ernst van de werkwijze) met een periodiek jet:-aspiratie spoelen afvoer (AGSCH) wordt uitgevoerd door het inbrengen furatsilina oplossing (5000 1) gedragen wassen van de buizen in de aanwezigheid van purulent "files".

Deze behandelingsmethode wordt beschouwd als een methode voor pathogenetische therapie, die de primaire focus beïnvloedt. In dit geval:

1. actieve erosie en mechanische verwijdering van de geïnfecteerde en toxische inhoud van de buikholte;
2. hypothermische effect gekoeld furatsilina opschort verdere groei van microben, helpt het verlichten zwelling in het aangetaste orgaan en het omliggende weefsel, verhindert de afgifte van giftige stoffen en micro-organismen in het bloed en lymfestelsel;
3. betrouwbare afvoer van spoelvloeistof onder onderdruk elimineert de mogelijkheid van accumulatie van de oplossing in de peritoneale holte, maakt het peritoneum van fibrine en necrotisch afval te verminderen oedeem en weefselinfiltratie reinigen.

Uitgedrukt necrotische veranderingen interne genitaliën uitgedrukt adherens proces na afscheiding van adhesies gevormd grote wondoppervlak, waardoor enerzijds, de productie van een aanzienlijke hoeveelheid wondvocht, en anderzijds - bevordert de vorming van grove littekenweefsel verandert. In de vroege postoperatieve periode (vooral zonder aspiratie wash-drainage), de vorming van purulente of sereuze holten latere activering, hetgeen een langdurig verloop van de ziekte, herhaling en volledig herstel van de voortplantingsfunctie van wanhoop.

In deze gevallen is aangetoond houdt herhaald (dynamisch) laparoscopie, die het doel ontkoppeling dient pas gevormde adhesies bekken grondige aanpassing en creatie gidroperitoneuma als een werkwijze voor het voorkomen van de vorming van verklevingen.

Herhaalde laparoscopie wordt uitgevoerd op de 3e, 5e, 7e dag na de eerste operatie. Onder intraveneuze anesthesie, door dezelfde lekke banden, worden "optische" en manipulatieve trocars "dom" geïntroduceerd, worden alle stadia van de operatie consequent uitgevoerd. De laatste operatie eindigt met de vorming van een hydroperitoneum (polyglucine 400 ml, hydrocortison 125 mg).

Laparoscopie: contra-indicaties

Contra-indicaties voor laparoscopie zijn:

1. hart- en vaatziekten in het stadium van decompensatie;
2. longinsufficiëntie;
3. acute leverinsufficiëntie;
4. diabetes mellitus in het stadium van decompensatie;
5. hemorrhagische diathese;
6. acute infectieziekten;
7. uitgebreid adhesieproces in de buikholte.

Complicaties van laparoscopie

Bij het uitvoeren van laparoscopie zijn de complicaties die optreden het gevolg van "blinde" manipulatie en treden beide op in het stadium van het superponeren van het pneumoperitoneum en in het stadium van de introductie van de eerste trocart.

Met de introductie van Veresk's naald komen complicaties zoals darmletsels, omentum, grote bloedvaten, subcutaan emfyseem het vaakst voor.

Complicaties van de introductie van de eerste "blinde" trocars kunnen uitgebreide verwondingen van de parenchymale organen, darmen, grote bloedvaten zijn.

Bij het betreden van de buikholte is het mogelijk de darm te verwonden, vooral bij het inbrengen van de eerste (optische) trocart. In dit geval is de gesoldeerde dunne darm in de regel gewond. De verwonding van de distale delen van de darm is mogelijk wanneer de capsule van de etterende tubo-ovariële formatie zich scheidt van het innig aangrenzende deel van de darm bij patiënten met gecompliceerde vormen van etterende processen.

Onmiddellijke herkenning (onderzoek, het optreden van intestinale afscheiding, in twijfelgevallen - de introductie van een oplossing van methyleenblauw in het rectum) dient ter voorkoming van ernstige complicaties. Met voldoende ervaring arts gebreken kunnen worden opgeheven indien alle regels laparoscopie chirurgie (afhankelijk van de mate van de darm letsel bovenop slijm spier en / of sero-musculaire van Vicryl hechtingen). In geval van twijfel over de mogelijkheid van een dergelijke operatie laparoscopisch, evenals darm letsel aan het begin van de operatie nodig is om onmiddellijk laparotomie te maken.

Blaasletsel door trocars is mogelijk als de techniek van chirurgie niet wordt waargenomen bij patiënten met een niet-overstroomde blaas of wanneer het instrument slipt. In de regel is de bodem of achterwand van het orgel geblesseerd. Blaas wond moet onmiddellijk worden gehecht in twee rijen slijm spier en spier-specifieke musculaire catgut hechtdraden (1 rij of catgut elkaar geplaatste hechtingen, en de andere - Vicryl). Vervolgens wordt de Foley-katheter in de blaas gebracht.

De wond van urineleiders kan voorkomen op de kruising van het trechter-bekken ligament, vooral met zijn inflammatie infiltratie. Een andere plaats van letsel van de ureter kan een parameter zijn bij de infiltratie van parametrische vezels bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking. De ureter kan in dit geval worden verplaatst en gefixeerd met een inflammatoir infiltraat.

Er moet altijd rekening worden gehouden met de mogelijkheid van letsel aan de urineleiders, dus een strikte regel moet visuele controle zijn, en indien nodig, de isolatie van de ureter van het inflammatoire infiltraat.

In geval van verdachte ureter letsel uitgevoerd intraveneus methyleenblauw, bij het bevestigen van de diagnose - Onmiddellijk laparotomie stiksel ureterwand aan het parietale wond overlay of ureterotsistoanastomoza op het snijpunt van ureterale katheter of stent.

In de postoperatieve periode wordt antibacteriële therapie, infusie, resorptietherapie voortgezet, gevolgd door revalidatie gedurende 6 maanden.

De resultaten van de behandeling worden beoordeeld met inachtneming van de gezondheidstoestand van de patiënt, de temperatuurrespons, bloedparameters en dynamische laparoscopiegegevens. Met een gunstig verloop van het ontstekingsproces als gevolg van een conservatief-chirurgische behandeling, worden de toestand van de patiënt en de parameters van klinisch laboratorium (temperatuur, aantal leukocyten) binnen 7-10 dagen genormaliseerd. Bij goed uitgevoerde revalidatie is de uitkomst van purulente salpingitis klinisch herstel, maar dit sluit reproductieve problemen bij patiënten niet uit.

De trauma's van acute ontsteking zijn ernstig: progressie van de ziekte wordt waargenomen in 20% van de vrouwen, de herhaling - op 20-43%, steriliteit - op 18-40%, chronische pijn in het bekken syndroom - 24%, merkte ook op gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Daarom vereisen patiënten met purulente salpingitis na het arresteren van acute ontsteking langdurige rehabilitatie gericht op het voorkomen van de terugkeer van de ziekte en het herstellen van de vruchtbaarheid.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]