Laterale nekcyste

Een aangeboren laterale cyste in de nek wordt beschouwd als een goedaardige tumor die zeer zelden wordt gediagnosticeerd - slechts 2-3 gevallen per 100 diagnoses zijn gerelateerd aan nektumoren. De etiologie van de ontwikkeling van een nekcyste is nog niet opgehelderd, hoewel de pathogenese ervan al twee eeuwen wordt bestudeerd. Tot op heden verwijzen alle bestaande versies naar een verstoring van het embryogeneseproces, dat wil zeggen aangeboren afwijkingen en afwijkingen in de ontwikkeling van de foetus. De vorming van de tumor begint in een vroeg stadium van de zwangerschap; de ontwikkeling van de cyste is asymptomatisch in 90% van de gevallen, wat de tijdige diagnose en differentiatie van een laterale goedaardige tumor van soortgelijke nekaandoeningen aanzienlijk bemoeilijkt.

In de meeste gevallen is een laterale cyste niet gevaarlijk, maar men neemt aan dat de neoplasma zich bij een latente, verborgen vorm, ontsteking en ettervorming kan ontwikkelen tot een kwaadaardige tumor.

In de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD-10) behoren cysten en fistels van de kieuwspleet tot blok Q10-Q18 – aangeboren afwijkingen (misvormingen) van het gezicht en de hals.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van een laterale nekcyste

Het is geen toeval dat de laterale cyste van de nek een meer accurate naam heeft gekregen - branchiogeen, nauw verbonden met de meest betrouwbare versie die het ontstaan van dergelijke neoplasmata verklaart. Branchia zijn kieuwen; vanaf de vierde week van de zwangerschap wordt het zogenaamde kieuwapparaat in het embryo gevormd. Het omvat vijf paar specifieke holtes (branchiale pockets), kieuwspleten en verbindingsbogen (arcus branchialis). Bewegend langs het ventrolaterale vlak vormen de cellen van de weefsels van het kieuwapparaat de basis voor de vorming van de maxillofaciale regio van de baby. Als dit proces mislukt, worden de kieuwbogen niet volledig vernietigd, waardoor er holtes en openingen ontstaan, in deze gebieden kan zich een cyste en een bijbehorende fistel ontwikkelen. De cyste bestaat uit ectodermaal weefsel en de fistel is gemaakt van endoderm, het corresponderende weefsel van de faryngeale pocket.

Soorten embryonale branchiogene aandoeningen:

• Cyste.
• Volledige fistel, aan beide zijden open.
• Onvolledige fistel met één uitgang.
• Combinatie van laterale cyste en fistel.

Meestal worden de oorzaken van een laterale halscyste geassocieerd met rudimentaire resten van de tweede pocket, die de amandelen zou moeten vormen. Zo'n cyste gaat in 60-65% van de gevallen gepaard met een fistel, waarvan de uitwendige opening in elke zone langs de rand van de musculus sternocleidomastoideus kan uitmonden, en de fistel zelf bevindt zich langs de halsslagader, soms kruisend. Een branchiogene cyste is, vanwege zijn oorsprong, vrij diep gelokaliseerd, in tegenstelling tot een atheroom of hygroma, en wordt in de meeste gevallen ontdekt bij kinderen ouder dan 10 jaar en volwassen patiënten. Een laterale fistel wordt eerder vastgesteld - bij pasgeborenen en kinderen tot 5-7 jaar oud, vooral als deze als volledig wordt gekarakteriseerd, met twee openingen, waarvan er één uitmondt in de zijkant van de farynx en de tweede - in de zone van de musculus sternocleidomastoideus - de musculus sternum cleidomastoideus. Daarnaast bepalen de oorzaken van de laterale cyste ook de structuur ervan; van binnenuit bestaat het neoplasma uit meerlagig plaveiselepitheel of cilindrische cellen en lymfeweefsel, dat de belangrijkste bron is voor de vorming van kieuwbogen en kieuwholtes.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomen van een laterale nekcyste

De klinische symptomen van een branchiogene cyste zijn niet specifiek en lijken op de manifestaties van een mediane benigne neoplasie in de hals. In tegenstelling tot een thyroglossale cyste zijn de symptomen van een laterale halscyste echter intenser. Bovendien is de branchiale tumor altijd aan de zijkant gelokaliseerd, tussen de 2e en 3e fascia, grenzend aan de voorste zone van de musculus sternocleidomastoideus.

Symptomen van een laterale nekcyste ontstaan meestal als gevolg van een algemeen infectieus ontstekingsproces of na een verwonding en kunnen als volgt zijn:

• De cyste kan eruit zien als een kleine, bijna onmerkbare zwelling in het gebied van de halsslagader (‘carotisdriehoek’).
• Bij palpatie voelt de laterale cyste aan als een elastische, mobiele en pijnloze neoplasma.
• Een laterale halscyste wordt meestal groter tijdens een acuut of langdurig, chronisch ontstekingsproces in het lichaam (ARI, ARI, griep).
• De tumor groeit en wordt met het blote oog zichtbaar. Hij puilt uit en kan soms wel 10 centimeter in diameter zijn.
• Wanneer een laterale cyste ontstoken raakt, kan een nabijgelegen lymfeklier in de nek groter worden.
• Door de vergrote cyste verschuift het strottenhoofd.
• De cyste kan druk uitoefenen op de neurovasculaire bundel en intermitterende pijn veroorzaken.
• Infectie van de cyste gaat gepaard met ettervorming en de vorming van een abces.
• De acute vorm van ontsteking van de branchiogene cyste kan gepaard gaan met flegmone en de bijbehorende symptomen - algemene intoxicatie, verhoogde lichaamstemperatuur, beschadiging van de sternocleidomastoïde spier en onbeweeglijkheid van de nek.
• Een etterende ontsteking van de cyste kan een spontane scheuring van de wanden en de vrijgave van exsudaat via de fistel veroorzaken.
• Een laterale cyste kan het slikproces verstoren en een zwaar gevoel in de slokdarm (dysfagie) veroorzaken.
• Een grote cyste veroorzaakt spraakproblemen en bemoeilijkt het ademhalen.
• Een kieuwcyste in het strottenhoofdgebied kan een karakteristiek fluitend geluid veroorzaken bij het ademen: stridor.

Opgemerkt moet worden dat de klinische verschijnselen van een branchiogene cyste afhankelijk zijn van de locatie en grootte ervan en vaak pas na lange tijd worden ontdekt, tot een uitlokkende factor - ontsteking of trauma - zich manifesteert. De geringe symptomen en de trage ontwikkeling van de cyste veroorzaken bepaalde problemen bij de diagnose, met name bij de differentiatie.

Laterale nekcyste bij een kind

Een laterale cyste in de nek wordt het vaakst gediagnosticeerd bij kinderen ouder dan 7 jaar. Aangeboren afwijkingen in deze anatomische zone zijn over het algemeen uiterst zeldzaam en manifesteren zich dichter bij de puberteit. Een laterale cyste in de nek bij een jong kind, met name bij pasgeborenen, heeft meestal een latente vorm en manifesteert zich pas klinisch onder invloed van een uitlokkende factor - trauma, luchtweginfectie of een algemeen ontstekingsproces in het lichaam. Sommige deskundigen associëren het begin van de symptomen van een laterale cyste met typische leeftijdsperioden waarin hormonale veranderingen in het lichaam optreden. Statistische gegevens over deze ziekte zijn uiterst schaars en kunnen niet worden beschouwd als objectieve, klinisch bevestigde informatie. Praktiserende chirurgen merken echter op dat jongens vaker voorkomen bij patiënten met branchiogene cysten.

De ontwikkeling van een cervicale cyste bij een kind wordt bijna altijd voorafgegaan door acute luchtwegaandoeningen, minder vaak door griep. De nauwe verbinding van de tumor met het lymfestelsel vergemakkelijkt de ongehinderde penetratie van pathogene microben in de cysteholte, waarvan de ontsteking in 75% van de gevallen gepaard gaat met ettervorming.

Zowel de vergrote cyste zelf als de complicaties ervan – abces, slijm in de hals – zijn potentieel gevaarlijk. Opgemerkt moet worden dat bij een kwart van de zieke kinderen de primaire detectie van een branchiogene cyste gepaard ging met een bezoek aan een arts vanwege een abces in de hals. Er bestaat ook een risico op maligniteit van een branchiogene cyste, hoewel branchiogene kanker niet voorkomt in de kindertijd, wordt het wel vastgesteld bij mannelijke patiënten na de leeftijd van 55 jaar. Gezien het feit dat een laterale cyste zich decennialang asymptomatisch kan ontwikkelen, is het belang van tijdige detectie van de tumor echter onbetwistbaar.

Klinisch gezien vertoont een laterale halscyste bij een kind geen specifieke symptomen en kan het kind er lange tijd geen last van hebben. Alleen ontsteking en groei van de tumor veroorzaken problemen met eten, pijnlijke gevoelens in het tumorgebied en ademhalingsproblemen. Een grote cyste, abces of flegmone veroorzaakt symptomen van algemene intoxicatie: de lichaamstemperatuur van het kind stijgt, er ontstaat een fluitend geluid (stridorademhaling), de lymfeklieren worden groter en misselijkheid en braken zijn mogelijk.

Laterale cysten bij kinderen en volwassenen worden alleen behandeld met een operatie buiten het acute stadium. Een purulente cyste wordt gepuncteerd en behandeld met een ontstekingsremmende behandeling. Nadat de tekenen van acute ontsteking zijn verdwenen, wordt de cyste verwijderd. Operaties worden uitgevoerd bij kinderen ouder dan 3 jaar, maar verwijdering van de cyste kan ook op jongere leeftijd worden geïndiceerd in geval van ernstige complicaties en een levensbedreigende situatie voor de baby.

Een laterale cyste in de hals wordt als moeilijker te opereren beschouwd dan een mediane cyste, omdat de tumorwanden nauw contact maken met de vaatzenuwbundel en anatomisch verbonden zijn met de halsslagader. Verwijdering van een laterale tumor met zeer precieze chirurgische apparatuur en instrumenten vormt echter geen gevaar voor de gezondheid van het kind. De operatie wordt uitgevoerd onder algehele of plaatselijke verdoving, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de grootte van de cyste en de aanwezigheid van een fistel. De herstelperiode en wondgenezing duren maximaal twee weken. Omdat de incisie klein en cosmetisch is, is de hechting in de hals na enkele maanden bijna onzichtbaar en verdwijnt deze, naarmate het kind groeit, volledig.

Diagnose van een laterale nekcyste

Voordat differentiële diagnostiek van een halscyste wordt uitgevoerd, wordt de lokalisatie ervan bepaald. Een branchiogene tumor bevindt zich altijd aan de zijkant, vandaar de naam - een laterale cyste. Diagnostiek van een laterale halscyste wordt meestal uitgevoerd op het moment van complicatie, wanneer de cyste in omvang is toegenomen en gepaard gaat met een abces of flegmon. Aan de ene kant zijn de klinische verschijnselen duidelijk, aan de andere kant lijken ze op de tekenen van andere nekaandoeningen, wat de diagnose kan compliceren. Bovendien is een branchiogene cyste anatomisch nauw verbonden met de rand van de musculus sternocleidomastoideus - de spier van de sternocleidomastoideus, de halsslagader en andere grote bloedvaten, met een deel van het tongbeen, wat een gelijktijdige vergroting van zowel de cyste als de lymfeklieren veroorzaakt tijdens de ontsteking. Daarom wordt een laterale cyste vaak verward met lymfadenitis; de ettervorming wordt vaak gedefinieerd als een abces, waardoor de behandeling niet volledig adequaat is.

Opgemerkt moet worden dat differentiële diagnostiek van laterale halscysten ten opzichte van andere soorten congenitale cysten niet essentieel is, aangezien ze allemaal, op de een of andere manier, chirurgisch verwijderd kunnen worden. Veel belangrijker is de tijdige vaststelling van het feit dat een cyste een goedaardige tumor is, specificatie van de grootte, vorm en de aanwezigheid van een fistel.

Hoe wordt een laterale nekcyste vastgesteld?

• Verzamelen van anamnese, inclusief erfelijke, aangezien kieuwafwijkingen genetisch recessief kunnen worden overgedragen.
• Onderzoek en palpatie van de nek en de lymfeklieren.
• Echografie van de nek.
• Computertomografie van de hals in contrastmodus zoals aangegeven – verduidelijking van de tumorlocatie, grootte, consistentie van de holte-inhoud, type fistel (compleet of incompleet).
• Punctie van de cyste volgens indicaties.
• Fistulogram (kleuring van het fistelkanaal).

De laterale cyste wordt onderscheiden van de volgende nekziekten:

• Lymfadenitis, inclusief de niet-specifieke tuberculeuze vorm.
• Dermoïd van de submandibulaire speekselklieren.
• Lymfangioom.
• Metastasen bij schildklierkanker.
• Chemodectoom (tumor van de glomus- of vaguszenuw).
• Lymfosarcoom.
• Abces.
• Lipoom van de nek.
• Teratoom van de nek.
• Branchiogeen carcinoom.
• Aneurysma van bloedvaten.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling van een laterale nekcyste

De enige algemeen aanvaarde methode voor de behandeling van een laterale halscyste is een operatie. Chirurgische behandeling wordt zowel in het ziekenhuis als poliklinisch uitgevoerd, afhankelijk van de volgende factoren:

• De periode van diagnose, bepaling van de laterale cyste. Aangenomen wordt dat hoe eerder deze wordt ontdekt, hoe succesvoller en effectiever de behandeling is.
• Leeftijd van de patiënt. De moeilijkste operaties worden uitgevoerd bij jonge kinderen jonger dan 3 jaar. Dergelijke operaties zijn geïndiceerd bij grote cysten die de ademhaling bedreigen en een algehele vergiftiging van het lichaam veroorzaken.
• Tumorgrootte. Een cyste is geïndiceerd voor een operatie wanneer deze een diameter heeft van meer dan 1 centimeter.
• Lokalisatie van de laterale cyste. Hoe dichter bij grote vaten en zenuwen, hoe complexer en uitgebreider de chirurgische ingreep.
• De cyste is ontstoken en ettert.
• Complicaties die gepaard gaan met de ontwikkeling van een cyste. Een begeleidend abces of flegmone vereist aanvullende ontstekingsremmende behandeling.
• Een type fistel dat meestal wordt ontdekt tijdens de chirurgische verwijdering van een cyste. Een incomplete of complete fistel is moeilijk te behandelen, omdat de kanalen nauw contact maken met de keelholte, de hoofdvaten en het tongbeen.

Bij verwijdering van een branchiogene cyste wordt een radicale dissectie van alle fistelkanalen, strengen en een deel van het tongbeen uitgevoerd. In sommige gevallen wordt parallel daaraan een tonsillectomie uitgevoerd. Zorgvuldige en volledige verwijdering van alle delen van de cyste leidt tot een snel resultaat; recidieven zijn alleen mogelijk bij onvolledige excisie van het fistelkanaal of proliferatie van het cyste-epitheel in nabijgelegen weefsels.

Ontstoken, etterende cysten worden niet geopereerd, maar eerst conservatief behandeld, waaronder antibacteriële therapie. Nadat de ontstekingsverschijnselen afnemen en de remissiefase is bereikt, kan de cyste worden verwijderd.

Verwijdering van laterale nekcyste

Het verwijderen van een cyste, inclusief een laterale cyste in de hals, is de meest voorkomende methode voor de behandeling van goedaardige cystische tumoren. Branchiogene cysten dienen zo vroeg mogelijk te worden geopereerd, zonder te wachten op ontsteking, ettervorming en de bijbehorende complicaties. Zelfs als de pus spontaan doorbreekt in de vorm van een open, extern abces, helpt vroegtijdige verwijdering van de cyste het risico op maligniteit te voorkomen. Bovendien compliceren littekens die na het openen van het abces achterblijven de onvermijdelijke chirurgische ingreep in de toekomst aanzienlijk, omdat het technisch moeilijker zal zijn om een dergelijke tumor te verwijderen.

Verwijdering van een laterale halscyste vereist radicale excisie, inclusief de fistel. Hoe grondiger alle delen van het epitheelweefsel van de tumor worden verwijderd, hoe lager het risico op terugkeer van de cyste. De frequentie hiervan bedraagt 10 gevallen per 100 operaties. Het verwijderen van kieuwtumoren is vrij complex, wat te verklaren is door de anatomische verbinding van de cyste met zulke belangrijke delen van de hals en het lichaam als geheel:

• arteria carotis externa - halsslagader.
• zenuwknooppunten.
• venae jugulares - halsaderen.
• tongbeen.
• musculus sternocleidomastoideus – sternocleidomastoïde spier.
• processus styloideus - styloideus-uitsteeksel.

Tijdens de ingreep is het vaak nodig om een deel van het os hyoideum (tongbeen) en de amandelen te verwijderen, en zelfs een deel van de halsader die in contact staat met de fistel te verwijderen. Dit alles wijst op de complexiteit en ernst van de chirurgische ingreep, hoewel dergelijke ingrepen als "kleine" ingrepen worden geclassificeerd. Opgemerkt moet worden dat moderne apparatuur, instrumenten en nieuwe chirurgische technieken het mogelijk maken om laterale cysten zelfs bij jonge kinderen te verwijderen. Waar cystectomie vroeger, slechts 15 jaar geleden, pas na 5 jaar werd uitgevoerd, worden cysten nu zelfs bij driejarigen verwijderd. Maximale anesthesie - lokale of algehele anesthesie, minimaal trauma tijdens de operatie stelt patiënten in staat om zo snel mogelijk te herstellen, de cosmetische incisie is bijna onzichtbaar en het litteken verdwijnt snel, vrijwel zonder sporen achter te laten.

Chirurgie voor laterale nekcyste

Branchiogene cysteverwijderingschirurgie wordt uitgevoerd bij patiënten vanaf 3 jaar. De omvang van de chirurgische ingreep en de duur ervan worden bepaald door het klinische beeld van de ziekte en de resultaten van het diagnostisch onderzoek.

Een operatie aan een laterale cyste in de nek wordt op dit moment niet als ingewikkeld beschouwd, maar vereist wel zorgvuldigheid, omdat een achtergebleven deel van het tumorepitheel later een recidief kan veroorzaken en daarom een herhaalde chirurgische behandeling noodzakelijk maakt.

Het algemene opzet van de operatie is als volgt:

• Nadat de patiënt is voorbereid, wordt de anesthesie toegediend, meestal door middel van tracheale intubatie (endotracheale anesthesie).
• Een kleurstof wordt in de fistel ingebracht om het verloop ervan te verduidelijken en visualiseren. Minder vaak wordt een sonde in de fistel ingebracht; dit is geïndiceerd bij volledige fistels met brede afvoergangen.
• De incisie wordt gemaakt langs de conventionele lijnen in de huid van de hals, waarbij de locatie van de collageenbundels (Langer-lijnen) zichtbaar is. Dit zorgt voor minimale huidbeschadiging - een cosmetische incisie.
• Wanneer een fistel wordt ontdekt, wordt de uitwendige opening ervan gesneden en wordt er een hechting (ligatuur) om de fistel zelf aangebracht.
• De weefsels van de nek worden laag voor laag losgemaakt totdat het fistelkanaal is bereikt. Dit wordt gelijktijdig door palpatie vastgesteld.
• De fistel wordt gemobiliseerd en geïsoleerd in craniale richting (omhoog, richting de schedel, richting de gehoorgang), waarna het proces wordt voortgezet via de vertakking van de halsslagader naar de fossa tonsillaris – de fossa tonsillaris. In dit gebied wordt de fistel afgebonden en doorgesneden.
• Vaak zijn er bij het verwijderen van een laterale cyste twee incisies nodig, die na de ingreep worden gehecht met kleine subepidermale hechtingen.
• Bipolaire elektrocoagulatie wordt zelden toegepast tijdens operaties. Het wordt afgeraden om dit toe te passen bij het verwijderen van cysten bij jonge kinderen vanwege de nauwe anatomische verbinding tussen de tumor en het vaatstelsel.
• Bij gecompliceerde gevallen, waarbij er sprake is van een laterale cyste en fistel gelokaliseerd vlakbij de palatinale amandelen, is parallelle tonsillectomie geïndiceerd.

Een operatie aan een laterale halscyste duurt een half uur tot een uur, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de complexiteit van de ingreep. Nadat de cyste is verwijderd, wordt meestal een antibacteriële ontstekingsremmende behandeling toegediend en worden fysiotherapiebehandelingen voorgeschreven - microstroom, UHF. Chirurgische hechtingen worden na 5-7 dagen verwijderd en de apotheek houdt een jaar lang toezicht om herhaling van de cyste te voorkomen.

Preventie van laterale nekcyste

Het is vrijwel onmogelijk om de ontwikkeling van een kieuwcyste te voorkomen, dit vanwege de oorzaken van het ontstaan ervan, namelijk afwijkingen in de intra-uteriene ontwikkeling. Daarom is het voorkomen van een laterale cyste vanzelfsprekend een taak voor genetici en specialisten die zich bezighouden met de etiologie en pathogenese van aangeboren afwijkingen van het embryo. Als de cyste bij een jong kind wordt ontdekt en geen neiging tot ontsteking of vergroting vertoont, adviseren artsen dynamische observatie (onderzoek om de drie maanden) tot de leeftijd van 3 jaar. Regelmatige bezoeken aan een KNO-arts of keel-neus-oorarts zijn de enige manier om de ontwikkeling van een tumor te controleren. Deze moet bij de eerste gelegenheid worden verwijderd, waardoor het risico op ettervorming en diverse complicaties in de vorm van een abces of flegmon wordt geëlimineerd. Volwassen patiënten moeten er rekening mee houden dat preventie van een laterale halscyste ook bestaat uit vroege diagnose en radicale excisie, aangezien kieuwcysten de neiging hebben zich te ontwikkelen tot branchiogene kanker.

De belangrijkste methode om de vergroting en ontsteking van de laterale cyste tijdig te stoppen, is regelmatig medisch onderzoek bij kinderen en een grondig onderzoek door een KNO-arts. Een goedaardige tumor die tijdig wordt ontdekt, kan succesvol worden geopereerd, wat bijna 100% garantie biedt voor het neutraliseren van het risico op een kwaadaardig proces in de hals.

Prognose van laterale nekcyste

Over het algemeen kan de prognose van een laterale cyste in de nek als gunstig worden geclassificeerd. Het risico op het ontwikkelen van branchiogene kanker bestaat, maar is procentueel gezien zeer klein. Bovendien zijn er tot op heden geen duidelijke statistische gegevens die de transformatie van de cyste tot een kwaadaardige tumor kunnen bevestigen; de veronderstelde maligniteit wordt eerder geassocieerd met te laat gediagnosticeerde primaire schildklierkanker en andere oncopathologieën in de nek.

De prognose voor de behandeling van een laterale halscyste is specifieker. Deze kieuwafwijking wordt als recidiverend beschouwd en het succespercentage van radicale chirurgie is 90%. De resterende 10% is te wijten aan herhaalde verwijdering van delen van de cyste of fistel. Opgemerkt dient te worden dat het de fistelkanalen zijn die het moeilijkst te verwijderen zijn, zelfs met voorlopige kleuring. Dit komt door de complexe anatomische structuur van de hals en de nauwe verbinding van de tumor met grote vaten, lymfeklieren, het tongbeen, de vaatzenuwbundel, de amandelen en de aangezichtszenuw.

De prognose van een laterale halscyste kan afhangen van de volgende factoren:

• Leeftijd van de patiënt.
• Duur van de cysteontwikkelingsperiode.
• De grootte van de cyste, de locatie ervan, de nabijheid van belangrijke organen, zenuwverbindingen en grote vaten.
• De aanwezigheid van een fistel en het type (complete of incomplete fistel).
• De laterale cyste vertoont een ontstekings- en ettervorming.
• De inhoud van de cysteholte bestaat uit exsudaat of pus.
• De aanwezigheid of afwezigheid van een algemeen ontstekingsproces, chronische ziekten van het lichaam.
• De algemene gezondheidstoestand van de patiënt.

Een laterale cyste van de nek of een branchiogene goedaardige tumor is een zeldzame aangeboren afwijking die nader onderzoek vereist, zowel wat betreft de etiologie en pathogenese als op het gebied van nieuwe behandelmethoden. Momenteel is radicale chirurgie de enige beschikbare en algemeen geaccepteerde methode voor de behandeling van een laterale cyste. Mogelijk verschijnen er in de nabije toekomst nieuwe methoden voor tumorneutralisatie, waaronder methoden die verband houden met conservatieve behandeling.