Leishmaniase

Leishmaniasis is een obligaat overdraagbare ziekte die wordt veroorzaakt door protozoa van het geslacht Leishmania. De levenscyclus van leishmania verloopt met een wisseling van gastheer en omvat twee morfologische vormen: amastigoot (zonder flagel) en promastigoot (met flagel). In de amastigootvorm parasiteren leishmania in de cellen (macrofagen) van natuurlijke reservoirs (gewervelden) en mensen; in de promastigootvorm leven ze in verschillende delen van het spijsverteringskanaal van muggen, die dienen als hun dragers en in voedingsbodems.

Leishmania-dragers zijn tweevleugelige insecten: de muggen uit de Oude Wereld behoren tot het geslacht Phlebotomus, de muggen uit de Nieuwe Wereld behoren tot het geslacht Lutzomya. De belangrijkste natuurlijke reservoirs zijn knaagdieren en leden van de hondachtigen.

Het verspreidingsgebied van leishmaniasis omvat landen met een warm en warm klimaat. Menselijke ziekten zijn geregistreerd in 76 landen in Azië, Afrika, Zuid-Europa, Midden- en Zuid-Amerika. In veel landen veroorzaakt leishmaniasis aanzienlijke sociaaleconomische schade. In Rusland zijn er momenteel geen lokale gevallen van leishmaniasis, maar jaarlijks worden er geïmporteerde gevallen geregistreerd onder geïnfecteerden - mensen die landen in de nabije en verre buitenlanden hebben bezocht, waar leishmaniasis endemisch is. Tegelijkertijd worden patiënten geïdentificeerd onder burgers van zowel het buitenland als de Russische Federatie, die zijn teruggekeerd van zakenreizen of toeristische reizen naar gebieden met een subtropisch of tropisch klimaat.

Er zijn drie klinische vormen van leishmaniasis: cutaan, mucocutaan en visceraal. Bij cutane leishmaniasis is de huid aangetast; bij mucocutane leishmaniasis de huid en slijmvliezen, voornamelijk van de bovenste luchtwegen, soms met vernietiging van weke delen en kraakbeen; bij viscerale leishmaniasis is de ziekteverwekker gelokaliseerd in de lever, milt, beenmerg en lymfeklieren. In Rusland worden cutane en viscerale leishmaniasis het vaakst geregistreerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

De ontwikkelingscyclus van Leishmania

Het infectieproces begint wanneer promastigoten het gastheerorganisme binnendringen met het speeksel van muggen die de persoon in het gezicht of de ledematen bijten. De parasieten worden opgenomen door dermale macrofagen en transformeren al snel in amastigoten of micromastigoten, die zich voortplanten door dwarsdeling, wat uiteindelijk leidt tot breuk van de macrofagen. Dit proces duurt lang, aangezien de vrijgekomen amastigoten worden opgenomen door nieuwe macrofagen, die zich in de laesie ophopen en zich daar vermenigvuldigen. De aangetaste macrofagen vergemakkelijken de verdere verspreiding van de parasieten. De verdere ontwikkeling van de laesie hangt af van de individuele kenmerken van de parasiet en de mate van immuunreacties van het gastheerorganisme. De situatie wordt gecompliceerd door het feit dat elk taxon van Leishmania meerdere verschillende stammen kan omvatten; echter, meestal veroorzaakt elke soort of ondersoort van Leishmania een vrij karakteristieke ziekte, die tot een van de hoofdgroepen behoort.

De mug raakt besmet met amastigoten van Leishmania wanneer hij bloed zuigt van een geïnfecteerde gewervelde. In de darm van de mug gaat Leishmania over in het promastigotenstadium, vermeerdert zich door longitudinale deling en ontwikkelt zich binnen een week tot invasieve vormen die zich concentreren in de voorste delen van de darm en in de proboscis van de mug. De ontwikkeling van promastigoten bij muggen vindt plaats bij temperaturen boven de 15 °C. Wanneer de drager opnieuw bloed zuigt, komen de promastigoten in het bloed van de gewervelde gastheer terecht, worden gefagocyteerd door RES-cellen en veranderen in amastigoten.

Muggen zijn kleine tweevleugelige insecten, variërend in grootte van 1,2 tot 3,7 mm. Ze komen wereldwijd voor in tropische en subtropische gebieden, in de gordel tussen 50° N en 40° ZB. Muggen leven zowel in bewoonde gebieden als in natuurlijke biotopen. In bewoonde gebieden zijn de broedplaatsen van muggen kelders, vuilstortplaatsen en andere plaatsen waar rottend organisch materiaal zich ophoopt. Onder natuurlijke omstandigheden broeden muggen in holen van knaagdieren, vogelnesten, grotten, boomholten, enz.

De eigenaardigheden van de verspreiding van leishmania en de circulatie ervan in het gebied waar leishmaniasis endemisch is, hangen nauw samen met de ecologie van hun dragers: muggen. Zo is leishmaniasis in de Oude Wereld wijdverbreid in droge (aride) gebieden - woestijnen, halfwoestijnen en oases; in de Nieuwe Wereld zijn dit (op zeldzame uitzonderingen na) ziekten van het vochtige tropische regenwoud.

In dichtbevolkte gebieden in Centraal-Azië vliegen muggen meestal slechts enkele tientallen meters van hun broedplaatsen; in open gebieden verspreiden ze zich tot wel 1,5 km. In het noordelijke deel van hun verspreidingsgebied hebben muggen één generatie en zijn ze actief van juni tot augustus. In Centraal-Azië ontwikkelen zich meestal twee generaties, met een maximale populatie begin juni en begin augustus. In tropische landen zijn muggen het hele jaar door actief. Muggen zijn schemer- en nachtdieren; gedurende twee tot drie weken van hun leven voeden de vrouwtjes zich met bloed en leggen ze twee tot drie keer eitjes.

Epidemiologie van leishmaniasis

Leishmaniasis is een van de belangrijkste ziekten in de tropische pathologie. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie komt leishmaniasis veel voor in 88 landen en is de ziekte in 32 landen verplicht te registreren. Volgens schattingen van experts bedraagt het aantal mensen met leishmaniasis wereldwijd 12 miljoen. Elk jaar komen er 2 miljoen nieuwe gevallen bij. Ongeveer 350 miljoen mensen wonen in gebieden waar leishmaniasis endemisch is en lopen risico op infectie.

Leishmaniasis is opgenomen in het speciale WHO-programma voor de studie en bestrijding van tropische ziekten. In sommige ontwikkelingslanden kan leishmaniasis een remmende factor zijn voor de economische ontwikkeling in bepaalde gebieden.

Er bestaan verschillende soorten Leishmania die pathogeen zijn voor de mens. Ze lijken op elkaar qua morfologie, maar verschillen qua antigene, moleculair-biologische en biochemische kenmerken. Ook verschillen ze in het klinische beeld en de epidemiologie van de ziekten die ze veroorzaken.

Er worden drie hoofdgroepen leishmaniasis onderscheiden:

1. Cutane leishmaniasis.
2. Mucocutane Amerikaanse leishmaniasis.
3. Viscerale leishmaniasis.

Deze indeling kan echter niet als absoluut worden beschouwd: in sommige gevallen kunnen ziekteverwekkers van de viscerale vorm van de ziekte huidletsels veroorzaken, terwijl ziekteverwekkers van de cutane vorm letsels van de inwendige organen kunnen veroorzaken.

Cutane leishmaniasis werd voor het eerst beschreven door de Engelse arts Rosske (1745). Het klinische beeld van de ziekte werd beschreven in de werken van de gebroeders Russell (1756), de Russische legerartsen NA Arendt (1862) en LL Reidenreich (Pendinsky Ulcer, 1888).

Een belangrijke gebeurtenis was de ontdekking van de verwekker van cutane leishmaniasis door de Russische militair arts P.F. Borovsky (1898). Deze verwekker werd ook ontdekt door de Amerikaanse arts J.H. Wright (1903). In de periode 1990-1903 ontdekten W.B. Leishman en C. Donovan de verwekker van viscerale leishmaniasis in de milt van patiënten met Indiase leishmaniasis, die door A. Laveran en F. Mesnil (1903) werd beschreven onder de naam L. donovani. De verwekker van cutane leishmaniasis kreeg in 1909 de naam L. tropica.

Alleen bij cutane leishmaniasis kan de ziekte leiden tot de ontwikkeling van intense steriele immuniteit en resistentie tegen herinvasie. Maar zelfs bij deze ziekte kunnen de parasieten soms in het lichaam van de patiënt blijven bestaan. Zo kan L. brasiliense zich vele jaren na de primaire ziekte verspreiden en de neuskeelholte aantasten. L. tropica kan chronische, recidiverende laesies veroorzaken, en bij sommige patiënten met een gecompliceerde premorbide achtergrond kan een anerge vorm van de ziekte, bekend als diffuse cutane leishmaniasis, ontstaan wanneer deze wordt geïnvadeerd door L. mexicana of L. aethiopica. Immuniteit tegen herinvasie in aanwezigheid van een actuele invasie wordt premunitie genoemd (een synoniem voor niet-steriele immuniteit).

Cutane leishmaniasis wordt gekenmerkt door huidafwijkingen, leishmaniomen genaamd. Door de proliferatie van leishmania op de plaats waar ze door muggen zijn binnengedrongen, ontstaan specifieke granulomen, bestaande uit plasmacellen, neutrofielen en lymfoïde elementen. De bloedvaten in het infiltraatgebied en daarbuiten zijn verwijd, zwelling en proliferatie van hun epitheel worden waargenomen. De ontwikkeling van leishmaniomen verloopt in drie fasen: tuberkel, ulceratie en littekenvorming. Verspreiding van de infectie via de lymfevaten en de ontwikkeling van lymfangitis en lymfadenitis zijn mogelijk.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen antropotische en zoönotische cutane leishmaniasis.

Kenmerken van twee soorten leishmaniasis

Kenmerken van infectie	Type infectie
	Stedelijke cutane leishmaniasis	Plattelands cutane leishmaniasis
	Synoniemen
	Antroponotische Ashgabat-zweer, eenjarig, late ulcererende vorm ("droog")	Zoönotische pendinulcus, murgabulcus, acute necrotiserende vorm, woestijntype ("nat")
Incubatietijd	Lange termijn: 2-3-6 maanden, vaak 1-2 jaar of langer	Kort: meestal 1-2-4 weken, soms tot 3 maanden
Initiële verschijnselen	Een klein papule-knobbeltje van vlees- of bruine kleur	Aanzienlijke acute ontsteking, vaak furunkelachtig infiltraat
Ontwikkeling van het proces	Langzaam	Snel
Tijdstip waarop de ulceratie begint	Na 3-6 maanden of langer	Over 1-2-3 weken
Lymfangitis	Zeldzaam	Vaak
Knobbeltjes van zaad	Relatief zeldzaam
Lokalisatie	Vaker op het gezicht dan op de onderste ledematen	Op de onderste ledematen vaker dan op het gezicht
Duur van het proces tot epithelialisatie	Een jaar of langer	2-6 maanden
Seizoensinvloeden	2-6 maanden	De primaire ziekten komen voor in de zomer-herfstmaanden (juni - oktober)
Epidemiologische uitbraken	Zelden waargenomen	Ze ontwikkelen zich vaak
Bronnen van infectie	Mens (antroponose)	Wilde knaagdieren van de woestijn (zoönose)
Verspreidingsgebieden	Vooral in steden (Typus urbanus)	Op het platteland, aan de rand van steden en in woestijngebieden
Aantal parasieten in korrels	Veel	Weinig
Virulentie bij witte muizen	Klein	Groot
Kruisimmuniteit	Tot op heden zijn er gegevens verzameld die wijzen op het bestaan van kruisimmuniteit tussen de pathogenen van de twee typen cutane leishmaniasis.
Opwinder	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Huidtest	Vanaf de 6e maand na het begin van de ziekte	Vanaf de 2e maand
Hoofdvervoerder	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Wat veroorzaakt leishmaniasis?

De verwekkers van cutane leishmaniasis werden beschreven door Cuningham (1884) en Firth (1891). In 1898 stelde P.F. Borovsky vast dat deze organismen protozoa waren. In 1900 observeerde Wright soortgelijke parasieten in de milt van een patiënt met viscerale leishmaniasis en in 1903 publiceerde hij de eerste nauwkeurige beschrijving en tekeningen van deze parasieten.

In 1974 meldde Jadin de aanwezigheid van een kleine flagel in de intracellulaire vormen van sommige Leishmania-soorten (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), aangetoond in een micro-elektronendiffractiepatroon. In dit verband wordt, naast de term "amastigoot", ook de term "micromastigoot" aangetroffen, die hetzelfde stadium in de levenscyclus van Leishmania aanduidt.

In het lichaam van warmbloedige dieren worden amastigoten en micromastigoten van Leishmania aangetroffen in het protoplasma van cellen van het reticulo-endotheliale systeem die in staat zijn tot fagocytose. Ze zien eruit als kleine ovale of ronde lichaampjes met een grootte van 2 tot 5 µm.

Het protoplasma is volgens de Romanovsky-Giemsa-methode grijsblauw gekleurd. In het centrale deel of aan de zijkant bevindt zich een ovale kern, die rood of roodviolet gekleurd is. Vlakbij de kern bevindt zich een kinetoplast (een ronde korrel of een korte staaf, excentrisch liggend en intenser gekleurd dan de kern, in een donkerviolette kleur). De aanwezigheid van de kern en de kinetoplast is het belangrijkste kenmerk dat leishmania onderscheidt van andere formaties (trombocyten, histoplasma's, gistcellen, enz.).

Leishmania promastigoten hebben een langwerpige spoelvorm; hun lengte is 10-20 μm en de breedte 3-5 μm. De kern, het protoplasma en het kinegoplasma zijn gekleurd in dezelfde kleuren als bij amastigoten. In culturen verzamelen promastigoten zich vaak in clusters in de vorm van rozetten, met flagellen naar het centrum gericht (agglomeratiefenomeen).

Hoe voorkom je leishmaniasis?

In endemische gebieden wordt leishmaniasispreventie differentieel uitgevoerd, afhankelijk van de vorm van de ziekte in verschillende richtingen. Voor antropomorfe ziekten (kala-azar, AKL) zijn de belangrijkste preventieve maatregelen: identificatie en behandeling van patiënten, muggenbestrijding in bevolkte gebieden. Veel complexer en arbeidsintensiever is de preventie van viscerale leishmaniasis en ZKL, waarbij wilde dieren de reservoirs van ziekteverwekkers en bronnen van menselijke infectie zijn. Preventieve maatregelen in foci van viscerale leishmaniasis omvatten: actieve identificatie en behandeling van patiënten, detectie en vernietiging van zieke honden in bevolkte gebieden (behandeling van waardevolle rassen is mogelijk), beperking van het aantal wilde, roofzuchtige dieren (vossen, jakhalzen, enz.). Muggenbestrijding wordt uitgevoerd in de buurt van bevolkte gebieden. Activiteiten in ZKL-foci zijn, naast de identificatie en behandeling van patiënten, gericht op het elimineren van de belangrijkste reservoir van de ziekteverwekker in de natuur - verschillende soorten knaagdieren en de bestrijding van gravende muggen.

Om de populatie met ACL- en ZCL-haarden te beschermen, worden daarnaast profylactische vaccinaties met een levende, virulente kweek van L. major gebruikt.

Een zeer effectieve maatregel om leishmaniasis te voorkomen, is bescherming tegen muggenaanvallen. Hiervoor is het raadzaam om 's avonds, vlak voor zonsondergang en gedurende de nacht speciale muggenwerende middelen te gebruiken, evenals een fijnmazig net.

Oekraïense burgers die buiten het land reizen, kunnen besmet raken met leishmaniasis wanneer ze buurlanden bezoeken tijdens het seizoen van infectieoverdracht (mei-september): Azerbeidzjan (VL), Armenië (VL), Georgië (VL), Zuid-Kazachstan (VL, ZKL), Kirgizië (VL), Tadzjikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Oezbekistan (ZKL, VL). De Krim moet ook als endemisch voor viscerale leishmaniasis worden beschouwd; in het verleden zijn daar geïsoleerde gevallen van viscerale leishmaniasis geregistreerd.

Van de landen in het verre buitenland vormt India het grootste gevaar met betrekking tot kala-azar, waar jaarlijks tienduizenden gevallen van deze ziekte worden geregistreerd. Viscerale leishmaniasis wordt het vaakst opgelopen in landen in het Midden-Oosten, het Nabije Oosten en het Middellandse Zeegebied. Cutane leishmaniasis is gevaarlijk voor reizigers naar landen in het Midden-Oosten, het Nabije Oosten en Noord-Afrika. In landen in Midden- en Zuid-Amerika komen naast viscerale leishmaniasis ook cutane-mukeuze leishmaniasis voor.

De belangrijkste preventieve maatregel voor burgers, zelfs voor korte reizen naar de genoemde regio's, is bescherming tegen muggenaanvallen. Om ZKL te voorkomen, kunnen vaccinaties met een levende cultuur en chemoprofylaxe met pyrimethamine worden aanbevolen. Vaccinaties zijn gecontra-indiceerd voor kinderen jonger dan 1 jaar, patiënten met huid- of chronische aandoeningen (tuberculose, diabetes, enz.) en mensen die eerder cutane leishmaniasis hebben gehad. Pyrimethamine is gecontra-indiceerd bij aandoeningen van de hematopoëtische organen, de nieren en zwangerschap.