Lokaal gevorderde prostaatkanker - Behandeling

Lokaal gevorderde prostaatkanker is kanker (T3) die zich heeft verspreid buiten het prostaatkapsel, met invasie van de parese, blaashals en zaadblaasjes, maar zonder betrokkenheid van de lymfeklieren of uitzaaiingen op afstand.

Talrijke studies tonen aan dat de behandelresultaten bij patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker slechter zijn dan die in de groep patiënten met een lokaal risico. De onvolkomenheid van de stadiëringsmethoden voor prostaatkanker in dit stadium van de diagnose leidt echter zelden tot een overschatting van het klinische stadium van de ziekte, en vaker tot een onderschatting.

Bij patiënten met prostaatkanker stadium T3 is het belangrijk om te onthouden dat zij een vrij diverse groep vormen, met verschillende pathohistologische criteria die de keuze van de behandelmethode en de levensverwachting ernstig beïnvloeden. Tot op heden is de optimale methode voor deze categorie patiënten nog niet vastgesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokaal gevorderde prostaatkanker: operaties

Volgens de richtlijnen van de European Association of Urologists wordt prostaatresectie bij patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker als mogelijk beschouwd (PSA lager dan 20 ng/ml; stadium T3a: G gelijk aan 8 of lager). Tegelijkertijd heeft het werk van een aantal specialisten aangetoond dat chirurgie (als myotherapie) het meest effectief is bij patiënten met stadium T3a met een PSA-waarde lager dan 10 ng/ml. Zo ondervond 60% van de patiënten binnen 5 jaar geen recidief van de ziekte en bedroeg de totale overleving binnen 6-8 maanden na observatie 97,6%.

Het uitvoeren van prostaatresectie bij patiënten met een PSA van minder dan 20 ng/ml en een G van 8 of lager kan nuttig zijn, maar de waarschijnlijkheid van het gebruik van adjuvante behandeling (hormonaal, radiotherapie) is extreem groot.

De chirurgische behandeling van patiënten met stadium T3a omvat verwijdering van de prostaat met uitgebreide lymfeklierdissectie, grondige apicale dissectie, volledige verwijdering van de zaadblaasjes, resectie van de vaatzenuwbundels en de blaashals.

De incidentie van postoperatieve complicaties bij prostaatresectie bij patiënten met T3-prostaatkanker, zoals impotentie en urine-incontinentie, is hoger dan bij chirurgische behandeling van gelokaliseerde vormen.

Voor patiënten met goed, matig en slecht gedifferentieerde tumoren (pT3) bedraagt de kankerspecifieke overleving na 10 jaar respectievelijk 73, 67 en 29%. De houding ten opzichte van het gebruik van neoadjuvante behandeling is ambigu. Ondanks het feit dat het gebruik ervan de frequentie van positieve chirurgische snijvlakken met 50% vermindert, verschillen de overlevingstijden van patiënten in deze groep niet significant van die van patiënten die alleen een chirurgische behandeling ondergingen. Er lopen studies naar de effectiviteit van een combinatie van chemotherapiemedicijnen als neoadjuvante behandeling, evenals naar het verlengen van de duur ervan tot 9-12 maanden.

Het gebruik van adjuvante (hormonale, chemo- of radiotherapie) therapie, met name in de hoogrisicogroep (G = 8 of lager), stadium T3a, kan de behandelresultaten aanzienlijk verbeteren. Volgens recente studies heeft 56-78% van de patiënten met prostaatkanker in stadium T3a adjuvante behandeling nodig na prostaatresectie; met kankerspecifieke overlevingspercentages na 5 en 10 jaar van respectievelijk 95-98% en 90-91%.

Indicaties voor adjuvante behandeling:

• verlengde chirurgische marge;
• geïdentificeerde metastasen in de lymfeklieren;
• hoge risicogroep (G is 8 en lager);
• tumorinvasie van de zaadblaasjes.

Er zijn momenteel studies waarin prostaatresectie in combinatie met adjuvante therapie wordt beschouwd als een alternatief voor niet-invasieve multimodale behandeling (een combinatie van radiotherapie en hormonale therapie) bij patiënten in stadium T3a.

Prostaatresectie is dus een effectieve methode voor de behandeling van patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker. De beste kandidaten voor prostaatresectie zijn patiënten met een verhoogd stadium van het lokale uitsteeksel, niet-uitgebreide extracapsulaire uitbreiding, sterk of matig gedifferentieerde tumoren en een PSA lager dan 10 ng/ml.

Bij jonge patiënten is een slecht gedifferentieerde tumor of invasie in de zaadblaasjes mogelijk geen contra-indicatie voor prostaatresectie.

Lokaal gevorderde prostaatkanker: andere behandelingen

Radiologen geven de voorkeur aan radiotherapie als belangrijkste behandelmethode voor patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker. Tegelijkertijd bieden veel specialisten een multimodale aanpak aan, d.w.z. een combinatie van bestraling en hormonale behandeling.

Daarom is een evenwichtige aanpak nodig voor de behandeling van patiënten met prostaatkanker stadium T3a. De arts moet criteria zoals de leeftijd van de patiënt, onderzoeksgegevens, indicaties voor een bepaalde behandelmethode en mogelijke complicaties vergelijken en pas daarna, rekening houdend met de wensen en de geïnformeerde toestemming van de patiënt, met de behandeling beginnen.

Radiotherapie voor prostaatkanker

Externe bestralingstherapie voor prostaatkanker omvat het gebruik van γ-stralen (meestal fotonen) die via meerdere stralingsvelden op de prostaat en omliggende weefsels worden gericht. Driedimensionale conforme bestralingstherapie, waarbij de stralingsvelden op de prostaat zijn gericht, is ontwikkeld om stralingsschade aan de blaas en het rectum te minimaliseren. De meest effectieve vorm van driedimensionale conforme bestralingstherapie is intensiteitsmodulatie. Intensiteitsgemoduleerde bestralingstherapie zorgt voor lokalisatie van straling in geometrisch complexe velden. Intensiteitsmodulatie van straling is mogelijk op een lineaire versneller, uitgerust met een moderne multi-leaf collimator en een speciaal programma: de beweging van de collimatorkleppen verdeelt de dosis gelijkmatig over het stralingsveld, waardoor concave isodosaire curven ontstaan. Zware-deeltjesbestralingstherapie, uitgevoerd met hoogenergetische protonen of neutronen, wordt ook gebruikt voor de behandeling van prostaatkanker.

Indicaties voor radiotherapie: gelokaliseerde en lokaal gevorderde prostaatkanker. Palliatieve therapie wordt gebruikt bij botmetastasen, ruggenmergcompressie en hersenmetastasen. Radionuclidetherapie Str wordt gebruikt voor de palliatieve behandeling van hormoonrefractaire prostaatkanker.

Contra-indicaties voor radiotherapie: algemene ernstige toestand van de patiënt, kankercachexie, ernstige cystitis en pyelonefritis, chronische urineretentie, chronisch nierfalen. Relatieve contra-indicaties voor radiotherapie: eerdere TUR van de prostaat, ernstige obstructieve symptomen, inflammatoire darmziekte.

Er bestaan aanzienlijke verschillen in de benaderingen van radiotherapie onder de auteurs, wat betreft de techniek en methoden van bestraling, het volume van de blootstelling aan straling en de totale focale doses.

De belangrijkste ernstige bijwerkingen van radiotherapie houden verband met schade aan de microcirculatie van de blaas, het rectum en de sluitspier, en de urethra. Ongeveer een derde van de patiënten heeft symptomen van acute proctitis en cystitis tijdens de radiotherapie. 5-10% heeft aanhoudende symptomen (prikkelbare darmsyndroom, periodieke rectale bloedingen, symptomen van blaasirritatie en periodieke macrohematurie). De incidentie van late complicaties na radiotherapie, volgens de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Kanker: cystitis - 5,3%, hematurie - 4,7%, urethrale stricturen - 7,1%, urine-incontinentie - 5,3%, proctitis - 8,2%, chronische diarree - 3,7%, dunnedarmobstructie - 0,5%, lymfostase van de onderste ledematen - 1,5%. Impotentie treedt op bij ongeveer de helft van de patiënten, die zich gewoonlijk ongeveer 1 jaar na voltooiing van de behandeling ontwikkelt. Dit ontstaat doordat de bloedtoevoer naar de zwellichamen en de nervus cavernosus in de penis beschadigd raakt.

Gelokaliseerde prostaatkanker: radiotherapie

Voor patiënten met Tl-2aN0M0-tumoren, een Gleason-score van 6 of lager en een PSA-waarde lager dan 10 ng/ml (laagrisicogroep) wordt radiotherapie met een dosis van 72 Gy aanbevolen. De recidiefvrije overleving is aantoonbaar hoger bij een dosis van 72 Gy of meer vergeleken met een dosis van minder dan 72 Gy.

Volgens een aantal studies verbetert een dosisverhoging naar 76-81 Gy bij een T2b-tumor of een PSA-waarde van 10-20 ng/ml of een Gleason-waarde van 7 (middelhoge risicogroep) de recidiefvrije overleving na 5 jaar significant zonder ernstige complicaties. In de dagelijkse praktijk wordt een dosis van 78 Gy gebruikt.

Bij T2c-tumoren of een PSA > 20 ng/ml of een Gleason-score > 7 (hoogrisicogroep) verhoogt verhoging van de stralingsdosis de recidiefvrije overleving, maar voorkomt het recidief buiten het bekken niet. Een gerandomiseerde studie uit Frankrijk toonde een voordeel van 80 Gy ten opzichte van 70 Gy.

Voor conforme radiotherapie met dosisverhoging zijn indrukwekkende resultaten behaald, die wijzen op een toename van de recidiefvrije overleving na 5 jaar van 43 naar 62% bij een verhoging van de stralingsdosis van 70 naar 78 Gy voor patiënten met prostaatkanker met een intermediair en hoog risico. Met een primaire tumorinvasiediepte van T1 of T2, een Gleason-score van 7 of lager en een PSA-waarde van 10 ng/ml of lager bedraagt de recidiefvrije overleving 75%.

Er zijn geen voltooide gerandomiseerde studies die aantonen dat het toevoegen van antiandrogeentherapie aan radiotherapie gunstig is bij hoogrisicopatiënten met gelokaliseerde prostaatkanker. Op basis van studies naar lokaal gevorderde prostaatkanker wordt het gebruik van hormonale therapie in combinatie met radiotherapie echter wel ondersteund bij hoogrisicopatiënten met gelokaliseerde prostaatkanker.

Antiandrogeentherapie gedurende 6 maanden (2 maanden vóór, 2 maanden tijdens en 2 maanden na radiotherapie) verbetert de behandelresultaten bij patiënten met prostaatkanker met een intermediair risico. Radiotherapie voor lokaal gevorderde prostaatkanker. Antiandrogeentherapie gedurende 3 jaar, toegediend in combinatie met radiotherapie, verbetert de overleving bij patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker. Een combinatie van antiandrogeentherapie vóór, tijdens en na radiotherapie gedurende 28 maanden, vergeleken met 4 maanden hormoontherapie vóór en tijdens bestraling, heeft een betere oncologische effectiviteit, met uitzondering van de algehele overleving. Het algehele overlevingsvoordeel van langdurige hormoontherapie in combinatie met radiotherapie is aangetoond voor patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker met een Gleason-score van 8-10.

Het evalueren van de resultaten van radiotherapie is geen gemakkelijke taak, omdat kankercellen niet direct na bestraling afsterven. Hun DNA is dodelijk beschadigd en de cellen sterven pas af als ze opnieuw proberen te delen. De PSA-waarde daalt dus geleidelijk gedurende 2-3 jaar na voltooiing van de radiotherapie. Daarom wordt de PSA-waarde elke 6 maanden gecontroleerd totdat deze zijn laagste waarde (nadir) bereikt. Bij patiënten die radiotherapie ondergaan, wordt de prostaat niet volledig vernietigd en blijft het resterende epitheel PSA produceren. Bovendien kan een ontsteking van de prostaat een tijdelijke stijging van de PSA-waarde veroorzaken, een zogenaamde PSA-piek.

Het biochemische afkappunt dat wordt gebruikt om behandelsucces na uitwendige radiotherapie te definiëren, is controversieel. Optimaal wordt een PSA-niveau van minder dan 0,5 ng/ml beschouwd als voorspellend voor een gunstige uitkomst na bestraling. De American Society of Therapeutic Radiology and Oncology definieert biochemisch recidief na radiotherapie als een PSA-niveau van meer dan 2 ng/ml, op voorwaarde dat dit PSA-niveau hoger is dan het minimum (nadir) niveau. Het PSA-niveau na radiotherapie kan de aard van het recidief voorspellen. Bij patiënten met lokaal recidief is de PSA-verdubbelingstijd 13 maanden; bij patiënten met systemisch recidief is dit 3 maanden. Radiotherapie na radicale prostatectomie De noodzaak van adjuvante radiotherapie of afwachtend beleid met salvage radiotherapie in het geval van recidief na RP staat momenteel ter discussie. Er zijn geen gerandomiseerde studies die adjuvante radiotherapie vergelijken met vroege salvage radiotherapie na een operatie. Er is alleen bewijs voor een overlevingsvoordeel met adjuvante radiotherapie ten opzichte van observatie bij patiënten met positieve chirurgische snijvlakken, extracalulaire uitbreiding en invasie van zaadblaasjes. Salvage externe radiotherapie wordt gebruikt bij recidief totdat de PSA-waarde 1-1,5 ng/ml bereikt.

Bij hoogrisicopatiënten met gelokaliseerd prostaatkanker kan brachytherapie worden gecombineerd met uitwendige radiotherapie. Brachytherapie wordt dan eerst toegepast.

Recentelijk is externe bestraling met zware deeltjes (hoogenergetische fotonen en neutronen) gepositioneerd als een effectievere methode voor conforme bestraling, maar er is geen overtuigend bewijs voor een voordeel ten opzichte van standaard fotonenbestraling. Bovendien is er een hogere incidentie van urethrale stricturen waargenomen na het gebruik van zware deeltjes.

Modern onderzoek onderzoekt de mogelijkheid om hogere doses straling te gebruiken in metabolisch actievere haarden, zoals bepaald door magnetische resonantiespectroscopie.

Opgemerkt moet worden dat de belangrijkste toepassing van radiotherapie bij prostaatkanker een gelokaliseerde tumor is. De komst van driedimensionale conforme radiotherapie en modulatie van de stralingsintensiteit, als een van de perfecte vormen hiervan, heeft het mogelijk gemaakt om de stralingsdosis te verhogen, de complicaties van traditionele radiotherapie te verminderen en oncologische resultaten te behalen die concurreren met radicale chirurgische behandeling.