Symptomen van systemische lupus erythematosus

Symptomen van systemische lupus erythematodes worden gekenmerkt door een uitgesproken polymorfisme, maar bijna 20% van de kinderen heeft mono-orgaanvarianten van de ziekte. Het beloop van systemische lupus erythematodes is meestal golvend, met afwisselende periodes van exacerbaties en remissies. Over het algemeen wordt systemische lupus erythematodes bij kinderen gekenmerkt door een acuter begin en beloop van de ziekte, een vroegere en heftigere generalisatie en een minder gunstige prognose dan bij volwassenen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Algemene symptomen van systemische lupus erythematodes

De eerste symptomen van systemische lupus erythematodes of een verergering ervan zijn bij de meeste kinderen koorts (meestal met tussenpozen), toenemende zwakte, malaise, verminderde eetlust, gewichtsverlies en toegenomen haaruitval.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Huidletsels en huidaanhangsels bij systemische lupus erythematodes

Het huidsyndroom dat bij kinderen met systemische lupus erythematodes wordt waargenomen, is zeer variabel.

Lupus "vlinder" is de meest typische manifestatie van systemische lupus erythematodes, die bij 80% van de patiënten wordt waargenomen, waarvan 40% aan het begin van de ziekte. "Vlinder" is een symmetrische, erythemateuze huiduitslag op de huid van het gezicht, gelegen ter hoogte van de jukbeenderen en de neusbrug, met een vorm die lijkt op een vlinder met gespreide vleugels; de uitslag kan zich uitbreiden van de jukbeenderen naar de huid van het voorhoofd, de kin, de vrije rand van de oorschelp en de oorlel.

Lupus "vlinder" kan de volgende vormen aannemen:

• erytheem, gemanifesteerd door hyperemie van de huid met duidelijk gedefinieerde grenzen, infiltratie, folliculaire hyperkeratose met daaropvolgende cicatriciële atrofie;
• heldere erysipelas met infiltratie, hyperemie, kleine met korstjes bedekte necrosen en zwelling van het gezicht;
• centrifugaal erytheem - aanhoudende erythemateuze-oedeemvlekken met milde folliculaire hyperkeratose gelegen in het midden van het gezicht;
• vasculitische "vlinder" - onstabiele diffuse roodheid met een cyanotische tint in het midden van het gezicht, die intensiveert bij opwinding, blootstelling aan zonlicht, enz.

Erythemateuze huiduitslag kan ook worden waargenomen op blootgestelde delen van de huid: het bovenste derde deel van de borst en de rug (het decolletégebied), boven de elleboog- en kniegewrichten.

Discoïde laesies zijn erythemateuze huiduitslag met hyperemische randen en depigmentatie in het centrum, infiltratie, folliculaire hyperkeratose en daaropvolgende littekenatrofie. Ze zijn voornamelijk gelokaliseerd op de huid van de hoofdhuid, het gezicht, de nek en de bovenste ledematen. Bij kinderen worden dergelijke huiduitslagen meestal waargenomen in het chronische beloop van systemische lupus erythematodes.

Lichtgevoeligheid - verhoogde gevoeligheid van de huid voor de effecten van zonnestraling, typisch voor patiënten met systemische lupus erythematodes. Karakteristieke erythemateuze huiduitslag verschijnt meestal bij kinderen in de lente en zomer; de felheid neemt toe na blootstelling aan de zon of behandeling met UFO.

Capillaritis is een oedeemroodheid met teleangiëctasieën en atrofie aan de vingertoppen, handpalmen en voetzolen, die bij de meeste kinderen in de acute fase van de ziekte wordt waargenomen.

Bij kinderen met systemische lupus erythematodes worden vaak bloederige huiduitslagen in de vorm van petechiale of purpurische elementen waargenomen, die zich meestal symmetrisch op de huid van de distale delen van de ledematen bevinden, voornamelijk de onderste ledematen. Deze huiduitslag wordt gezien als cutane vasculitis.

Livedo reticularis (blauwpaarse vlekjes die een netwerk vormen op de huid van de onderste, soms bovenste ledematen en de romp) en subunguale micro-infarcten (trombovasculitis van de haarvaten van het nagelbed).

Bij patiënten met een hoge activiteit van systemische lupus erythematodes worden vaak niet-specifieke huiduitslagen waargenomen; ze kunnen voorkomen bij alle belangrijke morfologische typen huidelementen: van maculopapulair tot bulleus.

Het syndroom van Raynaud (periodiek optredende ischemie van de vingers, veroorzaakt door vasospasmen en structurele vaatletsels) wordt bij kinderen veel minder vaak waargenomen dan bij volwassenen.

Alopecia komt veel voor bij patiënten met systemische lupus erythematodes. Tijdens de actieve fase van de ziekte ervaren patiënten dunner wordend haar en toegenomen haaruitval, wat leidt tot pleksgewijze of diffuse alopecia.

Slijmvliesletsels bij systemische lupus erythematodes

De letsels van de slijmvliezen in de mondholte, die bij meer dan 30% van de kinderen worden waargenomen, voornamelijk in de actieve periode van de ziekte, omvatten:

• lupus enanthem (erythemateuze oedeemvlekken met duidelijke grenzen en soms met een erosief centrum, gelegen in het gebied van het harde gehemelte);
• afteuze stomatitis (pijnloze erosieve of, minder vaak, diepere ulceratieve laesies met een keratotische rand en intens erytheem);
• cheilitis - een afwijking aan de rode rand van de lippen, meestal de onderste (nadruk op de rand langs de rand van de lip, zwelling, hyperemie, vorming van scheuren, in sommige gevallen erosie en zweren met daaropvolgende ontwikkeling van cicatriciale atrofie).

Gewrichtsschade bij systemische lupus erythematodes

Het gewrichtssyndroom wordt waargenomen bij bijna alle kinderen met systemische lupus erythematodes, en bij 80% van hen al in de beginfase van de ziekte. Dit syndroom heeft een migrerend karakter van de laesie en leidt zelden tot de vorming van blijvende misvormingen, met uitzondering van symmetrische spoelvormige misvormingen van de proximale interfalangeale gewrichten van de vingers II-IV van de handen zonder functieverlies.

Artralgie is kenmerkend voor de actieve periode van de ziekte. Het is gelokaliseerd in de grote en kleine gewrichten van de extremiteiten, meestal in de knie, enkel, elleboog en proximale interfalangeale gewrichten van de vingers, minder vaak in de schouder, elleboog, pols, soms in de heupgewrichten en de cervicale wervelkolom.

Artritis. Acute artritis bij systemische lupus erythematodes treedt meestal op met meerdere, vaak symmetrische gewrichtsletsels (voornamelijk de proximale interfalangeale vingers, knieën, enkels en ellebogen), gepaard gaand met uitgesproken periarticulaire reacties en pijncontracturen, maar verdwijnt snel na aanvang van de behandeling met glucocorticosteroïden. Subacute en chronische polyartritis wordt gekenmerkt door een langer, golfvormig en vaak progressief beloop, pijn, matige exsudatie en gaat gepaard met beperkte functie van de aangetaste gewrichten, klachten van kortdurende ochtendstijfheid. Röntgenonderzoek toont matige veranderingen in de vorm van epifysaire osteoporose (stadium I volgens Steinbrocker).

Botveranderingen bij systemische lupus erythematodes

Aseptische necrose, gekenmerkt door osteochondrale sequestratie met secundaire osteosclerose, komt veel minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Het is meestal gelokaliseerd in het gebied van de epifyse van de femurkop (zelden in andere botten), wat leidt tot disfunctie van de aangedane ledemaat en invaliditeit van de patiënt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Spierschade bij systemische lupus erythematodes

Spierschade wordt waargenomen bij 30-40% van de kinderen in de actieve periode van systemische lupus erythematodes. Dit uit zich in myalgie of polymyositis waarbij symmetrisch gelegen, vaker proximale, spieren van de extremiteiten betrokken zijn.

Bij polymyositis is er naast spierpijn ook sprake van gevoeligheid bij palpatie, enige afname van de spierkracht en een matige toename van de activiteit van spierafbrekende enzymen (creatinefosfokinase - CPK, aldolase). Polymyositis kan leiden tot matige hypotrofie. Lupus polymyositis moet worden onderscheiden van steroïde myopathie, die ontstaat bij patiënten tijdens behandeling met glucocorticosteroïden.

Schade aan sereuze membranen

Beschadigingen aan de sereuze vliezen (polyserositis) zijn een kenmerkend symptoom van systemische lupus erythematodes en worden waargenomen bij 30-50% van de kinderen.

Pleuritis is meestal symmetrisch, droog, minder vaak exsudatief en heeft zelden een duidelijke klinische manifestatie. Klinisch kan pleuritis zich manifesteren door hoesten, pijn op de borst die verergert bij diep ademhalen, en pleuraal wrijvingsgeluid tijdens auscultatie. Röntgenfoto's tonen verdikking van de ribben-, interlobaire of mediastinale pleura, evenals pleuropericardiale verklevingen. In sommige gevallen is een enorme ophoping van exsudaat in de pleuraholten zichtbaar.

Pericarditis wordt vaker bij kinderen waargenomen dan bij volwassenen. Typische klinische symptomen van pericarditis zijn tachycardie, kortademigheid en wrijving. In de meeste gevallen is pericarditis echter klinisch asymptomatisch en wordt het alleen vastgesteld met echocardiografie: verdikking en scheiding van de epi- en pericardiale lagen zijn zichtbaar op de afbeelding. Bij een hoge activiteit van de ziekte gaat pericarditis meestal gepaard met een ophoping van exsudaat. In zeldzame gevallen, bij het optreden van massale effusie, kan er een risico op harttamponade ontstaan. Bij zeldzame constrictieve pericarditis ontstaan verklevingen in de pericardholte, die zelfs tot obliteratie kunnen leiden.

In sommige gevallen vertonen patiënten aseptische peritonitis.

Betrokkenheid van het ademhalingsstelsel bij systemische lupus erythematodes

Waargenomen bij 10-30% van de kinderen met systemische lupus erythematodes in verschillende stadia van de ziekte.

Acute lupus pneumonitis wordt soms waargenomen met een hoge ziekteactiviteit, die zich manifesteert met een symptoomcomplex dat kenmerkend is voor pneumonie (hoesten, kortademigheid, acrocyanose, verzwakte ademhaling en piepende ademhaling in de longen bij auscultatie, enz.). In deze gevallen toont de röntgenfoto meestal symmetrisch gelegen infiltratieve schaduwen in de longen, discoïde atelectase.

Chronische diffuse interstitiële longziekte kan zich ontwikkelen met een relatief lang beloop van systemische lupus erythematodes. Fysieke tekenen van longschade zijn schaars of afwezig. Functionele diagnostische methoden tonen een afname van de longfunctie en pulmonale doorbloedingsstoornissen, en röntgenfoto's tonen een toename en vervorming van het vasculair-interstitiële patroon met verlies van helderheid van de contouren en verwijding van het lumen van de vaten.

Pulmonale (alveolaire) bloedingen, die zeer zeldzaam zijn bij kinderen, kunnen fataal zijn. Patiënten vertonen tekenen van acuut respiratoir distresssyndroom met een snelle daling van de hemoglobine- en hematocrietwaarden en de ontwikkeling van ernstige hypoxemie.

Pulmonale hypertensie bij kinderen wordt zeer zelden waargenomen en ontwikkelt zich meestal met het antifosfolipidensyndroom (APS).

Kenmerkend is de hoge ligging van het middenrif ten gevolge van diafragmatis, pleurodiafragmatische verklevingen en gezwellen en een verminderde tonus van de middenrifspieren.

Hartschade bij systemische lupus erythematodes

Bij kinderen met systemische lupus erythematodes wordt in 50% van de gevallen hartschade waargenomen.

Myocarditis wordt in ernstige gevallen gekenmerkt door verwijde hartranden, veranderingen in de klank van de tonen, verstoringen in het hartritme en de geleiding, verminderde contractiliteit van de hartspier en het optreden van tekenen van hartfalen. Bij een hoge ziekteactiviteit gaat myocarditis meestal gepaard met pericarditis. In de meeste gevallen vertoont myocarditis weinig klinische symptomen en wordt de diagnose alleen gesteld met een uitgebreid instrumenteel onderzoek.

Het is waarschijnlijk dat bij patiënten myocarddystrofie ontstaat.

Endocarditis. Bij systemische lupus erythematodes kan het endocardium in de hartkleppen of pariëtale hartkleppen worden aangetast. In de meeste gevallen wordt mitralisklepvalvulitis waargenomen, minder vaak de aorta- of tricuspidalisklep, of de gevolgen ervan in de vorm van verdikking van de kleppen, die geen hemodynamische stoornissen veroorzaken en geen voorwaarden scheppen voor het optreden van organische ruis. Het ontstaan van hartafwijkingen door endocarditis bij systemische lupus erythematodes is niet typisch en komt uiterst zelden voor.

Systemische lupus erythematodes wordt gekenmerkt door een pigmentaire wratachtige endocarditis van het syndroom van Libman-Sachs, met de vorming van wratachtige afzettingen met een diameter van 1-4 mm in gebieden met kleine ulceraties van het endocardium en het mogelijke optreden van kleine perforaties van de klepslippen en ruptuur van de chordae.

Coronaritis (vasculitis van de kransslagaders), die een verminderde myocardperfusie veroorzaakt, kan gepaard gaan met pijn achter het borstbeen of in de hartstreek, maar is meestal klinisch asymptomatisch. Er zijn geïsoleerde gevallen van een myocardinfarct bij adolescenten gemeld.

Nierschade bij systemische lupus erythematodes

Nefritis wordt klinisch vastgesteld bij 70-75% van de kinderen met systemische lupus erythematodes. Bij de meesten ontwikkelt het zich binnen de eerste twee jaar na het begin van de ziekte, en bij ongeveer een derde zelfs al bij het begin. De prognose en de afloop van de ziekte als geheel hangen grotendeels af van de aard van de nierschade.

Bij morfologisch onderzoek van de nieren worden tekenen van verschillende typen immuuncomplexglomerulonefritis gevonden.

Classificatie van nierschade bij systemische lupus erythematodes door de Wereldgezondheidsorganisatie

Type	Beschrijving	Klinische en laboratoriumsymptomen
I	Geen veranderingen volgens licht-, immunofluorescentie- en elektronenmicroscopie	Geen
IIA	Mesangiale glomerulonefritis met minimale veranderingen (afwezigheid van licht-optische veranderingen in de biopsie bij aanwezigheid van immuuncomplexafzettingen in het mesangium volgens immunofluorescentie en elektronenmicroscopie)	Geen
IIb	Mesangiale glomerulonefritis (variabele mate van mesangiale hypercellulariteit met de aanwezigheid van immuunafzettingen in het mesangium)	Proteïnurie <1 g/dag, erytrocyten 5-15 in het gezichtsveld
Derde	Focale proliferatieve glomerulonefritis (actieve of chronische, segmentale of totale, endo- of extracapillaire schade die minder dan 50% van de glomeruli aantast)	Proteïnurie <2 g/dag, erytrocyten 5-15 in het gezichtsveld
Vierde	Diffuse proliferatieve glomerulonefritis (dezelfde veranderingen als bij klasse III, met betrokkenheid van meer dan 50% van de glomeruli)	Proteïnurie > 2 g/dag, erytrocyten > 20 in het gezichtsveld, arteriële hypertensie, nierfalen
V	Membraneuze glomerulonefritis (uniforme verdikking van het glomerulaire basaalmembraan als gevolg van subepitheliale en intramembraneuze afzetting van immuuncomplexen)	Proteïnurie >3,5 g/dag, schaars urinesediment
VI	Chronische glomerulosclerose (diffuse en segmentale glomerulosclerose, tubulaire atrofie, interstitiële fibrose, arteriolosclerose)	Arteriële hypertensie, nierfalen

De classificatie van lupus nefritis bij kinderen, gebaseerd op klinische gegevens (VI Kartasheva, 1982), omvat:

• ernstige nefritis met nefrotisch syndroom (NS) (gekenmerkt door diffuus oedeem, massale proteïnurie, hypoproteïnemie, hypercholesterolemie, ernstige hematurie in de meeste gevallen met aanhoudende arteriële hypertensie en hyperazotemie);
• ernstige nefritis zonder nefrotisch syndroom (gekenmerkt door proteïnurie met eiwitverlies binnen 1,5-3 g/dag, significante erythrocyturie, vaak macrohematurie, matige arteriële hypertensie en azotemie);
• Latente nefritis (gekenmerkt door matig urinair syndroom: proteïnurie <1,3 g/dag, hematurie <20 rode bloedcellen in het gezichtsveld).

De meest ongunstige prognose is waarschijnlijk bij snel progressieve lupus nefritis, gekenmerkt door de aanwezigheid van nefrotisch syndroom, ernstige (soms kwaadaardige) arteriële hypertensie en snelle ontwikkeling van nierfalen, wat binnen enkele weken of maanden tot een ongunstige prognose leidt.

Naast glomerulonefritis omvat het spectrum van nierpathologie bij systemische lupus erythematodes ook tubulo-interstitiële schade, evenals trombotische schade aan bloedvaten van verschillende groottes binnen het kader van APS.

Betrokkenheid van het maag-darmkanaal bij systemische lupus erythematodes

Bij 30-40% van de patiënten met systemische lupus erythematodes worden afwijkingen aan het maag-darmkanaal waargenomen. In de acute fase worden meestal verlies van eetlust en dyspeptische stoornissen waargenomen. Endoscopisch onderzoek diagnosticeert vaak ontstekingslaesies van het slijmvlies van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm, soms met de vorming van erosies en zelfs ulcera.

Darmletsels zijn relatief zeldzaam en worden voornamelijk veroorzaakt door letsels van de mesenteriale vaten. Vasculitis van de mesenteriale arteriën met daaropvolgende trombose kan leiden tot bloedingen, infarcten en necrose met daaropvolgende perforatie en het ontstaan van darmbloedingen of fibrineuze-purulente peritonitis. Een symptoomcomplex van de maligne ziekte van Crohn (terminale ileitis) is mogelijk.

Leverschade. Hepatomegalie in verschillende gradaties, vaak reactief van aard, wordt bij de meeste patiënten met systemische lupus erythematodes vastgesteld. Bij 10-12% van de patiënten wordt, naast hepatomegalie, een matige stijging van de leverenzymen (meestal 2-3 keer) waargenomen, veroorzaakt door trombotische microangiopathie.

In sommige gevallen kunnen hepatitis, leverinfarct en levervenetrombose (Budd-Chiari-syndroom) ontstaan.

Schade aan de alvleesklier (pancreatitis) kan een gevolg zijn van het pathologische proces binnen systemische lupus erythematodes of veroorzaakt worden door blootstelling aan grote doses glucocorticosteroïden.

Schade aan het zenuwstelsel bij systemische lupus erythematodes

Psychoneurologische symptomen bij systemische lupus erythematodes zijn zeer divers, aangezien alle delen van het zenuwstelsel kunnen worden aangetast. Symptomen die kenmerkend zijn voor het klinische beeld van systemische lupus erythematodes worden waargenomen bij 30-50% van de kinderen.

Het organische hersensyndroom, dat ontstaat door trombotische vasculopathie of door diffuse schade veroorzaakt door antineuronale antilichamen, gaat gepaard met een verslechtering van de cognitieve functies (geheugen, aandacht, denken), wat kan leiden tot een merkbare afname van de intelligentie en tot het ontstaan van emotionele en persoonlijkheidsstoornissen (emotionele labiliteit, prikkelbaarheid, apathie, depressie).

Psychische stoornissen bij systemische lupus erythematodes bij kinderen worden gekenmerkt door klinisch polymorfisme, een neiging tot terugval en de ernst ervan correleert doorgaans met de ernst van somatische aandoeningen. Bij hoge activiteit kan acute psychose ontstaan met het optreden van productieve symptomen in de vorm van visuele en auditieve hallucinaties, schizofrenie-achtige stoornissen, affectieve syndromen (manisch en depressief), motorische onrust, slaapstoornissen, enz.

Hoofdpijn, waaronder migraine-achtige hoofdpijnen, die doorgaans hevig zijn, wordt waargenomen tijdens de actieve periode van de ziekte, meestal bij patiënten met systemische lupus erythematodes met antifosfolipidensyndroom.

Het convulsiesyndroom, dat zich gewoonlijk manifesteert als gegeneraliseerde epileptische aanvallen, is kenmerkend voor zeer actieve systemische lupus erythematodes.

Chorea, vergelijkbaar met chorea minor bij reuma, kan eenzijdig of gegeneraliseerd zijn.

Voorbijgaande cerebrovasculaire accidenten (CVA's), gekenmerkt door algemene cerebrale, focale of gemengde symptomen die niet langer dan 24 uur aanhouden , en ischemische beroertes, worden bij kinderen veel minder vaak waargenomen dan bij volwassenen. Deze worden veroorzaakt door trombose of trombo-embolie van de intracerebrale arteriën in aanwezigheid van antifosfolipidenantistoffen.

Intracerebrale bloedingen kunnen worden veroorzaakt door arteriële hypertensie of trombocytopenie, subarachnoïdale bloeding en subduraal hematoom - door cerebrovasculitis.

Schade aan het ruggenmerg, veroorzaakt door ischemische necrose en demyelinisatie van vezels, wordt zelden waargenomen bij kinderen. Het kan gepaard gaan met symmetrische schade aan het thoracale ruggenmerg. In dit geval worden onderbeenparaparese, verminderde gevoeligheid in het onderlichaam, bekkenklachten en ernstige rugpijn vastgesteld. De prognose voor "transversale myelitis" is ongunstig.

Schade aan de hersenzenuwen (oculomotorische, trigeminus-, aangezichts- of optische zenuwen) kan op zichzelf staan of gecombineerd worden met andere symptomen in de hersenstam.

De schade aan het perifere zenuwstelsel manifesteert zich als een symmetrische distale, overwegend sensorische polyneuropathie, zelden als multipele mononeuropathie. In sommige gevallen ontwikkelt zich het Guillain-Barré-syndroom (acute inflammatoire polyradiculoneuropathie).

Schade aan het zenuwstelsel bij systemische lupus erythematodes kan secundair zijn en veroorzaakt worden door arteriële hypertensie, uremie, hypoxemie, infectieziekten, inname van glucocorticosteroïden (leidend tot steroïdenpsychose), etc. Opheldering van de genese van de schade aan het zenuwstelsel is noodzakelijk voor een pathogenetisch gebaseerde behandeling.

Cumulatieve beoordeling van schade aan verschillende organen bij systemische lupus erythematodes

Om de ernst van orgaanschade bij systemische lupus erythematodes te bepalen, wordt de SLICC/ACR-schade-index bepaald. De score omvat alle soorten schade vanaf het begin van de ziekte, veroorzaakt door systemische lupus erythematodes, ontstaan als gevolg van de therapie en aanhoudend gedurende 6 maanden of langer.

SLICC/ACR-schade-index

Teken	Score, punten
Visuele organen (elk oog) tijdens klinische beoordeling
Elke staar	1
Veranderingen in het netvlies of atrofie van de oogzenuw	1
Zenuwstelsel
Cognitieve stoornissen (geheugenverlies, moeite met tellen, slechte concentratie, moeite met spreken of schrijven, verminderde prestaties) of ernstige psychose	?
Aanvallen waarvoor langer dan 6 maanden behandeling nodig is	1
Beroertes ooit (score 2 indien meer dan één episode) of hersenresectie niet gerelateerd aan neoplasma	1-2
Craniale of perifere neuropathie (exclusief optiek)	1
Transversale myelitis	1
Nieren
Glomerulaire filtratiesnelheid <50 ml/min	1
Proteïnurie >3,5 g/dag	1
Nierziekte in het eindstadium (ongeacht dialyse of transplantatie)	3
Longen
Pulmonale hypertensie (uitpuiling van de rechterkamer of een tweede, luide hartslag boven de longslagader)	1
Longfibrose (fysiek en radiologisch)	1
Gekrompen long (radiografisch)	1
Pleurale fibrose (radiologisch)	1
Longinfarct (radiologisch)	1
Cardiovasculair systeem
Coronaire bypassoperatie	1
Myocardinfarct ooit (score 2 punten indien >1)	1-2
Cardiomyopathie (ventriculaire disfunctie)	1
Klepziekte (diastolisch of systolisch geruis >3/6)	1
Pericarditis gedurende 6 maanden (of pericardiectomie)	1
Perifere vaten
Intermittens claudicatio gedurende 6 maanden	1
Klein weefselverlies (teenkussentjes)	1
Significant weefselverlies ooit (verlies van vinger of ledemaat) (score 2 indien op meer dan één locatie)	1-2
Veneuze trombose met oedeem, ulceratie of veneuze stase	1
Maag-darmkanaal
Infarct/resectie van darm (onder de twaalfvingerige darm), milt, lever of galblaas ooit om welke reden dan ook (score 1 punt indien op meer dan één plaats)	1-2
Mesenteriale insufficiëntie	1
Chronische peritonitis	1
Vernauwingen of bovenste gastro-intestinale chirurgie	1
Musculoskeletaal systeem
Spieratrofie of spierzwakte	1
Misvormende of erosieve artritis (inclusief reduceerbare misvormingen, met uitzondering van vasculaire necrose)	1
Osteoporose met fracturen of wervelcollaps (exclusief avasculaire necrose)	1
Avasculaire necrose (score 2 punten indien >1)	1-2
Osteomyelitis	1
Peesruptuur	1
Leer
Chronische cicatriciële alopecia	1
Uitgebreide littekenvorming of panniculitis (exclusief hoofdhuid en vingertoppen)	1
Huidulceratie (exclusief trombose) gedurende meer dan 6 maanden	1
Voortplantingssysteem
Prematuur gonadaal falen	1
Endocriene systeem
Diabetes mellitus (ongeacht de therapie)	1
Maligniteit
Exclusief dysplasie (score 2 punten indien meer dan één lokalisatie)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]