Lymfadenectomie

Lymfeklierdissectie, of lymfeklierdissectie, is een chirurgische ingreep waarbij lymfeklieren worden verwijderd en vervolgens worden onderzocht op de aanwezigheid van atypische cellen. Lymfeklierdissectie kan beperkt of volledig zijn, afhankelijk van de omvang van de operatie. De kans op complicaties na een dergelijke ingreep is vrij groot. De ingreep helpt echter vaak om verdere verspreiding van kankerstructuren te voorkomen en zo het leven van de patiënt te redden.

Indicaties voor de procedure

De belangrijkste functie van het lymfestelsel is het transporteren van vocht uit de weefsels naar de bloedsomloop en het bieden van immuniteit, wat bescherming biedt tegen bacteriën, virussen en atypische cellen.

Het lymfestelsel bestaat uit knooppunten, vaten en kleine haarvaten. Lymfe stroomt door de vaten en de knooppunten zijn boonvormige structuren die zich over het hele systeem bevinden en fungeren als filters die vreemde voorwerpen opvangen.

De grootste groepen lymfeklieren worden aangetroffen in de nek, oksels, het bekken en de liezen.

Het lymfestelsel is het eerste systeem dat de verspreiding van tumorcellen vanuit de haard naar andere plekken in het lichaam accepteert: soms blijven deze cellen in de lymfeklieren achter en groeien daar verder. Dit proces wordt metastase genoemd. Door meerdere lymfeklieren te verwijderen, kan de arts vaststellen of de patiënt metastasen heeft.

Lymfeklierdissectie wordt niet alleen gebruikt voor de diagnose, maar ook om verdere verspreiding van kankerstructuren door het lichaam te voorkomen.

Daarnaast zijn ernstige pijn in de lymfeklieren en de ineffectiviteit van conservatieve therapie indicaties.

Lymfeklierdissectie bij kanker is een integraal onderdeel van een gekwalificeerde en integrale aanpak van de oncopathologiebehandeling. Al vóór de operatie maakt de chirurg de kans op schade aan de schildwachtklieren en hun groepen die direct betrokken zijn bij de afvoer van lymfe uit het door het tumorproces aangetaste gebied, duidelijk. Het vermoeden van metastasen in een bepaalde lymfecollector is een directe indicatie voor lymfeklierdissectie. In de regel worden de lymfevaten, uitgaande vaten, lymfestroomrichtingen, inclusief regionale en verre lymfeklieren, evenals het omliggende weefsel verwijderd. Een dergelijke operatie kan de kwaliteit van leven van postoperatieve patiënten aanzienlijk verbeteren en hun herstel versnellen.

Voorbereiding

De voorbereidende fase is eenvoudig, maar verplicht. Deze omvat de volgende opeenvolgende activiteiten:

1. Overleg met een oncochirurg die de lymfeklierdissectie zal uitvoeren, en met een anesthesist.
2. Overeenstemming bereiken over de hoofdlijnen en de datum van de interventie.
3. Preoperatieve diagnostiek omvat algemeen urineonderzoek, algemeen en biochemisch bloedonderzoek, echografisch onderzoek en soms een fijnenaaldbiopsie van de lymfeklieren.
4. Onderzoek door een therapeut, met een beoordeling van de waarschijnlijkheid van contra-indicaties voor een operatie.
5. Het stoppen met medicijnen die een negatieve invloed kunnen hebben op het verloop van de operatie en de postoperatieve periode (bijvoorbeeld niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, barbituraten, heparine, enz.).
6. De dag vóór de lymfeklierdissectie moet de patiënt zijn dieet beperken, overeten vermijden en zware, vette en zoete voedingsmiddelen vermijden. Op de dag van de operatie mag hij of zij niet drinken of eten.

Techniek lymfadenectomieën

Meestal nemen chirurgen bij oncologie hun toevlucht tot chirurgische lymfeklierdissectie zoals dissectie van de okselklieren (bij borstkanker), cervicale dissectie (bij schildklierkanker of kanker van de nek- en hoofdorganen), D2-lymfeklierdissectie met verwijdering van de klieren in het maag-, lever- en miltgebied (bij maagkanker). [ 1 ]

Een gekwalificeerde chirurg kan in de meeste gevallen voorspellen naar welke lymfeklieren de atypische cellen zich zullen verplaatsen tijdens de verspreiding van metastasen. De klieren die het eerst worden aangetast, worden schildwachtklieren genoemd. Daarom verwijdert de arts eerst precies deze klieren, die vervolgens direct worden opgestuurd voor onderzoek: een biopsie van de schildwachtklier.

Om de prioritaire lymfeklieren voor lymfeklierdissectie te bepalen, wordt een mappingprocedure uitgevoerd: een radio-isotoop (indicator) wordt in het aangedane gebied ingebracht, die de richting van de lymfestroom aangeeft.

De gemiddelde duur van een lymfeklierdissectie is één uur. De duur kan echter variëren afhankelijk van de specifieke kenmerken van de chirurgische ingreep.

• Lymfeklierdissectie in het bekken kan worden uitgevoerd met behulp van laparoscopische en laparotomische toegang. Tijdens laparoscopie worden pneumoperitoneumcondities gehandhaafd (10 tot 15 mm Hg) en worden laparoscopen en trocars gebruikt. Het pariëtale peritoneum wordt boven de iliacale vaatzone gedissecteerd, parallel aan de externe iliacale vaten. De ureters worden noodzakelijkerwijs onderzocht. Met behulp van klemmen wordt het periadventitiële weefsel met lymfeklieren en vaten in het proximale gebied van de incisie vastgepakt. Met een gesloten klem wordt het weefsel van het frontale deel van de externe iliacale vaten losgemaakt. Hierna wordt de nervus obturatorius geïsoleerd en wordt al het weefsel rond de interne iliacale vaten verwijderd, samen met de lymfeklieren. De lymfeklieren in de buurt van de externe iliacale vena worden bijzonder voorzichtig verwijderd. Het verdient de voorkeur om de gehele keten te verwijderen. Ten slotte wordt het vetweefsel met de daarin gelokaliseerde lymfeklieren uit de ruimte tussen de arteriële en veneuze vaten van de externe iliacale verwijderd. Het biomateriaal wordt opgestuurd voor histologische analyse, de beschadigde vaten worden gecoaguleerd om bloedingen te voorkomen - hiervoor wordt elektrochirurgie gebruikt. [ 2 ]
• De klassieke inguinale lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd volgens de beschrijving van de Franse oncoloog Duquesne. De essentie van de operatie is de excisie van de lymfeklieren van de femoraal-inguinale zone, samen met het weefsel, de fascia en een deel van de vena saphena magna femoralis. Eerst maakt de chirurg een verticale incisie boven het midden van het ligamentum inguinale en daaronder, tot aan de subcutane vetlaag. Het huidweefsel wordt losgemaakt ter hoogte van de oppervlakkige subcutane fascia. Het subcutane vet wordt geëxcideerd, waardoor het iliacale deel van de buikwand en de gehele femorale driehoek worden blootgelegd. Vervolgens wordt de incisie uitgebreid naar de onderliggende spieren, waarna de vena saphena magna magna wordt geïsoleerd, afgebonden en gekruist ter hoogte van de apex van de femorale driehoek. Het weefsel met de lymfeklieren wordt naar binnen verplaatst, de sartoriusspier wordt met behulp van haken naar buiten gebracht: dit helpt bij het onderzoeken van het femorale vaatbed. Het te verwijderen weefselgebied en de buitenwand van de vaatmantel worden van de femorale vaten gescheiden en omhoog getild naar het gebied waar de vena saphena magna direct op de vena femoralis aansluit. Het biomateriaal wordt verwijderd en opgestuurd voor verder onderzoek. [ 3 ]
• Een okselklierdissectie duurt zelden langer dan 60 minuten. Meestal maakt de chirurg een incisie van ongeveer 50-60 mm in de oksel. De ingreep wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie, soms in combinatie met een radicale mastectomie. Bij een lumpectomie kunnen de klieren later of tijdens de operatie worden verwijderd. Bij de klassieke variant worden voornamelijk de lymfeklieren van de eerste rij en het onderste deel van de tweede rij verwijderd, waarna ze voor histologisch onderzoek worden opgestuurd. Over het algemeen worden ongeveer tien klieren verwijderd (bij een complete lymfklierdissectie worden ongeveer twee dozijn klieren verwijderd). Bij de complete variant worden de lymfeklieren van alle rijen van de okselklierketen verwijderd, maar dergelijke operaties worden momenteel niet vaak uitgevoerd. De ingreep met behoud van weefsel bestaat uit het disseceren van weefsels van vijf tot zeven centimeter in de okselholte. Het verwijderde weefsel wordt opgestuurd voor onderzoek, waarvan de uitslag binnen enkele dagen bekend is. Dergelijke diagnostiek is noodzakelijk voor het bepalen van de verdere postoperatieve behandeling, die chemotherapie, bestraling, enz. kan omvatten. [ 4 ]
• Cervicale lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd omdat metastasen van kankerhaarden vanuit de nek en het hoofd vaak in de regionale cervicale lymfeklieren terechtkomen. In dit geval wordt de interventie volgens Crail, vernoemd naar de Amerikaanse chirurg, beschouwd als de klassieke optie. De operatie omvat de complexe verwijdering van de suprahyoïde, cervicale en supraclaviculaire klieren aan één kant, gelijktijdig met de submandibulaire speekselklier, vena jugularis interna, omohyoideus en sternocleidomastoideus. Cervicale lymfeklierdissectie is geïndiceerd voor kankerletsels in de laryngofaryngeale regio, schildklier, speekselklieren, tong, mondholte of neuskeelholte. De meest uitgevoerde chirurgische opties zijn radicale verwijdering van alle cervicale lymfeklieren (niveaus 1-5), gemodificeerde of selectieve excisie, of een uitgebreide radicale methode. Een andere veelgebruikte methode is een spaarzame ingreep, waarbij lymfeklieren en weefsel worden verwijderd. Deze methode wordt functionele cervicale dissectie genoemd: tijdens de operatie worden de sternocleidomastoïde spier, de vena jugularis interna en de nervus accessorius behouden. [ 5 ]
• Inguinofemorale lymfeklierdissectie wordt toegepast om kankermetastasen in de inguinale en femorale lymfeklieren te verwijderen. De chirurg maakt twee semi-ovale incisies parallel aan de inguinale plooi. Na dissectie van de huid en de subcutane vetlaag worden weefselflappen naar boven toe losgemaakt tot aan de aponeurose van de musculus obliquus externus en naar beneden tot aan het midden van de femorale driehoek. Het inguinale ligament wordt doorgesneden, waarbij de fascia van de musculus obliquus externus wordt verwijderd. Het prepubische weefsel wordt teruggeplaatst, waardoor de basis van de femorale driehoek wordt blootgelegd. Vervolgens wordt het weefsel doorgesneden, beginnend bij de punt van de spina iliaca anterior superior tot aan het midden van de femorale driehoek, en ook van het tuberculum pubis tot aan de apex. Het blok weefsel en lymfeklieren wordt verwijderd, waarna overgegaan wordt tot iliacale lymfeklierdissectie. Deze chirurgische techniek helpt de duur van het litteken te verkorten, de kans op infectie van de wond te verkleinen en het esthetische uiterlijk van het postoperatieve gebied te optimaliseren. [ 6 ]
• Retroperitoneale lymfeklierdissectie omvat de verwijdering van de retroperitoneale lymfeklieren. Abdominale chirurgie omvat radicale excisie van vetweefsel en lymfeklieren in de retroperitoneale ruimte. Mogelijke postoperatieve complicaties kunnen onvruchtbaarheid en retrograde ejaculatie in de blaas omvatten. Dit komt doordat tijdens de procedure de postganglionaire efferente sympathische vezels die verantwoordelijk zijn voor ejaculatie en para-aortaaal onder het niveau van de arteria mesenterica inferior liggen, worden gekruist. Minimale metastatische foci zijn foci waarvan de grootte niet groter is dan 20 mm: na verwijdering van dergelijke metastasen wordt de kans op het ontwikkelen van postoperatieve complicaties tot een minimum beperkt. [ 7 ]
• Iliacale lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd als onderdeel van de iliopsoas-inguiofemorale operatie bij aangetoonde metastasen in de inguinale lymfeklieren. Bilaterale lymfeklierdissectie is geschikt voor kanker van de penis of vulva. De klassieke Duquesne-techniek, beschreven in de vorige eeuw, wordt gebruikt. Een lange longitudinale incisie wordt gemaakt door het midden van het ligamentum inguinale (met zijn snijpunt). Het bovenste punt van de incisie bevindt zich 7 cm boven het ligamentum inguinale en het onderste punt valt samen met de top van de femorale driehoek. Weefselflappen worden gescheiden ter hoogte van de oppervlakkige subcutane fascia, de subcutane vetlaag wordt geëxcideerd, waardoor het iliacale deel van de buikwand met de femorale driehoek wordt blootgelegd. Vervolgens wordt een groot subcutaan veneus vat geïsoleerd, afgebonden en gekruist in de onderste wondhoek, wordt het blok lymfeklieren met weefsel naar binnen teruggetrokken en worden de sartoriusspieren naar buiten teruggetrokken. De te verwijderen weefsels worden geleidelijk gescheiden van de femorale vaten, waarbij ze worden opgetild tot de samenvloeiing van het grote veneuze vat saphena van de dij en de femorale ader. De zenuw- en externe schuine spieren worden gedissecteerd, het peritoneum wordt mediaal verschoven en het cellulaire weefsel en de lymfeklieren worden gescheiden langs de iliacale vaten. Het iliacale cellulaire weefsel wordt samen met het femoro-inguinale cellulaire weefsel verwijderd. De weefsels worden laag voor laag gehecht. Indien nodig wordt plastische chirurgie van de inguinale regio uitgevoerd. Ilioinguinale-femorale lymfeklierdissectie omvat gewoonlijk de verwijdering van gemiddeld acht tot elf klieren. [ 8 ]
• Para-aortale lymfeklierdissectie omvat radicale excisie van de periaortale lymfeklieren. De procedure wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie met behulp van endovideochirurgische methoden. De reikwijdte van een dergelijke operatie omvat verwijdering van het weefsel met de lymfeklieren boven en onder het niveau van de arteria mesenterica inferior, tot aan de bovenste lijn in het gebied van de bovenrand van de linker nierader. Para-aortale lymfeklierdissectie wordt met succes toegepast bij de behandeling van endometriumkanker. Een midline laparotomie wordt uitgevoerd boven de navelopening en voltooid onder de symfyse. Extraperitoneale toegang kan worden gebruikt. Het ligamentum uteri wordt gekruist om schade aan de vaten van het epigastrische inferior te voorkomen. Het pariëtale peritoneum wordt gedissecteerd en het uretergebied wordt gevisualiseerd. Het ligamentum infundibulopelvium wordt gekruist en afgebonden. Het peritoneum wordt langs de arteria iliaca externa naar beneden gedissecteerd tot aan het ligamentum uteri. Het ligament wordt afgeklemd, doorgesneden en afgebonden. Lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd nabij de aftakking van de a. iliaca interna. Het afgescheiden weefselblok lateraal van het vaatnetwerk wordt afgeklemd en doorgesneden, en het proximale uiteinde wordt afgebonden om de lymfestroom te blokkeren. Vervolgens worden het perivasculaire weefsel en de lymfeklieren langs de laterale wanden van de vaten tot aan de nervus obturatorius verwijderd. De klieren mediaal van de a. iliaca externa en bij de ingang van het femorale kanaal worden ook verwijderd. De vetlaag met de lymfeklieren langs de a. iliaca externa tot aan de fossa obturatorius wordt eveneens afgeklemd. Nadat de nervus obturatorius is gedetecteerd, wordt de fossa obturatorius gevisualiseerd en wordt het weefsel tussen de nervus obturatorius en het arteriële vesica superior teruggetrokken. Het weefsel wordt afgeklemd, doorgesneden en afgebonden. De manipulaties worden zeer zorgvuldig uitgevoerd om schade aan de aderen te voorkomen. De uterusarterie wordt vervolgens doorgesneden en afgebonden, en de lymfeklieren langs de inwendige iliacale vaten worden verwijderd. De verwijderde klieren worden opgestuurd voor histologisch onderzoek. [ 9 ], [ 10 ]
• Lymfeklierdissectie bij borstkanker wordt uitgevoerd met betrekking tot de klieren in de oksel aan de aangedane zijde. Excisie kan zich ook uitstrekken tot de cervicale, supraclaviculaire en subclaviale klieren. De operatie wordt uitgevoerd in combinatie met verwijdering van de borstklier, geheel of gedeeltelijk. De chirurg maakt een incisie in de oksel tot een lengte van maximaal 6 cm. De lymfeklierdissectie zelf wordt uitgevoerd op verschillende niveaus, afhankelijk van de relatieve locatie van de klieren ten opzichte van de musculus pectoralis minor. De eerste verdieping omvat de lymfeklieren die zich onder deze spier bevinden, de tweede verdieping omvat de lymfeklieren die zich direct onder de spier bevinden en de derde verdieping omvat de lymfeklieren die zich boven de musculus pectoralis minor bevinden. Bij een lumpectomie worden de klieren van de eerste en tweede verdieping verwijderd. Bij een mastectomie - een radicale resectie van de borstklier met regionale lymfeklierdissectie - worden de klieren van de eerste, tweede en derde verdieping geëxcideerd, gevolgd door een plastische reconstructie van de borst. Een dergelijke operatie duurt gemiddeld ongeveer anderhalf uur. [ 11 ]

Tot op heden hebben experts geen consensus bereikt over de wenselijkheid van het verwijderen van alle regionale lymfeklieren bij oncologische processen in de borstklieren. De meeste chirurgen en mammologen zijn van mening dat een dergelijke radicale interventie alleen in extreme gevallen nodig is, wanneer er een duidelijk risico op metastasering bestaat. De aanwezigheid van een dergelijke indicatie wordt geverifieerd door het uitvoeren van een schildwachtklierbiopsie, of schildwachtklierbiopsie. Schildwachtklieren zijn de klieren die het dichtst bij de tumorfocus liggen - het zijn hierin dat atypische cellen voor het eerst terechtkomen en metastasen zich vormen. Daarom is een interventie waarbij de schildwachtklier wordt verwijderd altijd een zekere manier om de waarschijnlijkheid van metastasering van de tumor te bepalen. Als de biopsie een negatief resultaat laat zien (er worden geen atypische cellen gedetecteerd), dan is er geen grootschalige lymfeklierdissectie nodig met verwijdering van alle niveaus van de lymfeklieren. [ 12 ], [ 13 ]

• Thyreoïdectomie met lymfeklierdissectie is een standaard type operatie voor schildklierkanker. Meestal metastaseert deze kanker naar de zesde (centrale) groep cervicale lymfeklieren. Specialisten bevelen en praktiseren thyreoïdectomie met centrale verwijdering van lymfeklieren in één fase voor oncologische formaties met afmetingen groter dan 10 mm. Deze aanpak vermindert de kans op recidief en elimineert de noodzaak van herhaalde chirurgische ingrepen in dit gebied. Centrale lymfeklierdissectie omvat in dit geval excisie van de prelaryngeale, para- en pretracheale klieren, evenals die gelegen langs het binnenoppervlak van de halsslagader en de vena jugularis interna. [ 14 ]
• Rectale resectie met uitgebreide lymfeklierdissectie kan worden uitgevoerd met verschillende technieken, die voornamelijk afhangen van het darmsegment waarin de tumor zich ontwikkelt. Als het bovenste derde deel van het rectum is aangetast, wordt een operatie genaamd anterieure resectie uitgevoerd. Als het middelste derde deel is aangetast, wordt een operatie aan de lage anterieure zijde uitgevoerd. Zowel de eerste als de tweede ingreep worden uitgevoerd via de buikholte. De arts maakt een incisie in de buikwand links van de navel. Nadat de tumor is gedetecteerd en verwijderd, verbindt hij de resterende delen van de darm met elkaar, verwijdert hij nabijgelegen lymfeklieren, onderzoekt hij zorgvuldig alle weefsels en hecht hij. Indien nodig wordt drainage geïnstalleerd (voor enkele dagen). De moeilijkste en meest traumatische ingreep voor de patiënt is chirurgische verwijdering van het onderste derde deel van het rectum. Deze ingreep wordt abdominale perineale resectie genoemd, of de operatie van Miles: hierbij wordt de tumor samen met de anus verwijderd. Om de patiënt de mogelijkheid te geven om ontlasting te lozen, legt de chirurg een permanent colostoma aan. De procedure verloopt meestal als volgt: de arts maakt een incisie in de onderbuikholte en het perineum, verwijdert het sigmoïd en het rectum, evenals de anus en nabijgelegen lymfeklieren. In de meeste gevallen moet de patiënt daarnaast chemotherapie ondergaan. Dit type ingreep kan enkele uren duren (gemiddeld 2,5 uur). [ 15 ],
• Pancreaticoduodenale lymfeklierdissectie is een veelvoorkomende operatie voor adenocarcinoom van de pancreaskop, die twee rijen regionale lymfeklieren heeft. Deze klieren omringen het orgaan of bevinden zich rond grote nabijgelegen vaten (abdominale aorta met vertakkingen, waaronder de truncus coeliacus, arteria renalis superior en arteria mesenterica). Om het oncologische stadium van alvleesklierkanker te verduidelijken, wordt aanbevolen om ten minste tien lymfeklieren te verwijderen en histologisch te diagnosticeren. Na het passeren van het ligamentum gastrocolicus voert de chirurg adhesioviscerolyse uit in de bursa omenta, mobiliseert de onderrand van de klier met vrijlegging van de vena mesenterica superior. Vervolgens kruist hij de rechter gastro-epiploïsche vaten. Het duodenum wordt gemobiliseerd met behulp van de Kocher-methode en in het proximale segment gekruist. Vervolgens worden delen van het ligamentum hepatoduodenale gemobiliseerd en worden de arteria gastroduodenalis en de dunne darm doorgesneden. Na mobilisatie van het uncinate uitsteeksel wordt lymfeklierdissectie uitgevoerd langs het bovenste mesenteriale arteriële vat. [ 16 ]
• Lymfeklierdissectie voor maagkanker kan in drie varianten worden uitgevoerd. De eerste variant is een klassieke gastrectomie, waarbij D1-lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd, inclusief verwijdering van paragastrische lymfeklieren - 1-6 rijen regionale klieren volgens de Japanse classificatie. De tweede variant is een radicale gastrectomie met D2-lymfeklierdissectie, inclusief lymfebekkens gelokaliseerd in de richting van de takken van de truncus coeliacus - 7-11 rijen lymfeklieren. De derde variant is een uitgebreide radicale gastrectomie met verwijdering van retroperitoneale lymfeklieren (12-16 rijen). De keuze voor het ene of het andere type operatie met lymfeklierdissectie is direct gerelateerd aan het stadium van maagkanker. Bijvoorbeeld, in het eerste "A"-stadium kan radicale chirurgische interventie endoscopische resectie van het maagslijmvlies of het gebruik van andere technieken tot aan klassieke gastrectomie omvatten. [ 17 ]

Lymfeklierdissectie tijdens colonresectie

Colonchirurgie kan met verschillende technieken worden uitgevoerd, afhankelijk van het deel van de darm dat de tumor bevat. Meestal wordt het aangetaste deel van de darm verwijderd, evenals de lymfeklieren waarin lymfe vanuit de tumor stroomt. Dit komt doordat lymfeklierdissectie het risico op terugkeer van kanker kan verminderen. Bovendien kunnen specialisten de verwijderde structuren zorgvuldig onderzoeken, wat direct van invloed is op de aard van de daaropvolgende behandeling. [ 18 ]

Chirurgische verwijdering van een darmelement wordt colectomie genoemd. Als de kankerlaesie wordt verwijderd en zich in de rechterhelft van de dikke darm bevindt, spreken we van een rechterhemicolectomie, en als het zich in de linkerhelft bevindt, van een linkerhemicolectomie. Standaardresectie omvat het verwijderen van maximaal 40 cm van de dikke darm, hoewel dit aantal grotendeels afhankelijk is van het gewicht en de lengte van de patiënt.

Distale resectie is een operatie waarbij het distale tweederde deel van het sigmoïd en het bovenste derde deel van het rectum worden verwijderd en de bovenste rectale en sigmoïdale vaten worden afgebonden. Een anastomose wordt aangelegd om de rectale functie te herstellen.

Linker hemilectomie met uitgebreide lymfeklierdissectie omvat verwijdering van het linker colon, inclusief het sigmoïd, het dalende colon en de distale helft van het transversale colon. De vaten van het mesenteriale inferieure deel worden afgebonden en doorgesneden, en er wordt een transversale rectale anastomose aangelegd.

Rechtszijdige hemilectomie met uitgebreide lymfeklierdissectie omvat resectie van het caecum en het distale deel van het ileum – ongeveer 100-150 mm. Ook het opstijgende colon en het proximale derde deel van het transversale colon worden verwijderd. De ileocolische vaten, de rechter colica-arterie en de rechter tak van de mediale colica-arterie worden afgebonden en doorgesneden. Daarnaast wordt een ileotransversale anastomose aangelegd.

Er is nog een andere variant van de operatie: subtotale verwijdering met resectie van de gehele dikke darm, zonder het distale deel van het sigmoïd. In dit geval worden alle basisvaten die de dikke darm van voeding voorzien, losgemaakt.

Classificatie van lymfeklierdissectie

Verschillende vormen van kanker vereisen verschillende hoeveelheden lymfeklierdissectie. Een meer volledige resectie wordt uitgebreide lymfeklierdissectie genoemd, die op zijn beurt weer wordt onderverdeeld in een aantal subtypen, afhankelijk van de locatie van de verwijderde lymfeklieren, zoals:

• aortoiliacale lymfeklierdissectie;
• pancreatoduodenaal;
• iliopelvisch, enz.

In tegenstelling tot uitgebreide lymfeklierdissectie worden bij regionale lymfeklierdissectie alleen bepaalde lymfeklieren verwijderd die zich dicht bij de tumor bevinden.

Een hulpterm is radicale lymfeklierdissectie, waarbij alle of het grootste aantal lymfeklieren die zich in de buurt van de tumor (langs de lymfestroom) bevinden, worden verwijderd.

Afhankelijk van de operatiemethode kan de verwijdering van de lymfeklieren open of laparoscopisch plaatsvinden.

Laparoscopische lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd via puncties in de huid, waarbij de chirurg een speciaal laparoscopisch apparaat en instrumenten inbrengt. Deze methode is minder traumatisch en heeft minder kans op complicaties. Caviteitslymfeklierdissecties worden tegenwoordig minder vaak uitgevoerd: we hebben het over de klassieke methode, waarbij weefsels via een incisie worden losgemaakt en er een directe toegang wordt toegepast. Na een laparoscopische operatie verloopt de genezing veel sneller en is het risico op bloedingen en wondinfecties kleiner.

Lymfeklierdissectie en lymfeklierdissectie

Klassieke radicale interventies bij de behandeling van oncologische aandoeningen bestonden uit monoblokverwijdering van regionale lymfeklieren. Wat betreft preventieve uitgebreide lymfeklierdissectie, wordt deze term gebruikt om chirurgische ingrepen te beschrijven waarbij het aangetaste orgaan en gebieden met regionale metastasen worden verwijderd. Het blijkt dat de naam lymfeklierdissectie een uitgebreidere ingreep impliceert, in tegenstelling tot de term lymfeklierdissectie, omdat hierbij niet alleen de lymfeklieren worden verwijderd, maar ook het volledige lymfestroomgedeelte, samen met de omliggende subcutane vetlaag binnen de fascia-omhulsels. Daarom is het passend om te spreken van lymfeklierdissectie wanneer regionale verwijdering van lymfeklieren wordt uitgevoerd, en van lymfeklierdissectie wanneer lymfeklieren, bloedvaten en vetweefsel worden verwijderd.

Contra-indicaties voor de procedure

Lymfeklierdissectie wordt niet voorgeschreven als er geen mogelijkheid is om de primaire tumor volledig te verwijderen. Dit gebeurt wanneer het tumorproces in een laat stadium van ontwikkeling wordt ontdekt. In dit geval hebben we het niet zozeer over een contra-indicatie, maar over de ongeschiktheid van lymfeklierdissectie, aangezien de tumorhaard zijn cellen al heeft verspreid, niet alleen naar de dichtstbijzijnde lymfeklieren, maar ook naar verder gelegen weefsels en organen. Zelfs na verwijdering van de lymfeklieren blijven atypische structuren in het lichaam achter, wat de ontwikkeling van nieuwe kankerachtige (secundaire) haarden veroorzaakt.

Lymfeklierdissectie wordt niet uitgevoerd als de patiënt in een ernstige toestand verkeert, bijvoorbeeld als hij of zij lijdt aan ernstige hart- en vaatziekten, lever- of nierziekten, of als hij of zij een acuut cerebrovasculair accident (CVA) ontwikkelt. Dergelijke aandoeningen kunnen zowel de operatie als geheel als de anesthesie verhinderen.

Gevolgen na de procedure

De meest voorkomende bijwerking na lymfeklierdissectie is lymfoedeem, een complicatie die zich manifesteert als een moeilijke afvoer van lymfevocht vanuit het operatiegebied. Deze aandoening ontwikkelt zich bij ongeveer één op de tien patiënten. Het belangrijkste symptoom is ernstige weefselzwelling. De ziekte kent verschillende ontwikkelingsstadia:

1. De zwelling treedt gedurende de dag op, maar verdwijnt wanneer het beschadigde gebied verticaal staat. Als je er met je vinger op drukt, ontstaat er een soort "putje", dat langzaam verdwijnt.
2. Oedeem is aanwezig, ongeacht de locatie van het beschadigde gebied. De huid wordt dichter en er verschijnt geen "putje" wanneer erop gedrukt wordt.
3. De zwelling is duidelijk aanwezig en lijkt op elefantiasis.

Wanneer de eerste fase van lymfoedeem wordt vastgesteld, is het dringend noodzakelijk om een arts te raadplegen. Dit zal de verdere ontwikkeling van de pathologie stoppen en in sommige gevallen de manifestatie ervan verminderen.

Naast de zwelling kan ook een bloeding die in de eerste postoperatieve periode wordt ontdekt, een gevaarlijke aandoening worden.

Complicaties na de procedure

Over het algemeen komen artsen soms de volgende mogelijke complicaties tegen die verband houden met lymfeklierdissectie:

• Verlies of verslechtering van de gevoeligheid in het operatiegebied, veroorzaakt door beschadiging (doorsnijden) van zenuwvezels. Bij de meeste patiënten herstelt de gevoeligheid zich na enige tijd.
• Een gevoel van zwakte, gevoelloosheid, "kruipende sensaties", contracturen, waarvoor speciale therapeutische oefeningen voorgeschreven moeten worden om het gevoel van ongemak te verminderen.
• Lymfoedeem is een lymfeklierzwelling.
• Flebitis in het operatiegebied, met mogelijke overgang naar tromboflebitis. Met tijdige toediening van bloedverdunners en ontstekingsremmers verdwijnen deze verschijnselen snel.
• Een infectie die gepaard gaat met pijn, roodheid en zwelling in het ingreepgebied. Deze aandoening vereist antibiotica.

Complicaties die verband houden met lymfeklierdissectie ontstaan meestal bij oudere patiënten en bij personen die lijden aan diabetes en obesitas.

Zorg na de procedure

Direct na de lymfeklierdissectie wordt de patiënt overgebracht naar de postoperatieve afdeling: daar wordt hij geobserveerd tot de verdoving is uitgewerkt. Als alles in orde is, wordt de patiënt overgebracht naar een reguliere afdeling.

Indien nodig wordt het aangedane gebied omhoog gebracht. Bijvoorbeeld, na een axillaire lymfeklierdissectie wordt de arm aan de kant van de ingreep omhoog gebracht en, na verwijdering van de inguinale lymfeklieren, worden de benen van de patiënt omhoog gebracht.

Soms wordt de patiënt de eerste dag na de operatie aangesloten op een katheter om de urine op te vangen, en in sommige gevallen op een tijdelijke of permanente colostoma (afhankelijk van waar precies en in welke mate de lymfeklierdissectie is uitgevoerd).

Als er tijdens de operatie drainage is aangelegd, wordt deze verwijderd zodra de toestand verbetert (meestal na een paar dagen).

Als de patiënt niet zelfstandig kan eten, krijgt hij intraveneuze voeding toegediend. Als de chirurgische ingreep het spijsverteringsstelsel heeft aangetast, wordt de patiënt geïnformeerd over veranderingen in zijn dieet.

De duur van de ziekenhuisopname wordt individueel besproken.

Na ontslag wordt de patiënt geadviseerd geen zware voorwerpen te tillen of te dragen en geen strakke of knellende kleding of accessoires te dragen.

Revalidatiemaatregelen zijn geïndiceerd voor alle patiënten die een lymfeklierdissectie hebben ondergaan. Deze maatregelen maken het mogelijk om:

• voorkomen dat er psychische problemen ontstaan;
• pijn wegnemen;
• het voorkomen van het ontstaan van complicaties;
• sneller terugkeren naar uw normale levensstijl.

Standaard revalidatiemethoden omvatten oefentherapie (een speciale reeks oefeningen), fysiotherapie, vitaminetherapie en aanvullende conservatieve therapie. De belangrijkste procedures zijn gericht op het herstellen van de weefselvoeding en de lymfestroom, het versnellen van de bloedcirculatie en het genezingsproces.

Als na een lymfeklierdissectie de temperatuur van de patiënt stijgt, of als er plotseling verdachte verschijnselen optreden in de vorm van koude rillingen, misselijkheid, paroxysmaal braken, problemen met urineren en ontlasting, bloedingen of hevige pijn, dan is het noodzakelijk om onmiddellijk de chirurg die de operatie heeft uitgevoerd, te informeren.

Lymfemassage na een okselklierdissectie

Lymfedrainagemassage is een fysiotherapeutische behandeling, waarvan het hoofddoel is de lymfestroom te versnellen. Degene die de lymfemassage uitvoert, moet een idee hebben van de locatie van het lymfestelsel en de richting van de lymfestroom. De behandeling mag geen pijn veroorzaken, dus strijken en lichte druk worden aanbevolen als basiseffecten. Het is beter om de sessies 1-2 keer per week uit te voeren. [ 19 ]

Onder invloed van een dergelijke massage wordt de lymfestroom gestimuleerd, wat bijdraagt aan:

• vermindering van weefselzwelling;
• toenemende huidturgor;
• optimalisatie van metabolische processen;
• verbetering van de lokale immuniteit;
• activering van de bloedsomloop.

Contra-indicaties voor lymfemassage na lymfeklierdissectie kunnen zijn:

• acute tromboflebitis;
• huidziekten;
• hart- en vaatziekten;
• infectieuze pathologieën.

Na de sessie moet de patiënt tien minuten rustig blijven liggen. U kunt een glas warm water drinken. Het resultaat is meestal al na de eerste of tweede behandeling merkbaar.

Beoordelingen

Lymfeklierdissectie is vaak een verplichte procedure die de effectiviteit van de behandeling bepaalt. De procedure omvat het verwijderen van aangetaste of verdachte lymfeklieren en het opsturen ervan naar een laboratorium voor histologisch onderzoek. De reacties op de operatie zijn overwegend positief, omdat het helpt verdere verspreiding van de pathologie te voorkomen en de manifestaties van de ziekte te verminderen of volledig te elimineren. Complicaties na de procedure zijn zeldzaam als u de strikte aanbevelingen van de arts opvolgt:

• beperk de activiteit en oefen geen druk uit op het geopereerde lichaamsdeel;
• knijp of span de aangedane zijde niet aan met kleding of accessoires;
• Vermijd het kruisen van uw benen (voor patiënten die een inguinale lymfeklierdissectie hebben ondergaan).

De frequentie van complicaties hangt ook af van het getroffen gebied waar de lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd. Zo leidt het verwijderen van okselklieren in ongeveer 10% van de gevallen tot het ontstaan van lymfoedeem en huidklachten. Het verwijderen van lymfeklieren in het bekken wordt slechts in 6% van de gevallen gecompliceerd door lymfoedeem, en inguinale lymfeklieren in 15% van de gevallen. Veel hangt echter ook af van de algemene gezondheid van de patiënt en de kwalificaties van de opererend arts.