Maag- en twaalfvingerige darmzweer - Diagnose

Men moet aan een maagzweer denken als de patiënt pijn ervaart bij het eten, gecombineerd met misselijkheid en braken, in de bovenbuik, de pyloroduodenale regio of in het rechter en linker hypochondrium.

Het klinische beeld kan afhangen van de lokalisatie van het ulcusdefect, de grootte en diepte ervan, de secretoire functie van de maag en de leeftijd van de patiënt. Er moet altijd rekening worden gehouden met de mogelijkheid van asymptomatische exacerbatie van een maagzweer.

[ 1 ], [ 2 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Chirurg: bij verdenking op complicaties - bloeding, perforatie, ulcuspenetratie, stenose.
• Oncoloog: indien er een vermoeden bestaat dat het ulcus kwaadaardig is.
• Betrokken specialisten: indien consultatie nodig is in verband met bijkomende ziekten.

Onderzoeksplan voor maag- en twaalfvingerige darmzweren

Anamnese en lichamelijk onderzoek.

Verplichte laboratoriumtests

• algemeen bloedonderzoek;
• algemene urineanalyse;
• algemene ontlastingsanalyse;
• fecale occult bloedtest;
• het gehalte aan totaal eiwit, albumine, cholesterol, glucose en serumijzer in het bloed;
• bloedgroep en Rh-factor;
• fractionele studie van maagsecretie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Verplichte instrumentele studies

• FEGDS met het nemen van 4-6 biopten van de bodem en de randen van het ulcus als het in de maag is gelokaliseerd en met histologisch onderzoek daarvan;
• Echografie van lever, alvleesklier en galblaas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aanvullende laboratoriumtests

• bepaling van Helicobacter pylori-infectie door endoscopische ureasetest, morfologische methode, enzymimmunoassay of ademtest;
• bepaling van het serumgastrinegehalte.

[ 14 ], [ 15 ]

Aanvullende instrumentele studies (zoals aangegeven)

• intragastrische pH-metrie;
• endoscopische echografie;
• Röntgenonderzoek van de maag;
• computertomografie.

[ 16 ]

Laboratoriumonderzoek

Er zijn geen pathognomonische laboratoriumsymptomen voor een maagzweer.

Er moet onderzoek worden gedaan om complicaties uit te sluiten, vooral ulceratieve bloedingen:

• volledig bloedbeeld (CBC);
• fecale occult bloedtest.

Instrumentele diagnostiek van maag- en twaalfvingerige darmzweren

• FEGDS maakt een betrouwbare diagnose en karakterisering van het ulcusdefect mogelijk. Daarnaast maakt FEGDS het mogelijk om de genezing te monitoren, cytologisch en histologisch onderzoek uit te voeren naar de morfologische structuur van het maagslijmvlies en de maligne aard van de ulceratie uit te sluiten. Bij een maagulcus is het noodzakelijk om 4-6 biopten te nemen van de bodem en de randen van het ulcus, gevolgd door histologisch onderzoek om de aanwezigheid van een tumor uit te sluiten.
• Met contraströntgenonderzoek van het bovenste deel van het maag-darmkanaal kunnen ook ulceratieve defecten worden opgespoord. Qua gevoeligheid en specificiteit is de röntgenmethode echter slechter dan de endoscopische methode.
• Röntgenfoto's van maagzweren en twaalfvingerige darmzweren
  • Het "niche"-symptoom is een schaduw van een contrastmassa die de ulcuskrater vult. Het ulcussilhouet is zichtbaar in profiel (contourniche) of volledig in het gezicht tegen de achtergrond van slijmplooien (reliëfniche). Kleine "niches" zijn niet te onderscheiden met fluoroscopie. De contouren van kleine ulcera zijn glad en duidelijk. Bij grote ulcera worden de contouren onregelmatig door de ontwikkeling van granulatieweefsel, ophoping van slijm en bloedstolsels. Een reliëfniche heeft het uiterlijk van een aanhoudende ronde of ovale ophoping van contrastmassa aan de binnenkant van de maag of twaalfvingerige darm. Indirecte tekenen zijn de aanwezigheid van vocht in de maag op een lege maag en een versnelde verplaatsing van de contrastmassa in het ulcusgebied.
  • Het symptoom van de "wijsvinger": in de maag en de maagbol ontstaat een spasme ter hoogte van de zweer, maar aan de tegenovergestelde kant van het pathologische proces.
• pH-meting in de maag. Bij maagzweren is de meest voorkomende bevinding een verhoogde of behouden zuurvormende functie van de maag.
• Echografie van de buikorganen om bijkomende pathologieën uit te sluiten.

Detectie van Helicobacter pylori

Invasieve diagnostiek van maag- en twaalfvingerige darmzweren

Er worden ten minste vijf biopten van het maagslijmvlies genomen: twee uit de antrale en fundus secties en één uit de maaghoek. Om het succes van de microbiële eradicatie te bevestigen, wordt deze studie niet eerder dan 4-6 weken na voltooiing van de therapie uitgevoerd.

Morfologische methoden voor de diagnostiek van maag- en twaalfvingerige darmzweren

De ‘gouden standaard’ voor het diagnosticeren van Helicobacter pylori is het kleuren van bacteriën in histologische coupes van het maagslijmvlies.

• Cytologische methode - kleuring van bacteriën in uitstrijkjes - afdrukken van biopten van het maagslijmvlies volgens Romanovsky-Giemsa en Gram (momenteel als onvoldoende informatief beschouwd).
• Histologische methode - de coupes worden gekleurd volgens de Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry, enz.

Biochemische methode (snelle ureasetest) - bepaling van de ureaseactiviteit in een biopt van het maagslijmvlies door het in een vloeibaar of gelachtig medium met ureum en een indicator te plaatsen. Als H. pylori in het biopt aanwezig is, zet de urease ureum om in ammoniak, wat de pH van het medium en daarmee de kleur van de indicator verandert.

De bacteriologische methode wordt in de routinematige klinische praktijk weinig gebruikt.

Immunohistochemische methode met monoklonale antilichamen: heeft een hogere gevoeligheid, omdat de gebruikte antilichamen H. pylori selectief kleuren. Weinig gebruikt in de routinematige klinische praktijk voor de diagnose van H. pylori.

Niet-invasieve diagnostiek van maag- en twaalfvingerige darmzweren

• Serologische methoden: detectie van antilichamen tegen H. pylori in het bloedserum. De methode is het meest informatief bij het uitvoeren van epidemiologisch onderzoek. De klinische toepassing van de test wordt beperkt doordat het niet mogelijk is om onderscheid te maken tussen een infectie in de anamnese en de aanwezigheid van H. pylori op dit moment. Recentelijk zijn er gevoeligere systemen verschenen die het mogelijk maken om eradicatie te diagnosticeren door de titer van anti-Helicobacter-antilichamen in het bloedserum van patiënten te verlagen binnen de standaardtermijn van 4-6 weken met behulp van de enzymimmunoassaymethode.
• _{Ademtest - bepaling van CO2 gelabeld met de}^14C- of ^13C- isotoop in de uitgeademde lucht van de patiënt, dat onder invloed van H. pylori-urease wordt gevormd als gevolg van de afbraak van gelabeld ureum in de maag. Maakt een effectieve diagnose van de uitkomst van eradicatietherapie mogelijk.
• PCR-diagnostiek. Zowel biopsie als ontlasting van de patiënt kunnen worden onderzocht.

Indien alle regels voor het uitvoeren van de methoden worden gevolgd en de endoscopische apparatuur op de juiste wijze is gesteriliseerd, rechtvaardigt de primaire diagnose van H. pylori het starten van een anti-Helicobacter-therapie wanneer de bacterie wordt aangetoond via een van de beschreven methoden.

Diagnostiek van het resultaat van eradicatietherapie van H. pylori

Diagnostiek op welke wijze dan ook wordt niet eerder dan 4-6 weken na afloop van de anti-Helicobacter-therapie uitgevoerd.

De referentiemethode voor het bepalen van het succes van de H. pylori-eradicatietherapie is een ademtest met een testontbijt van ureum gemerkt met ¹⁴ C. Bij gebruik van methoden voor directe detectie van bacteriën in een biopsie (bacteriologisch, morfologisch, urease) is het noodzakelijk om ten minste twee biopten van het maaglichaam en één van het antrale gedeelte te onderzoeken.

De cytologische methode is niet toepasbaar om de effectiviteit van eradicatie te bepalen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differentiële diagnostiek van maag- en twaalfvingerige darmzweren

Differentiële diagnose wordt gesteld tussen ulcera van verschillende lokalisaties, tussen maagzweerziekte en symptomatische ulcera, en tussen goedaardige ulcera en de ulceratieve vorm van maagkanker.

Wanneer een ulceratief defect in de maag wordt ontdekt, is het noodzakelijk om een differentiële diagnose te stellen tussen goedaardige ulcera en de primaire ulceratieve vorm van maagkanker. Deze vorm van kanker kan zich enige tijd voordoen onder het "masker" van een goedaardige ulcera. De volgende kenmerken wijzen op een maligne ulcera: de grote omvang (vooral bij jonge patiënten), de lokalisatie van het ulceratieve defect op de grote kromming van de maag, en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Bij maligne ulcera in de maag tonen röntgenfoto's en endoscopisch onderzoek een ulceratief defect met een onregelmatige vorm en onregelmatige en hobbelige randen; het maagslijmvlies rond de ulcera is geïnfiltreerd, de maagwand ter plaatse van de ulcera is stug. De definitieve conclusie over de aard van de ulcera wordt getrokken na histologisch onderzoek van de biopten. Om vals-negatieve resultaten te voorkomen, dient de biopsie te worden herhaald totdat de ulcera volledig genezen zijn.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]