Maag- en twaalfvingerige darmzweer - Symptomen

Het is belangrijk te beseffen dat anamnestische gegevens over een eerder vastgestelde Helicobacter pylori-infectie en langdurig gebruik van NSAID's door de patiënt geen doorslaggevende factor kunnen zijn bij het stellen van de diagnose maagzweer. Anamnestische identificatie van risicofactoren voor maagzweren bij patiënten die NSAID's gebruiken, kan nuttig zijn bij het vaststellen van de indicaties voor maagzweersyndroom (FGDS).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

De belangrijkste symptomen van een maagzweer

De voornaamste symptomen van een maagzweer (peptische zweerziekte) zijn pijn en dyspeptische syndromen (een syndroom is een stabiel geheel van symptomen die kenmerkend zijn voor een bepaalde ziekte).

Pijn is het meest voorkomende symptoom van een maagzweer of een zweer aan de twaalfvingerige darm. Het is noodzakelijk om de aard, frequentie, het tijdstip van optreden en verdwijnen van de pijn en het verband met de voedselinname te bepalen.

Tot 75% van de patiënten klaagt over pijn in de bovenbuik (meestal in de bovenbuik). Ongeveer 50% van de patiënten ervaart pijn van lage intensiteit en ongeveer een derde van de patiënten ervaart hevige pijn. Pijn kan optreden of verergeren tijdens lichamelijke inspanning, het eten van pittig voedsel, een lange pauze in de maaltijd of het drinken van alcohol. Bij een typisch beloop van een maagzweer is de pijn duidelijk gerelateerd aan de voedselinname, treedt het op tijdens een exacerbatie van de ziekte en wordt het gekenmerkt door seizoensgebondenheid - vaker in de lente en de herfst. Daarnaast is een afname of zelfs verdwijning van de pijn na inname van frisdrank, voedsel, antisecretoire middelen (omez, famotidine, enz.) en antacidum (almagel, gastal, enz.) vrij typisch.

De eerste pijn treedt 0,5-1 uur na het eten op, neemt geleidelijk in intensiteit toe, houdt 1,5-2 uur aan, neemt af en verdwijnt naarmate de maaginhoud zich naar de twaalfvingerige darm verplaatst; kenmerkend voor maagzweren. Wanneer de cardiale, subcardiale en fundussecties zijn aangedaan, treedt de pijn direct na het eten op.

Late pijn treedt 1,5-2 uur na het eten op en neemt geleidelijk toe naarmate de maaginhoud wordt verwijderd; dit is typerend voor ulcera in het pylorusgedeelte van de maag en de bulbus duodeni.

Hongerpijn (nachtelijke pijn) treedt 2,5-4 uur na de maaltijd op en verdwijnt na de volgende maaltijd; dit is typisch voor ulcera van de twaalfvingerige darm en het maagportier. Bij gecombineerde of meervoudige ulcera wordt een combinatie van vroege en late pijn waargenomen.

De intensiteit van de pijn kan afhankelijk zijn van de leeftijd (meer uitgesproken bij jonge mensen) en de aanwezigheid van complicaties.

De meest typische projectie van pijn, afhankelijk van de lokalisatie van het ulceratieve proces, is als volgt:

• voor ulcera van de cardiale en subcardiale delen van de maag - het gebied van het zwaardvormig uitsteeksel;
• voor zweren in het maaglichaam - het epigastrische gebied links van de middenlijn;
• voor ulcera van het pylorusgebied en het duodenumgebied - het epigastrische gebied rechts van de middenlijn.

Palpatie van de epigastrische regio kan pijnlijk zijn.

Het ontbreken van een typisch pijnbeeld is geen tegenspraak met de diagnose maagzweer.

Dyspeptisch syndroom wordt gekenmerkt door brandend maagzuur, oprispingen, misselijkheid, braken, stoelgang, evenals veranderingen in eetlust, een gevoel van volheid of een opgeblazen gevoel in de maag en een gevoel van ongemak in de bovenbuik. Brandend maagzuur wordt waargenomen bij 30-80% van de patiënten, het kan aanhoudend zijn en verschijnt meestal 1,5-3 uur na het eten. Ten minste 50% van de patiënten klaagt over oprispingen. Misselijkheid en braken komen vaak voor bij maagzweren, meestal ontwikkelt braken zich op het hoogtepunt van de pijn en brengt het de patiënt verlichting, zodat patiënten kunstmatig braken kunnen opwekken. Bijna 50% van de patiënten lijdt aan constipatie, wat vaker wordt waargenomen tijdens een exacerbatie van het proces. Diarree is niet typisch. Uitgedrukte eetluststoornissen bij maagzweren worden in de regel niet waargenomen. De patiënt kan zich in voeding beperken met ernstige pijn, wat wel gebeurt tijdens een exacerbatie.

Het is essentieel om de patiënt te controleren op bloedbraken of zwarte ontlasting (melena). Daarnaast moet men tijdens het lichamelijk onderzoek specifiek proberen tekenen te identificeren van een mogelijk kwaadaardige aard van de zweer of de aanwezigheid van complicaties van een maagzweer.

Bij een gunstig beloop verloopt de ziekte zonder complicaties, met afwisselende periodes van exacerbatie die 3 tot 8 weken duren en periodes van remissie, waarvan de duur kan variëren van enkele maanden tot enkele jaren. Een asymptomatisch beloop van de ziekte is ook mogelijk: de diagnose maagzweer wordt in 24,9-28,8% van de gevallen niet tijdens het leven gesteld.

Symptomen van een maagzweer, afhankelijk van de locatie van de zweer

Symptomen van zweren in het hart en het subcardiale deel van de maag

Deze ulcera bevinden zich ofwel direct bij de slokdarm-maagovergang ofwel distaal daarvan, maar niet groter dan 5-6 cm.

De volgende kenmerken zijn kenmerkend voor hart- en subcardiale ulcera:

• mannen ouder dan 45 jaar worden vaker ziek;
• de pijn treedt vroeg op, 15-20 minuten na het eten, en is gelokaliseerd hoog in de maagstreek, vlak bij het zwaardvormig uitsteeksel;
• Pijn straalt vaak uit naar de hartstreek en kan ten onrechte worden beoordeeld als angina pectoris. Bij differentiële diagnostiek moet er rekening mee worden gehouden dat pijn bij ischemische hartziekten optreedt tijdens het lopen, op het hoogtepunt van fysieke activiteit en verdwijnt in rust. Pijn bij hart- en subcardiale ulcera houdt duidelijk verband met voedselinname en is niet afhankelijk van fysieke inspanning, lopen, en verdwijnt niet na inname van nitroglycerine onder de tong, zoals bij angina pectoris, maar na inname van antacida, melk;
• gekenmerkt door een zwakke uiting van het pijnsyndroom;
• de pijn gaat vaak gepaard met brandend maagzuur, oprispingen, braken als gevolg van een insufficiëntie van de hartspier en de ontwikkeling van gastro-oesofageale reflux;
• Vaak gaan zweren van het cardiale en subcardiale deel van de maag gepaard met een hernia van de slokdarmopening van het middenrif, refluxoesofagitis;
• De meest voorkomende complicatie is bloeding; perforatie van een zweer komt zeer zelden voor.

Symptomen van een maagzweer van de kleine kromming

De kleine kromming is de meest voorkomende locatie voor maagzweren. De karakteristieke kenmerken zijn als volgt:

• de leeftijd van de patiënten is meestal hoger dan 40 jaar, vaak komen deze ulcera voor bij ouderen en oude mensen;
• de pijn is gelokaliseerd in de epigastrische regio (iets links van de middenlijn), treedt 1-1,5 uur na het eten op en stopt nadat het voedsel uit de maag is verwijderd; soms zijn er late, "nachtelijke" en "honger" pijnen;
• de pijn is meestal zeurend van aard, de intensiteit ervan matig; in de acute fase kan echter zeer hevige pijn optreden;
• brandend maagzuur, misselijkheid en, minder vaak, braken worden vaak waargenomen;
• De maagsecretie is doorgaans normaal, maar in sommige gevallen is een stijging of daling van de zuurgraad van het maagsap ook mogelijk;
• in 14% van de gevallen is er sprake van complicaties door bloedingen, zelden door perforatie;
• In 8-10% van de gevallen is maligniteit van het ulcus mogelijk, en het is algemeen aanvaard dat maligniteit het meest kenmerkend is voor ulcus in de bocht van de kleine curtuosa. Ulcus in het bovenste deel van de kleine curtuosa is meestal goedaardig.

Symptomen van een zweer in de grote kromming van de maag

Zweren in de grote kromming van de maag hebben de volgende klinische kenmerken:

• zijn zeldzaam;
• oudere mannen zijn in de meerderheid onder de patiënten;
• de symptomen verschillen weinig van het typische klinische beeld van een maagzweer;
• In 50% van de gevallen zijn zweren in de grote kromming van de maag kwaadaardig. Daarom moet de arts een zweer op deze locatie altijd als mogelijk kwaadaardig beschouwen en meerdere keren een biopsie uitvoeren van de randen en de onderkant van de zweer.

Symptomen van een antrale zweer

Zweren van het antrale deel van de maag ("prepylorus") vertegenwoordigen 10-16% van alle gevallen van maagzweerziekte en hebben de volgende klinische kenmerken:

• komen vooral voor bij jongeren;
• de symptomen zijn vergelijkbaar met die van een zweer in de twaalfvingerige darm, gekenmerkt door late, "nachtelijke", "honger"-pijnen in de bovenbuik; brandend maagzuur; braken van zure inhoud; hoge zuurgraad van het maagsap; positief symptoom van Mendel rechts in de bovenbuik;
• Het is altijd noodzakelijk om differentiële diagnostiek uit te voeren bij de primaire ulceratieve vorm van kanker, vooral bij ouderen, aangezien de antrale regio een favoriete lokalisatie van maagkanker is;
• in 15-20% van de gevallen is er sprake van maagbloedingen.

Symptomen van pyloruszweer

Pyloruskanaalzweren vormen ongeveer 3-8% van alle gastroduodenale ulcera en worden gekenmerkt door de volgende kenmerken:

• aanhoudend verloop van de ziekte;
• een uitgesproken pijnsyndroom is kenmerkend, de pijn is paroxysmaal, duurt ongeveer 30-40 minuten, bij 1/3 van de patiënten is de pijn laat in de nacht, “hongergerelateerd”, echter bij veel patiënten is het niet geassocieerd met voedselinname;
• de pijn gaat vaak gepaard met braken van zure inhoud;
• gekenmerkt door aanhoudend brandend maagzuur, paroxysmale overmatige speekselvloed, een gevoel van opgeblazenheid en volheid in de bovenbuik na het eten;
• Bij langdurig terugkerende zweren in het pyloruskanaal treedt pylorusstenose op. Andere veel voorkomende complicaties zijn onder meer bloedingen (het pyloruskanaal is sterk gevasculariseerd), perforatie en penetratie in de pancreas. Bij 3-8% van de patiënten wordt maligniteit waargenomen.

Symptomen van een zweer in de twaalfvingerige darm

Ulcera van de bulbus duodeni zijn meestal gelokaliseerd in de voorwand. Het klinische beeld van de ziekte vertoont de volgende kenmerken:

• de leeftijd van de patiënten is meestal jonger dan 40 jaar;
• mannen worden vaker ziek;
• pijn in de bovenbuik (meer rechts) treedt 1,5-2 uur na het eten op, vaak 's nachts, vroeg in de ochtend, en ook 'honger'-pijnen;
• braken komt zelden voor;
• seizoensgebondenheid van verergeringen is typisch (vooral in de lente en de herfst);
• een positief Mendel-symptoom wordt vastgesteld in de bovenbuik aan de rechterkant;
• De meest voorkomende complicatie is perforatie van een zweer.

Wanneer het ulcus zich op de achterwand van de bulbus duodeni bevindt, zijn de volgende verschijnselen het meest kenmerkend in het klinische beeld:

• de belangrijkste symptomen zijn vergelijkbaar met de hierboven beschreven symptomen, kenmerkend voor de lokalisatie van het ulcus op de voorste wand van de bulbus duodeni;
• spasme van de sluitspier van Oddi, hypotone dyskinesie van de galblaas (een gevoel van zwaarte en doffe pijn in het rechter hypochondrium dat uitstraalt naar de rechter subscapulaire regio) worden vaak waargenomen;
• De ziekte wordt vaak gecompliceerd door penetratie van een zweer in de pancreas en het hepatoduodenale ligament en de ontwikkeling van reactieve pancreatitis.

Zweren in de twaalfvingerige darm worden, in tegenstelling tot maagzweren, niet kwaadaardig.

Symptomen van extrabulbaire (postbulbaire) ulcera

Extrabulbaire (postbulbaire) ulcera zijn ulcera die distaal van de bulbus duodeni liggen. Ze vertegenwoordigen 5-7% van alle gastroduodenale ulcera en hebben de volgende kenmerken:

• komt het vaakst voor bij mannen tussen de 40 en 60 jaar; de ziekte begint 5 tot 10 jaar later dan een zweer aan de twaalfvingerige darm;
• In de acute fase is hevige pijn in het rechter bovenkwadrant van de buik, uitstralend naar de rechter subscapulaire regio en de rug, zeer kenmerkend. Vaak is de pijn paroxysmaal en kan lijken op een aanval van urolithiasis of cholelithiasis;
• de pijn treedt 3-4 uur na het eten op, en het eten van voedsel, met name melk, verlicht het pijnsyndroom niet onmiddellijk, maar pas na 15-20 minuten;
• de ziekte wordt vaak gecompliceerd door darmbloedingen, de ontwikkeling van perivisceritis, perigastritis, penetratie en stenose van de twaalfvingerige darm;
• perforatie van het ulcus wordt, in tegenstelling tot lokalisatie op de voorste wand van de bulbus duodeni, veel minder vaak waargenomen;
• Bij sommige patiënten kan mechanische (subhepatische) geelzucht ontstaan, die wordt veroorzaakt door compressie van de ductus galblaas door inflammatoir periulcereus infiltraat of bindweefsel.

Symptomen van gecombineerde en meervoudige gastroduodenale ulcera

Gecombineerde ulcera komen voor bij 5-10% van de patiënten met een maagzweer. In dit geval ontwikkelt zich eerst een duodenumulcus en na enkele jaren een maagzweer. Het veronderstelde mechanisme van een dergelijke reeks ulcera is als volgt.

Bij een zweer in de twaalfvingerige darm ontstaan slijmvliesoedeem, darmkrampen en vaak littekenstenose van het eerste deel van de twaalfvingerige darm. Dit alles bemoeilijkt de evacuatie van de maaginhoud, waardoor de ashrale sectie (antrale stase) wordt uitgerekt, wat leidt tot gastrinehyperproductie en dus tot maaghypersecretie. Hierdoor ontstaan de voorwaarden voor het ontstaan van een secundair maagzweer, dat zich meestal in de maaghoek bevindt. De ontwikkeling van een zweer eerst in de maag en vervolgens in de twaalfvingerige darm is uiterst zeldzaam en wordt als een uitzondering beschouwd. Gelijktijdige ontwikkeling is ook mogelijk.

Een gecombineerd gastroduodenaal ulcus heeft de volgende karakteristieke klinische kenmerken:

• het toevoegen van een maagzweer verergert zelden het verloop van de ziekte;
• de pijn in de bovenbuik wordt intens, samen met late, nachtelijke “honger”-pijnen, er verschijnen vroege pijnen (die kort na het eten ontstaan);
• het gebied waar de pijn zich in de bovenbuik bevindt, wordt breder verspreid;
• na het eten is er een pijnlijk gevoel van volheid in de maag (zelfs na het eten van een kleine hoeveelheid voedsel), ernstig maagzuur en braken zijn vaak een zorg;
• bij onderzoek van de secretoire functie van de maag wordt een uitgesproken hypersecretie waargenomen, terwijl de productie van zoutzuur zelfs hoger kan worden vergeleken met de waarden die aanwezig waren in een geïsoleerde zweer in de twaalfvingerige darm;
• de ontwikkeling van complicaties zoals cicatriciële pylorusstenose, pylorospasme, gastro-intestinale bloedingen en perforatie van een zweer (meestal van de twaalfvingerige darm) is kenmerkend;
• In 30-40% van de gevallen leidt de toevoeging van een maagzweer aan een zweer in de twaalfvingerige darm niet tot significante veranderingen in het klinische beeld van de ziekte en kan een maagzweer alleen door middel van gastroscopie worden vastgesteld.

Meervoudige ulcera zijn twee of meer ulcera die zich tegelijkertijd in de maag of twaalfvingerige darm bevinden. De volgende kenmerken zijn kenmerkend voor meervoudige ulcera:

• neiging tot langzame littekenvorming, frequente terugval, ontwikkeling van complicaties;
• Bij sommige patiënten wijkt het klinische verloop niet af van het beloop van een enkelvoudige maag- of twaalfvingerige darmzweer.

Symptomen van gigantische maag- en twaalfvingerige darmzweren

Volgens E.S. Ryss en Yu. I. Fishzon-Ryss (1995) zijn reuzenzweren zweren met een diameter van meer dan 2 cm. A.S. Loginov (1992) classificeert zweren met een diameter van meer dan 3 cm als reuzenzweren.

Reuzenzweren worden gekenmerkt door de volgende kenmerken:

• bevinden zich voornamelijk op de kleine kromming van de maag, minder vaak in de subcardiale regio, op de grote kromming en zeer zelden in de twaalfvingerige darm;
• de pijn is zeer hevig, de periodiciteit ervan verdwijnt vaak, ze kan bijna constant worden, wat een differentiële diagnose met maagkanker vereist; in zeldzame gevallen kan het pijnsyndroom mild zijn;
• gekenmerkt door snel ontwikkelende uitputting;
• zeer vaak ontstaan er complicaties - hevige maagbloedingen, penetratie in de alvleesklier, minder vaak - perforatie van een maagzweer;
• Een zorgvuldige differentiële diagnose van reuzenzweren met primaire ulceratieve vorm van maagkanker is vereist; kwaadaardigheid van reuzenmaagzweren is mogelijk.

Symptomen van langdurige, niet-genezende ulcera

Volgens AS Loginov (1984) en VM Mayorov (1989) worden ulcera die niet binnen twee maanden littekens vormen, langdurig niet-genezend genoemd. De belangrijkste redenen voor een sterke verlenging van de genezingstijd van ulcera zijn:

• erfelijke last;
• leeftijd boven de 50 jaar;
• roken;
• alcoholmisbruik;
• de aanwezigheid van ernstige gastroduodenitis;
• littekenvorming van de maag en de twaalfvingerige darm;
• aanhoudende Helicobacter-infectie.

Langdurig niet-genezende ulcera worden gekenmerkt door verdwijnende symptomen en de ernst van de pijn neemt af met therapie. Dergelijke ulcera worden echter vaak gecompliceerd door perivisceritis, penetratie, en vervolgens wordt de pijn aanhoudend, constant en monotoon. Progressief gewichtsverlies van de patiënt kan worden opgemerkt. Deze omstandigheden vereisen een zorgvuldige differentiële diagnostiek van een langdurig niet-genezend ulcus met de primaire ulceratieve vorm van maagkanker.

Maagzweer bij ouderen en bejaarden

Ouderdomszweren zijn zweren die zich voor het eerst ontwikkelen na de leeftijd van 60 jaar. Zweren bij ouderen zijn zweren die zich voor het eerst op jonge leeftijd manifesteren, maar actief blijven tot op hoge leeftijd.

De kenmerken van maagzweren in deze leeftijdsgroepen zijn:

• een toename van het aantal en de ernst van complicaties, voornamelijk bloedingen, vergeleken met de leeftijd waarop de zweer zich voor het eerst vormde;
• neiging tot toename van de diameter en diepte van de zweer;
• slechte genezing van de zweer;
• het pijnsyndroom mild of matig is;
• acute ontwikkeling van "seniele" ulcera, hun overheersende lokalisatie in de maag, frequente complicatie van bloedingen;
• de noodzaak van een zorgvuldige differentiële diagnose bij maagkanker.

Bijzonderheden van het beloop van maagzweren bij vrouwen

Bij een normale menstruatiecyclus verloopt een maagzweer relatief mild, treedt er snel remissie op, treedt er binnen de gebruikelijke tijd littekenvorming op en zijn langdurige, niet-genezende zweren niet typisch. Het pijnsyndroom bij maagzweren is bij vrouwen minder uitgesproken dan bij mannen en complicaties worden minder vaak waargenomen. Zwangerschap veroorzaakt meestal remissie of bevordert een snelle aanvang ervan.

Bij menstruatiecyclusstoornissen en tijdens de menopauze verloopt een maagzweer ernstiger.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bijzonderheden van het beloop van maagzweren in de adolescentie en adolescentie

Maagzweerziekte bij adolescenten en adolescenten wordt gekenmerkt door de volgende kenmerken:

• de incidentie van maag- en twaalfvingerige darmzweren is in deze leeftijdsgroepen aanzienlijk hoger dan bij oudere mensen;
• de ziekte verloopt vaak latent of atypisch, het pijnsyndroom komt zwak tot uiting en kan worden gemaskeerd door significante neurovegetatieve verschijnselen (zweten, arteriële hypotensie, verhoogde prikkelbaarheid);
• de zweer is meestal gelokaliseerd in de twaalfvingerige darm;
• complicaties doen zich zelden voor;
• bij functioneel capaciteitsonderzoek wordt ernstige maaghypertensie vastgesteld;
• de genezing van het ulcus verloopt relatief snel;
• Complicaties van een maagzweer komen zelden voor.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atypisch beloop van maagzweer

Afwijkingen van het typische beloop van maagzweren (atypische vormen) zijn als volgt:

• De pijn is vaak voornamelijk gelokaliseerd in het rechter hypochondrium of in de rechter iliacale regio, en dan wordt meestal de diagnose chronische cholecystitis (vaak met calculus), chronische of acute appendicitis gesteld ("cholecystitis" of "appeudicitis" maskers van een maagzweer). Het is belangrijk om te benadrukken dat momenteel niet iedereen het eens is met het bestaan van chronische appendicitis;
• Atypische lokalisatie van de pijn is mogelijk: in de hartstreek (met ulcera van de kleine kromming van de maag - "hart"-masker); in de lumbale regio ("radiculitis"-masker);
• In sommige gevallen zijn er "stille" ulcera die zich niet manifesteren met pijn of dyspepsiesyndroom. Dergelijke "stille" ulcera kunnen zich plotseling manifesteren met maagbloedingen en perforatie. Soms leiden "stille" ulcera geleidelijk tot de ontwikkeling van cicatriciële pylorusstenose. In dit geval levert een zorgvuldig verzamelde anamnese geen aanwijzingen op voor dyspepsiestoornissen of pijn in de premorbide periode. Patiënten met cicatriciële pylorusstenose raadplegen een arts pas wanneer subjectieve symptomen van de stenose zelf zich beginnen te manifesteren. De oorzaken van het "stille" beloop van een maagzweer zijn onbekend.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]