Magnetische resonantiebeeldvorming van de prostaat

MRI van de prostaat wordt al sinds het midden van de jaren 80 toegepast, maar de informatie-inhoud en nauwkeurigheid van deze methode waren lange tijd beperkt vanwege de technische onvolkomenheden van MRI-scanners en de onvoldoende ontwikkeling van de onderzoeksmethodologie.

De ouderwetse naam van de methode, nucleaire magnetische resonantie beeldvorming (NMR), wordt niet meer gebruikt om onterechte associaties met ioniserende straling te vermijden.

Het doel van het uitvoeren van MRI van de prostaat

Het hoofddoel van MRI van het bekken is de lokale en regionale stadiëring van het oncologische proces volgens het TNM-systeem.

Basisprincipes van magnetische resonantiebeeldvorming

MRI is gebaseerd op het fenomeen van nucleaire magnetische resonantie, ontdekt in 1946 door de natuurkundigen F. Bloch en E. Purcell (Nobelprijs voor natuurkunde, 1952). Dit fenomeen bestaat uit het vermogen van kernen van bepaalde elementen om, onder invloed van een statisch magnetisch veld, de energie van een radiofrequente puls te ontvangen. Parallel werk aan de studie van elektronenparamagnetische resonantie werd uitgevoerd aan de Staatsuniversiteit van Kazan door professor EK Zavoisky. In 1973 stelde de Amerikaanse wetenschapper P. Lauterbur voor om het fenomeen van nucleaire magnetische resonantie aan te vullen met het effect van een wisselend magnetisch veld om de ruimtelijke locatie van het signaal te bepalen. Met behulp van de beeldreconstructietechniek, die destijds werd gebruikt bij CT, slaagde hij erin de eerste MRI van een levend wezen te maken. In 2003 ontvingen P. Lauterbur en P. Mansfield (de bedenker van ultrasnelle MRI met de mogelijkheid om één beeld in 50 ms te verkrijgen) de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde. Momenteel zijn er wereldwijd meer dan 25.000 MRI-scanners, waarmee meer dan een half miljoen onderzoeken per dag worden uitgevoerd.

Het belangrijkste voordeel van MRI ten opzichte van andere diagnostische methoden is de afwezigheid van ioniserende straling en als gevolg daarvan het volledig uitsluiten van de effecten van carcinogenese en mutagenese.

Voordelen van magnetische resonantiebeeldvorming:

• hoge ruimtelijke resolutie;
• afwezigheid van ioniserende straling, carcinogene en mutagenese-effecten;
• hoog contrast in zacht weefsel;
• het vermogen om infiltratie en weefselzwelling nauwkeurig te detecteren;
• de mogelijkheid van tomografie in elk vlak.

MRI heeft een hoog contrast in weke delen en maakt onderzoek in elk vlak mogelijk, rekening houdend met de anatomische kenmerken van het lichaam van de patiënt, en, indien nodig, het verkrijgen van driedimensionale beelden voor een nauwkeurige beoordeling van de prevalentie van het pathologische proces. Bovendien is MRI de enige niet-invasieve diagnostische methode met een hoge sensitiviteit en specificiteit bij het detecteren van oedeem en infiltratie van elk weefsel, inclusief bot.

De belangrijkste technische parameter van MRI is de magnetische veldsterkte, die wordt gemeten in Tesla (T). Hoogveldtomografieën (van 1,0 tot 3,0 T) maken de breedste reeks onderzoeken van alle delen van het menselijk lichaam mogelijk, waaronder functioneel onderzoek, angiografie en rapid tomografie. Laag- en mediumveldtomografie (minder dan 1,0 T) levert geen klinisch significante informatie op over de toestand van de prostaat. In de afgelopen 2-3 jaar zijn MRI-tomografen met een magnetische veldsterkte van 3,0 T steeds populairder geworden en beschikbaar gekomen voor volwaardig klinisch gebruik. Hun belangrijkste voordelen zijn de mogelijkheid om beelden te verkrijgen met een hoge ruimtelijke resolutie (minder dan 1 mm), hoge snelheid en gevoeligheid voor minimale pathologische veranderingen.

Een andere belangrijke technische factor die de informatieve waarde van MRI bij bekkenonderzoek bepaalt, is het type RF-sensor, oftewel de spoel, dat wordt gebruikt. Meestal worden gefaseerde RF-spoelen voor het lichaam gebruikt, die rond het onderzoeksgebied worden geplaatst (één element ter hoogte van de lendenen en één op de voorste buikwand). Endorectale sensoren hebben de diagnostische mogelijkheden van MRI aanzienlijk uitgebreid dankzij een significante toename van de ruimtelijke resolutie en signaal-ruisverhouding in het onderzoeksgebied, en een duidelijke visualisatie van de prostaatklier en neurovasculaire bundels. Momenteel wordt gewerkt aan de ontwikkeling van endorectale sensoren voor MRI-scanners met een magnetische veldsterkte van 3,0 T.

De nauwkeurigheid van MRI-diagnostiek en de kenmerken van hypervasculaire processen (tumoren, ontstekingen) kunnen aanzienlijk worden verbeterd door gebruik te maken van kunstmatige contrastmiddelen.

Met de komst van gespecialiseerde endorectale sensoren (radiofrequentiespoelen), dynamisch contrast en spectroscopie trok MRI snel de aandacht van veel clinici en onderzoekers en werd het geleidelijk opgenomen in het diagnostisch onderzoek bij patiënten met prostaatkanker. De trage ontwikkeling van dit gebied van radiologische diagnostiek in ons land was te wijten aan de onvoldoende prevalentie van radicale methoden voor de behandeling van prostaatkanker (waaronder prostatectomie en radiotherapie), de beperkte beschikbaarheid van moderne tomografen en het gebrek aan geschikte opleidingsprogramma's voor specialisten in radiodiagnostiek en urologen. De laatste jaren is de situatie ten goede veranderd tegen de achtergrond van toegenomen overheidsaankopen van medische apparatuur en de opkomst van gespecialiseerde centra voor de diagnose en behandeling van prostaatkanker.

Indicaties voor de procedure

De belangrijkste indicaties voor magnetische resonantie beeldvorming (MRI) bij patiënten met prostaatkanker zijn:

• differentiatie van stadia T2 en T3 om de indicaties voor chirurgische of radiologische behandeling te bepalen bij patiënten met een middelhoog en hoog risico op extraprostatische tumoruitzaaiing;
• beoordeling van de toestand van de regionale lymfeklieren en detectie van metastasen in de botten van het bekken en de lumbale wervelkolom (nauwkeurigere diagnostiek in vergelijking met CT);
• tumordifferentiatiegraad volgens Gleason is meer dan 6;
• stadium T2b volgens rectaal toucher;
• beoordeling van de dynamiek van de toestand van de prostaat, de lymfeklieren en de omliggende weefsels bij patiënten met aanhoudende groei van prostaatkanker tegen de achtergrond van de behandeling;
• detectie van lokale recidieven van prostaatkanker of uitzaaiingen naar regionale lymfeklieren bij biochemische recidief van kanker na radicale prostatectomie;
• PSA-niveau >10 ng/ml.

Bij het formuleren van de indicaties voor MRI moet er rekening mee worden gehouden dat de nauwkeurigheid van deze methode afhankelijk is van de aanwezigheid van lokaal gevorderde prostaatkanker, bepaald aan de hand van het PSA-niveau en de mate van tumordifferentiatie.

Diagnostische effectiviteit van magnetische resonantiebeeldvorming afhankelijk van de aanwezigheid van lokaal gevorderde prostaatkanker

	Laag risico (PSA <10 ng/ml, Gleason 2-5)	Gemiddeld piepen (PSA = 10-20 ng/ml, Gleason 5-7)	Hoog risico (PSA>20 ng/ml, Gleason 8 10)
Tumordetectie	Laag	Lang	Lang
Bepaling van de lokale prevalentie	Lang	Lang	Lang
Detectie van lymfadenopathie	Gemiddeld	Gemiddeld	Lang

Daarnaast wordt magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de prostaatklier uitgevoerd om de kenmerken van de cystische prostaat- en periprostatische structuren te verduidelijken, complicaties van prostatitis te identificeren en de kenmerken van prostaatkanker te identificeren.

Bij patiënten met negatieve uitslagen van herhaalde biopsieën (meer dan twee) in de anamnese, een PSA-niveau binnen de “grijze schaal” (4-10 ng/ml), afwezigheid van pathologie bij TRUS en een digitaal rectaal toucher, wordt een MRI-planning van de biopsie aanbevolen, waarbij gebieden worden geïdentificeerd die verdacht zijn voor de aanwezigheid van een neoplastisch proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Voorbereiding

Bij patiënten met verdenking op prostaatkanker kan een MRI van het bekken worden uitgevoerd vóór de transrectale biopsie (indien er een serum-PSA-uitslag is) en 3-4 weken erna (na het verdwijnen van de bloedingen na de biopsie in de prostaat). Het onderzoek dient te worden uitgevoerd op een hoge-veldtomograaf (minimaal 1 T), indien mogelijk met een endorectale sensor, in ten minste twee loodrechte vlakken met dynamisch contrast.

De voorbereiding op MRI-onderzoek van de prostaat (endorectaal en oppervlakkig) bestaat uit het reinigen van het rectum met een kleine klysma. Het onderzoek wordt uitgevoerd met een volle blaas, indien mogelijk na onderdrukking van de peristaltiek door intraveneuze toediening van glucagon of butylbromide (giosnip).

[ 4 ]

Techniek MRI van de prostaat

De endorectale sensor wordt ter hoogte van de prostaatklier geplaatst en gevuld met lucht (80-100 ml). Dit zorgt voor een duidelijke visualisatie van het prostaatkapsel, de rectoprostatische hoeken en de rectoprostatische fascia. Het gebruik van een endorectale sensor beperkt de visualisatie van regionale lymfeklieren (tot aan de bifurcatie van de aorta abdominalis) niet, aangezien het onderzoek wordt uitgevoerd met een combinatie van bekken- (externe) en endorectale (interne) coils.

De patiënt wordt in rugligging in de tomograaf geplaatst. Het onderzoek begint met snelle tomografie (localizer) om de locatie van de sensor te controleren en de volgende programma's te plannen. Vervolgens worden T2-gewogen beelden in het sagittale vlak gemaakt om de algemene anatomie van het bekken te beoordelen. T1-gewogen beelden in het axiale vlak worden gebruikt om lymfadenopathiezones te beoordelen, bloed in de prostaat en metastasen in de bekkenbotten op te sporen. Gerichte axiale T2-gewogen tomogrammen met een plakdikte van ongeveer 3 mm zijn het meest informatief voor de beoordeling van de prostaat. Snelle tomografie met T1-gewogen beelden en signaalonderdrukking van vetweefsel wordt gebruikt om dynamisch contrast van de prostaatklier uit te voeren en de lymfeklieren te beoordelen. De totale duur van het onderzoek is ongeveer 25-30 minuten.

Protocol van endorectale magnetische resonantiebeeldvorming bij prostaatkanker

Pulssequentie	Vliegtuig	Plakdikte/interval, mm	Taak
T2-VI (spin-echo)	SP	5/1	Beoordeling van de algemene anatomie van de bekkenorganen
T1-VI (spin-echo)	AP (door het bekken)	5/1	Zoeken naar lymfadenopathie, evaluatie van de bekkenbotten
T2-WI (spin echo) gericht op de prostaatklier	AP	3/0	Evaluatie van de prostaatklier en zaadblaasjes
	Kp/sp	3/0	Evaluatie van de prostaatklier en zaadblaasjes
T1-WI (gradiënt echo) met vetsuppressie, intraveneus contrast en multifase scanning	AP	(1-3)/0	Evaluatie van de prostaatklier en zaadblaasjes

Opmerkingen: SP - sagittaal vlak; AP - axiaal vlak; CP - coronaal vlak; VI - gewogen beeld.

Scannen gebeurt zonder de adem in te houden. Bij tomografie in het axiale vlak is het noodzakelijk om de transversale faserichting (van links naar rechts) in de velden te gebruiken om de ernst van artefacten door vasculaire pulsatie en beweging van de voorste buikwand te verminderen. Ook is het mogelijk om voorverzadiging van de voorste buikwand te gebruiken. De verwerking van de verkregen beelden dient een programma te omvatten voor het corrigeren van de intensiteit van het signaal van de oppervlaktespoel (BOS), wat zorgt voor een uniform signaal vanuit het gehele bekkengebied, en niet alleen vanuit de prostaatklier.

Van de MR-contrastmiddelen worden doorgaans contrastmiddelen met een dosering van 0,5 M (GD-DTPA) gebruikt in een dosering van 0,1 mmol, oftewel 0,2 ml, per kg lichaamsgewicht van de patiënt (het contrastmiddelvolume bedraagt doorgaans niet meer dan 15-20 ml per onderzoek). Bij het uitvoeren van MR-onderzoeken met dynamisch multifasecontrastmiddel verdient het de voorkeur om contrastmiddelen met een dosering van 1,0 M (gadobutrol) te gebruiken, omdat met een kleiner injectievolume (7,5-10 ml) in vergelijking met contrastmiddelen met een dosering van 0,5 M een optimalere bolusgeometrie kan worden bereikt, waardoor de informatie-inhoud van de arteriële contrastfase toeneemt.

Contra-indicaties voor de procedure

Contra-indicaties voor MRI houden verband met blootstelling aan magnetische velden en radiofrequente (niet-ioniserende) straling.

Absolute contra-indicaties:

• kunstmatige pacemaker;
• intracraniële ferromagnetische hemostatische clips;
• intraorbitale ferromagnetische vreemde lichamen;
• middenoor- of binnenoorimplantaten;
• insulinepompen;
• neurostimulatoren.

De meeste moderne medische hulpmiddelen die in het lichaam van de patiënt worden geplaatst, zijn onder voorwaarden compatibel met MRI. Dit betekent dat onderzoek bij patiënten met geplaatste coronaire stents, intravasculaire coils, filters en hartklepprotheses kan worden uitgevoerd indien klinisch geïndiceerd, in overleg met een specialist in radiodiagnostiek, op basis van informatie van de fabrikant over de eigenschappen van het metaal waarvan het geplaatste hulpmiddel is gemaakt. Indien er chirurgische materialen en instrumenten met minimale magnetische eigenschappen (sommige stents en filters) in het lichaam van de patiënt aanwezig zijn, kan MRI ten minste 6-8 weken na de operatie worden uitgevoerd, wanneer fibreus littekenweefsel zorgt voor een betrouwbare fixatie van het hulpmiddel.

Epirectale MRI is ook gecontra-indiceerd gedurende 2-3 weken na een multifocale transrectale prostaatbiopsie, gedurende 1-2 maanden na chirurgische ingrepen in het anorectale gebied en bij patiënten met ernstige aambeien.

[ 5 ], [ 6 ]

Normale prestaties

Bij een MRI-scan van de bekkenorganen worden de anatomie van de prostaat, het kapsel, de zaadblaasjes, het omliggende weefsel, de urineblaas, de basis van de penis, het rectum, de maagbeenderen en de regionale lymfeklieren in beeld gebracht.

Normale MRI-anatomie van de prostaatklier

De zonale anatomie van de prostaatklier wordt beoordeeld met behulp van T2-gewogen beelden: de perifere zone is hyperintens, de centrale zone is iso- of hypointens ten opzichte van het spierweefsel.

De pseudocapsule van de prostaatklier wordt gevisualiseerd als een dunne hypointense rand, die aan de voorzijde overgaat in het fibromusculaire stroma. Op T1-gewogen beelden is de zonale anatomie van de prostaatklier niet gedifferentieerd.

De grootte en het volume van de prostaat worden geschat met behulp van de formule:

V (mm ³ of ml) = x • y • z • 0,1

De rectoprostatische hoeken moeten vrij zijn, niet geoblitereerd. De rectoprostatische fascia tussen de prostaat en het rectum is meestal duidelijk zichtbaar op axiale tomografieën. Neurovasculaire bundels moeten zichtbaar zijn aan beide zijden van het posterolaterale oppervlak van de prostaat. Het dorsale veneuze complex is zichtbaar aan de voorzijde, meestal hyperintens op T2-gewogen beelden vanwege de trage bloedstroom. De zaadblaasjes worden gevisualiseerd als vloeistofholtes (hyperintens op T2-gewogen beelden) met dunne wanden.

Bij onderzoek met dynamisch contrast accumuleert de inhoud van de blaasjes het geneesmiddel niet. Het membraanachtige deel van de urethra wordt zichtbaar gemaakt op sagittale of frontale T2-gewogen tomogrammen.

Normale lymfeklieren zijn het best te zien op T1-gewogen beelden tegen een achtergrond van vet. Net als bij MSCT is de grootte van de lymfeklieren de belangrijkste indicator voor metastasen.

Normaal botweefsel op T1- en T2-gewogen beelden is hyperintens vanwege het hoge vetweefselgehalte in het beenmerg. De aanwezigheid van hypointense haarden (in de botten van de buik, wervelkolom en dijbeen) duidt meestal op metastatische osteoblastische laesies.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Goedaardige prostaathyperplasie

De MR-symptomen van de ziekte zijn afhankelijk van de overheersende component: glandulaire hyperplasie is hyperintens op T2-gewogen beelden (met de vorming van cystische veranderingen), stromale hyperplasie is hypointens. Tegen de achtergrond van stromale hyperplasie van de prostaat is het het moeilijkst om kanker in de centrale delen ervan te detecteren. De perifere zone in een groot adenoom is gecomprimeerd, wat de detectie van kanker eveneens bemoeilijkt. Bij een zeer groot adenoom kan de perifere zone zo gecomprimeerd zijn dat deze een chirurgisch kapsel van de prostaat vormt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prostaatontsteking

De basis voor de diagnostiek van prostatitis is klinisch onderzoek in combinatie met microbiologisch onderzoek. Bij verdenking op complicaties (abcesvorming), evenals bij patiënten met bekkenpijn met een onduidelijke oorzaak, wordt doorgaans echografie of MRI uitgevoerd. Hypotensische laesies in de perifere zone van de prostaat op T1-gewogen beelden kunnen overeenkomen met zowel inflammatoire veranderingen als neoplastische laesies. MRI-criteria voor prostatitislaesies zijn een kegelvormige hypotensische laesie, duidelijke contouren en geen massa-effect.

Prostaatcysten

Cysteuze veranderingen in de centrale zone van de prostaatklier kunnen optreden met benigne hyperplasie (kliervorm); retentie- of postinflammatoire cysten komen meestal voor in de perifere zone. Aangeboren prostaat- of periprostaatcysten kunnen gepaard gaan met andere ontwikkelingsafwijkingen en kunnen onvruchtbaarheid veroorzaken, waarvoor diagnose en passende behandeling vereist zijn. Aangeboren cysten kunnen verschillende lokalisaties hebben; de meest informatieve methode om dit te bepalen is MRI.

Intraprostatische cysten ontstaan meestal uit de utriculus of de zaadleider van de prostaat, terwijl extraprostatische cysten ontstaan uit de zaadblaasjes en het overblijfsel van de ductus Müller.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Adenocarcinoom van de prostaatklier

Prostaatkanker wordt gekenmerkt door een lage signaalintensiteit op T1-gewogen beelden, terwijl er wel een hoge signaalintensiteit is vanuit de normale perifere zone van de prostaat.

Het belangrijkste voordeel van endorectale MRI is de mogelijkheid om foci van neoplastische laesies nauwkeurig te lokaliseren en de aard en richting van de tumorgroei te bepalen. MRI maakt het met name mogelijk om kankerfoci te identificeren in de voorste delen van de perifere zone van de prostaat, die moeilijk toegankelijk zijn met een transrectale biopsie. Een onregelmatige vorm, diffuse verspreiding met massa-effect, onduidelijke en ongelijkmatige contouren zijn morfologische tekenen van foci met een lage signaalintensiteit in de perifere zone van de prostaat, wat wijst op een kwaadaardige aard van de laesie.

Bij dynamisch contrasteren accumuleren kankerhaarden snel contrastmiddel in de arteriële fase en verwijderen dit snel, wat een indicatie is voor de mate van neohistogenese en daarmee de mate van maligniteit van de tumor.

Vertegenwoordigers van de Noord-Amerikaanse school voor radiologie pleiten voor het gebruik van MR-spectroscopie in plaats van dynamisch contrast, waaraan vertegenwoordigers van de Europese school voor radiologie de voorkeur geven, voor de precieze lokalisatie van kankerhaarden. Dit komt met name doordat alleen MR-spectroscopie niet-invasieve detectie van tumorhaarden mogelijk maakt, niet alleen in de perifere, maar ook in de centrale zone van de prostaat.

Met endorectale MRI is directe visualisatie van de prostaatklier en bepaling van de lokale omvang van de tumor mogelijk.

De belangrijkste criteria voor extra-orgaanuitzaaiing van prostaatkanker (volgens MRI-gegevens):

• asymmetrie van neurovasculaire bundels;
• obliteratie van de rectoprostatische hoek;
• uitpuiling van de kliercontour;
• extracapsulaire tumor;
• breed contact van de tumor met het kapsel;
• asymmetrisch hypointense signaal van de inhoud van het zaadblaasje.

Vergelijkende kenmerken van MR-criteria voor extraprostatische verspreiding van kanker

MR-criterium	Nauwkeurigheid, %	Gevoeligheid, %	Specificiteit, %
Asymmetrieën van neurovasculaire bundels	70	38	95
Obliteratie van de recto-prostatische hoek	71	50	88
Uitpuilen van de capsule	72	46	79
Extracapsulaire tumor	73	15	90
Algemene indruk	71	63	72

Ernstige extracapsulaire invasie is volgens MRI-gegevens niet alleen bepalend voor de ongeschiktheid van chirurgische behandeling, het wordt ook gezien als een ongunstige prognosefactor.

Paden van betrokkenheid van zaadblaasjes bij prostaatkanker:

• tumorgroei langs de zaadleider;
• directe betrokkenheid van blaasjes bij perifere tumoren;
• een tumor van de blaas die niet gepaard gaat met een primaire laesie van de prostaat.

De belangrijkste tekenen van invasie van zaadblaasjes:

• afwezigheid van hyperintens signaal van de inhoud op T2-gewogen beelden;
• asymmetrische vergroting, bloeding in het blaasje.

Hypopointense haarden in de zaadblaasjes kunnen verband houden met post-biopsiebloedingen, amyloïdose (bij ongeveer 30% van de mannen ouder dan 75 jaar) en compressie door prostaatkanker.

Wanneer een prostaattumor zich verspreidt naar de blaas of de endeldarm, bevindt zich er geen vetweefsel tussen de twee.

Een onderzoek met intraveneus contrastmiddel maakt een nauwkeurigere bepaling van de tumorgrenzen mogelijk.

Hormonale ablatie bij prostaatkanker leidt tot een afname van de intensiteit van het MRI-signaal en een afname van de grootte van de klier, wat de diagnostiek enigszins compliceert. Er is echter geen betrouwbare afname van de nauwkeurigheid van MRI-stadiëring tegen de achtergrond van hormonale ablatie.

MRI heeft de laatste tijd steeds meer de aandacht getrokken van specialisten als methode voor het plannen van behandelmaatregelen (met name radiotherapie en chirurgische ingrepen), aangezien moderne behandelmethoden het in veel gevallen mogelijk maken om een patiënt te genezen van een oncologische aandoening en de kwaliteit van leven na de behandeling steeds belangrijker wordt. Daarom wordt radiotherapie voor prostaatkanker uitgevoerd na het markeren van het stralingsblootstellingsgebied met behulp van CT- of MRI-gegevens, waardoor aangrenzende, niet-aangetaste organen (bijvoorbeeld de blaashals) beschermd kunnen worden.

MRI vóór radicale prostatectomie maakt evaluatie van de membraneuze urethra mogelijk, waarvan de lengte omgekeerd evenredig is met de ernst van de urinaire disfunctie na de operatie. Daarnaast wordt de ernst van het dorsale complex beoordeeld, een mogelijke bron van massale bloedingen wanneer dit tijdens de operatie wordt gepasseerd.

Het is uiterst belangrijk om de integriteit van de neurovasculaire bundels te beoordelen, waarlangs prostaatkanker zich in de meeste gevallen verspreidt. Het uitblijven van invasie in de neurovasculaire bundels biedt hoop op het behoud van erectiele functie na een operatie (zenuwsparende operatie). Het is ook noodzakelijk om de mate van extraprostatische tumoruitzaaiing te bepalen (in millimeters langs twee assen), aangezien lokale infiltratie van het kapsel en periprostatische weefsel bij patiënten met sterk gedifferentieerde tumoren niet als een contra-indicatie voor radicale prostatectomie wordt beschouwd.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prostaatziekten met lage signaalintensiteit

Een lage signaalintensiteit is ook kenmerkend voor ontstekingsveranderingen, met name chronische prostatitis, fibreuze en littekenvorming, fibromusculaire of stromale hyperplasie, en gevolgen van hormonale of radiotherapie. MRI zonder dynamisch contrast maakt geen betrouwbare differentiatie van de meeste van de genoemde veranderingen en aandoeningen mogelijk.

Veranderingen in de prostaat na een biopsie. Kenmerkende kenmerken zijn onder meer een oneffenheid van het prostaatkapsel, bloedingen en veranderingen in het MRI-signaal van het parenchym.

Een volledig MRI-onderzoek is pas mogelijk nadat de bloedingen zijn verdwenen. Gemiddeld duurt dat 4 tot 6 weken, soms 2 tot 3 maanden.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Operationele kenmerken van prostaat-MRI

De gemiddelde gevoeligheid van MRI bij het opsporen van prostaatkanker (vooral microscopische afwijkingen) zorgt ervoor dat deze methode niet kan worden gebruikt om een neoplastisch proces uit te sluiten.

Bij biochemische terugkeer van de kanker na radicale prostatectomie kan met MRI met 97-100% nauwkeurigheid een lokale terugkeer van de tumor of uitzaaiingen naar regionale lymfeklieren worden vastgesteld.

De nauwkeurigheid van MRI bij het detecteren van foci van neoplastische laesies van de prostaat is 50-90%. De sensitiviteit van MRI bij het lokaliseren van prostaatkanker is ongeveer 70-80%, terwijl microscopische foci van kanker niet met MRI kunnen worden gedetecteerd. Hyperintensiteit op T2-gewogen beelden van mucineus adenocarcinoom van de prostaat compliceert de diagnose en leidt tot vals-negatieve MRI-resultaten.

Klinische informatie (PSA-waarde, eerdere behandeling), kennis van de anatomie van de prostaat, het gebruik van een endorectale sensor, dynamisch contrast en spectroscopie maken het mogelijk om de nauwkeurigheid van het detecteren van kankerhaarden met MRI dichter bij de 90-95% te brengen (de specificiteit neemt in grotere mate toe).

De gevoeligheid van MRI voor extraprostatische uitbreiding ligt tussen de 43 en 87%, voornamelijk vanwege het onvermogen om microscopische invasie van de prostaatklier te visualiseren. De gevoeligheid voor het detecteren van uitbreidingen van minder dan 1 mm diep met endorectale MRI is slechts 14%, terwijl dit percentage bij tumorinvasie voorbij de prostaatklier van meer dan 1 mm oploopt tot 71%. In de laagrisicogroep (PSA < 10 ng/ml, Gleason-score < 5) is de frequentie van het detecteren van tumoruitbreiding voorbij de prostaatklier laag; macroscopische uitbreiding wordt vrij zelden waargenomen, wat de frequentie van fout-negatieve resultaten aanzienlijk verhoogt. De gevoeligheid voor het detecteren van zaadblaasjesinvasie is 70-76%. De hoogste specificiteit (tot 95-98%) en de prognostische waarde van een positief MRI-resultaat worden bereikt bij het onderzoeken van patiënten met een gemiddeld of hoog risico op extracapsulaire invasie (PSA > 10 ng/ml, Gleason-score 7 punten of meer).

Factoren die het resultaat beïnvloeden

Een van de grootste problemen bij het detecteren van kankerhaarden en extracapsulaire tumoruitzaaiingen is de grote variabiliteit in de interpretatie van tomogrammen door verschillende specialisten. MRI kan alleen betrouwbare resultaten opleveren wanneer tomogrammen worden geanalyseerd door gekwalificeerde specialisten in radiodiagnostiek met uitgebreide ervaring in urogenitale radiologie. Het aanvullen van standaard MRI met dynamische contrastversterking zorgt voor een grotere standaardisatie van het onderzoek en een hogere nauwkeurigheid bij het detecteren van extracapsulaire invasie. De belangrijkste taak van een specialist in radiodiagnostiek is het bereiken van een hoge specificiteit van MRI-diagnostiek (zelfs ten koste van de sensitiviteit), om operabele patiënten niet de kans op radicale behandeling te ontnemen.

Beperkingen van MRI van de prostaat:

• lage gevoeligheid voor microscopische letsels;
• vals-negatieve resultaten als gevolg van de aanwezigheid van bloed in de perifere zone na biopsie;
• overgang van prostaatkanker naar de perifere zone;
• detectie van kanker in de centrale zone van de prostaat;
• pseudo-foci in het gebied van de basis van de klier;
• grote afhankelijkheid van de diagnostische nauwkeurigheid van de ervaring van de radioloog.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Complicaties na de procedure

In de overgrote meerderheid van de gevallen verdragen patiënten een endorectaal MRI-onderzoek goed. Complicaties zijn uiterst zeldzaam (kleine bloedingen als de patiënt afwijkingen in het rectumslijmvlies heeft).

Bijwerkingen bij het gebruik van MR-contrastmiddelen komen uiterst zelden voor (minder dan 1% van de gevallen) en zijn doorgaans mild (misselijkheid, hoofdpijn, branderig gevoel op de injectieplaats, paresthesie, duizeligheid, huiduitslag).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Vooruitzichten voor magnetische resonantiebeeldvorming van de prostaat

Dankzij de voortdurende verbetering van zowel technische mogelijkheden als diagnostische methoden is MRI van de prostaat momenteel een zeer effectieve methode voor de diagnose van maligne neoplasmata van de prostaat. Een hoge nauwkeurigheid bij de stadiëring van prostaatkanker met MRI kan echter alleen worden bereikt door een multidisciplinaire aanpak in de klinische praktijk, gebaseerd op de constante interactie tussen urologen, radiodiagnostiek en pathologen.

Een belangrijke diagnostische beperking van zowel CT als MRI is de geringe nauwkeurigheid bij het diagnosticeren van metastasen in de lymfeklieren, bij gebrek aan kwantitatieve en kwalitatieve toename. De belangrijkste hoop op een oplossing voor dit probleem ligt in de ontwikkeling van moleculaire diagnostiek en de ontwikkeling van lymfotrope contrastmiddelen (die momenteel in klinische studies in fase II-III worden onderzocht). Naarmate de radiodiagnostiek zich verder ontwikkelt en spectroscopie, tumoritron en lymfotrope contrastmiddelen steeds vaker in de klinische praktijk worden gebruikt, kan MRI de meest informatieve, complexe methode worden voor de diagnose van prostaatkanker. Deze methode is verplicht voor patiënten in de midden- en hoogrisicogroepen, vóór een biopsie of de start van de behandeling.