Meniscusletsel: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Menisci zijn sikkelvormige vezelkraakbeenstructuren. In doorsnede hebben ze de vorm van een driehoek. De dikke rand van de menisci is naar buiten gericht en vergroeid met het gewrichtskapsel, terwijl de dunne rand naar binnen is gericht. De bovenkant van de menisci is concaaf en de onderkant is bijna vlak.

De menisci fungeren als schokdempers voor het kniegewricht, verzachten de impactbelasting in het gewricht en beschermen het hyaline gewrichtskraakbeen tegen traumatische effecten. Door van vorm te veranderen en te verschuiven in de gewrichtsholte, zorgen de menisci voor congruentie tussen de gewrichtsvlakken van het femur en de tibia. Bundels van de popliteale en semimembranosusspieren naderen de menisci en vergemakkelijken hun beweging binnen het gewricht. Door de verbinding van de menisci met de laterale ligamenten reguleren de menisci de mate van spanning van deze ligamenten.

De omtrek van de mediale meniscus is groter dan die van de laterale meniscus. De interne afstand tussen de hoorns van de laterale meniscus is twee keer korter dan die van de mediale meniscus. De voorhoorn van de mediale meniscus is vastgehecht aan de voorrand van het gewrichtsvlak van de tibia in de voorste intercondylaire fossa. De aanhechtingsplaats van de laterale meniscus bevindt zich enigszins posterieur, vóór de aanhechtingsplaats van het distale uiteinde van de voorste kruisband. De achterste hoorns van de mediale en laterale meniscus zijn vastgehecht aan de achterste intercondylaire fossa van de tibia, achter de tuberkels van de intercondylaire eminentie.

De mediale meniscus is aan de buitenkant nauw verbonden met het kapsel en in het midden met de diepe bundels van het mediale collaterale ligament. Hij is minder mobiel dan de laterale meniscus. De laterale meniscus is alleen ter hoogte van de hoorns nauw verbonden met het kapsel. Het middendeel van de laterale meniscus is losjes vergroeid met het kapsel. De pees van de popliteale spier loopt door het gebied waar de achterste hoorn overgaat in het corpus van de laterale meniscus. Op dit punt is de meniscus los van het kapsel.

Normale menisci hebben een glad oppervlak en een dunne, scherpe rand. De menisci zijn slecht doorbloed. De vaten bevinden zich in de voorste en achterste hoorn, evenals in de paracapsulaire zone, d.w.z. dichter bij het gewrichtskapsel. De vaten dringen de meniscus binnen via de meniscocapsulaire verbinding en steken niet verder dan 5-6 mm uit vanaf de perifere rand van de meniscus.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie van meniscusschade

Meniscusscheuren in het kniegewricht zijn de oorzaak van 60-85% van alle gesloten kniegewrichtsletsels.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van meniscusschade

Bij onvolledige longitudinale schade aan de achterhoorn van de mediale meniscus brengt visuele inspectie geen karakteristieke veranderingen aan het licht. Om schade aan het licht te brengen, worden de boven- en onderkant van de meniscus onderzocht met een arthroscopische haak. Als er een opening in de dikte van de meniscus is, valt de punt van de sonde erin. Bij een scheur in de meniscus kan de flap naar het posteromediale deel of naar de mediale flank buigen, of onder de meniscus buigen. In dit geval ziet de rand van de meniscus er verdikt of afgerond uit. Bij schade aan de overgang van het meniscuslichaam naar de achterhoorn kan pathologische mobiliteit van de meniscus worden vastgesteld door aan de haak in de paracapsulaire zone te trekken. Bij een scheur in de meniscus met een gieterhandvat kan het centrale gescheurde deel tussen de condylen worden gekneld of aanzienlijk worden verplaatst. In dit geval ziet de perifere zone van de scheur er smal uit en heeft een verticale of schuine rand.

Degeneratieve veranderingen in de meniscus treden op als gevolg van leeftijdsgebonden veranderingen. Ze uiten zich als rafeling en verweking van het weefsel en gaan gepaard met een schending van de integriteit van het gewrichtskraakbeen. Bij chronische, langdurige degeneratie van de meniscus heeft het weefsel een doffe, gelige tint en is de vrije rand van de meniscus gerafeld. Degeneratieve scheuren van de meniscus hoeven geen klinische symptomen te hebben. Degeneratieve scheuren, zoals horizontale delaminatie van de meniscus, worden vaak aangetroffen in combinatie met schuine of flapscheuren. De schijfvormige vorm van de laterale meniscus wordt gekenmerkt door een ongewoon brede rand. Als de meniscus de laterale condylus van de tibia volledig bedekt, kan deze worden aangezien voor het gewrichtsoppervlak van het been. Het gebruik van een arthroscopische haak maakt het mogelijk om de meniscus te onderscheiden van het hyaliene kraakbeen dat de tibia bedekt. In tegenstelling tot gewrichtskraakbeen wordt de sonde, wanneer deze over het oppervlak van de meniscus glijdt, op een golfachtige manier vervormd.

Classificatie van meniscusschade

Er zijn verschillende classificaties van meniscusscheuren. De belangrijkste meniscusletsels zijn: voorhoornscheur, transversale of radiale scheur, volledige of gedeeltelijke meniscuslichaamscheur, longitudinale flapscheur, longitudinale "gietergreep" scheur, paracapsulaire scheur, achterhoornscheur, horizontale scheur.

Schade aan de laterale en mediale meniscus is in veel opzichten vergelijkbaar, terwijl longitudinale en flapscheuren meer kenmerkend zijn voor de mediale meniscus, terwijl horizontale en transversale scheuren meer kenmerkend zijn voor de laterale meniscus. Schade aan de mediale meniscus komt 3-4 keer vaker voor dan aan de laterale meniscus. Vaak scheuren beide menisci tegelijkertijd, maar klinische manifestaties van schade aan één van beide overheersen. De overgrote meerderheid van de scheuren ontstaat in de achterhoorn van de meniscus. In de regel ontstaat op deze plaats een schuine of flapscheur. De op één na meest voorkomende scheur is een longitudinale scheur. Bij een verplaatste meniscus kan een lange longitudinale scheur zich ontwikkelen tot een "gieterhandvatscheur". In de achterhoorn van de interne meniscus wordt vaak een horizontale dissectiescheur aangetroffen bij patiënten van 30-40 jaar. Alle genoemde scheuren kunnen gecombineerd worden met schuine of flapscheuren. In de laterale meniscus komen transversale (radiale) scheuren vaker voor. Het gescheurde deel van de meniscus blijft weliswaar in verbinding met de voor- of achterhoorn, maar verschuift vaak en komt klem te zitten tussen de condylen van het dijbeen en het scheenbeen. Hierdoor ontstaat een blokkade van het gewricht, wat zich uit in plotselinge bewegingsbeperkingen (extensie), acute pijn en synovitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose van meniscusschade

De diagnose van meniscusschade wordt gesteld op basis van de volgende symptomen.

• Symptoom van Baykov. Bij het drukken met een vinger in de gewrichtsholte met het scheenbeen in een hoek van 90° ontstaat er hevige pijn in het kniegewricht; bij aanhoudende druk en extensie van het scheenbeen neemt de pijn toe doordat de meniscus tijdens extensie tegen het onbeweeglijke weefsel aandrukt dat door de vinger wordt ingedrukt. Bij flexie verschuift de meniscus naar achteren, neemt de druk af en verdwijnt de pijn.
• Symptoom van Chaklin. Wanneer de mediale meniscus beschadigd is, neemt de tonus af en wordt de mediale kop van de quadriceps van het bovenbeen hypotroof. Wanneer de dijbeenspieren gespannen zijn tegen de achtergrond van de mediale kop van de quadriceps van het bovenbeen, is een duidelijke spanning van de sartoriusspier waarneembaar.
• Symptoom van Apley. Pijn in het kniegewricht bij het draaien van het onderbeen en het buigen van het gewricht tot 90°.
• Symptoom van Land, of "palm"-symptoom. De patiënt kan het aangedane been niet volledig strekken ter hoogte van het kniegewricht. Hierdoor ontstaat er een "opening" tussen het kniegewricht en het vlak van de bank, die aan de gezonde zijde niet aanwezig is.
• Symptoom van Perelman, of "trap"-symptoom. Pijn in het kniegewricht en onzekerheid bij het traplopen.
• Symptoom van Steimann. Een scherpe pijn aan de binnenkant van het kniegewricht bij exorotatie van het scheenbeen; bij buiging van het scheenbeen verschuift de pijn naar achteren.
• Symptoom van Bragarda. Pijn bij interne rotatie van het been en uitstralend naar de rug bij aanhoudende flexie.
• Symptoom van McMurray: Bij aanzienlijke flexie in het kniegewricht, rotatie van het scheenbeen (naar binnen of naar buiten) en geleidelijke extensie, treedt pijn op in het corresponderende deel van het kniegewricht.
• Het 'haak'-symptoom, of het symptoom van Krasnov. Een gevoel van angst en onzekerheid tijdens het lopen, een gevoel van een vreemd, storend voorwerp in het gewricht.
• Teken van Turner. Hypesthesie of verdoving van de huid aan de binnenkant van het kniegewricht.
• Symptoom van Behler: Als de meniscus beschadigd is, wordt de pijn in het gewricht groter als u achteruit loopt.
• Symptoom van Dedushkin-Vovchenko. Het strekken van het been met gelijktijdige druk met de vingers in het gebied van de projectie van de laterale of mediale condylus vanaf de voorkant veroorzaakt pijn aan de zijde van het letsel.
• Symptoom van Merke. Wordt gebruikt voor differentiële diagnostiek van schade aan de mediale en laterale meniscus. De patiënt buigt, staand, zijn benen lichtjes bij de kniegewrichten en draait het lichaam afwisselend naar de ene en dan naar de andere kant. Pijn in het kniegewricht bij het naar binnen draaien (ten opzichte van het pijnlijke been) wijst op schade aan de mediale meniscus, maar pijn bij het naar buiten draaien wijst op schade aan de laterale meniscus.
• Symptoom van Gaidukov. Aanwezigheid van vocht in het kniegewricht. Duidelijkere transmissie van transversale schokken in het gebied van de bovenste plooi tijdens maximale flexie van de tibia (vergeleken met een onbeschadigd gewricht).
• Symptoom van Payra. Druk op het kniegewricht met de benen van de patiënt over elkaar veroorzaakt een scherpe pijn.
• Teken van Rauber. Bij een oude beschadiging van de meniscus ontstaat er een exostose aan de bovenrand van het scheenbeen.
• Symptoom van Hadzjistamov. Wanneer het scheenbeen maximaal gebogen is in het kniegewricht en de plooien worden samengedrukt, verplaatst de vloeistof in de holte zich naar het voorste deel van het gewricht en vormt kleine uitstulpingen aan de zijkanten van het knieschijfligament.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van meniscusschade

Volgens W. Hackenbruch is artroscopische meniscectomie de afgelopen 15 jaar de "gouden standaard" geworden voor de behandeling van meniscusletsels. Artroscopie maakt detectie, nauwkeurige bepaling en classificatie van het type meniscusletsel mogelijk. De geringe invasiviteit van artroscopische ingrepen heeft geresulteerd in een aanzienlijk kortere ziekenhuisopname in vergelijking met open chirurgie. Voorheen was bij open meniscectomie slechts een gedeeltelijke verwijdering van de meniscus mogelijk. De huidige endoscopische procedure maakt een gedeeltelijke meniscectomie mogelijk, d.w.z. resectie van alleen het beschadigde deel van de meniscus met behulp van speciale instrumenten, waarbij de functioneel belangrijke rand van de meniscus behouden blijft, die noodzakelijk is voor normale gewrichtsbiomechanica en de stabiliteit ervan, waardoor artrose wordt voorkomen.

Bij jonge patiënten in de acute fase van het letsel maakte artroscopie het hechten van de meniscus mogelijk. De belangrijkste factor bij het hechten van een meniscus is de lokalisatie van de beschadiging. Ruptures van de perifere delen van de meniscus, gelegen in de bloedtoevoerzone, genezen beter dan ruptures van de centrale delen, waar de avasculaire zone zich bevindt.

Dankzij de artroscopie kunnen we het tijdstip van de start en de duur van de revalidatie in de postoperatieve periode heroverwegen. Na een artroscopie zijn vroege belasting van het ledemaat, vroege ontwikkeling van gewrichtsbewegingen en snelle terugkeer naar professionele activiteiten mogelijk.