Voorste kruisbandletsels

Al tientallen jaren wordt onderzoek gedaan naar de resultaten van de arthroscopische behandeling van letsels aan het capsulair-ligamentaire apparaat van het kniegewricht.

Ondanks de verscheidenheid aan arthroscopische methoden voor de behandeling van anterieure posttraumatische instabiliteit van het kniegewricht, bestaat er nog steeds een aanzienlijk percentage onbevredigende resultaten. De belangrijkste redenen hiervoor zijn complicaties als gevolg van fouten in de fasen van diagnose, chirurgische behandeling en revalidatie van patiënten met anterieure posttraumatische instabiliteit.

De literatuur belicht vrij uitgebreid mogelijke complicaties na een artroscopische behandeling van anterieure posttraumatische instabiliteit. Er is echter weinig aandacht besteed aan de analyse van de oorzaken en methoden voor de behandeling ervan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

De behandeling van patiënten met kniegewrichtsaandoeningen blijft een belangrijk en tot op de dag van vandaag een van de moeilijkste problemen in de traumatologie. Het kniegewricht is het meest frequent geblesseerde gewricht en is verantwoordelijk voor maar liefst 50% van alle gewrichtsletsels en tot wel 24% van alle letsels aan de onderste ledematen.

Volgens verschillende auteurs komen rupturen van de kruisbanden van het kniegewricht voor met een frequentie van 7,3 tot 62% van alle letsels van het capsulair-ligamentaire apparaat van het kniegewricht.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics voorste kruisbandletsels

Alle patiënten ondergaan voorafgaand aan de primaire operatie een klinisch en radiologisch onderzoek. Er worden anamnese, lichamelijk onderzoek, palpatie, klinisch onderzoek van de schade aan de kniegewrichtsstructuur, radiografie, algemene bloed- en urineanalyse en biochemische bloed- en urinetests uitgevoerd. Afhankelijk van de indicatie worden de volgende instrumentele onderzoeken uitgevoerd: onderzoek op de CT-1000, CT, MRI en echografie. Diagnostische artroscopie gaat direct vooraf aan de chirurgische behandeling.

Het onderzoek van de patiënt begint met het in kaart brengen van de klachten en het verzamelen van de anamnese. Het is belangrijk om het mechanisme van de beschadiging van het ligamentaire apparaat van het kniegewricht te bepalen en informatie te verzamelen over eerdere operaties aan het kniegewricht. Vervolgens wordt er onderzoek gedaan, palpatie uitgevoerd, de omtrek van het gewricht gemeten, de amplitude van passieve en actieve bewegingen bepaald en worden de Lysholm-vragenlijst voor sporters en de 100-puntenschaal, ontwikkeld door het Centraal Instituut voor Traumatologie en Orthopedie, uitgebreid gebruikt voor patiënten met minder fysieke eisen.

De functies van de onderste extremiteiten worden beoordeeld op basis van de volgende parameters: klachten over instabiliteit in het gewricht, het vermogen om de passief opgelegde pathologische verplaatsing van het scheenbeen actief te elimineren, ondersteuningsvermogen, kreupelheid, uitvoering van speciale motorische taken, maximale kracht van de periarticulaire spieren bij langdurig werk, hypotrofie van de dijbeenspieren, spierspanning, klachten over pijn in het gewricht, de aanwezigheid van synovitis, overeenstemming van de motorische mogelijkheden met het niveau van functionele aspiraties.

Elk teken wordt beoordeeld op een 5-puntsschaal: 5 punten - geen pathologische veranderingen, compensatie van functies; 4-3 punten - matige veranderingen, subcompensatie; 2-0 punten - uitgesproken veranderingen, decompensatie.

De beoordeling van de behandelresultaten kent drie gradaties: goed (meer dan 77 punten), voldoende (67-76 punten) en onvoldoende (minder dan 66 punten).

Een van de criteria voor de subjectieve beoordeling van behandelresultaten is de beoordeling van de patiënt zelf over zijn/haar functioneren. De voorwaarde voor een goed resultaat is herstel van het functioneren. Zonder dit herstel worden de behandelresultaten als bevredigend of onbevredigend beschouwd.

Tijdens het klinisch onderzoek worden de bewegingsuitslagen beoordeeld en worden stabiliteitstesten uitgevoerd. Het is altijd belangrijk om het voorste schuifladesymptoom uit te sluiten.

Patiënten klagen over pijn en/of een gevoel van instabiliteit in het gewricht. De pijn kan worden veroorzaakt door de instabiliteit zelf of door beschadiging van het kraakbeen of de meniscus. Sommige patiënten kunnen zich het eerdere letsel niet herinneren en worden zich pas maanden of jaren later bewust van het kniegewricht. Patiënten beschrijven het kniegewricht zelden als instabiel. Meestal beschrijven ze onzekerheid, losheid en het onvermogen om de beweging in het geblesseerde gewricht te controleren.

Crepitaties onder de knieschijf zijn kenmerkend voor een verstoring van de biomechanica in het patellofemorale gewricht.

Vaak worden secundaire symptomen dominant: chronische gewrichtsvochtophoping, degeneratieve veranderingen in het gewricht of Bakerse cyste.

De conditie van de actief-dynamische stabiliserende structuren, zowel voor als na de operatie, wordt eveneens als belangrijk beschouwd. Dit is afhankelijk van het bereiken van een voldoende betrouwbaar stabiliserend effect door de periarticulaire spieren.

Er wordt veel belang gehecht aan de indicator van spierkracht.

Om anterieure instabiliteit te diagnosticeren en de langetermijnresultaten van de behandeling te evalueren, worden de meest informatieve tests gebruikt: het anterieure “lade”-symptoom in de neutrale positie van het scheenbeen, de abductietest, de adductietest en de Lachman-test.

Een belangrijke indicator van de functionele toestand is het vermogen om de passief opgelegde pathologische verplaatsing van het scheenbeen ten opzichte van het dijbeen actief te elimineren.

Van de speciale motorische taken maken we gebruik van lopen, rennen, springen, traplopen, hurken, etc.

Bij langdurig werk moet men rekening houden met het uithoudingsvermogen van de periarticulaire spieren.

Het passieve testcomplex omvat het anterieure “lade”-symptoom in drie posities van de tibia, abductie- en adductietesten bij 0 en 20° flexie in het gewricht, een recurvatietest en een laterale verandering van het steunpunttest, de Lachman-Trillat-test en meting van de pathologische rotatie van de tibia.

Het actieve testcomplex omvat een actieve anterieure “lade”-test in drie posities van het onderbeen, actieve abductie- en adductietesten bij 0 en 20° flexie in het gewricht en een actieve Lachman-test.

Om beschadiging of insufficiëntie van de voorste kruisband vast te stellen, wordt het anterieure "lade"-symptoom gebruikt: passieve verplaatsing van de tibia (anterieure translatie), ook met verschillende flexieposities van de tibia. Het is aan te raden om te focussen op een van de meest geaccepteerde, volgens de literatuur, gradaties van dit symptoom: I graad (+) - 6-10 mm, II graad (++) - 11-15 mm, III graad (+++) - meer dan 15 mm.

Bovendien moet het symptoom van de voorste schuiflade worden beoordeeld bij verschillende rotatieposities van het scheenbeen: 30°, externe of interne rotatie.

Het teken van Lachman wordt erkend als de meest pathognomonische test voor het opsporen van schade aan de voorste kruisband of het transplantaat. Aangenomen wordt dat deze test de meeste informatie geeft over de toestand van de voorste kruisband bij acuut KC-letsel, aangezien er bij deze test vrijwel geen spierweerstand is tegen de anteroposterieure translatie (verplaatsing) van de tibia, noch bij chronische KC-instabiliteit.

De Lachman-test wordt uitgevoerd in rugligging. De Lachman-test wordt beoordeeld op basis van de mate van anterieure verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur. Sommige auteurs gebruiken de volgende gradaties: Graad I (+) - 5 mm (3-6 mm), Graad II (++) - 8 mm (5-9 mm), Graad III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Graad IV (++++) - 18 mm (tot 20 mm). Om het beoordelingssysteem te uniformeren, gebruiken we een drietraps gradatie, vergelijkbaar met die eerder beschreven voor het anterieure "lade"-symptoom.

Het symptoom van een verandering in het rotatiepunt, of het symptoom van een voorste dynamische subluxatie van de tibia (pivot shift-test), wordt ook beschouwd als een symptoom dat pathognomonisch is voor een beschadiging van de voorste kruisband; in mindere mate is het kenmerkend voor een combinatie met een ruptuur van de interne laterale ligamentaire structuren.

De test wordt uitgevoerd in rugligging, de beenspieren moeten ontspannen zijn. Eén hand grijpt de voet en draait het scheenbeen naar binnen, de andere hand bevindt zich ter hoogte van de laterale femurcondylus. Bij langzame flexie van het kniegewricht tot 140-150° voelt de hand het optreden van een anterieure subluxatie van de tibia, die verdwijnt bij verdere flexie.

De pivot shift-test op Macintosh wordt uitgevoerd in een vergelijkbare positie als de patiënt. Interne rotatie van de tibia wordt uitgevoerd met één hand en valgusdeviatie met de andere. Bij een positieve test is het laterale deel van het gewrichtsoppervlak van de tibia (het buitenste plateau) naar voren verplaatst, en bij langzame flexie van de knie tot 30-40° is het naar achteren verplaatst. Hoewel de pivot shift-test als pathognomonisch wordt beschouwd voor een deficiëntie van de voorste kruisband, kan deze negatief zijn in geval van schade aan de tractus iliotibialis (ITT), een volledige longitudinale ruptuur van de mediale of laterale meniscus met dislocatie van het corpus (een "gietergreep"-ruptuur), een uitgesproken degeneratief proces in het laterale deel van het gewricht, hypertrofie van de knobbeltjes van de intercondylaire eminentia van de tibia, enz.

De actieve Lachmann-test kan zowel tijdens klinisch onderzoek als tijdens radiografisch onderzoek worden gebruikt. Bij beschadiging van de voorste kruisband bereikt de anterieure verplaatsing van de tibia 3-6 mm. De test wordt uitgevoerd in rugligging met volledig gestrekte benen. Eén hand wordt onder het dijbeen van het onderzochte been geplaatst, waarbij deze ter hoogte van het kniegewricht een hoek van 20° maakt, en de kJ van het andere been wordt met de hand vastgepakt, zodat het dijbeen van het onderzochte been op de onderarm van de onderzoeker rust. De andere hand wordt op het voorste oppervlak van het enkelgewricht van de patiënt geplaatst, waarbij de hiel tegen de tafel wordt gedrukt. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd de quadriceps van het dijbeen aan te spannen en de naar voren gerichte beweging van de tuberositas tibialis nauwlettend te volgen. Als deze meer dan 3 mm verplaatst is, wordt het symptoom als positief beschouwd, wat duidt op beschadiging van de voorste kruisband. Om de toestand van de mediale en laterale stabilisatoren van het gewricht te bepalen, kan een soortgelijke test worden uitgevoerd met interne en externe rotatie van de tibia.

Röntgenfoto

Röntgenfoto's worden volgens de algemeen aanvaarde methode in twee standaardprojecties uitgevoerd; daarnaast worden ook functionele röntgenfoto's gemaakt.

Bij het beoordelen van de beelden wordt rekening gehouden met de positie van de patella, de tibiofemorale hoek, de convexiteit van het laterale tibiaplateau, de concaviteit van het mediale plateau en de dorsale positie van de fibula ten opzichte van de tibia.

Met röntgenfoto's kunnen we de algemene toestand van het kniegewricht beoordelen, degeneratieve veranderingen identificeren, de toestand van de botten bepalen, het type en de positie van metalen structuren, de locatie van de tunnels en hun verwijding na chirurgische behandeling.

De ervaring van de arts is van groot belang, aangezien de beoordeling van de verkregen beelden zeer subjectief is.

Laterale röntgenfoto's moeten worden gemaakt met een flexie van 45° in het gewricht om de relatie tussen de tibia en de patella goed te kunnen beoordelen. Om de rotatie van de tibia objectief te kunnen beoordelen, is het noodzakelijk om de laterale en mediale condylen van de tibia op elkaar te leggen. Ook de hoogte van de patella wordt beoordeeld.

Onvoldoende extensie is gemakkelijker te diagnosticeren in de laterale projectie, waarbij de patiënt met het been in pronatie ligt.

Om de ledemaatas te bepalen, zijn aanvullende röntgenfoto's in directe projectie op lange cassettes met de patiënt in staande positie nodig, aangezien er bij deformerende artrose afwijkingen van de norm optreden. De anatomische as van het ledemaat, bepaald door de longitudinale oriëntatie van het dijbeen ten opzichte van het scheenbeen, bedraagt gemiddeld 50-80°. Dit is het belangrijkste punt in het kader van verdere chirurgische behandeling (correctieve osteotomie, artroplastiek, endoprothesen).

De mate van verschuiving van de tibia ten opzichte van het femur in anteroposterieure en mediaal-laterale richting wordt bepaald met behulp van functionele röntgenfoto's met belasting.

Bij chronische anterieure instabiliteit van het kniegewricht worden karakteristieke radiografische tekenen opgemerkt: vernauwing van de intercondylaire fossa, vernauwing van de gewrichtsspleet, aanwezigheid van perifere osteofyten op het scheenbeen, de bovenste en onderste polen van de knieschijf, verdieping van de voorste meniscusgroef op de laterale condylus van het femur, hypertrofie en puntigheid van het tuberkel van de intercondylaire eminentie.

De laterale röntgenfoto geeft zeer vaak de oorzaak van de bewegingsbeperking aan. De laterale röntgenfoto bij maximale extensie kan onvoldoende extensie aangeven, waarbij de positie van de tibiatunnel ten opzichte van de intercondylaire boog wordt beoordeeld, die zichtbaar is als een lineaire verdikking (lijn van Blumensa't).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Computertomografie

CT wordt niet als routinematig onderzoek beschouwd. CT wordt bij patiënten uitgevoerd wanneer andere onderzoeken onvoldoende informatief zijn, met name in het geval van compressiefractuur van de tibiacondylen.

CT is goed voor het visualiseren van bot- en osteochondrale schade. CT maakt verschillende dynamische tests mogelijk met knieflexie in verschillende hoeken.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

Om de anteroposterieure verplaatsing van het scheenbeen te meten, wordt het KT-1000-apparaat gebruikt.

Het KT-1000-apparaat is een arthrometer. Het bestaat uit een apparaat voor het meten van de anteroposterieure verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur en ondersteuningen voor het onderste derde deel van de dijen en voeten. Het apparaat wordt met klittenband aan het scheenbeen bevestigd en het bestaande sensorplatform drukt de patella tegen het voorste oppervlak van het femur. In dit geval moet de gewrichtsruimte samenvallen met de lijn op het apparaat. Het onderste lidmaat, dat zich op de ondersteuningen bevindt, wordt in het kniegewricht gebogen in een hoek van 15-30° om de anterieure verplaatsing van het scheenbeen te meten en in een hoek van 70° om de posterieure verplaatsing van het scheenbeen ten opzichte van het femur te meten.

Eerst wordt het geblesseerde kniegewricht getest. Om de anterieure verplaatsing van de tibia te meten, trekt de arts de hendel in het voorste-bovenste deel van het apparaat naar zich toe en probeert een anterieure verplaatsing van de tibia te maken door het sensorische kussen op de patella vast te houden. In dit geval wordt een kracht van 6, 8 en 12 kg toegepast, die wordt aangestuurd door geluidssignalen. Bij elk geluidssignaal noteert de arts de afwijking van de pijl op de schaal en registreert de metingen van het apparaat. De verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur wordt uitgedrukt in millimeters. Vervolgens test de arts de posterieure verplaatsing van de tibia door deze bij het kniegewricht te buigen tot een hoek van 70° en probeert de tibia naar achteren te verplaatsen met behulp van de handgreep van het apparaat. Het geluidssignaal dat optreedt wanneer de pijl wordt afgebogen, geeft de grootte van de posterieure verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur aan.

Soortgelijke tests worden uitgevoerd op het gezonde kniegewricht. De corresponderende gegevens van het gezonde en beschadigde kniegewricht worden vervolgens vergeleken en van elkaar afgetrokken. Dit verschil toont de mate van anterieure verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur onder een belasting van 6, 8 en 12 kg.

De anterieure verplaatsing wordt bepaald bij een flexiehoek van het scheenbeen van 30°.

Indien er een verschil in de omvang van de voorste verplaatsing ter hoogte van 67H en 89H tussen de aangetaste en gezonde gewrichten van meer dan 2 mm wordt vastgesteld, wordt een ruptuur van de voorste kruisband vermoed.

Er bestaan bepaalde principes voor het instrumenteel testen van instabiliteit in het kniegewricht. Hierbij moet rekening worden gehouden met de volgende parameters: de mate van rigiditeit van de fixatie van het ledemaat met riemen, de locatie van de sensorische sensoren op het gewricht, volledige ontspanning van de beenspieren, de locatie van de arthrometer ten opzichte van de gewrichtsruimte, de mate van rotatie van het onderbeen, het gewicht van het been en de flexiehoek van het kniegewricht.

In de acute periode na een blessure is het gebruik van een arthrometer niet geschikt, omdat het onmogelijk is om de periarticulaire spieren volledig te ontspannen. De neutrale positie van het scheenbeen moet correct worden gekozen, rekening houdend met het feit dat bij een anterieure verplaatsing van het scheenbeen interne rotatie optreedt, en bij een posterieure verplaatsing externe rotatie. Anders zal de waarde van de anteroposterieure translatie lager zijn dan de werkelijke waarde. Om de maximale waarde van de pathologische verplaatsing van het scheenbeen te verkrijgen, is het ook noodzakelijk om het vrije rotatievermogen toe te staan.

De mate van translatie hangt af van de grootte van de uitgeoefende kracht, het aantrekkingskracht en de richting.

Het gebruik van voetsteunen mag de rotatie van het onderbeen niet beperken. De sensoren moeten strikt gericht zijn op de gewrichtsruimte, aangezien de waarden lager zullen zijn dan de werkelijke waarde als ze distaal verplaatst zijn, en hoger als ze proximaal verplaatst zijn.

Een verplichte voorwaarde voor een objectieve beoordeling is fixatie van de patella in de intercondylaire groeve. Hiervoor is het noodzakelijk om de tibia een flexiehoek in het gewricht te geven van ongeveer 25-30°. Bij aangeboren en posttraumatische subluxaties van de patella wordt de flexiehoek vergroot tot 40°. Bij anterieure instabiliteit is de flexiehoek in het gewricht 30°, bij posterieure instabiliteit - 90°.

De test wordt begeleid door twee geluidssignalen: het eerste met een belasting van 67 N, het tweede met 89 N. Soms is meer kracht nodig om een scheur in de voorste kruisband vast te stellen.

Normaal gesproken bedraagt het verschil tussen de twee ledematen bij het testen van de anteroposterieure verplaatsing niet meer dan 2 mm; soms wordt een waarde van minder dan 3 mm als normaalgrens aangegeven.

Er wordt rekening gehouden met de index van anterieure compliantie, d.w.z. het verschil tussen de verplaatsing bij 67N en 89N. Ook deze waarde mag normaal gesproken niet groter zijn dan 2 mm.

Indien de verschuiving meer dan 2 mm bedraagt, kunnen we spreken van een ruptuur van de voorste kruisband (voorste kruisbandtransplantaat).

Tevens dient men er rekening mee te houden dat bij instabiliteit van beide kniegewrichten of hypermobiliteit het gebruik van de KT-1000 artrometer niet wordt aangeraden.

Concluderend kan gesteld worden dat er bij het gebruik van deze arthrometer zeker sprake is van een zekere mate van subjectiviteit, afhankelijk van een aantal parameters, waaronder de onderzoeker. Daarom is het raadzaam om het onderzoek van patiënten (indien mogelijk) door één arts te laten uitvoeren.

Met behulp van CT-1000 kan alleen de anteroposterieure verplaatsing van het scheenbeen ten opzichte van het dijbeen worden vastgesteld, terwijl laterale instabiliteit niet wordt geregistreerd.

Magnetische resonantiebeeldvorming

MRI is de meest informatieve van de niet-invasieve onderzoeksmethoden. Hiermee kunnen zowel de botstructuren als de zachte weefselstructuren van het kniegewricht worden gevisualiseerd.

Een gezonde voorste kruisband zou op alle beelden een lage intensiteit moeten vertonen. Vergeleken met de dichtere achterste kruisband kan de voorste kruisband enigszins inhomogeen zijn. Vanwege de schuine oriëntatie geven velen de voorkeur aan schuine coronale beelden. Als de voorste kruisband gescheurd is, kan MRI de locatie van het letsel visualiseren.

De voorste kruisband is goed zichtbaar op laterale doorsneden tijdens extensie en exorotatie van de tibia. De voorste kruisband is helderder dan de achterste kruisband; de vezels van de voorste kruisband zijn verdraaid. Het ontbreken van continuïteit van de vezels of hun chaotische oriëntatie wijst op een ruptuur van de band.

Een volledige ruptuur van de voorste kruisband wordt meer gediagnosticeerd door indirecte tekenen: anterieure verplaatsing van het scheenbeen, overmatige achterste kanteling van de achterste kruisband, golvend verloop van de voorste kruisband.

Echografie

De voordelen van echografie zijn de lage kosten, de veiligheid, de snelheid en de zeer informatieve beelden van zachte weefsels.

Met echografie kan de conditie van de weke delen van het kniegewricht, het oppervlak van het bot en kraakbeen, worden onderzocht door de echogeniciteit van de structuur te bepalen, en ook weefseloedeem, vochtophoping in de gewrichtsholte of periarticulaire formaties worden vastgesteld door een afname van de echogeniciteit. Echografie wordt gebruikt om schade aan de meniscus van het kniegewricht, collaterale ligamenten en de weke delen rondom het kniegewricht op te sporen.

Arthroscopie

Bij diagnostische artroscopie gebruiken de auteurs standaardbenaderingen: anterolateraal, anteromediaal en superieur patellalateraal.

Arthroscopisch onderzoek van de voorste kruisband omvat de beoordeling van het uiterlijk van de voorste kruisband, de integriteit van het synoviale membraan van de band zelf, en de oriëntatie van de collageenvezels, niet alleen ter hoogte van de aanhechting van de tibiale band, maar ook over de lengte ervan, met name ter hoogte van de femorale aanhechting. Arthroscopische diagnostiek levert geen bijzondere problemen op bij schade aan de voorste kruisband over de lengte en ter hoogte van de aanhechting van de tibiale band met een gescheurd botfragment. Diagnostiek van intrasynoviale (intrastruncale) nieuwe en oude letsels van de voorste kruisband levert daarentegen grote problemen op. Dit komt doordat de voorste kruisband op het eerste gezicht uiterlijk intact lijkt: het synoviaal membraan is intact, palpatie van de voorste kruisband met een arthroscopische haak toont de aanwezigheid van een volwaardige structuur en dikte van de band, en het arthroscopische symptoom van de voorste "lade" toont voldoende spanning van de bandvezels. Een nauwkeuriger onderzoek van het capillaire netwerk in het middelste en femorale deel van de band, evenals het openen van het synoviaal membraan van de band, maakt het echter mogelijk om schade aan de bandvezels en de aanwezigheid van bloedingen of littekenweefsel vast te stellen. Een secundair teken van een oud intrasynoviaal letsel aan de voorste kruisband is hypertrofie van het synoviaal en vetweefsel op het femorale deel van de achterste kruisband en de holte van de intercondylaire inkeping van het femur (het symptoom van "weefselgroei").

Soms kunnen de volgende soorten schade aan de voorste kruisband alleen artroscopisch worden vastgesteld:

• letsel aan de voorste kruisband ter hoogte van de aanhechtingsplaats van het dijbeen, met of zonder vorming van een stomp;
• intrasynoviaal letsel van de voorste kruisband;
• letsel aan de voorste kruisband;
• in zeldzame gevallen - beschadiging van de voorste kruisband ter hoogte van de eminentie intercondylaris met breuk van een botfragment.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandeling voorste kruisbandletsels

Bij de gecompenseerde vorm van anterieure instabiliteit van het kniegewricht bestaat de behandeling uit immobilisatie gevolgd door herstel van de gewrichtsmobiliteit en de functies van actieve stabilisatoren (spieren).

Bij subgecompenseerde en gedecompenseerde vormen van anterieure instabiliteit is chirurgische interventie nodig om de integriteit van voornamelijk statische stabilisatoren te herstellen. Het behandelingscomplex omvat noodzakelijkerwijs functionele behandeling om actieve stabilisatoren te versterken.

Tevens dient te worden opgemerkt dat als gevolg van behandelingsmaatregelen, met name bij anteromediale instabiliteit, overgangen van de subgecompenseerde naar de gecompenseerde vorm mogelijk zijn, aangezien deze anatomische regio het grootste aantal secundaire stabilisatoren heeft, hetgeen een gunstig effect heeft op het resultaat van de behandeling.

De behandeling van patiënten met anterieure instabiliteit van het kniegewricht hangt af van vele factoren: leeftijd, type professionele activiteit, niveau van sporttraining, gelijktijdige intra-articulaire blessures, mate van instabiliteit, risico op recidief en de tijd sinds het letsel. Ten eerste is plastische reconstructie van de voorste kruisband in geval van een ruptuur geïndiceerd voor professionele sporters, met name met gelijktijdige blessures aan andere structuren van het kniegewricht. Reconstructie van de voorste kruisband wordt ook aanbevolen bij chronische instabiliteit van het kniegewricht.

Indicaties voor anterieure artroscopische statische stabilisatie zijn primaire en recidiverende subgecompenseerde en gedecompenseerde vormen en typen van anteromediale (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) en anterolaterale (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) instabiliteit en het onvermogen om de pathologie te compenseren met conservatieve behandelmethoden.

De beslissing over een plastische reconstructie van de voorste kruisband bij patiënten ouder dan 50 jaar wordt genomen afhankelijk van de leeftijd en het fysieke activiteitsniveau van de patiënt, en de mate van deformerende artrose. Plastische chirurgie van de voorste kruisband wordt aanbevolen bij ernstige beperkingen in de fysieke activiteit als gevolg van instabiliteit van het kniegewricht.

In elk individueel geval wordt de beslissing over een chirurgische behandeling genomen rekening houdend met de individuele kenmerken van de patiënt.

De volgende aandoeningen en ziekten worden beschouwd als contra-indicaties voor statische stabilisatie:

• aanwezigheid van gonartrose graad III-IV;
• ernstige hypotrofie van de dijbeenspieren;
• gewrichtscontractuur;
• de periode na het letsel langer dan 3 dagen en korter dan 3 weken is;
• infectieziekten;
• osteoporose;
• trombose van de bloedvaten van de onderste ledematen.

Bij het bepalen van de indicaties en contra-indicaties voor chirurgische behandeling van anterieure posttraumatische instabiliteit ontstaat soms een dilemma. Enerzijds vormen de gevolgen van chronische instabiliteit (hypotrofie van de dijbeenspieren, deformerende artrose) contra-indicaties voor statische stabilisatie, terwijl artroscopische stabilisatie met behulp van transplantaten met botblokken leidt tot een verhoogde belasting van het gewrichtskraakbeen (met als gevolg progressie van deformerende artrose). Anderzijds bieden conservatieve methoden onvoldoende stabiliserend effect, wat eveneens bijdraagt aan de ontwikkeling van deformerende artrose.

Soms wordt aanbevolen de operatie uit te stellen totdat de bewegingsvrijheid in het kniegewricht is toegenomen, wat 2-3 weken kan duren. Uitstel van de operatie in de acute fase leidt tot een vermindering van complicaties tijdens revalidatiemaatregelen die verband houden met het herstel van de bewegingsvrijheid in het kniegewricht na een chirurgische ingreep.

Keuze van autotransplantaat en fixatiemethode

De meest gebruikte autograften voor reconstructie van de voorste kruisband zijn de patellapees, semimembranosuspees en gracepees, en in zeldzame gevallen de achillespees en quadricepspees. Het centrale derde deel van de patellapees met twee botblokken blijft het meest gebruikte autograft voor reconstructie van de voorste kruisband bij sporters. De quadricepspees met één botblok of zonder botblok wordt steeds vaker gebruikt als autograft voor vervanging van de voorste kruisband. Het meest gebruikte automateriaal voor transplantatie van de voorste kruisband op het CITO is het centrale derde deel van de patellapees. Dit transplantaat heeft twee botblokken (van de patella en de tuberositas tibialis) om een primaire, betrouwbare, rigide fixatie te garanderen, wat vroege belasting mogelijk maakt.

De voordelen van een patellapeesautotransplantaat zijn als volgt.

• Normaal gesproken is de breedte van het patellabandje voldoende voor het verkrijgen van een autotransplantaat van elke gewenste breedte en dikte. Meestal is het transplantaat 8-10 mm breed, maar soms kan de benodigde breedte bij herhaalde reconstructie 12 mm bedragen.
• Het patellaligament is altijd beschikbaar als automateriaal en kent minimale anatomische variaties. Dit maakt technisch eenvoudige automateriaalafname op elk gewenst moment mogelijk.
• Met botblokken kan het transplantaat stevig worden vastgezet, bijvoorbeeld met behulp van interferentieschroeven die tussen het botblok en de wand van de bottunnel worden geschroefd. Deze methode biedt een zeer hoge primaire fixatie.

Het gebruik van een autotransplantaat van de pezen van de semitendinosus en de gratie-spieren verhoogt volgens sommige auteurs de pathologische externe rotatie van de tibia tot 12%. Het succes van de reconstructie van de voorste kruisband hangt sterk af van de biologische remodellering van het transplantaat.

Door het verwijderen van een strook ligament met botblokken van de knieschijf en de tuberositas tibiae, wordt dit gebied pijnlijk. Hoewel het botdefect met sponsachtig bot kan worden gesloten, is het niet altijd mogelijk om het defect adequaat te sluiten met weke delen, vooral niet als het primaire letsel littekenvorming rond de pees heeft veroorzaakt.

Omdat het botblok uit de tuberositas tibiae wordt gehaald, wat belangrijk is voor de ondersteuning van de knie, kunnen sommige patiënten (worstelaars, kunstenaars, geestelijken, enz.) klagen over pijn bij directe belasting van het kniegewricht of het onvermogen om de knie te ondersteunen. Er zijn gevallen bekend waarin de patiënt na de operatie niet klaagt over instabiliteit van het kniegewricht en onvoldoende functie van de ledematen, maar door deze complicatie gedwongen is om te stoppen of zijn gebruikelijke professionele activiteiten te beperken. Een goed resultaat is dus niet alleen gebaseerd op stabiliteit.

Op de sport- en ballettraumakliniek van het Centraal Instituut voor Traumatologie en Orthopedie wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van autotransplantaten van het patellaligament met twee botblokken en de fixatie daarvan met interferentieschroeven.

Na diagnostische artroscopie wordt anterieure statische stabilisatie van het kniegewricht uitgevoerd met een vrij autotransplantaat van het patellaire ligament om de omvang en de soorten interventie te bepalen.

Het autotransplantaat wordt meestal uit de ipsilaterale extremiteit genomen om de contralaterale extremiteit als steun te behouden. Eerst wordt een botblok uit de tuberositas tibiae genomen, vervolgens uit de patella. Eén van de botblokken moet groot genoeg zijn om in de femorale tunnel te worden gefixeerd.

Om de kans op scheuring van het botblok en schade aan het donorgebied te verkleinen, worden trapeziumvormige botfragmenten uit het autotransplantaat genomen. Zo'n botblok is gemakkelijker te bewerken met een krimptang, waardoor het transplantaat een ronde vorm krijgt en de kans op een patellafractuur afneemt.

Zo'n autotransplantaat is gemakkelijker te plaatsen in intraossale tunnels. Het autotransplantaat wordt eerst losgemaakt van de tuberositas tibiae en vervolgens van de patella.

Met behulp van artroscopische compressie krijgen botblokken een ronde vorm.

Gelijktijdig met de voorbereiding van het autotransplantaat wordt de optimale (isometrische) positie van de tibiatunnel bepaald. Hiervoor wordt een speciaal stereoscopisch systeem gebruikt (de hoek van het stereoscopische systeem is 5,5°). De tunnel wordt gecentreerd, met de focus op het resterende tibiadeel van de voorste kruisband en, indien dit ontbreekt, op het gebied tussen de tuberkels van de eminentie intercondylaris of 1-2 mm daarachter.

De diameter varieert afhankelijk van de grootte van het autotransplantaat (deze moet 1 mm groter zijn dan de diameter van het transplantaat). Een boor met een bepaalde diameter wordt gebruikt om een intraossale tunnel te maken (strikt langs de spaak, anders wordt het kanaal wijder). Het gewricht wordt grondig gewassen om botsplinters te verwijderen. Een arthroscopische rasp wordt gebruikt om de rand van de uitgang van het tibiakanaal glad te maken.

In de volgende fase wordt met een boor het femorale aanhechtingspunt op de laterale femurcondylus (5-7 mm vanaf de achterste rand) voor het rechterkniegewricht op 11 uur bepaald. Bij revisiereconstructies wordt meestal het "oude" kanaal gebruikt met kleine afwijkingen in de positie. Met een gecanuleerde boor wordt het femorale kanaal geboord; de diepte mag niet meer dan 3 cm bedragen. Nadat het kanaal is geboord, worden de randen van het femorale kanaal bewerkt met een arthroscopische rasp.

In sommige gevallen wordt plastische chirurgie van de intercondylaire inkeping uitgevoerd (gotische boog, helling van de intercondylaire inkeping).

Voordat het autotransplantaat in de bottunnels wordt geplaatst, worden alle botkraakbeenfragmenten met behulp van een arthroscopische klem uit de gewrichtsholte verwijderd en wordt het gewricht grondig gespoeld.

Het gehechte transplantaat wordt in de intraossale tunnels geplaatst en met een interferentieschroef in de femorale tunnel gefixeerd.

Na fixatie van het femorale uiteinde van het transplantaat wordt het gewricht gewassen met antiseptica om etterende complicaties te voorkomen.

Vervolgens wordt het geopereerde onderbeen volledig gestrekt en gefixeerd in het tibiakanaal, noodzakelijkerwijs met volledige extensie van het kniegewricht. De draden worden langs de as van het kanaal getrokken, de arthroscoop wordt in de onderste tibiapoort ingebracht, het punt en de richting van de fixatie met een schroef worden bepaald met behulp van een breinaald (als het botweefsel in dit gebied hard is, wordt een zwaard ingebracht). Bij het indraaien van de schroef wordt de verplaatsing van het botblok gecontroleerd aan de hand van de positie en spanning van de draden, zodat het niet uit het kanaal in de gewrichtsholte wordt geduwd. In de volgende fase wordt met behulp van een arthroscoop gevisualiseerd of het botblok in het gewricht uitsteekt door de verplaatsing langs de as van het kanaal bij het aandraaien van de schroef (daarom is het beter om een zelfklemmende schroef te gebruiken). Vervolgens wordt met behulp van een arthroscoop de mate van hechting van het botblok aan de wand van de bottunnel beoordeeld, waarna de schroef volledig wordt aangedraaid.

Indien de initiële lengte van het autotransplantaat met botblokken meer dan 10 cm bedraagt, is de kans groot dat het botblok uit het tibiakanaal steekt.

Om pijn in het patellofemorale gewricht in de postoperatieve periode te voorkomen, wordt het uitstekende deel van het botblok na fixatie afgebeten.

Voordat de wond met zacht weefsel wordt gesloten, worden scherpe uitstekende botranden en hoeken gladgestreken met een rasp. Vervolgens wordt het zachte weefsel gehecht.

Onderzoek vervolgens zorgvuldig het gebied waar de tibiaschroef zich bevindt op bloedingen. Indien nodig wordt een grondige hemostase uitgevoerd met behulp van coagulatie.

Controle-röntgenbeelden in twee projecties worden direct in de operatiekamer gemaakt.

De wonden worden strak in lagen gehecht. Het is niet aan te raden drainage aan te leggen, omdat dit een toegangspunt voor infecties kan vormen. Indien nodig (bij het optreden van vocht in het gewricht) wordt de volgende dag een gewrichtspunctie uitgevoerd.

Postoperatief wordt een brace met een 0-180° vergrendeling op het geopereerde been aangebracht.

Na de operatie wordt er een koud systeem op het gewricht aangebracht, waardoor het aantal complicaties, zoals para-articulair oedeem en gewrichtsvocht, aanzienlijk wordt verminderd.

Voor het eerst in Rusland is het Centraal Instituut voor Traumatologie en Orthopedie begonnen met het gebruik van een meer universele methode voor het fixeren van autograften met Rigidfix polymelkzuurpinnen en de nieuwste generatie Mi-La-Gro interferentieschroef voor transplantaten met botblokken. De universaliteit van de methode ligt in de toepassing ervan op zowel weke delen transplantaten als transplantaten met botblokken. De voordelen van de methode zijn de afwezigheid van het risico op beschadiging van het weke delen deel van het autograft met botblokken tijdens de fixatie, de rigide fixatie en de afwezigheid van problemen bij het verwijderen van de fixatiepinnen vanwege hun resorptie. De rigiditeit van de primaire fixatie en de goede pasvorm van de botblokken van het transplantaat worden gewaarborgd door de zwelling van de pinnen en de resulterende compressie.