Menopauze

De menopauze is een fysiologische of iatrogene stopzetting van de menstruatie (amenorroe) als gevolg van een verminderde ovariumfunctie. De volgende klinische verschijnselen worden waargenomen: opvliegers, atrofische vaginitis en osteoporose. Klinische diagnose: uitblijven van de menstruatie gedurende 1 jaar. Indien klinische symptomen van de menopauze aanwezig zijn, is behandeling noodzakelijk (bijvoorbeeld hormoontherapie of toediening van selectieve serotonineremmers).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken menopausen

De overgangsfase is een langere periode waarin vrouwen hun voortplantingsvermogen verliezen. Deze periode begint vóór de perimenopauze.

Met de leeftijd neemt de ovariële respons op FSH en LH af, wat resulteert in een kortere folliculaire fase (met kortere, onregelmatigere cycli) en minder ovulatiecycli, wat allemaal leidt tot een verminderde progesteronproductie. Uiteindelijk reageren de follikels niet meer op hormonale stimulatie en produceren ze minder oestradiol. Oestrogenen (voornamelijk oestron) circuleren nog steeds in het bloed; ze worden gesynthetiseerd door perifere weefsels (bijv. onderhuids vet, huid) uit androgenen (bijv. androstenedione, testosteron). De totale oestrogeenspiegels blijven echter aanzienlijk lager. Tijdens de menopauze worden de plasma-androstenedionespiegels met de helft verminderd, maar de daling van de testosteronspiegels, die geleidelijk begint op jongere leeftijd, versnelt niet tijdens de menopauze, omdat het stroma van de postmenopauzale eierstokken en bijnieren hormonen blijft afscheiden.

Verlaagde niveaus van ovariële inhibine en oestrogenen resulteren in een blokkade van de productie van LH en FSH door de hypofyse, wat leidt tot een aanzienlijke toename van circulerend LH en FSH.

Vroegtijdige menopauze (vroegtijdige veroudering van de eierstokken) is het uitblijven van de menstruatie als gevolg van een niet-iatrogene ovulatiestoornis vóór de leeftijd van 40 jaar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risicofactoren

Predisponerende factoren kunnen zijn: roken, wonen op grote hoogte en slechte voeding. Iatrogene (kunstmatige) menopauze treedt op als gevolg van medische ingrepen (bijv. verwijdering van de eierstokken, chemotherapie, bestraling van het bekken en elke ingreep die de bloedtoevoer naar de eierstokken vermindert).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenese

Fysiologische menopauze wordt gedefinieerd als het uitblijven van de menstruatie gedurende 1 jaar. In de Verenigde Staten is de gemiddelde leeftijd waarop de fysiologische menopauze optreedt 51 jaar. De perimenopauze is de periode in het jaar vóór en na de laatste menstruatie. De perimenopauze wordt meestal aanvankelijk gekenmerkt door een toename van de menstruatiefrequentie met verminderd bloedverlies (oligomenorroe), maar andere verschijnselen zijn mogelijk. Bevruchting is mogelijk tijdens de perimenopauze.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomen menopausen

Perimenopauzeveranderingen in de menstruatiecyclus beginnen meestal bij vrouwen van in de veertig. De menstruatie wordt onregelmatig en de lengte van de cyclus kan variëren. Grote dagelijkse schommelingen in de oestrogeenspiegels beginnen meestal ongeveer een jaar vóór de menopauze en dit is de oorzaak van perimenopauzale symptomen. De symptomen kunnen 6 maanden tot 10 jaar aanhouden en kunnen met de leeftijd verergeren.

Opvliegers en zweten als gevolg van vasomotorische labiliteit komen voor bij 75-85% van de vrouwen, meestal vóór het einde van de menstruatie. Opvliegers duren langer dan een jaar, maar de meeste vrouwen (meer dan 50% van de patiënten) klagen over opvliegers die 5 jaar of langer aanhouden. Patiënten klagen over opvliegers, soms overmatig zweten en een verhoogde lichaamstemperatuur.

Er treedt hyperemie van het gezicht en de hals op. Episodische opvliegers die 30 seconden tot 5 minuten duren, kunnen gepaard gaan met koude rillingen. Opvliegers kunnen 's nachts en 's avonds heviger worden. Het mechanisme van opvliegers is niet volledig bekend, maar ze kunnen worden veroorzaakt door roken, warme dranken, voedsel dat nitrieten of sulfieten bevat, pittig eten, alcohol en mogelijk cafeïne.

Neuropsychiatrische veranderingen (bijv. concentratieproblemen, geheugenverlies, depressie, angst) kunnen optreden tijdens de menopauze, maar deze zijn niet direct gerelateerd aan een verlaagde oestrogeenspiegel. Ernstige opvliegers in de avond kunnen de slaap verstoren en leiden tot slapeloosheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid en concentratieproblemen.

Een daling van de oestrogeenspiegel leidt tot vaginale droogheid en verdunning van de vulva, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van een ontsteking van het vaginale slijmvlies (atrofische vaginitis). Atrofie kan irritatie, dyspareunie en dysurie veroorzaken en de pH van de vaginale inhoud verhogen. De kleine schaamlippen, clitoris, baarmoeder en eierstokken nemen in omvang af. Voorbijgaande duizeligheid, paresthesie en hartkloppingen kunnen optreden. Misselijkheid, constipatie en diarree worden ook waargenomen, evenals gewrichtspijn, spierpijn en koude handen en voeten.

Gewichtstoename met een toename van vetmassa en een afname van spiermassa komt vaak voor. Hoewel de menopauze, waarvan de symptomen een fysiologische periode zijn, bij sommige patiënten gezondheidsproblemen en een verslechtering van de kwaliteit van leven kan veroorzaken. Het risico op osteoporose neemt toe door een daling van de oestrogeenspiegel; de botafbraak door osteoclasten neemt toe. Het snelste verlies van botmassa treedt op binnen 12 jaar nadat de oestrogeenspiegel begint te dalen.

Complicaties en gevolgen

Alle problemen houden verband met verlaagde oestrogeenspiegels.

• Vaak wordt de menstruatie onregelmatig vanwege de anovulatoire cyclus, totdat deze helemaal verdwijnt.
• Vasomotorische stoornissen veroorzaken opvliegers, zweten en een verhoogde hartslag. Opvliegers zijn een kortdurende aandoening, maar veroorzaken veel ongemak. Ze kunnen met tussenpozen van enkele minuten terugkeren en de slaap en het normale leven van een vrouw gedurende vele jaren (meer dan 10 jaar) verstoren.
• Atrofie van oestrogeenafhankelijke weefsels (geslachtsorganen, borstklieren). Droogte in de vagina leidt tot infecties in de vagina en de urinewegen, dyspareunie, traumatisch bloedverlies, deprimerende urine-incontinentie en prolaps.
• Osteoporose. De menopauze verergert botafwijkingen die vatbaar maken voor fracturen van de femurhals, het spaakbeen, de ribben en de wervelkolom.
• Vrouwen hebben na de menopauze meer kans op slagaderverkalking.

De houding ten opzichte van de menopauze is zeer wisselend. Het begin van de menopauze kan verergeren door bepaalde psychologische problemen, zoals prikkelbaarheid, depressie en het lege-nestsyndroom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostics menopausen

De diagnose wordt gesteld op basis van klinische verschijnselen. De menopauze is waarschijnlijk als de menstruatiefrequentie geleidelijk afneemt en de menstruatie gedurende 6 maanden uitblijft. Vrouwen met amenorroe jonger dan 50 jaar worden altijd onderzocht om zwangerschap en ovariumtumoren uit te sluiten (om amenorroe vast te stellen). Tumoren in het kleine bekken worden vastgesteld. Bij patiënten van 50 jaar en ouder met een voorgeschiedenis van onregelmatige menstruatie of afwezigheid van menstruatie, met of zonder symptomen van oestrogeendeficiëntie, en zonder andere pathologische aandoeningen, wordt geen verder diagnostisch onderzoek uitgevoerd. FSH-waarden kunnen worden bepaald. Een consistente stijging van de hormoonspiegels voorspelt de menopauze, soms vele maanden voordat deze optreedt.

Vrouwen in de menopauze die risicofactoren voor osteoporose hebben en alle vrouwen van 65 jaar en ouder moeten worden gescreend op osteoporose.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandeling menopausen

20% van de vrouwen heeft medische zorg nodig.

• Is het de menopauze? Schildklieraandoeningen of psychische stoornissen kunnen eveneens voorkomen. Bij jongere vrouwen is het belangrijk om de FSH-spiegel te bepalen (deze stijgt aanzienlijk tijdens de menopauze).
• Het bespreken van problemen bevordert de psychologische ontspanning en helpt de vrouw om gemakkelijker met de symptomen om te gaan. Begrijpt de familie van de patiënt haar?
• Menorragie kan worden behandeld. Onregelmatig bloedverlies vereist diagnostische curettage (de beslissing kan moeilijk zijn).
• Je moet anticonceptiemiddelen blijven gebruiken tot een jaar na je laatste menstruatie. Je kunt ook anticonceptiepillen met alleen progestageen (POP's), spiraaltjes en barrièremiddelen gebruiken.
• Bij opvliegers is clonidine in een dosering van 50-75 mcg om de 12 uur oraal of hormoonvervangingstherapie effectief.
• Bij vaginale droogheid zijn oestrogenen geïndiceerd.

Het is erg belangrijk om met patiënten de fysiologische oorzaken van de menopauze en mogelijke symptomen ervan te bespreken. De behandeling is symptomatisch. Bij opvliegers wordt aanbevolen lichte kleding te dragen en provocerende factoren te vermijden. Cimicifuga (in homeopathische verdunningen), dat een oestrogeenachtig effect heeft, wordt gebruikt, hoewel de langetermijnresultaten van de behandeling onbekend zijn. Soja-eiwit wordt gebruikt, maar de effectiviteit ervan is niet bevestigd. Geneeskrachtige kruiden, vitamine E en acupunctuur worden voorgeschreven. Regelmatige gymnastiekoefeningen voorkomen spanning en bevorderen een betere slaap, verminderen prikkelbaarheid en verminderen vasomotorische manifestaties. Niet-hormonale farmacotherapie voor opvliegers omvat het gebruik van selectieve serotonineremmers (bijv. fluoxetine, paroxetine, sertraline), remmers van noradrenaline en serotonine-opname (bijv. venlafaxine) en clonidine 0,1 mg transdermaal 1 keer per dag. Behandelingsdoses voor selectieve serotonineremmers kunnen variëren; De startdosering kan lager zijn dan de dosering die gebruikt wordt om depressie te behandelen. Vervolgens kan de dosering van het medicijn verhoogd worden, afhankelijk van de situatie.

Het voorschrijven van vaginale glijmiddelen en vochtinbrengende crèmes vermindert vaginale droogheid. Crèmes worden gebruikt bij vaginale klachten, zoals 0,1% crème met estriol (Oestriol). Voorgeschreven per vagina, één applicatie tweemaal per week. De zalf trekt snel in, maar bij periodiek gebruik zijn progesteronen mogelijk niet nodig.

Huidpleisters zijn minder een "medicijn", maar wel duurder. Vrouwen zonder voorgeschiedenis van hysterectomie moeten naast de huidpleisters progesterontabletten gebruiken. Esfadiolpleisters bevatten 25-100 mcg per 24 uur en zijn bedoeld voor 3-4 dagen. Bijwerkingen: dermatitis.

Oestradiolimplantatie vereist een chirurgische ingreep. 25 mg van het medicijn is voldoende voor ongeveer 36 IE, 100 mg gedurende 52 weken. De kosten van de "behandeling" voor vrouwen in de menopauze zullen enorm zijn.

Er worden maatregelen genomen om osteoporose te voorkomen en te behandelen.

Behandeling met hormonale therapie

Oestrogenen zijn geen wondermiddel voor alle problemen, maar ze zijn zeer effectief tegen opvliegers en atrofische vaginitis. Ze voorkomen osteoporose en beschermen tegen arteriële pathologie. Het risico op borstkanker neemt echter wel toe.

Vrouwen met een intacte baarmoeder moeten progesteronen, zoals norgestrel 150 mcg, oraal krijgen, elke 24 uur gedurende 12 van de 28 dagen, om het risico op baarmoederkanker te verkleinen. Het medicijn kan bloedingen veroorzaken, ook al is de menstruatie gestopt.

Contra-indicaties voor HRT: oestrogeenafhankelijke tumoren, leveraandoeningen, ernstige hart- en vaatziekten. De bloeddruk, de conditie van de borstklieren en de bekkenorganen moeten jaarlijks worden gecontroleerd en er moet worden gelet op ongewone bloedingen. Tabletten met natuurlijke geconjugeerde oestrogenen worden voorgeschreven in een dosis van 0,625-1,25 mg om de 24 uur, of synthetische oestrogenen, zoals estradiol, in een dosis van 1-2 mg om de 24 uur. Begin met een lage dosis en verhoog deze geleidelijk tot de symptomen verdwijnen.

Hormoontherapie wordt gebruikt bij matige tot ernstige menopauzale symptomen. Vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, krijgen oestrogenen oraal of als transdermale pleisters, lotions of gels. Vrouwen met een baarmoeder krijgen ook progestagenen toegediend, ongeacht het type oestrogeen dat ze gebruiken, omdat oestrogenen zonder progestagenen het risico op baarmoederkanker kunnen verhogen. Voor de meeste vrouwen wegen de risico's van orale hormoontherapie zwaarder dan de voordelen. Voordelen zijn onder andere kortere opvliegers, verbeterde slaap en verminderde vaginale droogheid. Combinatietherapie met oestrogeen en progestageen verlaagt het risico op osteoporose (van 15 tot 10 gevallen per 10.000 behandelde vrouwen) en verlaagt het risico op colorectale kanker (van 16 tot 10 gevallen). Bij vrouwen met een asymptomatische menopauze heeft hormoontherapie geen significante impact op de kwaliteit van leven.

Het risico van hormonale therapie hangt samen met een verhoogde incidentie van borstkanker (30 tot 38 gevallen per 10.000 behandelde vrouwen), ischemische beroerte (21 tot 29), longembolie (16 tot 34), dementie (22 tot 45) en coronaire hartziekte (30 tot 37). Het risico op coronaire hartziekte neemt bijna twee keer toe gedurende één jaar behandeling en is vooral hoog bij vrouwen met verhoogde LDL-waarden (low-density lipoproteïnen); het gebruik van aspirine en statines voorkomt het risico op deze pathologie niet. Bovendien ontwikkelt zich meestal gemetastaseerde borstkanker, in welk geval mammografieën vals-positief zijn.

Zuivere oestrogeentherapie verhoogt het risico op coronaire hartziekte niet, maar verhoogt wel het risico op ischemische beroerte (32 tot 44 gevallen per 10.000 behandelde vrouwen) en vermindert de incidentie van heupfracturen (17 tot 11 gevallen). De effecten van zuivere oestrogeentherapie op borstkanker, dementie, colorectale kanker en longembolie zijn minder goed begrepen.

Bij vaginale droogheid of atrofische colpitis is het gebruik van oestrogenen in de vorm van crèmes, vaginale tabletten of ringen even effectief als orale vormen. Als een vrouw een baarmoeder heeft, worden progestageen-achtige medicijnen gebruikt in combinatie met crèmes met oestrogenen. Hormonale therapie wordt niet aanbevolen voor de preventie en behandeling van osteoporose, omdat er andere effectieve maatregelen zijn (bijvoorbeeld het gebruik van bisfosfonaten).

Progestagenen (bijvoorbeeld megestrolacetaat 10-20 mg oraal eenmaal daags, medroxyprogesteronacetaat 10 mg oraal eenmaal daags of depot medroxyprogesteronacetaat 150 mg intramusculair eenmaal per maand) kunnen opvliegers verminderen, maar hebben geen invloed op vaginale droogheid.

Progestagenen hebben bijwerkingen: een opgeblazen gevoel, verhoogde borstgevoeligheid, hoofdpijn, verhoogde LDL-waarden (low-density lipoproteins), verlaagde LDL-waarden; microdosering progesteron heeft minder bijwerkingen. Er zijn geen gegevens over de langetermijneffecten van het gebruik van progestagenen bij aandoeningen zoals de menopauze.