Moderne methoden voor diagnose en behandeling van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (APG) is een zeldzame (oftanische) ziekte. De mortaliteit bij paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is ongeveer 35% binnen 5 jaar na het begin van de ziekte. Helaas blijven de meeste gevallen niet gediagnosticeerd. Klinische manifestaties zijn divers en patiënten kunnen worden waargenomen met dergelijke diagnoses als aplastische anemie, onduidelijke etiologytrombose, hemolytische anemie, refractaire anemie (myelodysplastisch syndroom). De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 30-35 jaar.

De leidende schakel in de pathogenese is het verlies, als gevolg van somatische mutatie, van het eiwit GPI-AP (glycosyl-fosfatidylinositol-ankereiwit) op het celoppervlak. Dit eiwit is een anker, met het verlies waarvan sommige belangrijke eiwitten zich niet bij het membraan kunnen voegen. De mogelijkheid om toe te treden verliezen veel eiwitten die gebruikt worden voor de diagnose paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie door immunofenotypering (erytrocyten CD59-, granulocyten CD16-, CD24-, monocyten CD14-). Cellen met tekenen van afwezigheid van de eiwitten die worden bestudeerd, worden APG-klonen genoemd. Al deze eiwitten moeten een interactie aangaan met complementeiwitten, in het bijzonder met C3b en C4b, waarbij de enzymatische complexen van de klassieke en alternatieve complementroutes worden vernietigd en daardoor de complementaire kettingreactie stopt. De afwezigheid van de bovenstaande eiwitten leidt tot de vernietiging van cellen na activering van het complementsysteem.

Er zijn drie belangrijke klinische syndromen bij nachtelijke paroxismale hemoglobinurie: hemolytisch, trombotisch en cytopenisch. Elke patiënt kan één, twee of alle drie syndromen hebben.

"Classic" vorm van de ziekte verschijnselen worden genoemd als uitgedrukt hemolyse ± trombose, beenmerg bij deze vorm - hypercellulair. Geïsoleerde vorm aparte combinaties paroxismale nachtelijke hemoglobinurie en het beenmerg falen (paroxismale nachtelijke hemoglobinurie + aplastische anemie, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie + myelodysplastisch syndroom) als er geen duidelijke klinische verschijnselen, maar er is indirect laboratorium tekenen van hemolyse. Tenslotte is er een derde, een subklinische vorm waarin geen klinische en laboratoriumtekenen hemolyse, maar er onvoldoende beenmerg en kleine (S 1%) APG-kloon.

Hemolyse is grotendeels te wijten aan de afwezigheid van CD59 eiwit (membraan remmer van reactieve lysis (Mirl)) op het oppervlak van rode bloedcellen. Hemolyse in paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie intravasculaire kan daarom lijken donkere urine (gemosiderinuriya) en ernstige zwakte. Laboratorium vaste reductie haptoglobine (fysiologische afweerreactie met hemolyse), verhoogd lactaat dehydrogenase (LDH), positieve monsters vrij hemoglobine in de urine (gemosiderinuriya), hemoglobineverlaging gevolgd door een stijging van reticulocyten, verhoogde bilirubine ongebonden fractie. Monster HEMA (hemolyse wanneer toegevoegd aan een bloedmonster enkele druppels azijnzuur) en sucrose probe (toevoeging van sucrose activeert het complementsysteem) worden gebruikt om paroxismale nachtelijke hemoglobinurie diagnosticeren.

Momenteel wordt aangenomen dat hemolyse bijna constant stroomt, maar perioden van amplificatie heeft. Een grote hoeveelheid vrij hemoglobine wordt geactiveerd door een cascade van klinische manifestaties. Gretig bindt hemoglobine met stikstofoxide (NO), wat leidt tot verstoring van het reguleren gladde spiertonus, bloedplaatjes activering en aggregatie (buikpijn, dysfagie, impotentie, trombose, pulmonaire hypertensie). Hemoglobine is niet gebonden aan haptoglobine, schade aan de nieren (acute tubulonekroz, pigment nefropathie) en na een paar jaar kan leiden tot nierfalen. Donkere ochtendurine is het gevolg van activering van het complementsysteem als gevolg van respiratoire acidose tijdens de slaap. Aangezien donkere urine bij sommige patiënten wanneer andere laboratoriumaanwijzingen hemolyse (verhoogde LDH) is in overeenstemming met de diagnose en toegelicht door binding van hemoglobine met haptoglobine en stikstofoxide hemoglobine reabsorptie in de nier.

Trombose wordt bij 40% van de patiënten vastgesteld en is de belangrijkste doodsoorzaak, meestal trombose van de eigen aderen van de lever (Badd-Chiari-syndroom) en PE. Trombose tijdens paroxismale nachtelijke hemoglobinurie heeft kenmerken: valt vaak samen met episodes van hemolyse en treedt op ondanks antistollingstherapie en een kleine APG-kloon. De pathofysiologische rechtvaardiging trombose bespreken activatie van bloedplaatjes te wijten aan een gebrek aan CD59, activeert het endotheel, verminderde fibrinolyse, vorming van microdeeltjes invoeren en fosfolipiden in het bloed als gevolg van activatie van het complementsysteem. Een aantal auteurs wijst op een toename van D-dimeren en buikpijn, als de belangrijkste voorspellers van trombose.

De pathogenese van het beenmergfalen syndroom bij paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is onduidelijk. Normale botstamcellen (GPI +) en gemuteerde cellen (GPI-) bestaan naast elkaar in het beenmerg. Vaak is er een kleine (minder dan 1%) APG-kloon bij patiënten met aplastische anemie en myelodysplastisch syndroom.

De gouden standaard voor de diagnose van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is de immunofenotypering van perifere bloedcellen op de aanwezigheid van APG-kloon. Aan het einde van de studie gewezen op de omvang van de kloon-APG in de rode bloedcellen (CD 59-), granulocyten (CD16-, CD24-) en monocyten (CD14-). Een andere kenmerkende werkwijze Flaer (fluorescent gelabelde toxine inactief aerolysin) - aerolizin bacterieel toxine gelabeld met fluorescente labels die bindt aan het GPI-eiwit en start hemolyse. Het voordeel van deze methode is de mogelijkheid om alle cellijnen in één monster te testen, een nadeel is de onmogelijkheid om te testen met een zeer lage hoeveelheid granulocyten, wat wordt waargenomen bij aplastische anemie.

De behandeling kan worden onderverdeeld in onderhoudstherapie, preventie van trombose, immunosuppressie, stimulatie van erytropoëse, stamceltransplantatie, behandeling met biologische agentia. Ondersteunende therapie omvat transfusie van erytrocyten, de benoeming van foliumzuur, vitamine B12, ijzerpreparaten. De meeste patiënten met een "klassieke" vorm van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie zijn afhankelijk van bloedtransfusies. Hemochromatose met hart- en leverschade bij patiënten met paroxismale nachtelijke hemoglobinurie is zeldzaam, aangezien hemoglobine in de urine wordt gefilterd. Gevallen van hemosiderosis van de nieren worden beschreven.

Preventie van trombose wordt uitgevoerd door warfarine en laag-moleculaire heparine, INR moet op het niveau van 2,5 - 3,5 zijn. Het risico op trombose is niet afhankelijk van de grootte van de APG-kloon.

Immunosuppressie wordt uitgevoerd door cyclosporine en antitumocyten immunoglobuline. Tijdens acute hemolyse wordt prednisolon in korte tijd toegediend.

Stamceltransplantatie is de enige methode die de kans op een volledige genezing geeft. Helaas beperken de complicaties en moeilijkheden van donorselectie, geassocieerd met allogene transplantatie, het gebruik van deze methode. De mortaliteit van patiënten met paroxismale nachtelijke hemoglobinurie bij allogene transplantaties is 40%.

Sinds 2002 maakt de wereld gebruik van het medicijn ekulizumab, dat een biologisch agens is. Het medicijn is een antilichaam dat de C5-component van het complementsysteem blokkeert. De ervaring met de toepassing toonde een toename in overlevingspercentage, een afname van hemolyse en trombose, een verbetering van de kwaliteit van leven.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Het klinische geval van de "klassieke" variant van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

Patiënt D., 29 jaar oud. Klachten van zwakte, de gele kleur van de sclera, donkere urine in de ochtend, een paar dagen - urine is geel, maar modderige met een onaangename geur. In mei 2007 verscheen donkere urine voor het eerst. In september 2007 werd ze onderzocht in het hematologisch onderzoekscentrum (SSC), Moskou. Gebaseerd op de aanwezigheid van positieve monsters HEMA en sucrose monster detecteren in het bloed van 37% (norm - 0) kloon erytrocyten immunofenotype CD55- / CD59-, gemosiderinurii, bloedarmoede, reticulocytose tot 80% (norm - 0,7-1%), hyperbilirubinemie door indirecte bilirubine werd gediagnosticeerd als paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, secundaire folievo- en bloedarmoede door ijzertekort.

Hemolyse versterkt tegen de achtergrond van de zwangerschap in 2008. In juni 2008, na 37 weken, werd een keizersnede uitgevoerd in verband met gedeeltelijke placentaire abruptie en de dreiging van foetale hypoxie. De postoperatieve periode werd gecompliceerd door acuut nierfalen, ernstige hypoproteïnemie. Tegen de achtergrond van intensieve therapie, OPN opgelost op de vierde dag, het aantal bloedcellen weer normaal, het oedemateus syndroom werd gestopt. Na een week stijgt de temperatuur naar 38-39 ° C, zwakte, koude rillingen. Metendometritis werd gediagnosticeerd. Uitgevoerde therapie was niet effectief, extirpatie van de baarmoeder met buisjes werd uitgevoerd. De postoperatieve periode werd gecompliceerd door leverinsufficiëntie met syndromen van cholestase, cytolyse, mesenchymale ontsteking, ernstige hypoproteïnemie, trombocytopenie. Volgens echografie is trombose van de eigen aderen en poortader van de lever gediagnosticeerd. Antibacteriële en anticoagulante therapie, de introductie van hepatoprotectors, prednisolon, vervangingstherapie van FFP, EMOLT, tromboconcentraat werden uitgevoerd.

Ze werd opnieuw opgenomen in het State Scientific Center in verband met trombose van het portaal en eigen venen van de lever, trombose van kleine takken van de longslagader, de ontwikkeling van infectieuze complicaties, met snel toenemende ascites. Voerde intensieve antistollingstherapie uit, antibioticatherapie leidde tot een gedeeltelijke rekanalisatie van de poortader en zijn eigen leveraderen, een afname van de ascites werd opgemerkt. Later werd de patiënt gedurende lange tijd geïnjecteerd met heparine-clexan met een laag molecuulgewicht.

Momenteel, laboratoriumparameters opgeslagen patiënt hemolyse - afname hemoglobine 60-65 g / l (normaal 120-150 g / l), reticulocytose tot 80% (norm - 0,7-1%), verhoogde LDH niveau 5608 U / n (norm - 125-243 U / l), hyperbilirubinemie en 300 micromol / l (norm - 4-20 micromol / l). Immuunfenotypering perifeer bloed - de totale waarde van erythrocytische kloon APG 41% (norm - 0), granulocyten - FLAER- / CD24- 97,6% (norm - 0) Monocyten - FLAER- / CD14 - 99,3% (norm - 0) . Een permanente vervangingstherapie gewassen erytrocyten (2-3 transfusie elke 2 maanden), foliumzuur, ijzerpreparaten, vitamine B ₁₂. Gegeven een zeer hoog trombogeen risico, wordt een behandeling met warfarine (INR 2,5) uitgevoerd. De patiënt wordt ingeschreven in het nationale APG-register voor het plannen van de behandeling met het medicijn ekulizumab.

Een klinisch geval van een combinatie van aplastische anemie en paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

Patiënt E., 22 jaar oud. Klachten over algemene zwakte, oorsuizen, bloedend tandvlees, blauwe plekken op het lichaam, gewichtsverlies van 3 kg, verhoging van de lichaamstemperatuur tot 38 g.

Het begin van de ziekte is geleidelijk, ongeveer 1 jaar, toen blauwe plekken op het lichaam begonnen te verschijnen. Zes maanden geleden, bloedend tandvlees samengevoegd, algemene zwakte verhoogd. In april 2012 was er een afname van hemoglobine tot 50 g / l. CRH gehouden vitaminetherapie in ₁₂ leverde ijzersupplementen niet tot een positief effect. In hematologische afdeling RSC - ernstige anemie, Hb - 60 g / l, leukopenie 2.8x10 ⁹ / L (normaal - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocytopenie 54h10 ⁹ / L (normaal - 180-320x10 ⁹ / l), waardoor LDG - 349 Е / л (de norm is 125-243 Е / л).

Volgens beenmerg aspiratie biopsie, een daling van de megakaryocyte kiem. Immuunfenotypering perifeer bloed - de totale hoeveelheid APG-erytrocytaire kloon 5.18% granulocyten - FLAER- / CD24 - 69,89%, monocyten - FLAER- / CD14- 70,86%.

De patiënt werd driemaal getransfundeerd met erytrocytmassa. Op dit moment wordt de mogelijkheid van allogene stamceltransplantatie of de benoeming van biologische therapie overwogen.

Assistent van het departement van ziekenhuistherapie van KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderne methoden voor de diagnose en behandeling van paroxismale nachtelijke hemoglobinurie // Praktische geneeskunde. 8 (64) december 2012 / deel 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]