Myocardinfarct: diagnose

Een myocardinfarct moet worden vermoed bij mannen ouder dan 30 jaar en vrouwen ouder dan 40 jaar (op jongere leeftijd bij patiënten met diabetes mellitus) als het belangrijkste symptoom pijn of ongemak op de borst is. De pijn moet worden onderscheiden van pijn als gevolg van pneumonie, longembolie, pericarditis, ribfractuur, slokdarmkramp, acute aortadissectie, nierkoliek, miltinfarct of diverse abdominale aandoeningen. Bij patiënten met een eerder gediagnosticeerde hernia, maagzweer of galblaasaandoening dient de clinicus niet te proberen nieuwe symptomen uitsluitend aan de hand van deze aandoeningen te verklaren.

Voor elke ACS zijn de benaderingen voor patiëntenzorg hetzelfde: er wordt een eerste en een serieel ECG gemaakt en de activiteit van hartspecifieke enzymen in de dynamiek bestudeerd, wat ons in staat stelt om onderscheid te maken tussen instabiele angina pectoris, HSTHM en STHM. Elke spoedeisende hulp zou over een diagnostisch systeem moeten beschikken voor de onmiddellijke identificatie van patiënten met pijn op de borst voor een spoedonderzoek en ECG. Pulsoximetrie en een thoraxfoto worden ook uitgevoerd (voornamelijk om mediastinale verwijding op te sporen, wat wijst op een aortadissectie).

[ 1 ]

Elektrocardiografie

Het ECG is het belangrijkste onderzoek en moet binnen 10 minuten na opname worden uitgevoerd. Het ECG is een cruciaal moment bij het bepalen van de behandelstrategie, aangezien toediening van fibrinolytische geneesmiddelen voordelen biedt voor patiënten met STHM, maar het risico bij patiënten met HSTHM kan verhogen.

Bij patiënten met STHM is het eerste ECG meestal diagnostisch omdat het een segmentelevatie > 1 mm laat zien in twee of meer aaneengesloten afleidingen die de locatie van de laesie weergeven. Een abnormale golf is niet nodig voor de diagnose. Het ECG moet zorgvuldig worden afgelezen, omdat de segmentelevatie gering kan zijn, met name in de onderste afleidingen (II, III, aVF). Soms is de aandacht van de arts ten onrechte gericht op afleidingen die een segmentdepressie vertonen. Bij karakteristieke symptomen heeft segmentelevatie een specificiteit van 90% en een sensitiviteit van 45% voor de diagnose van een myocardinfarct. Seriële analyse van de ECG-serie (elke 8 uur uitgevoerd op de eerste dag, daarna dagelijks) maakt het mogelijk de dynamiek van veranderingen te identificeren met hun geleidelijke omgekeerde ontwikkeling of het optreden van abnormale golven, waardoor de diagnose binnen enkele dagen kan worden bevestigd.

Omdat een niet-transmuraal myocardinfarct meestal optreedt in de subendocardiale of intramurale laag, produceert het geen diagnostische golven of significante segmentelevaties. Dergelijke myocardinfarcten worden doorgaans gekenmerkt door diverse ST-T-veranderingen die minder significant, variabel of onzeker en soms moeilijk te interpreteren zijn (HSTHM). Als dergelijke veranderingen enigszins verbeteren (of verergeren) bij herhaalde ECG's, is ischemie waarschijnlijk. Wanneer herhaalde ECG's echter onveranderd blijven, is de diagnose acuut myocardinfarct onwaarschijnlijk en als klinische bevindingen die wijzen op een myocardinfarct aanhouden, moeten andere criteria voor het stellen van de diagnose worden gebruikt. Een normaal ECG bij een patiënt zonder pijn sluit instabiele angina pectoris niet uit; een normaal elektrocardiogram (ECG) tegen de achtergrond van een pijnsyndroom, hoewel het angina pectoris niet uitsluit, wijst op de waarschijnlijkheid van een andere oorzaak van pijn.

Bij verdenking op een rechterventrikel-myocardinfarct wordt doorgaans een 15-afleidingen-ECG gemaakt; aanvullende afleidingen worden opgenomen in V ₄ R en (om een posterieur myocardinfarct te detecteren) in V ₈ en V ₉.

De ECG-diagnose van een MI is moeilijker bij een linkerbundeltakblok, omdat de ECG-bevindingen lijken op die van een STHM. Segmentelevatie die overeenkomt met het QRS-complex is suggestief voor een MI, evenals segmentelevatie van meer dan 5 mm in ten minste twee precordiale afleidingen. In het algemeen wordt elke patiënt met klinische kenmerken die wijzen op een MI en de ontwikkeling van een linkerbundeltakblok (of als de aanwezigheid hiervan vóór het incident niet bekend was) behandeld als een patiënt met STHM.

ECG bij myocardinfarct met Q-golf

Grote focale veranderingen. Het ECG wordt gebruikt om een myocardinfarct te diagnosticeren met een Q-golf, het stadium van het myocardinfarct te bepalen en grote focale veranderingen te lokaliseren.

Pathologische Q-golven beginnen zich in de meeste gevallen na 2 uur te vormen en zijn binnen 12-24 uur volledig gevormd. Bij sommige patiënten vormt zich een pathologische Q-golf binnen een uur na het begin van de symptomen van een myocardinfarct. Een Q-golf met een breedte van 0,04 s of meer (of 0,03 s als de diepte meer dan 1/3 van de R-golf bedraagt) of een QS-complex wordt als pathologisch beschouwd. Bovendien wordt elke, zelfs een "kleine" Q-golf (q) als pathologisch beschouwd als deze wordt geregistreerd in de thoraxafleidingen V1-V3 of in de onderste afleidingen (II, III, aVF) - qrS-complexen. Het American College of Cardiologists stelde voor om Q-golven met een breedte van 0,03 s of meer en een diepte van 1 mm of meer, evenals elke Q in de afleidingen V1-V3, als een teken van een infarct te beschouwen. Het optreden van een linkerbundeltakblok wordt geclassificeerd als ‘ongespecificeerd type MI’ (ACC, 2001).

Lokalisatie van grote focale veranderingen

Het is gebruikelijk om vier hoofdlokalisaties van een infarct te onderscheiden: anterieur, lateraal, inferieur en posterieur. Een myocardinfarct met een inferieure lokalisatie wordt soms posterieur of posterieur diafragmatisch genoemd, en een posterieur infarct wordt ook wel postero-basaal of "echt posterieur" genoemd.

Als er grote focale ECG-veranderingen worden geregistreerd in afleidingen V1-4, wordt de diagnose anterior-septaal infarct gesteld; als er in afleidingen I, aVL, V5-6 een lateraal infarct wordt vastgesteld (als er alleen grote focale veranderingen in afleiding aVL worden geregistreerd, spreken we van een "hoog lateraal infarct"); bij veranderingen in de onderste afleidingen II, III en aVF wordt de diagnose inferieur infarct gesteld. Een posterieur (of posterobasaal) myocardinfarct wordt herkend door reciproke veranderingen in afleidingen V1-2 - alles is "omgekeerd" ("omgekeerde MI"): in plaats van Q - een stijging en verbreding van de R-golf, in plaats van een verhoging van het ST-segment - een depressie van het ST-segment, in plaats van een negatieve T-golf - een positieve T-golf. Van extra belang bij het identificeren van directe ECG-signalen van een posterieur myocardinfarct (Q-golven) is de registratie van de posterieure afleidingen V8-V9 (links langs de scapulaire en paravertebrale lijnen). In de meeste gevallen ontwikkelen patiënten met een posterieur infarct gelijktijdig een inferieur of lateraal infarct, vaak met betrokkenheid van de rechterventrikel. Een geïsoleerd posterieur infarct is een vrij zeldzaam verschijnsel.

Van de genoemde lokalisaties van een myocardinfarct zijn veranderingen in de posterieure en hoge laterale lokalisatie het moeilijkst te detecteren. Bij afwezigheid van duidelijke ECG-veranderingen bij een patiënt met een verdenking op een myocardinfarct is het daarom noodzakelijk om allereerst de aanwezigheid van tekenen van een infarct in deze lokalisaties (veranderingen in afleidingen V1-2 of aVL) uit te sluiten.

Patiënten met een groot focaal inferior infarct hebben vaak (tot 50%) ook een rechterventrikelinfarct, waarbij 15% van hen een hemodynamisch significant rechterventrikelinfarct (tekenen van rechterventrikelfalen, hypotensie, shock en AV-blok graad II-III komen veel vaker voor). Een teken van betrokkenheid van het rechterventrikel is ST-segmentelevatie in afleiding VI bij een patiënt met een inferior infarct. Om de aanwezigheid van een rechterventrikelinfarct te bevestigen, is het noodzakelijk om een ECG te maken in de rechter thoraxafleidingen VR4-VR6 - een ST-segmentelevatie van 1 mm of meer is een teken van betrokkenheid van het rechterventrikel. De ST-segmentelevatie in de rechter thoraxafleidingen duurt niet lang - ongeveer 10 uur.

Zoals reeds opgemerkt, is het onmogelijk om de lokalisatie van de laesie bij een myocardinfarct zonder Q-golf nauwkeurig te bepalen met behulp van een ECG, aangezien ST-segmentdepressie of negatieve T-golven de lokalisatie van ischemie of focale myocardnecrose niet weerspiegelen. Het is echter gebruikelijk om de lokalisatie van ECG-veranderingen (anteroseptaal, inferieur of lateraal) te noteren of simpelweg de ECG-afleidingen aan te geven waarin deze veranderingen zijn geregistreerd. Bij 10-20% van de patiënten met een myocardinfarct zonder Q-golf wordt in de vroege fase ST-segmentelevatie waargenomen - in deze gevallen is het mogelijk om de lokalisatie van het myocardinfarct min of meer nauwkeurig te bepalen (waarna meestal ST-segmentdepressie en/of T-golfinversie wordt waargenomen).

De duur van ECG-veranderingen bij een MI zonder Q-golf kan variëren van enkele minuten of uren tot enkele weken of maanden.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hartspecifieke markers

Hartmarkers zijn myocardenzymen (bijv. CK-MB) en cellulaire componenten (bijv. troponine I, troponine T, myoglobine) die na necrose van myocardcellen in de bloedbaan terechtkomen. Markers verschijnen op verschillende tijdstippen na een verwonding en nemen in verschillende mate af. Verschillende markers worden doorgaans met tussenpozen gemeten, meestal elke 6 tot 8 uur gedurende 1 dag. Nieuwere point-of-care-tests zijn handiger en gevoeliger wanneer ze met kortere tussenpozen worden uitgevoerd (bijv. bij presentatie en vervolgens na 1, 3 en 6 uur).

Het criterium voor het stellen van de diagnose myocardinfarct is het detecteren van een verhoogde waarde van biochemische markers van myocardnecrose. Verhoogde waarden van myocardnecrosemarkers worden echter pas 4-6 uur na het begin van het myocardinfarct vastgesteld en worden daarom meestal pas vastgesteld nadat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen. Bovendien is het in de prehospitale fase niet nodig om tekenen van myocardnecrose te identificeren, aangezien dit geen invloed heeft op de keuze van de behandelingsmaatregelen.

De belangrijkste marker voor myocardnecrose is een verhoging van de troponinen T ("ti") en I ("ai") in het hart. Een verhoging van de troponinen (en de daaropvolgende dynamiek) is de meest gevoelige en specifieke marker voor myocardnecrose (MI) bij klinische manifestaties die overeenkomen met de aanwezigheid van een acuut coronair syndroom (een verhoging van de troponinen kan ook worden waargenomen bij myocardschade van "niet-ischemische" oorsprong: myocarditis, longembolie, hartfalen, chronisch nierfalen).

Troponinebepaling kan myocardschade detecteren bij ongeveer een derde van de patiënten met een myocardinfarct zonder verhoogde MB CPK. De troponinestijging begint 6 uur na het begin van het myocardinfarct en blijft 7-14 dagen verhoogd.

De "klassieke" marker voor een myocardinfarct is een toename van de activiteit of massa van het MB CPK-iso-enzym ("hartspecifiek" iso-enzym van creatinefosfokinase). Normaal gesproken bedraagt de activiteit van MB CPK niet meer dan 3% van de totale CPK-activiteit. Bij een myocardinfarct wordt een toename van MB CPK van meer dan 5% van de totale CPK (tot 15% of meer) waargenomen. Betrouwbare levenslange diagnostiek van klein-focaal myocardinfarct werd pas mogelijk na de introductie van methoden voor het bepalen van de activiteit van MB CPK in de klinische praktijk.

Minder specifiek is de verandering in de activiteit van LDH-iso-enzymen: een toename van de activiteit van voornamelijk LDH1, een toename van de LDH1/LDH2-ratio (meer dan 1,0). Een vroegere diagnose kan worden gesteld door de isovormen van CPK te bepalen. De maximale toename in activiteit of een toename van de massa van CPK ("piek-CPK") wordt waargenomen op de eerste dag van het myocardinfarct, waarna een afname en terugkeer naar het oorspronkelijke niveau wordt waargenomen.

Bepaling van de activiteit van LDH en de iso-enzymen ervan is geïndiceerd bij late opname van patiënten (na 24 uur of meer). De piek van LDH wordt waargenomen op de 3e-4e dag van een hartinfarct. Naast een toename van de activiteit of de hoeveelheid enzymen wordt bij een hartinfarct ook een toename van het myoglobinegehalte waargenomen. Myoglobine is de vroegste (in de eerste 1-4 uur), maar niet-specifieke marker voor myocardnecrose.

Troponinewaarden zijn de meest betrouwbare markers voor het diagnosticeren van een myocardinfarct, maar kunnen verhoogd zijn bij myocardischemie zonder infarct; hoge waarden (werkelijke waarden zijn afhankelijk van de bepalingsmethode) worden als diagnostisch beschouwd. Grenswaarden voor troponine bij patiënten met progressieve angina pectoris wijzen op een hoog risico op toekomstige bijwerkingen en dus op de noodzaak van verder onderzoek en behandeling. Vals-positieve resultaten worden soms verkregen bij hart- en nierfalen. CK-MB-activiteit is een minder specifieke marker. Vals-positieve resultaten komen voor bij nierfalen, hypothyreoïdie en skeletspierschade. Myoglobinewaarden zijn niet specifiek voor een myocardinfarct, maar omdat ze eerder stijgen dan andere markers, kunnen ze een vroege diagnostische aanwijzing zijn die helpt bij de diagnose bij ongebruikelijke veranderingen in ECG-gegevens.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Echocardiografie

Echocardiografie wordt veel gebruikt om gebieden met regionale contractiliteitsstoornissen op te sporen. Naast het opsporen van gebieden met hypokinesie, akinesie of dyskinesie, is een echocardiografisch teken van ischemie of infarct de afwezigheid van systolische verdikking van de linkerventrikelwand (of zelfs de verdunning ervan tijdens de systole). Echocardiografie helpt bij het opsporen van tekenen van een myocardinfarct in de achterwand, een myocardinfarct in de rechter hartkamer en bij het bepalen van de lokalisatie van het myocardinfarct bij patiënten met een linkerbundeltakblok. Echocardiografie is zeer belangrijk bij het diagnosticeren van veel complicaties van een myocardinfarct (ruptuur van de papillairspier, ruptuur van het interventriculaire septum, aneurysma en "pseudo-aneurysma" van de linker hartkamer, pericardiale effusie, detectie van trombi in de hartholten en beoordeling van het risico op trombo-embolie).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Andere studies

Routinematige laboratoriumtests zijn niet diagnostisch, maar kunnen wel enkele afwijkingen aantonen die kunnen optreden bij weefselnecrose (bijvoorbeeld verhoogde bezinkingssnelheid, matige stijging van het aantal leukocyten met een verschuiving naar links in het aantal leukocyten).

Beeldvormend onderzoek is niet nodig voor de diagnose als hartmarkers of ECG-bevindingen de diagnose ondersteunen. Bij patiënten met een myocardinfarct is echocardiografie aan het bed echter van onschatbare waarde voor het identificeren van afwijkingen in de contractiliteit van het myocard. Patiënten met tekenen van ACS, maar normale ECG-bevindingen en normale hartmarkers, ondergaan vóór of kort na ontslag uit het ziekenhuis een inspanningstest met beeldvorming (radio-isotopen- of echocardiografisch onderzoek uitgevoerd tijdens inspanning of farmacologische stress). Veranderingen die bij dergelijke patiënten worden vastgesteld, wijzen op een hoog risico op complicaties in de komende 3 tot 6 maanden.

Rechterhartkatheterisatie met behulp van een ballonkatheter kan worden gebruikt om de rechterhartdruk, de pulmonalisslagaderdruk, de occlusiedruk van de pulmonalisslagader en het hartminuutvolume te meten. Deze test wordt meestal alleen uitgevoerd als de patiënt ernstige complicaties heeft (bijv. ernstig hartfalen, hypoxie, hypotensie).

Coronaire angiografie wordt meestal gebruikt voor gelijktijdige diagnose en behandeling (bijv. angioplastiek, stenting). Het kan echter ook voor diagnostische doeleinden worden gebruikt bij patiënten met tekenen van aanhoudende ischemie (op basis van ECG en klinische bevindingen), hemodynamische instabiliteit, aanhoudende ventriculaire tachyaritmieën en andere aandoeningen die wijzen op recidief van ischemische episodes.

Formulering van de diagnose myocardinfarct

"Anteroseptaal Q-golf-myocardinfarct (datum van aanvang van de symptomen van een myocardinfarct); "Niet-Q-golf-myocardinfarct (datum van aanvang van de symptomen)." In de eerste dagen van een myocardinfarct nemen veel cardiologen de definitie van "acuut" op in de diagnose (formeel wordt de acute periode van een myocardinfarct beschouwd als 1 maand). Specifieke criteria voor de acute en subacute periode zijn alleen gedefinieerd voor ECG-tekenen van een ongecompliceerd Q-golf-myocardinfarct. Na de diagnose van een myocardinfarct worden complicaties en bijkomende aandoeningen aangegeven.