Myocardinfarct: prognose en revalidatie

Revalidatie en behandeling in de poliklinische fase

De fysieke activiteit wordt geleidelijk opgevoerd gedurende de eerste 3 tot 6 weken na ontslag. Hervatting van seksuele activiteit, wat vaak een punt van zorg is voor de patiënt, en andere matige fysieke activiteit worden aangemoedigd. Als een goede hartfunctie gedurende 6 weken na een acuut myocardinfarct behouden blijft, kunnen de meeste patiënten hun normale activiteiten hervatten. Een rationeel bewegingsprogramma, rekening houdend met levensstijl, leeftijd en hartconditie, vermindert het risico op ischemische voorvallen en verhoogt het algehele welzijn.

De acute periode van de ziekte en de behandeling van ACS moeten worden gebruikt om een sterke motivatie voor het aanpassen van risicofactoren bij de patiënt te ontwikkelen. Bij het beoordelen en bespreken van de fysieke en emotionele toestand van de patiënt, is het noodzakelijk om te praten over levensstijl (inclusief roken, dieet, werk- en rustschema, de behoefte aan lichaamsbeweging), aangezien het elimineren van risicofactoren de prognose kan verbeteren.

Medicijnen. Sommige medicijnen verminderen het risico op sterfte na een hartinfarct aanzienlijk en dienen altijd te worden gebruikt, tenzij er contra-indicaties of intolerantie zijn.

Acetylsalicylzuur verlaagt de mortaliteit en de frequentie van herhaalde infarcten bij patiënten die een myocardinfarct hebben gehad met 15 tot 30%. Het snel oplossen van aspirine in een dosis van 81 mg eenmaal daags wordt aanbevolen voor langdurig gebruik. Gegevens wijzen erop dat gelijktijdige toediening van warfarine met of zonder acetylsalicylzuur de mortaliteit en de frequentie van herhaalde infarcten verlaagt.

B-blokkers worden beschouwd als standaardtherapie. De meest gangbare b-blokkers (zoals acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol en timolol) verlagen de mortaliteit na een myocardinfarct met ongeveer 25% gedurende ten minste 7 jaar.

ACE-remmers worden voorgeschreven aan alle patiënten die een hartinfarct hebben gehad. Deze medicijnen kunnen het hart langdurig beschermen door de endotheelfunctie te verbeteren. Als ACE-remmers niet worden verdragen, bijvoorbeeld vanwege hoest of allergische huiduitslag (maar niet vanwege vaatoedeem of nierfalen), kunnen ze worden vervangen door angiotensine II-receptorblokkers.

Patiënten zijn ook geïndiceerd voor HMG-CoA-reductaseremmers (statines). Verlaging van het cholesterolgehalte na een myocardinfarct vermindert de incidentie van recidiverende ischemische voorvallen en de mortaliteit bij patiënten met een verhoogd of normaal cholesterolgehalte. Statines zijn waarschijnlijk gunstig bij patiënten na een myocardinfarct, ongeacht hun initiële cholesterolgehalte. Patiënten na een myocardinfarct met dyslipidemie geassocieerd met een laag HDL of verhoogde triglyceriden kunnen baat hebben bij fibraten, maar de werkzaamheid ervan is nog niet experimenteel bevestigd. Hypolipidemische therapie is langdurig geïndiceerd als er geen significante bijwerkingen optreden.

Prognose van een myocardinfarct

Instabiele angina pectoris. Ongeveer 30% van de patiënten met instabiele angina pectoris krijgt binnen 3 maanden na de aanval een myocardinfarct; plotseling overlijden komt minder vaak voor. Detecteerbare ECG-veranderingen in combinatie met pijn op de borst wijzen op een hoger risico op een volgend myocardinfarct of overlijden.

Myocardinfarct zonder ST-segment elevatie en myocardinfarct met ST-segment elevatie. Het totale sterftecijfer is ongeveer 30%, waarbij 50% tot 60% van deze patiënten prehospitaal overlijdt (meestal als gevolg van ventrikelfibrilleren). De sterfte in het ziekenhuis is ongeveer 10% (meestal als gevolg van cardiogene shock), maar varieert aanzienlijk met de ernst van het hartfalen. De meeste patiënten die overlijden als gevolg van cardiogene shock hebben een combinatie van infarct en postinfarct cardiosclerose, of het nieuwe myocardinfarct betreft ten minste 50% van de linkerventrikelmassa. Vijf klinische kenmerken voorspellen 90% van de sterfte bij patiënten met STHM: hogere leeftijd (31% van de totale sterfte), lage systolische bloeddruk (24%), klasse > 1 (15%), hoge hartslag (12%) en anterieure locatie (6%). De sterfte is iets hoger bij patiënten met diabetes mellitus en vrouwen.

De mortaliteit onder patiënten die voor het eerst in het ziekenhuis worden opgenomen, bedraagt 8% tot 10% in het eerste jaar na een acuut myocardinfarct. De meeste sterfgevallen vinden plaats in de eerste 3 tot 4 maanden. Aanhoudende ventriculaire aritmie, hartfalen, een slechte ventrikelfunctie en aanhoudende ischemie zijn markers van een hoog risico. Veel experts adviseren om een inspanningstest met een ECG uit te voeren vóór of binnen 6 weken na ontslag uit het ziekenhuis. Een goed testresultaat zonder veranderingen in de ECG-bevindingen wordt geassocieerd met een gunstige prognose; verder onderzoek is meestal niet nodig. Een lage inspanningstolerantie wordt geassocieerd met een slechte prognose.

De toestand van de hartfunctie na herstel hangt grotendeels af van de hoeveelheid functionerend myocardium dat overblijft na de acute aanval. Littekens van eerdere hartinfarcten worden toegevoegd aan de nieuwe schade. Bij schade > 50% van de linkerventrikelmassa is een lange levensverwachting onwaarschijnlijk.

Killip-classificatie en sterfte door acuut myocardinfarct*

Klas	RO 2	Symptomen	Ziekenhuissterfte, %
1	Normaal	Geen tekenen van linkerventrikelfalen	3-5
II	Licht verminderd	Lichte tot matige LV-falen	6-10
Derde	Verminderd	Ernstig linkerventrikelfalen, longoedeem	20-30
Vierde	Ernstige mate van insufficiëntie	Cardiogene shock: arteriële hypotensie, tachycardie, verminderd bewustzijn, koude extremiteiten, oligurie, hypoxie	>80

Vastgesteld tijdens herhaald onderzoek van de patiënt tijdens het ziekteverloop. Vastgesteld of de patiënt kamerlucht inademt.