Myoclonus

Myoclonus is een plotselinge, korte, schokkerige spiertrekking die optreedt als gevolg van actieve spiercontractie (positieve myoclonus) of (zelden) een daling van de houdingsspierspanning (negatieve myoclonus).

Nosologische diagnostiek dient vooraf te gaan aan een adequate syndromale beschrijving van myoclonus. Deze laatste heeft verschillende complexe klinische kenmerken. In het bijzonder moet bij de klinische analyse van myoclonus noodzakelijkerwijs rekening worden gehouden met kenmerken zoals de mate van generalisatie en de aard van de distributie (lokalisatie), ernst, synchroniciteit/asynchronie, ritmiek/aritmie, permanentie/episodiciteit, afhankelijkheid van provocerende stimuli en de dynamiek in de "waak-slaap"-cyclus.

Op basis van de bovenstaande kenmerken kunnen myoclonische syndromen aanzienlijk variëren per patiënt. Zo beperkt myoclonus zich soms tot de aantasting van één enkele spier, maar vaker treft het meerdere of zelfs meerdere spiergroepen, tot aan volledige generalisatie. Myoclonische schokken kunnen strikt synchroon zijn in verschillende spieren of asynchroon; ze zijn meestal aritmisch en kunnen al dan niet gepaard gaan met beweging in het gewricht. De ernst ervan kan variëren van een nauwelijks merkbare contractie tot een scherpe, algemene schok, die kan leiden tot een val van de patiënt. Myoclonus kan enkelvoudig of repetitief zijn, zeer persistent, fluctuerend of strikt paroxysmaal (bijvoorbeeld epileptische myoclonus). Oscillerende myoclonus wordt gekenmerkt door plotselinge ("explosieve") bewegingen die enkele seconden duren; ze worden meestal veroorzaakt door onverwachte stimuli of actieve bewegingen. Er zijn spontane myoclonussen (of myoclonussen in rust) en reflexieve myoclonussen, die worden veroorzaakt door sensorische stimuli van verschillende modaliteiten (visueel, auditief of somatosensorisch). Er zijn myoclonieën die worden veroorzaakt door willekeurige bewegingen (actie-, intentionele en houdingsmyoclonieën). Ten slotte zijn er myoclonieën die afhankelijk zijn van en onafhankelijk zijn van de waak-slaapcyclus (die verdwijnen en niet verdwijnen tijdens de slaap, en die alleen tijdens de slaap verschijnen).

Op basis van de distributie worden focale, segmentale, multifocale en gegeneraliseerde myoclonieën onderscheiden (vergelijkbaar met de syndromale classificatie van dystonie).

Bovenstaande klinische kenmerken van myoclonus (of, met andere woorden, syndromale analyse) worden doorgaans aangevuld met een pathologische en etiologische classificatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomatische myoclonus

Symptomatische (secundaire) myoclonus ontwikkelt zich in het kader van verschillende neurologische ziekten.

Stapelingsziekten zijn een reeks ziekten die een karakteristieke reeks syndromen vertonen in de vorm van epileptische aanvallen, dementie, myoclonieën en enkele neurologische en andere verschijnselen. Veel van deze ziekten beginnen in de baby- of kindertijd.

• De ziekte van Lafora is een zeldzame aandoening die autosomaal recessief overerft. De ziekte manifesteert zich op de leeftijd van 6-19 jaar. Gegeneraliseerde tonisch-clonische epileptische aanvallen zijn kenmerkend, vaak gecombineerd met partiële occipitale paroxysmen in de vorm van eenvoudige visuele hallucinaties, het verschijnen van scotomen of complexere visuele stoornissen. Visuele paroxysmen zijn een kenmerkend teken van de ziekte van Lafora; bij 50% van de patiënten treden ze al in de vroege stadia van de ziekte op. Al snel ontwikkelt zich een ernstig myoclonisch syndroom, dat vaak de bijbehorende ataxie verhult. Voorbijgaande corticale blindheid is beschreven. In het terminale stadium ontwikkelt zich ernstige dementie en zijn patiënten bedlegerig. Het EEG toont epileptische activiteit in de vorm van "spike-slow wave"- en "polyspike-slow wave"-complexen, met name in de occipitale gebieden. In de diagnostiek wordt veel belang gehecht aan het aantonen van Lafora-lichaampjes in een huidbiopsie in de onderarm (met behulp van lichtmicroscopie). De ziekte kan enkele jaren na het begin fataal aflopen.
• GM ₂ - gangliosidose (ziekte van Tay-Sachs) wordt autosomaal recessief overgeërfd en manifesteert zich in het eerste levensjaar met een verstandelijke beperking; de neurologische status vertoont progressieve gegeneraliseerde hypotonie, blindheid en verlies van alle willekeurige bewegingen. Hypotonie wordt vervangen door spasticiteit en opisthotonus; epileptische gegeneraliseerde en partiële myoclonische aanvallen en helolepsie ontwikkelen zich. Bij onderzoek van de fundus wordt het "kersenpit"-symptoom onthuld. Patiënten overlijden in het tweede of derde levensjaar.
• Ceroïde lipofuscinose wordt gekenmerkt door de afzetting van lipopigmenten in het centrale zenuwstelsel, hepatocyten, hartspier en netvlies. Er zijn verschillende vormen van ceroïde lipofuscinose: infantiel, laat-infantiel, vroeg-juveniel (of intermediair), juveniel en adult. Bij alle varianten is de centrale manifestatie progressieve myoclonus epilepsie. Elektronenmicroscopie van de huid en lymfocyten onthult karakteristieke "vingerafdruk"-profielen.

• Sialidose.
  • Kersenpitmyoclonus is een type I sialidose. De ziekte is gebaseerd op neuroaminidase-deficiëntie (overerving is autosomaal recessief). De ziekte begint tussen de leeftijd van 8 en 15 jaar. De belangrijkste symptomen zijn: visuele stoornissen, myoclonus en gegeneraliseerde epileptische aanvallen. Myoclonus wordt waargenomen in rust en verergert bij willekeurige bewegingen en aanraking. Sensorische stimulatie veroorzaakt de ontwikkeling van massieve bilaterale myoclonus. Het meest typische symptoom is myoclonus van de aangezichtsspieren: spontaan, onregelmatig, met overwegend lokalisatie rond de mond. Gezichtsmyoclonus houdt aan tijdens de slaap. Ataxie is kenmerkend. Op de fundus - het "kersenpit"-symptoom, soms - glasvochttroebeling. Het beloop is progressief. Op het EEG - "spike-slow wave"-complexen, die samenvallen met gegeneraliseerde myoclonus.
  • Een andere zeldzame vorm van sialidose is galactosialidose. Deze manifesteert zich door galactosidasedeficiëntie (vastgesteld in lymfocyten en fibroblasten), wat zich uit in mentale retardatie, angiokeratoom, chondrodystrofie en een kleine lichaamslengte, epileptische aanvallen en myoclonische hyperkinesie.
• De ziekte van Gaucher is bekend in drie vormen: infantiel (type I), juveniel (type II) en chronisch (type III). Type III kan zich soms manifesteren als progressieve myoclonus epilepsie, splenomegalie, verminderde intelligentie, cerebellaire ataxie en piramidaal syndroom. Het EEG toont epileptische activiteit in de vorm van "polyspike-slow wave"-complexen, en in sommige gevallen neemt de amplitude van SSEP toe. Accumulaties van glucocerebroside worden aangetroffen in biopten van verschillende organen, lymfocyten en beenmerg.

Erfelijke degeneratieve ziekten van de kleine hersenen, de hersenstam en het ruggenmerg (spinocerebellaire degeneraties).

• De ziekte van Unverricht-Lundborg is de bekendste vorm van de zogenaamde progressieve myoclonus epilepsie. Twee patiëntenpopulaties met deze ziekte zijn in detail bestudeerd: in Finland (deze variant van myoclonus wordt recentelijk Baltische myoclonus genoemd) en de Marseillegroep (syndroom van Ramsay Hunt, ook wel mediterrane myoclonus genoemd). Beide varianten hebben een vergelijkbaar klinisch beeld, leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert en het type overerving (autosomaal recessief). In ongeveer 85% van de gevallen begint de ziekte in het 1e-2e decennium van het leven (6-15 jaar). De belangrijkste syndromen zijn myoclonisch en epileptisch. Epileptische aanvallen zijn meestal clonisch-tonisch-clonisch van aard. Actiemyoclonus progresseert geleidelijk en wordt de belangrijkste maladaptieve factor. Myoclonus kan overgaan in een aanval. Milde ataxie en langzaam progressieve verstandelijke beperking zijn ook mogelijk. Andere neurologische symptomen zijn niet kenmerkend.
• Friedreichsataxie kan zich, naast andere symptomen, ook manifesteren als myoclonisch syndroom. De ziekte begint vóór het einde van de puberteit (gemiddeld 13 jaar), waarbij langzaam progressieve ataxie (sensorisch, cerebellair of gemengd), piramidaal syndroom, dysbasie, dysartrie, nystagmus en somatische aandoeningen (cardiomyopathie, diabetes mellitus, skeletafwijkingen, waaronder de Friedreichse voet) kenmerkend zijn.

Erfelijke degeneratieve ziekten waarbij vooral de basale ganglia zijn aangetast.

• De ziekte van Wilson-Konovalov ontwikkelt zich vaak op jonge leeftijd tegen de achtergrond van symptomen van leverfunctiestoornissen en manifesteert zich door polymorfe neurologische (verschillende soorten tremor, chorea, dystonie, akinetisch-rigide syndroom, myoclonus), mentale en somatische (hemorragisch syndroom) aandoeningen. De studie van het koper-eiwitmetabolisme en de detectie van de Kayser-Fleischer-ring stellen ons in staat de juiste diagnose te stellen.
• Torsiedystonie gaat vrij vaak gepaard met myoclonus (en ook met tremor), maar deze combinatie is vooral kenmerkend voor symptomatische myoclonische dystonie (ziekte van Wilson-Konovalov, postencefalitisch parkinsonisme, lysosomale stapelingsziekten, vertraagde postanoxische dystonie, enz.) en het erfelijk dystonie-myoclonussyndroom.
• De ziekte van Hallervorden-Spatz is een zeldzame familiale aandoening die begint in de kindertijd (vóór de leeftijd van 10 jaar) en wordt gekenmerkt door progressieve dysbasie (voetmisvorming en langzaam toenemende stijfheid in de ledematen), dysartrie en dementie. Bij 50% van de patiënten wordt hyperkinesie (chorea, dystonie, myoclonus) vastgesteld. Spasticiteit, epileptische aanvallen, pigment retinitis en atrofie van de oogzenuw zijn in sommige gevallen beschreven. CT of MRI toont schade aan de globus pallidus door ijzerstapeling ("tijgeroog").
• Corticobasale degeneratie is een ziekte waarbij myoclonus als een vrij typisch symptoom wordt beschouwd. Progressief akinetisch-rigidesyndroom bij een volwassen patiënt, gepaard gaande met onwillekeurige bewegingen (myoclonus, dystonie, tremor) en gelateraliseerde corticale disfunctie (ledematenapraxie, alien-handsyndroom, complexe sensitiviteitsstoornissen) wijzen op corticobasale degeneratie. De ziekte is gebaseerd op asymmetrische frontoparietale atrofie, die soms wordt gedetecteerd op CT of MRI.

Sommige ziekten die zich manifesteren als dementie, zoals de ziekte van Alzheimer en met name de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, kunnen gepaard gaan met myoclonus. In het eerste geval staat niet-vasculaire dementie op de voorgrond in het klinische beeld, terwijl in het tweede geval dementie en myoclonus optreden tegen de achtergrond van andere progressieve neurologische syndromen (piramidale, cerebellaire, epileptische, enz.) en karakteristieke EEG-veranderingen (drie- en polyfasische activiteit in een acute vorm met een amplitude tot 200 μV, voorkomend met een frequentie van 1,5-2 Hz).

Virale encefalitis, met name encefalitis veroorzaakt door het herpes simplex-virus, subacute scleroserende encefalitis, economo-encefalitis en arbovirale encefalitis, gaan vaak (samen met andere neurologische verschijnselen) gepaard met myoclonus, wat een vrij karakteristiek element is van het klinische beeld.

Metabole encefalopathieën bij aandoeningen van de lever, pancreas, nieren en longen, naast bewustzijnsstoornissen, uiten zich vaak met symptomen zoals tremor, myoclonus en epileptische aanvallen. Negatieve myoclonus (asterixis) is zeer kenmerkend voor metabole encefalopathie (zie hieronder); in deze gevallen is de myoclonus meestal bilateraal en komt soms voor in alle ledematen (en zelfs in de onderkaak). Asterixis kan zowel corticaal als subcorticaal van oorsprong zijn.

Een speciale groep metabole encefalopathieën wordt gevormd door enkele mitochondriale ziekten die gepaard gaan met myoclonus: het MERRF- en MELAS-syndroom.

• Myoclonus epilepsie, Ragged Red Fibres (MERRF) wordt overgeërfd via het mitochondriale type. De leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert, varieert van 3 tot 65 jaar. De meest typische manifestaties zijn het progressieve myoclonus epilepsiesyndroom, dat gepaard gaat met cerebellaire ataxie en dementie. Verder wordt het klinische beeld gekenmerkt door polymorfisme: sensorineurale doofheid, myopathische symptomen, oogzenuwatrofie, spasticiteit, perifere neuropathie, sensorische stoornissen. De ernst van het beloop is eveneens zeer variabel. Het EEG toont abnormale basisactiviteit (80%), spike-slow wave complexen, polyspike-slow wave complexen, diffuse slow waves, lichtgevoeligheid. Reusachtige SSEP's worden gedetecteerd. CT of MRI tonen diffuse corticale atrofie, veranderingen in de witte stof van wisselende ernst, verkalkingen van de basale ganglia en focale corticale laesies met een lage dichtheid. Een biopsie van skeletspieren toont een karakteristiek pathomorfologisch kenmerk: "gescheurde" rode vezels. Biochemische analyse toont verhoogde lactaatwaarden.
• Mitochondriale encefalomyopathie met lactaatacidose en beroerteachtige episodes (MELAS-syndroom) wordt veroorzaakt door specifieke mutaties in het mitochondriaal DNA. De eerste tekenen van de ziekte openbaren zich meestal op de leeftijd van 6-10 jaar. Een van de belangrijkste symptomen is intolerantie voor fysieke inspanning (waarna de patiënt zich slechter voelt, spierzwakte en soms myalgie optreedt). Migraineachtige hoofdpijn met misselijkheid en braken zijn kenmerkend. Een ander ongebruikelijk en kenmerkend symptoom zijn beroerteachtige episodes met hoofdpijn, focale neurologische symptomen (parese en verlamming van de ledematen en spieren die door de hersenzenuw worden geïnnerveerd, comateuze toestanden), die worden uitgelokt door koorts, bijkomende infecties en vatbaar zijn voor recidief. Ze worden veroorzaakt door een acuut tekort aan energiebronnen in cellen en, als gevolg daarvan, een hoge gevoeligheid voor mogelijke toxische effecten ("metabole beroertes"). Karakteristieke kenmerken zijn epileptische aanvallen (partiële en gegeneraliseerde convulsieve aanvallen), myoclonus en ataxie. Naarmate de ziekte vordert, ontwikkelt zich dementie. Over het algemeen is het beeld zeer polymorf en variabel per individuele patiënt. Ook het myopathisch syndroom is variabel en manifesteert zich meestal zwak. Biochemisch bloedonderzoek toont lactaatacidose aan, en morfologisch onderzoek van skeletspierbiopten toont het symptoom van "gescheurde" rode vezels.

Toxische encefalopathieën, die zich naast andere verschijnselen ook uiten als myoclonus, kunnen ontstaan als gevolg van vergiftiging (bismut, DDT) of het gebruik/overdoseren van bepaalde medicijnen (antidepressiva, anesthetica, lithium, anti-epileptica, levodopa, MAO-remmers, neuroleptica).

Encefalopathieën die door lichamelijke factoren worden veroorzaakt, kunnen zich ook manifesteren als typisch myoclonisch syndroom.

• Posthypoxische encefalopathie (Lanz-Adams-syndroom) wordt gekenmerkt door intentionele en actiemyoclonus, soms gecombineerd met dysartrie, tremor en ataxie. In ernstige gevallen wordt de patiënt alleen van de myoclonus bevrijd in een volledig ontspannen liggende positie; elke poging tot beweging leidt tot een "explosie" van gegeneraliseerde myoclonus, waardoor elke mogelijkheid tot onafhankelijke beweging en zelfzorg wordt ontnomen. Het voorkeursmedicijn is clonazepam, en een goed effect van dit medicijn wordt beschouwd als een van de bevestigingen van de diagnose.
• Myoclonus bij ernstig traumatisch hersenletsel kan het enige gevolg zijn, maar kan ook voorkomen in combinatie met andere neurologische en psychopathologische stoornissen.

Focale letsels van het centrale zenuwstelsel (waaronder dentato-olivaire letsels die palatinale myoclonus veroorzaken) van verschillende etiologieën (beroerte, stereotactische interventie, tumor) gaan naast myoclonus gepaard met duidelijke bijkomende neurologische symptomen en bijbehorende anamnesegegevens, wat de diagnose vergemakkelijkt.

Spinale myoclonus wordt gekenmerkt door lokale verspreiding, stabiele manifestaties, onafhankelijkheid van externe en endogene invloeden en ontwikkelt zich met verschillende laesies van het ruggenmerg.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathologische classificatie van myoclonus

De pathologische classificatie van myoclonus geeft de bron van het ontstaan ervan in het zenuwstelsel aan:

• corticaal (somatosensorische cortex);
• subcorticaal (tussen de cortex en het ruggenmerg);
• stengel (reticulair);
• wervelkolom;
• perifeer (bij schade aan de wortels, plexi en zenuwen van de wervelkolom).

Sommige auteurs combineren subcorticale en hersenstammyoclonieën in één groep.

• Corticale myoclonus wordt voorafgegaan door EEG-veranderingen in de vorm van spikes, spike-slow wave complexen of slow waves. De latente periode tussen EEG- en EMG-ontladingen komt overeen met de tijd van excitatiegeleiding langs de piramidale baan. Corticale myoclonus kan spontaan zijn, uitgelokt door beweging (corticale actiemyoclonus) of externe stimuli (corticale reflexmyoclonus). Het kan focaal, multifocaal of gegeneraliseerd zijn. Corticale myoclonus is meestal distaal en treedt op in de flexoren; het gaat vaak gepaard met Kozhevnikov-epilepsie, Jacksoniaanse en secundair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen. Een pathologische toename in de amplitude van SSEP's wordt opgemerkt (tot aan de vorming van gigantische SSEP's). Bovendien zijn bij corticale myoclonus polysynaptische lange-lusreflexen significant versterkt.
• Bij subcorticale myoclonus is er geen temporele relatie tussen het EEG en het EMG. EEG-ontladingen kunnen volgen op de myoclonus of helemaal ontbreken. Subcorticale myoclonus kan worden veroorzaakt door de thalamus en manifesteert zich als gegeneraliseerde, vaak bilaterale myoclonus.
• Reticulaire myoclonus ontstaat in de hersenstam door een verhoogde prikkelbaarheid van de caudale reticulaire formatie, voornamelijk de gigantocellulaire nucleus, van waaruit impulsen caudaal (naar spinale motorneuronen) en rostraal (naar de cortex) worden overgedragen. Reticulaire myoclonus wordt vaak gekenmerkt door gegeneraliseerde axiale spiertrekkingen, waarbij proximale spieren meer betrokken zijn dan distale. Bij sommige patiënten kan het focaal zijn. Reticulaire myoclonus kan spontaan, actiematig of reflexmatig zijn. In tegenstelling tot corticale myoclonus is er bij reticulaire myoclonus geen verband tussen EEG- en EMG-veranderingen en gigantische SSEP's. Polysynaptische reflexen zijn versterkt, maar de corticale opgewekte respons niet. Reticulaire myoclonus kan lijken op een versterkte schrikreflex (primaire hyperekplexie).
• Spinale myoclonus kan optreden bij infarcten, ontstekings- en degeneratieve aandoeningen, tumoren, ruggenmergletsels, spinale anesthesie, enz. In typische gevallen is de myoclonus focaal of segmentaal, spontaan, ritmisch, ongevoelig voor externe stimuli en, in tegenstelling tot myoclonus van cerebrale oorsprong, verdwijnt deze niet tijdens de slaap. Bij spinale myoclonus gaat EMG-activiteit gepaard met elke spiercontractie en zijn EEG-correlaties afwezig.

Als we de pathologische classificatie aan specifieke ziekten proberen te ‘koppelen’, ziet het er als volgt uit.

• Corticale myoclonus: tumoren, angiomen, encefalitis, metabole encefalopathieën. Tot deze groep degeneratieve ziekten behoren progressieve moclonus epilepsieën (MERRF-syndroom, MELAS-syndroom, lipidosen, ziekte van Lafora, ceroïdlipofuscinose, familiale corticale myoclonische tremor, ziekte van Unverricht-Lundborg met varianten van Baltische en mediterrane myoclonus, coeliakie, syndroom van Angelman, dentato-rubro-pallido-Lewis atrofie), juveniele myoclonische epilepsie, postanoxische Lance-Adams myoclonus, de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, de ziekte van Huntington, olivopontocerebellaire degeneratie, corticobasale degeneratie. Kozhevnikovski-epilepsie kan, naast tekenencefalitis, ook gepaard gaan met de ziekte van Rasmussen, beroertes, tumoren en in zeldzame gevallen multiple sclerose.
• Subcorticale myoclonus: ziekte van Parkinson, multipele systeematrofie, corticobasale degeneratie. Deze groep omvat ook velopalatine myoclonus (idiopathisch, met beroerte, tumoren, multiple sclerose, traumatisch hersenletsel, neurodegeneratieve aandoeningen).
• Spinale myoclonus: inflammatoire myelopathie, tumoren, trauma, ischemische myelopathie, enz.
• Perifere myoclonus: schade aan perifere zenuwen, plexi en wortels.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Etiologische classificatie van myoclonus

Opgemerkt dient te worden dat het pathofysiologische mechanisme van sommige myoclonische syndromen nog steeds weinig bekend is. Daarom is het voor de arts waarschijnlijk handiger om de etiologische classificatie in overweging te nemen, die myoclonus in 4 groepen verdeelt: fysiologisch, essentieel, epileptisch en symptomatisch (secundair).

• Fysiologische myoclonus.
  • Slaapmyoclonus (in slaap vallen en wakker worden).
  • Myoclonus van schrik.
  • Myoclonus veroorzaakt door hevige fysieke inspanning.
  • Hik (enkele varianten).
  • Goedaardige infantiele myoclonus tijdens de voeding.
• Essentiële myoclonus.
  • Erfelijk myoclonus-dystoniesyndroom (Friedreich's multipele paramyoclonus of myoclonische dystonie).
  • Nachtelijke myoclonus (periodieke ledemaatbewegingen, rustelozebenensyndroom).
• Epileptische myoclonus.
  • Kozhevnikovsky epilepsie.
  • Myoclonische afwezigheden.
  • Kinderlijke spasmen.
  • Syndroom van Lennox-Gastaut.
  • Juveniele myoclonische epilepsie van Jans.
  • Progressieve myoclonische epilepsie en sommige andere vormen van epilepsie bij kinderen.
• Symptomatische myoclonus.
  • Opslagziekten: Lafora-lichaampjesziekte, GM-gangliosidose (ziekte van Tay-Sachs), ceroïdlipofuscinose, sialidose, ziekte van Gaucher.
  • Erfelijke degeneratieve ziekten van de kleine hersenen, hersenstam en ruggenmerg (spinocerebellaire degeneraties): Baltische myoclonus (ziekte van Unverricht-Lundborg), mediterrane myoclonus (syndroom van Ramsay Hunt), ataxie van Friedreich, ataxia-telangiectasie.
  • Degeneratieve ziekten met voornamelijk schade aan de basale ganglia: ziekte van Wilson-Konovalov, torsiedystonie, ziekte van Hallervorden-Spatz, corticobasale degeneratie, progressieve supranucleaire verlamming, chorea van Huntington, multipele systeematrofie, etc.
  • Degeneratieve dementieën: ziekte van Alzheimer, ziekte van Creutzfeldt-Jakob.
  • Virale encefalitis (herpes encefalitis, subacute scleroserende panencefalitis, economo encefalitis, arbovirus encefalitis, enz.).
  • Metabole encefalopathieën (waaronder mitochondriaal falen, lever- of nierfalen, dialysesyndroom, hyponatriëmie, hypoglykemie, enz.).
  • Toxische encefalopathie (vergiftiging met bismut, antidepressiva, anesthetica, lithium, anti-epileptica, levodopa, MAO-remmers, neuroleptica).
  • Encefalopathieën veroorzaakt door blootstelling aan fysieke factoren (post-hypoxisch Lanz-Adams-syndroom, posttraumatische myoclonus, hitteberoerte, elektrische schok, decompressie).
  • Focale CNS-laesie (beroerte, neurochirurgie, tumoren, TBI).
  • Letsel aan het ruggenmerg.
• Psychogene myoclonus.

[ 13 ], [ 14 ]

Fysiologische myoclonus

Fysiologische myoclonus kan onder bepaalde omstandigheden voorkomen bij een gezond persoon. Deze groep omvat myoclonus van de slaap (in slaap vallen en wakker worden); myoclonus van schrikreacties; myoclonus veroorzaakt door intense fysieke inspanning; hik (enkele varianten daarvan) en goedaardige myoclonus bij zuigelingen tijdens het voeden.

• Soms kunnen natuurlijke fysiologische trillingen bij het inslapen en wakker worden bij angstige personen een oorzaak zijn van angst en neurotische ervaringen. Deze kunnen echter eenvoudig worden verholpen door rationele psychotherapie.
• Schrikmyoclonus kan niet alleen fysiologisch van aard zijn, maar ook pathologisch (schriksyndroom, zie hieronder).
• Intensieve fysieke activiteit kan geïsoleerde, voorbijgaande myoclonische samentrekkingen van goedaardige aard veroorzaken.
• De hik is een veelvoorkomend verschijnsel. Dit symptoom is gebaseerd op myoclonische contractie van het middenrif en de ademhalingsspieren. Myoclonus kan zowel fysiologisch (bijvoorbeeld na overeten) als pathologisch zijn (bij aandoeningen van het maag-darmkanaal of, minder vaak, borstorganen), waaronder aandoeningen van het zenuwstelsel (irritatie van de nervus phrenicus, schade aan de hersenstam of schade aan de bovenste cervicale segmenten van het ruggenmerg). De hik kan worden veroorzaakt door toxische effecten. Ten slotte kan de hik ook puur psychogeen zijn.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Essentiële myoclonus

Essentiële myoclonus is een vrij zeldzame erfelijke ziekte. Er bestaan zowel familiale (autosomaal dominante) als sporadische vormen. De ziekte begint in het eerste of tweede decennium van het leven en gaat niet gepaard met andere neurologische of psychische aandoeningen; er zijn geen veranderingen in het EEG. Klinische manifestaties omvatten onregelmatige, aritmische en asynchrone spiertrekkingen en terugdeinzen met multifocale of gegeneraliseerde myoclonus. Deze laatste verergeren door willekeurige bewegingen. SSEP's zijn zelfs niet verhoogd tijdens myoclonische bewegingen, wat wijst op de subcorticale oorsprong ervan. Tot voor kort werd deze ziekte de multipele paramyoclonus van Friedreich genoemd. Omdat het dystonische symptomen kan veroorzaken (de zogenaamde dystonische myoclonus) en het syndroom zelf gevoelig is voor alcohol, worden multipele paramyoclonus en myoclonische dystonie nu als dezelfde ziekte beschouwd en worden ze het erfelijk myoclonus-dystoniesyndroom genoemd.

Een andere vorm van essentiële myoclonus wordt beschouwd als nachtelijke myoclonus, bekend als "periodieke ledemaatbewegingen" (een term die is voorgesteld in de internationale classificatie van slaapstoornissen). Deze aandoening is geen echte myoclonus, hoewel ze wel is opgenomen in de moderne classificaties van myoclonische syndromen. De ziekte wordt gekenmerkt door episodes van repetitieve, stereotiepe bewegingen in de benen in de vorm van extensie en flexie in de heup-, knie- en enkelgewrichten, die optreden tijdens de oppervlakkige (I-II) stadia van de slaap en vaak gepaard gaan met dyssomnie. De bewegingen gaan niet gepaard met veranderingen in het EEG of ontwaken. Periodieke bewegingen tijdens de slaap kunnen gepaard gaan met het rustelozebenensyndroom. Dit laatste wordt gekenmerkt door een plotseling optredende en snel toenemende paresthesie in de benen, die meestal optreedt vóór het inslapen en een onweerstaanbare behoefte veroorzaakt om de benen te bewegen. Een korte beenbeweging elimineert onmiddellijk het gevoel van ongemak. Voor beide syndromen zijn levodopa en benzodiazepines (meestal clonazepam) en opiaten meestal effectief.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epileptische myoclonus

Bij epileptische myoclonus domineren myoclonische aanvallen het klinische beeld, maar er zijn geen tekenen van encefalopathie, tenminste niet in de beginfase. Epileptische myoclonus kan zich manifesteren als geïsoleerde epileptische myoclonische spiertrekkingen bij epilepsia partialis continua (Kozhevnikovsky-epilepsie), lichtgevoelige epilepsie, idiopathische "stimulusgevoelige" myoclonus en myoclonische absences. Deze groep omvat ook myoclonische epilepsieën bij kinderen met uitgebreidere manifestaties: infantiele spasmen, het syndroom van Lennox-Gastaut, juveniele myoclonische epilepsie van Janz, progressieve myoclonische epilepsie, vroege myoclonische encefalopathie en benigne myoclonische epilepsie op de zuigelingenleeftijd.

Kozhevnikovsky-epilepsie (epilepsia partialis continud) werd aanvankelijk beschreven als een van de varianten van de chronische vorm van door teken overgedragen lente-zomerencefalitis. Het manifesteert zich door constante focale, ritmische, clonische spiercontracties met lage amplitude (corticale myoclonus), die één lichaamsdeel aantasten. Meestal zijn de spieren van het gezicht en de distale delen van de ledematen betrokken. De spiertrekkingen zijn constant en houden meestal dagen en zelfs jaren aan. Soms wordt secundaire generalisatie tot een tonisch-clonische aanval waargenomen. Een soortgelijk syndroom, maar met een progressief beloop, wordt beschreven bij meer diffuse hemisferische schade (chronische Rasmussen-encefalitis). De nosologische onafhankelijkheid ervan blijft controversieel. Het Kozhevnikovsky-epilepsiesyndroom is ook beschreven bij aandoeningen zoals abces, granuloom, beroerte, subduraal hematoom, tumor, craniocerebraal trauma, niet-ketotische hyperglycemie (vooral in aanwezigheid van hyponatriëmie), hepatische encefalopathie, multiple sclerose en het MELAS-syndroom. Iatrogene vormen (penicilline, enz.) zijn ook beschreven.

Myoclonische absences. De gemiddelde leeftijd waarop epilepsie met myoclonische absences (syndroom van Tassinari) begint, is 7 jaar (van 2 tot 12,5 jaar). Het plotselinge begin van absences gaat gepaard met bilaterale ritmische myoclonische schokken, die worden waargenomen in de spieren van de schoudergordel, armen en benen; de gezichtsspieren zijn in mindere mate betrokken. De bewegingen kunnen in intensiteit toenemen en een tonisch karakter krijgen. Korte schokken en tonische contracties kunnen symmetrisch zijn of aan één kant overheersen, waardoor het hoofd en de romp draaien. Tijdens de aanval zijn ademhalingsstilstand en onvrijwillig urineren ook mogelijk. Bewustzijnsverlies tijdens absences kan volledig of gedeeltelijk zijn. Elke episode van myoclonische absences kan 10 tot 60 seconden duren. Aanvallen kunnen meerdere keren per dag voorkomen, ze komen het vaakst voor in de ochtenduren (binnen 1-3 uur na het ontwaken). In zeldzame gevallen worden episodes van myoclonische absences waargenomen. In de meeste gevallen gaan absences gepaard met gegeneraliseerde convulsieve aanvallen, die meestal gekenmerkt worden door een lage frequentie (ongeveer één keer per maand of minder). Een afname van de intelligentie wordt vaak waargenomen. Resistentie tegen anti-epileptica is vrij kenmerkend. De etiologie is onbekend; soms wordt een genetische aanleg vastgesteld.

Infantiele spasmen (syndroom van West) worden geclassificeerd als leeftijdsafhankelijke epilepsie. De eerste manifestaties van de ziekte treden op tussen de 4 en 6 maanden. Het syndroom wordt gekenmerkt door typische aanvallen, mentale retardatie en hypsaritmie op het EEG (onregelmatige, langzame piekgolfactiviteit met hoge spanning), wat de basis vormde voor de West-triade. Infantiele spasmen worden meestal gekenmerkt door symmetrische, bilaterale, plotselinge en korte contracties van typische spiergroepen (flexor-, extensor- en gemengde spasmen). Flexorspasmen worden het vaakst waargenomen, die zich manifesteren als een korte buiging (als de buikspieren betrokken zijn), waarbij de armen een adductie- of abductiebeweging maken. Aanvallen van rompbuiging en armadductie lijken op een oosterse groet en worden "salaamaanvallen" genoemd. De frequentie van de aanvallen varieert sterk (in ernstige gevallen komen ze enkele honderden keren per dag voor). De meeste aanvallen zijn gegroepeerd in clusters en treden vaak 's ochtends op na het ontwaken of bij het inslapen. Tijdens de aanval worden soms oogafwijkingen en nystagmoïde bewegingen waargenomen. Infantiele spasmen kunnen secundair (symptomatisch), idiopathisch en cryptogeen zijn. Secundaire vormen worden beschreven bij perinatale afwijkingen, infecties, cerebrale misvormingen, tubereuze sclerose, verwondingen, aangeboren stofwisselingsstoornissen en degeneratieve aandoeningen. Infantiele spasmen moeten worden onderscheiden van goedaardige niet-epileptische infantiele spasmen (benigne myoclonus bij zuigelingen). Deze laatste gaat niet gepaard met epileptische ontladingen op het EEG en verdwijnt in de komende jaren (tot 3 jaar) zelfstandig. In de toekomst kan 55-60% van de kinderen met infantiele spasmen andere soorten aanvallen ontwikkelen (syndroom van Lennox-Gastaut).

Het syndroom van Lennox-Gastaut wordt gekenmerkt door typische EEG-veranderingen [spike-slow wave-ontladingen met een lagere frequentie (2 Hz) dan bij typische absences (3 Hz)], mentale retardatie en specifieke soorten aanvallen, waaronder myoclonische schokken, atypische absences en astatische aanvallen (epileptische valaanvallen, akinetische aanvallen).

Het syndroom begint meestal met plotseling vallen, de aanvallen nemen toe in frequentie, er treedt een status epilepticus op, intellectuele functies verslechteren, persoonlijkheidsstoornissen en chronische psychoses zijn mogelijk. Ongeveer 70% van de kinderen met dit syndroom heeft tonische aanvallen. Deze zijn kort, duren enkele seconden en manifesteren zich door flexiebewegingen van het hoofd en de romp of extensiebewegingen, evenals een afwijkende oogbeweging of een val van de patiënt. De aanvallen kunnen asymmetrisch of overwegend unilateraal zijn. Soms wordt de tonische fase gevolgd door automatisch gedrag. De meeste tonische aanvallen ontwikkelen zich tijdens de slaap.

Atypische absences worden waargenomen bij ongeveer een derde van de patiënten met het syndroom van Lennox-Gastaut. Deze absences duren langer dan typische absences en gaan gepaard met diverse motorische verschijnselen (knikken, gezichtsmyoclonieën, houdingsverschijnselen, enz.). Naast atonische en tonische aanvallen zijn myoclonische en myoclonisch-atonische aanvallen typisch, die ook tot vallen van de patiënt leiden (epilepsie met myoclonisch-astatische aanvallen). Andere soorten aanvallen zijn ook mogelijk (gegeneraliseerde tonisch-clonische, clonische; partiële aanvallen worden minder vaak waargenomen). Het bewustzijn blijft meestal helder. Etiologisch gezien gaat 70% van de gevallen van het syndroom van Lennox-Gastaut gepaard met perinatale letsels.

Juveniele myoclonische epilepsie van Janz ("impulsieve petit mal") begint in het tweede levensdecennium (meestal tussen 12 en 24 jaar) en wordt gekenmerkt door myoclonische aanvallen, soms gepaard gaand met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen en/of absences. Myoclonische aanvallen overheersen, gekenmerkt door plotselinge, korte, bilateraal symmetrische en synchrone spiercontracties. De bewegingen betreffen voornamelijk de schouders en armen, minder vaak de spieren van de romp en benen. De aanvallen komen geïsoleerd voor of zijn gegroepeerd in clusters. De patiënt kan tijdens een aanval op zijn knieën vallen. Tijdens myoclonische aanvallen blijft het bewustzijn intact, zelfs als ze in een serie voorkomen of in het beeld van een myoclonische epileptische status.

Gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen treden meestal op na (gemiddeld 3 jaar) het begin van myoclonische aanvallen. De aanval begint doorgaans met myoclonische schokken, die in intensiteit toenemen tot een gegeneraliseerde myoclonus, die overgaat in een gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval. Dit typische beeld wordt "myoclonische grand mal", "impulsieve grand mal", "clonische-tonisch-clonische aanval" genoemd. De aanvallen treden vrijwel uitsluitend op na het ontwaken in de ochtend.

Absenties worden meestal atypisch waargenomen en komen voor bij 15-30% van de patiënten op een gemiddelde leeftijd van 11,5 jaar. De intelligentie is meestal niet aangetast.

Ernstige myoclonische epilepsie bij zuigelingen begint in het eerste levensjaar. Aanvankelijk treden gegeneraliseerde of unilaterale clonische aanvallen op zonder prodromale symptomen. Myoclonische schokken en partiële aanvallen verschijnen meestal later. Myoclonische aanvallen komen vaak voor in één arm of hoofd en transformeren vervolgens in gegeneraliseerde aanvallen; ze komen meestal meerdere keren per dag voor. Atypische absences en complexe partiële aanvallen met atonische of ongunstige verschijnselen of automatismen kunnen ook voorkomen. Vertraging in de psychomotorische ontwikkeling en het optreden van progressieve neurologische uitval in de vorm van ataxie en piramidaal syndroom zijn kenmerkend. Een erfelijke epileptische belasting wordt bij 15-25% van de patiënten vastgesteld. MRI laat geen specifieke afwijkingen zien.

Vroege myoclonische encefalopathie begint in de eerste levensmaand. Het wordt gekenmerkt door een vroegtijdig begin van partiële myoclonische epileptische schokken, gevolgd door eenvoudige partiële aanvallen (oogafwijking, apneu, enz.), gevolgd door zwaardere of gegeneraliseerde myoclonus, tonische spasmen (die later optreden) en andere soorten aanvallen. Hypotonie van de rompspieren, bilaterale piramidale verschijnselen en mogelijke betrokkenheid van perifere zenuwen zijn kenmerkend. De psychomotorische ontwikkeling is verstoord. Het kind overlijdt in de eerste twee levensjaren of vervalt in een aanhoudende vegetatieve toestand. De etiologie is niet precies bekend.

Goedaardige myoclonische epilepsie bij zuigelingen begint meestal met myoclonische schokken bij een verder normaal kind tussen de 4 maanden en 3 jaar oud. Jongens worden vaker getroffen. Myoclonische schokken kunnen subtiel zijn, maar worden na verloop van tijd duidelijker. De aanvallen breiden zich geleidelijk uit naar de romp en ledematen, resulterend in knikkende hoofdbewegingen en het zijwaarts heffen van de armen, evenals flexie van de onderste ledematen. Opwaartse deviatie van de ogen kan worden waargenomen, evenals plotseling vallen. Myoclonische aanvallen duren kort (1-3 seconden) en kunnen meerdere keren per dag optreden. Het bewustzijn is meestal intact. Andere soorten aanvallen zijn afwezig.

[ 24 ], [ 25 ]

Andere myoclonische syndromen

Ter afsluiting van de beschrijving van myoclonus is het passend om nog een aantal zeer unieke syndromen te noemen die zelden in de Russische literatuur worden vermeld.

Palatine myoclonus (myoclonus van het zachte gehemelte, velopalatine myoclonus, nystagmus van het zachte gehemelte, tremor van het zachte gehemelte) is een van de verschijnselen van myoritmie. Het kan geïsoleerd worden waargenomen als ritmische (2-3 per seconde) samentrekkingen van het zachte gehemelte of in combinatie met een vergelijkbare ritmische myoclonus, die bijna niet te onderscheiden is van tremor, in de tong, onderkaak, strottenhoofd, middenrif en distale delen van de handen (klassieke myoritmie). Myoritmie is een ritmische myoclonus die zich onderscheidt van tremor (van de ziekte van Parkinson) voornamelijk door de lage frequentie (1-3 Hz) en de karakteristieke distributie. Soms wordt, samen met velopalatine myoclonus, verticale oculaire myoclonus ("swinging") waargenomen; dit syndroom wordt oculopalatine myoclonus genoemd. Myoritmie verdwijnt tijdens de slaap (soms zijn er pathologische bewegingen merkbaar tijdens de slaap). Myoritmie zonder palatinemyoclonus is zeldzaam. Geïsoleerde myoclonus van het zachte gehemelte kan idiopathisch of symptomatisch zijn (tumoren in de kleine hersenen en de cerebellopontine hoek, beroerte, encefalomyelitis, trauma). Idiopathische myoclonus verdwijnt vaak tijdens de slaap, anesthesie en in comateuze toestand. Symptomatische myoclonus van het zachte gehemelte is in deze toestanden stabieler. De meest voorkomende oorzaken van gegeneraliseerde myoritmie zijn vasculaire laesies van de hersenstam en cerebellaire degeneratie geassocieerd met alcoholisme of malabsorptiesyndroom.

Opsoclonus (dansende-ogensyndroom) is een myoclonische hyperkinesie van de oogspieren, die zich manifesteert door snelle, schokkerige, chaotische, overwegend horizontale bewegingen van de oogbollen. Een chaotische afwisseling van horizontale, verticale, diagonale, cirkelvormige en slingerachtige bewegingen met variërende frequentie en amplitude kan worden waargenomen. Volgens sommige waarnemingen houdt opsoclonus aan tijdens de slaap en verergert het bij het ontwaken. Het wordt vaak verward met nystagmus, dat zich van opsoclonus onderscheidt door de aanwezigheid van twee fasen: langzaam en snel. Opsoclonus duidt op een organische beschadiging van de verbindingen tussen de kleine hersenen en de stam en gaat vaak gepaard met gegeneraliseerde myoclonus, ataxie, intentionele tremor, hypotonie, enz. De belangrijkste etiologische factoren zijn virale encefalitis, multiple sclerose, tumoren van de hersenstam en de kleine hersenen, paraneoplastische syndromen (vooral bij kinderen), trauma, metabole en toxische encefalopathieën (geneesmiddelen, toxines, niet-ketotische hyperglycemie).

Negatieve myoclonus ("fladderende" tremor, asterixis) lijkt op tremor. Het is echter niet gebaseerd op actieve spiercontracties, maar juist op periodieke dalingen in de tonus van de houdingsspieren met bio-elektrische "stilte" op deze momenten. Asterixis is zeer kenmerkend voor metabole encefalopathie bij aandoeningen van de lever, nieren, longen, enz. In dergelijke gevallen is het meestal bilateraal. In zeldzame gevallen kan asterixis een teken zijn van lokale hersenschade (bloeding in de thalamus, pariëtale kwab, enz.), die zich in dergelijke gevallen aan één kant manifesteert. Asterixis is het gemakkelijkst te detecteren bij het naar voren strekken van de armen.

Het schriksyndroom is een verzamelnaam voor aandoeningen die gekenmerkt worden door een toegenomen schrikreactie (rillen) als reactie op onverwachte externe prikkels (meestal hoorbaar en voelbaar).

[ 26 ], [ 27 ]

Psychogene myoclonus

Psychogene myoclonus wordt gekenmerkt door een acuut begin en een variabiliteit in frequentie, amplitude en spreiding van de myoclonus. Er zijn ook andere afwijkingen met typische organische myoclonus (bijvoorbeeld de afwezigheid van vallen en verwondingen ondanks uitgesproken instabiliteit en wankelen van het lichaam, enz.), spontane remissies, een afname van hyperkinesie bij afleiding van de aandacht, een toename en afname van hyperkinesie onder invloed van suggestie, psychotherapie of als reactie op de toediening van een placebo, en de aanwezigheid van andere psychogene motorische of psychische stoornissen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnose en behandeling van myoclonus

De diagnose is klinisch. De behandeling begint met correctie van onderliggende metabole afwijkingen. Clonazepam 0,5-2 mg oraal, driemaal daags, wordt vaak voorgeschreven. Valproaat 250-500 mg oraal, tweemaal daags, kan effectief zijn; andere anti-epileptica zijn soms nuttig. Veel vormen van myoclonus reageren op de serotonine-precursor 5-hydroxytryptofaan (aanvangsdosis 25 mg oraal, viermaal daags, vervolgens verhoogd tot 150-250 mg oraal, viermaal daags) met de decarboxylaseremmer carbidopa (oraal 50 mg 's ochtends en 25 mg 's middags, of 50 mg 's avonds en 25 mg voor het slapengaan).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]