Myogene rugpijn

Volgens moderne statistieken is spierdisfunctie de meest voorkomende oorzaak van rugpijn.

In de moderne klinische geneeskunde worden twee soorten myogene pijn (MP) onderscheiden: myogene pijn met triggerzones en myogene pijn zonder triggerzones. Hoewel artsen min of meer bekend zijn met het eerste type ("myofasciaal pijnsyndroom" - volgens de meest gangbare terminologie), is het tweede type voor de meeste artsen over het algemeen terra incognita. Wanneer ze hiermee te maken krijgen, maken artsen in de overgrote meerderheid van de gevallen ernstige diagnostische en bijgevolg therapeutische fouten. De eerste variant wordt vertegenwoordigd door klassieke myogene pijn, de tweede door een interessant symptoomcomplex genaamd fibromyalgie (gegeneraliseerde spierpijn zonder triggerzones) en, waarschijnlijk, focale vormen van dit syndroom - spanningshoofdpijn (TH) zonder triggerzones en bekkenbodemsyndroom (PFS) zonder triggerzones. Wat we nu spanningshoofdpijn zonder triggerzones noemen, noemde de toonaangevende specialist op het gebied van klinische myologie, professor Vladimir Janda, in de jaren 80 van de vorige eeuw "limbische hypertonie". Hij vestigde de aandacht van artsen op het feit dat er in dit geval geen typische gebieden van spierverdichting zijn en dat de hele spier gelijkmatig pijnlijk is, en adviseerde om geen tijd te verspillen aan handmatige behandeling van dit syndroom, maar om functionele stoornissen van het centrale zenuwstelsel (emotionele hersenen) te behandelen.

[ 1 ], [ 2 ]

Myogene pijnsyndroom (MPS)

De meest waarschijnlijke oorzaak van de vorming van een myogene triggerzone (MTZ) is een verstoring van de neuronale invloeden op de skeletspiervezels. De meest voorkomende oorzaak is een abnormale werking van motorneuronen met een overwicht aan statische belasting, beginnend vanaf de schoolleeftijd. Bij somatische aandoeningen of aandoeningen van het bewegingsapparaat (osteochondrose van de wervelkolom, osteoartrose van de wervelkolom) - reflexinvloeden vanuit brandpunten van pathologische irritatie. Bij organische of functionele aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (stressfactoren, depressie, angst, vegetatieve dystonie, enz.) - een verstoring van de cerebrale invloeden op motorneuronen met daaropvolgende functionele stoornissen in het motorneuron-skeletspiervezelsysteem.

Het is bekend dat als een spier een myogene triggerzone bevat, de activiteit ervan wordt geremd, wat zich manifesteert in stijfheid en zwakte van de aangedane spier. Als de triggerzone actief is, wordt de spieractiviteit aanzienlijk geremd. Zo ontstaat een reflex of bewuste inactiviteit van de spier. Het belangrijkste gevolg van inactiviteit van spiervezels is atrofie, met name van de slow-twitch type I-vezels. Bovendien ondergaat een klein aantal vezels necrose en neemt de hoeveelheid bindweefsel van het endomysium en perimysium toe. De contractiespanning en tetanische spanning nemen af. Er is ook een neiging van slow-twitch vezels om te transformeren in fast-twitch vezels, wat gepaard gaat met veranderingen in de isovormen van myofibrillaire eiwitten. Op het oppervlak van ongebruikte vezels verspreiden acetylcholinereceptoren zich voorbij de neuromusculaire synaps, waardoor het rustpotentiaal van het membraan afneemt. De motorische zenuwuiteinden vertonen tekenen van degeneratie in sommige gebieden en de vorming van vertakkingen in andere. Uiteindelijk, na een periode van inactiviteit, kunnen de motorische eenheden niet volledig worden gerekruteerd. Dan ontstaat er pijn, waardoor de vicieuze cirkel drie keer rond is: het niet meer gebruiken van de spier wordt erger, de hersenfunctie wordt slechter en het stereotype van de motoriek wordt verstoord.

De algemeen aanvaarde definitie van een myogene triggerzone is die van J. Travell en D. Simons (1983): het is een gebied met verhoogde prikkelbaarheid, meestal gelegen in gespannen (verdichte) bundels skeletspieren of in de spierfascia. Het is pijnlijk bij compressie, kan pijn afstralen naar de karakteristieke zones en vegetatieve en proprioceptieve stoornissen veroorzaken. De pijn verergert bij spierspanning, vooral in een verkorte toestand, bij passieve rek van de spier, bij compressie van de myogene triggerzone, bij langdurig verblijf van de aangedane spier in een verkorte toestand. In verband met dit laatste wordt in de kliniek vaak het pathognomonische fenomeen van toegenomen pijn tijdens de eerste bewegingen na rust waargenomen, maar bij voortdurende motorische activiteit neemt de pijn aanzienlijk af of verdwijnt. De pijn verergert bij milde jucale koeling, wat vaak de volgende dag optreedt en door de patiënt wordt gekwalificeerd als "een tocht in de nek, onderrug, enz." Pijn vanuit de myogene triggerzone neemt af na een korte rustperiode, langzame passieve rek van de aangedane spier, met behulp van lokale warmte, na lichte bewegingen. Klinisch gezien wordt de myogene triggerzone onderverdeeld in actieve en latente triggerzones. Actieve myogene triggerzones veroorzaken spontane pijn, terwijl latente triggerzones, die pijn veroorzaken, alleen pijnlijk zijn wanneer ze worden samengedrukt. Spontane pijn treedt niet op. Beide vormen kunnen in elkaar overgaan. Het is zeer belangrijk dat de impactkracht die nodig is om de latente myogene triggerzone te activeren en een pijnsyndroom te veroorzaken, afhangt van de mate van training van de aangedane spier: hoe beter deze bestand is tegen fysieke inspanning, hoe minder gevoelig de triggerzone is voor activerende invloeden.

Myogene pijn die wordt gereflecteerd vanuit een myogene triggerzone heeft een distributiepatroon dat specifiek is voor deze spier. Meestal is de pijn verspreid binnen hetzelfde dermatoom, myotoom of sclerotoom, maar kan ook gedeeltelijk worden gereflecteerd naar andere segmenten. Satelliet myogene triggerzones worden gevormd in spieren die in pijnbestralingszones van andere myogene triggerzones of in bestralingszones van aangetaste inwendige organen liggen (centrale sensibilisatie). Dit is ook een zeer belangrijk patroon.

Het verloop van myogene pijn

Behandelmethoden kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: pijnbestrijdingsmethoden en methoden voor triggerzone-eliminatie. De indeling is grotendeels willekeurig, aangezien de meeste methoden beide effecten hebben, maar voornamelijk één aspect beïnvloeden.

Het is een bekend klinisch feit dat hoe beter de spier getraind is, hoe moeilijker het is om de triggerzone te activeren. Het is ook bekend dat myogene pijn afneemt naarmate de motorische activiteit voortduurt. Myogene triggerzones komen veel minder vaak voor bij mensen die fysiek werk verrichten dan bij mensen met een lage fysieke activiteit. In ons werk hebben we aangetoond dat de oorzaak van de vorming van een myogene triggerzone een schending is van de trofische effecten van het motorneuron op de spiervezel, en de meest fysiologische en effectieve methode om de myogene triggerzone en myogene pijn te elimineren, is het versterken van de neurotrofische effecten door vrijwillige activering van motorische eenheden in de maximale rekruteringsmodus. Dit is precies de modus die T. De Lorma (1945) empirisch selecteerde voor de revalidatie van piloten na langdurige immobilisatie van het kniegewricht.

Bij ernstige pijn is het raadzaam om de behandeling van het myogene pijnsyndroom (MPS) te starten met pijneliminatie of -vermindering, omdat pas daarna kinesitherapiemethoden kunnen worden gebruikt om de myogene triggerzone te elimineren. De meest effectieve en kosteneffectieve methode voor de behandeling van acute pijn is farmacotherapie: NSAID's (bijv. diclofenac, lornoxicam) in therapeutische doses gedurende 3-7 dagen in combinatie met tizanidine.

Novocaïnisatie van de myogene triggerzone wordt gedetailleerd beschreven in de handleidingen over de behandeling van myofasciale triggerzones. Het omvat de toediening van procaïne (novocaïne) in de myogene triggerzone in een hoeveelheid van enkele tienden van een milliliter per myogene triggerzone. Procaïne (novocaïne) is het minst myotoxische middel onder de lokale anesthetica en wordt in de praktijk het meest gebruikt. Om een pijnstillend effect te bereiken, moet de naald het midden van de myogene triggerzone raken, wat zich uit in een lokale spasmodische reactie van de spier. "Droge" punctie van de myogene triggerzone is ook een effectieve methode om pijn te verminderen, mits de naald het midden van de myogene triggerzone nauwkeurig raakt, wat zich uit in een lokale spasmodische reactie van de spier. Als de procedure niet nauwkeurig wordt uitgevoerd, kan de pijn na de injectie heviger zijn dan de myogene pijn zelf. Hetzelfde geldt voor de injectie van een anestheticum. Verbetering treedt onmiddellijk of binnen twee weken op. Maar in de periode van 2-8 uur na de procedure ervaart 42% van de patiënten die een injectie met een lokaal anestheticum kregen, en 100% van de patiënten die een "droge" punctie ondergingen, lokale pijn. Aangenomen wordt dat de belangrijkste therapeutische factor bij beide procedures de ruptuur van het midden van de myogene triggerzone door de punt van de naald is.

De oudste en eenvoudigste behandeling is het gebruik van warmte (hitte) om myogene pijn te verlichten. Er zijn vele mogelijkheden voor warmtetherapie, variërend van het gebruik van geïmproviseerde middelen tot instrumentele methoden. Warmte werkt door de sensorische stroom te beïnvloeden door afferentatie van de thermische receptoren van de huid, wat de nociceptieve afferentatie ter hoogte van de achterhoorn remt en bovendien de microcirculatie verbetert. Deze methode is ongetwijfeld effectief in het verminderen van pijn, maar neemt de veroorzakende factor (myogene triggerzone) niet weg. Daardoor treedt de pijn snel terug.

Een ander type temperatuureffect (koeling) wordt ook gebruikt om pijn te verlichten. Sommige auteurs beschouwen dit zelfs effectiever dan verwarming. Het werkingsmechanisme van de procedure is hetzelfde als bij verwarming, de duur van het effect is eveneens onbeduidend. Effectiever is een gecombineerde methode van rekken en koelen van de spier. Hier komt een nieuw belangrijk aspect naar voren: rekken. Dit wordt beschouwd als de belangrijkste therapeutische factor, en koeling is een ondersteunende factor. Bovendien wordt het noodzakelijk geacht dat de patiënt na de procedure oefeningen doet, waarbij de aangedane spier in een zo groot mogelijk volume wordt gebracht tegen de achtergrond van verwarming. Het belangrijkste sanogenetische moment van de methode, genaamd "irrigatie met een koelmiddel", is dus spierrekken en kinesitherapie.

Ischemische spiercompressie (of pressur) wordt vaak gebruikt om de myogene triggerzone van oppervlakkige spieren te behandelen. De essentie van de procedure is om de myogene triggerzone ongeveer een minuut lang te comprimeren tot de pijngrens. Het therapeutische effect van de procedure is het creëren van een "tegenwicht" tegen nociceptieve stroming of hyperstimulatie-analgesie. Vanuit een modern perspectief kan hieraan worden toegevoegd dat met dergelijke intensieve blootstellingsmethoden ook het pathologische algensysteem wordt gedestabiliseerd, wat de eliminatie ervan met andere methoden vergemakkelijkt. De geschiedenis van de methode gaat terug tot de oude oosterse shiatsu en acupressuur, waarbij de techniek van vingerdruk op specifieke punten wordt gebruikt om de circulatie van chi-energie te harmoniseren. De effectiviteit van de procedure is vrij hoog, maar pijnrecidieven komen ook vrij vaak voor. Recent zijn er berichten dat metabole processen ten grondslag liggen aan het mechanische effect op de cel. Er wordt verondersteld dat excitatie van een hypothetische mechanoreceptor van het celmembraan een cascade van processen kan initiëren door de activering van G-proteïnen, wat leidt tot veranderingen in genexpressie.

Klassieke massage is waarschijnlijk de duurste methode voor de behandeling van myogene triggerzones in termen van "manuren" per patiënt. Bovendien heeft massage één belangrijk nadeel: massagetherapeuten wachten niet op weefselontspanning (in tegenstelling tot specialisten in manuele geneeskunde), wat reflexmatige spierkrampen en verergering van de pijn kan veroorzaken. Verergering van pijn na massagesessies is niet ongebruikelijk in de klinische praktijk. Een verbeterde versie van klassieke massage is longitudinale massage, massage volgens JHCyriax. Aan het einde van de behandeling komt de pijn vaak terug en de behandeling zelf vereist soms een groot aantal sessies. Tegenwoordig is de techniek van passief rekken van zachte weefsels wijdverspreid onder de naam "myofasciale release". Er zijn een aanzienlijk aantal specialisten verschenen die beweren de auteur te zijn. Deze techniek is waarschijnlijk zo oud als de genezingservaring zelf, en moderne technieken worden beschreven door de bovengenoemde auteurs.

Van de handmatige therapiemethoden voor MB en MTZ is de meest fysiologische de methode van post-isometrische spierrelaxatie, voorgesteld door KXewit (1981). De essentie hiervan ligt in het langzaam rekken van de spier in combinatie met minimale isometrische arbeid. De methode is zeer effectief indien correct uitgevoerd, wat aanzienlijke tijd vergt. De effectiviteit van de methode is te danken aan zowel de activering van de pijnpoortcontrole door verhoogde proprioceptieve afferentatie (langs de Aa- en Ab-vezels), als de toename van de metabole activiteit van de spiervezel tijdens passief rekken en isometrisch werk. Bij het uitvoeren van post-isometrische relaxatie is het mogelijk om het mechanisme van reciproke spinale spierrelaxatie te gebruiken door afwisselende contractie van agonisten en antagonisten, voorgesteld door Knott M. (1964) en Rubin D. (1981). Deze methode, de zogenaamde proprioceptieve facilitatiemethode, kan ernstige pijn veroorzaken in de antagonistische spieren als gevolg van hun spanning in de verkorte toestand.

Fysiotherapie voor myogene pijn omvat het gebruik van ultrageluid, sinusoïdaal gemoduleerde stroom, wisselende magnetische velden en laserstraling. Er is een rapport over de hoge efficiëntie van directe, herhaalde magnetische stimulatie van de spier bij de behandeling van myogene pijn.

Specialisten in biofeedback ontwikkelen intensief de mobilisatie van de eigen reserves van antinociceptieve verdediging, de activering van corticale afdalende projecties en de optimalisatie van het motorische stereotype, wat met goede therapeutische resultaten gepaard gaat.

Tot de nieuwste ontwikkelingen in de geneeskunde behoort de ontwikkeling van een speciale vorm van botulinetoxine type A en het gebruik ervan voor de behandeling van myogene pijn. Botulinetoxine blokkeert onomkeerbaar de exocytose in het presynaptische uiteinde van de neuromusculaire synaps en veroorzaakt chemische denervatie bij muizen, wat resulteert in de eliminatie van de myogene triggerzone en het verdwijnen van de myogene pijn. De behandeling is eenvoudig uit te voeren en vergt niet veel tijd. Alleen voor de behandeling van de myogene triggerzone van diepe spieren, zoals de scalenus, iliopsoas en piriformis, is röntgencontrole tijdens de procedure noodzakelijk. Het effect van het medicijn houdt minimaal 3-4 maanden aan. De pijn keert terug na reïnnervatie van de spiervezels die de myogene triggerzone vormden. Nadelen van de methode zijn de hoge kosten van botulinetoxine en de mogelijkheid van de ontwikkeling van antilichamen hiertegen. Als we echter de kosten van de botulinetoxine-injectieprocedure vergelijken met de kosten van behandeling met andere methoden gedurende 3-4 maanden (de periode waarin botulinetoxine effectief is), en daarbij de reis- en behandelkosten optellen, dan zullen de kosten van behandeling met botulinetoxine waarschijnlijk lager uitvallen dan die van traditionele methoden. Momenteel zijn er behandelingsmethoden met botulinetoxine ontwikkeld en worden deze met succes gebruikt voor de volgende soorten myogene en gecombineerde pijn: thoracaal uitlaatsyndroom, algisch syndroom van de schouderadductoren (scapulohumerale periartritis), spanningshoofdpijn, migraine, cervicogene hoofdpijn, pijnlijke disfunctie van het kaakgewricht, myogene pijn in de ledematen (waaronder pijn veroorzaakt door de myogene triggerzone van de piriformis en iliopsoas), en pijn bij myogene tunnelneuropathieën. Focale spierdystonieën, die vaak gepaard gaan met hevige, hardnekkige pijn (torticollis spasmodica, hemispasme in het aangezicht, paraspasme, blefarospasme) en spasticiteit met pijn na een beroerte, worden effectief behandeld met botulinetoxine. Dit is in deze situaties het enige effectieve medicijn.