Neurogene blaas - Behandeling

De behandeling van een neurogene blaas moet de volgende doelen nastreven: het behoud van de nierfunctie, het creëren van omstandigheden voor een adequate blaaslediging of urinecontinentie, en het verbeteren van de kwaliteit van leven. In elk specifiek geval is een individuele aanpak belangrijk om de behandelstrategie te bepalen. De behandeling van een neurogene blaas is afhankelijk van het type disfunctie van de lagere urinewegen, rekening houdend met de functie van de detrusor en de sluitspieren van de blaas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Verstoring van de urineophoping in de blaas

Verminderde urine-accumulatie in de blaas als gevolg van neurologische aandoeningen en letsels uit zich in neurogene detrusoroveractiviteit (een van de vormen van een overactieve blaas). Behandelingsmethoden voor een overactieve blaas worden gedetailleerd beschreven in het betreffende hoofdstuk van deze gids.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Verminderde blaaslediging

Dyssynergie van detrusor-sluitspier, verminderde contractiele activiteit van de detrusor en verminderde adequate ontspanning van de sluitspieren, leiden tot een verstoorde lediging van de blaas.

Intermitterende autokatheterisatie van de blaas, voorgesteld door Lapides in 1972, is nog steeds de beste behandelmethode voor patiënten met een verstoorde blaaslediging als gevolg van neurologische aandoeningen. Bij patiënten met een verminderde handfunctie (die geen intermitterende zelfkatheterisatie kunnen uitvoeren), evenals bij patiënten die om de een of andere reden deze vorm van blaaslediging weigeren, worden echter andere methoden gebruikt.

De gladde spieren van de blaashals en de proximale urethra worden aangestuurd door tonische sympathische stimuli via alfa-adrenerge receptoren. Blokkering van alfa-adrenerge receptoren kan de blaaslediging verbeteren. Hoewel alfa-adrenerge blokkers (tamsulosine, alfusazine, doxazosine en andere) succesvol worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met prostaatkanker, hebben ze geen brede toepassing gevonden bij functionele stoornissen van de blaaslediging. Desondanks achten de meeste auteurs het gebruik van alfa-adrenerge blokkers gepast bij milde vormen van blaasledigingsstoornissen.

Bij dyssynergie van de detrusor-sfincter, gepaard gaand met een hoge detrusordruk (meer dan 40 cm H2O), is het van groot belang om een geschikte methode te kiezen om de blaas te legen tijdens het urineren.

De medicamenteuze behandeling van een neurogene blaas omvat benzodiazepinen en centraal werkende spierverslappers. Centraal werkende spierverslappers worden het meest gebruikt. Ze verminderen de prikkeling van motorische en interneuronen en kunnen de overdracht van zenuwimpulsen in het ruggenmerg remmen, waardoor spasticiteit van dwarsgestreepte spieren wordt verminderd. Bij gebruik van deze medicijnen, zelfs in de maximaal toegestane dosering, wordt echter slechts bij 20% van de patiënten een positief effect waargenomen.

Medicamenteuze behandeling van een neurogene blaas (metoclopramide) is eveneens van geen significant belang bij de behandeling van patiënten met verminderde of afwezige contractiele activiteit van de detrusor. Sommige patiënten met verminderde of afwezige contractiele activiteit van de detrusor en met een paralytische toestand van de dwarsgestreepte sfincter van de urethra kunnen de blaas ledigen door kunstmatig de intra-abdominale druk te verhogen met digitale compressie van de onderbuik (de Creda-techniek). Bij een spastische toestand van de externe sfincter van de urethra leidt het gebruik van Creda niet tot adequate lediging van de blaas.

Als autokatheterisatie onmogelijk is of de patiënt weigert, en als medicamenteuze behandeling niet effectief is, worden patiënten met zowel detrusor-sfincter dyssynergie als een verminderde contractiele activiteit van de detrusor in combinatie met een spastische toestand van de externe sfincter van de urethra chirurgische behandelmethoden voorgeschreven om de obstructie in het gebied van de genoemde sfincter op te heffen. Hierbij wordt met name gebruikgemaakt van een injectie met botulineneurotoxine type A in het gebied van de dwarsgestreepte sfincter van de urethra. TUR van de blaashals, incisie van de dwarsgestreepte sfincter van de urethra en implantatie van speciale stents in het gebied van de externe sfincter van de urethra.

100 E botulinum neurotoxine type A wordt verdund in 8 ml steriele 0,9% natriumchloride-oplossing. Het geneesmiddel wordt geïnjecteerd in de externe sluitspier van de urethra. Bij mannen wordt het geneesmiddel transurethraal geïnjecteerd op vier punten: 3, 6, 9 en 12 uur op een conventionele wijzerplaat, en bij vrouwen para-urethraal op twee punten links en rechts van de urethra. Chemodenervatie van de externe sluitspier van de urethra vermindert de intra-urethrale weerstand, waardoor de blaas beter kan worden geleegd en in sommige gevallen spontaan urineren wordt hersteld.

TUR van de blaashals wordt gebruikt bij een obstructie van de blaashals en de proximale urethra, vastgesteld door de resultaten van een video-urodynamisch onderzoek. De blaashals wordt door alle lagen heen ontleed op 5 en/of 7 uur op een conventionele wijzerplaat (bij mannen - van de basis van de blaas tot de zaadtuberkel).

Incisie van de dwarsgestreepte sluitspier van de plasbuis (sfincterotomie) wordt uitgevoerd met een koud mes of met een laser op 12 uur op een conventionele wijzerplaat. Positieve resultaten worden bij 70% van de patiënten waargenomen. Mogelijke complicaties: bloedingen, impotentie, urineverlies.

Behandeling van een neurogene blaas vereist ook het gebruik van permanente metalen stents. Stents worden transurethraal geplaatst, zodat alleen de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra wordt gespalkt. In deze positie zorgen de gladde spiervezels van de blaashals voor urineretentie. De meest voorkomende complicaties zijn spontane stentmigratie en stentincrustatie met zouten.

Elektrische stimulatie van de voorste sacrale wortels wordt ook gebruikt bij de behandeling van neurologische patiënten met een verminderde blaasledigingsfunctie. De techniek werd voor het eerst voorgesteld door Brindley en wordt gebruikt bij patiënten met een complete dwarslaesie. Elektrische stimulatie van de voorste sacrale wortels stimuleert tegelijkertijd de autonome vezels van de detrusor en de somatische vezels van de externe sluitspier van de urethra en het diafragma van het bekken. Doordat dwarsgestreepte spiervezels niet in staat zijn tot langdurige tonische contractie, neemt de intra-urethrale druk af en bevordert contractie van de gladde spiervezels van de detrusor het urineren.

In bijzondere gevallen van ernstige neurogene disfunctie van de onderste urinewegen en ernstige invaliditeit van de patiënt, wordt urine uit de blaas afgeleid door het plaatsen van een permanente urethrakatheter of suprapubische cystostomie.

Behandeling van sfincterincontinentie met verminderde innervatie van de dwarsgestreepte sfincter van de urethra gebeurt chirurgisch. Bij vrouwen worden een urethrale sling en een kunstmatige sfincter gebruikt, bij mannen een kunstmatige sfincter.

De manifestaties van urineerproblemen bij patiënten met neurogene disfunctie van de onderste urinewegen zijn dus zeer divers. In alle gevallen is een uitgebreide urineonderzoek (UDI) noodzakelijk om de functionele toestand van de blaas en de sluitspieren te verduidelijken. Helaas leidt de moderne behandeling van een neurogene blaas bij de overgrote meerderheid van de patiënten niet tot een volledig herstel van de normale functie van de onderste urinewegen. De behandeling bestaat dan uit het kiezen van een adequate en geschikte methode om de blaas te legen voor een specifieke patiënt.

[ 11 ], [ 12 ]