Blaassteenverwijdering: technieken en revalidatie

Cystolithiasis of de aanwezigheid van stenen in de blaas reageert in de meeste gevallen niet op conservatieve behandeling. Tot op heden zijn er geen medicijnen die gegarandeerd tandsteenafzettingen oplossen of de vorming ervan voorkomen.

Moderne methoden voor het verwijderen van stenen uit de blaas zijn minder traumatisch dan traditionele buikoperaties. Open chirurgie wordt tegenwoordig nog maar zelden toegepast, alleen in gevallen waarin minimaal invasieve technieken als ineffectief worden beschouwd. Transurethrale cystectomie met endoscopische apparatuur wordt voornamelijk toegepast.

Stenen kunnen zich direct in de blaas vormen, of ze kunnen via de nieren naar de blaas afdalen. In ieder geval is het verwijderen ervan de eerste stap in de behandeling van urinewegaandoeningen die tot de vorming van stenen hebben geleid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indicaties voor de procedure

Als conservatieve behandeling niet effectief is, chronische, periodiek verergerende blaasontstekingen, regelmatige pijn in de onderbuik, bloed in de urine of acute urineretentie optreden, wordt overgegaan tot het verwijderen van stenen uit de blaas.

Transurethrale methoden voor het verwijderen van stenen zijn geïndiceerd wanneer ze instrumenteel kunnen worden gevisualiseerd en er geen obstakels zijn voor het verwijderen of het zelfstandig verlaten van kleine deeltjes van gefragmenteerde formaties.

Een indicatie voor open chirurgie is het vaststellen van een purulent ontstekingsproces of urethrale strictuur bij de patiënt, het niet kunnen visualiseren van stenen en de aanwezigheid van grote stenen die niet verbrijzeld kunnen worden.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Voorbereiding

Met behulp van echografie en/of cystoscopie worden de stenen in beeld gebracht en worden de grootte, locatie, conditie van de organen en de kans op complicaties beoordeeld. Ook wordt de chirurgische behandelmethode bepaald.

Het bloed en de urine van de patiënt worden onderzocht. De anesthesioloog kiest de anesthesiemethode (lokaal, spinaal, algemeen) rekening houdend met het type chirurgische ingreep en de bijkomende aandoeningen van de patiënt.

Eerst moet de patiënt de darmen ontdoen van ontlasting met behulp van een klysma of speciale medicijnen.

Voor een open cystolithotomie wordt het schaamhaar verwijderd.

[ 7 ]

Techniek blaassteen verwijderen

Bij mannen, die veel vaker last hebben van urolithiasis dan vrouwen vanwege de anatomische eigenschappen van de urinebuis, is de operatieve verwijdering van blaasstenen de meest betrouwbare manier om van deze formaties af te komen.

De meest voorkomende methode voor het verwijderen van stenen is tegenwoordig transurethrale cystolitholapaxie (endoscopische verwijdering van een steen uit de blaas via de natuurlijke openingen van het lichaam). Een dunne cystoscoop van glasvezel (flexibel) of metaal (rigide) wordt via de plasbuis in de blaas gebracht. Deze cystoscoop is uitgerust met een videocamera die visualisatie van het object en controle van de operatie mogelijk maakt. De cystoscoop wordt rechtstreeks naar de steen gebracht, waardoor een energie-impuls wordt overgebracht. Ultrageluid en laserenergie worden momenteel gebruikt voor het vermalen van stenen, waardoor ze tot zand worden vermalen. Dit zand wordt vervolgens met steriele vloeistof uit de blaas gewassen. Ultrageluid wordt aanbevolen voor stenen met een lage dichtheid. Lasertechnologie wordt als de meest effectieve en nauwkeurige methode beschouwd. Het gebruik van een laserstraal beschadigt het omliggende weefsel niet, maar beïnvloedt juist het te vermalen object.

De elektrohydraulische cystolithotripsie, waarbij een stilstaande steen aan één kant (de minst sterke) wordt verbrijzeld, wordt als effectiever beschouwd bij het plaatsen van stenen in de urineleider en de nieren. Deze methode wordt echter ook gebruikt om vaste formaties uit de blaas te verwijderen.

Er wordt ook een mechanische niersteenvergruizer gebruikt, die de stenen in fasen vergruist. De specialist pakt de steen, brengt hem naar het midden van de blaas en vergruist hem daar. Hij wast de blaas regelmatig om een goede visuele controle te garanderen. De procedure gaat door totdat de formaties volledig vernietigd zijn. De nadelen van de pneumatische methode zijn de kans op beschadiging van het zachte weefsel of het gooien van stenen in de nier.

Na elke endoscopische ingreep worden kleine fragmenten verwijderd met behulp van speciale apparaten of met een vacuüm uit de plasbuis gezogen. Omdat de operatie onder volledige visuele controle plaatsvindt, is er vrijwel geen schade aan de plasbuis. Contactlithotripsie wordt uitgevoerd op een afdeling urologie in een ziekenhuis onder algehele of spinale anesthesie, waar de patiënt meestal twee tot drie dagen verblijft. Soms is het na de ingreep nodig om een katheter in de blaas te plaatsen.

Lithotripsie op afstand wordt uitgevoerd met behulp van een kortdurende, sterk geconcentreerde hogedrukimpuls (schokgolf). Deze methode is geïndiceerd bij secundaire afzettingen, bij afwezigheid van obstructies in de urineafvoer en bij een locatie in de urethrahals. Stenen die zijn ontstaan tegen een achtergrond van prostaathyperplasie worden met deze methode niet verwijderd.

Deze verwijderingsmethode is de meest milde van allemaal en vereist geen voorafgaande anesthesie of, in het geval van een lage pijngrens van de patiënt, is een pijnstillende injectie voldoende. Bij gebruik wordt de integriteit van het weefsel niet aangetast. De procedure voor het opwekken van een schokgolf wordt aangestuurd door echografie of röntgenapparatuur. Extracorporale schokgolftherapie kan poliklinisch worden uitgevoerd. Het grootste nadeel is echter dat fragmenten niet altijd volledig uit de blaas worden verwijderd. Het succespercentage van deze procedure is iets meer dan 50%. Als de fragmenten van stenen niet volledig worden verwijderd, ervaart de patiënt complicaties in de vorm van periodieke pijnaanvallen. Deze methode is geschikt voor het verwijderen van stenen uit de blaas bij vrouwen, omdat de korte en brede urethra het gemakkelijk maakt om fragmenten van verbrijzelde stenen te verwijderen. Bij mannen kunnen fragmenten 1-1,5 uur na de verbrijzeling worden verwijderd met een laparoscoop (via micro-incisies) of percutane punctie (puntpunctie).

Percutane suprapubische cystolitholapaxie is de operatie van eerste keuze bij kinderen, omdat de urethra hierbij intact blijft. Bij volwassenen wordt deze operatie uitgevoerd om grote stenen te verwijderen zonder ze te verbrijzelen (indien verbrijzelen gecontra-indiceerd is) of in combinatie met lithotripsie op afstand om grote fragmenten te verwijderen die de urethra niet passeren. Stenen worden verwijderd via een micro-incisie in de onderbuik en de blaaswand. De operatie wordt uitgevoerd onder algehele narcose in het ziekenhuis en vereist enige tijd voor herstel na de ingreep.

Open chirurgie om stenen te verwijderen wordt uitgevoerd wanneer het onmogelijk is om ze via de plasbuis te bereiken (ontsteking, vernauwing, prostaatadenoom). De procedure verschilt van de vorige operatie door de grotere omvang en het bijbehorende trauma. De chirurg maakt een incisie in de onderbuik en in het slijmvlies van de blaas, waardoor deze inwendig kan worden onderzocht en harde structuren kunnen worden verwijderd. Vervolgens wordt de wond gehecht en worden er hechtingen aangebracht.

Om blaasdysplasie en de ontwikkeling van neoplasmata te voorkomen bij visueel waarneembare veranderingen van de binnenbekleding van het orgaan, wordt na verwijdering van de steen een weefselbiopsie genomen voor aansluitend histologisch onderzoek.

De operatie vindt plaats onder algehele narcose. Na de operatie wordt een katheter geplaatst die enkele dagen duurt. Tijdens de operatie worden stenen groter dan 4 cm of stenen die in het blaasslijmvlies zijn gegroeid, verwijderd. Dit type chirurgische behandeling wordt gekozen wanneer het nodig is om gelijktijdig andere aandoeningen te verwijderen, zoals prostaatkanker of een blaasdivertikel.

De belangrijkste nadelen van een buikoperatie zijn trauma en langdurige revalidatie.

Contra-indicaties voor de procedure

Verwijderingsmethoden met behulp van endoscopische apparatuur worden niet gebruikt bij patiënten met anatomische afwijkingen in de structuur van het skelet en de urinewegen die de toegang via de natuurlijke openingen van het lichaam tot stenen blokkeren, groot (meer dan 4 centimeter groot) en niet-gevisualiseerde stenen.

Contact- en afstandslithotripsie zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een pacemaker, tumorprocessen van de urogenitale organen, terminale nierfunctiestoornissen en verminderde hemostatica.

Ook de aanwezigheid van een vasculair aneurysma in de impactzone van de golf en psychische aandoeningen zijn ongunstige factoren voor het uitvoeren van operaties.

Relatieve contra-indicaties zijn zwangerschap, actieve tuberculose, acute infectie- en ontstekingsziekten van het urogenitale stelsel, dermatosen en dermatitis in de golfimpactzone, ongecontroleerde hoge bloeddruk en andere gedecompenseerde ziekten van het cardiovasculaire stelsel.

Percutane suprapubische litholapxie is gecontra-indiceerd bij patiënten die eerder chirurgische ingrepen aan de bekkenorganen en het onderste deel van het peritoneum hebben ondergaan, of bij onvoldoende vulling en capaciteit van de urineblaas.

Diabetici wordt een open cystolithotomie afgeraden. De wenselijkheid van dit type chirurgische ingreep wordt individueel beoordeeld; contra-indicaties komen vaak voor bij buikoperaties.

Complicaties na de ingreep komen het meest voor bij patiënten ouder dan 55 jaar en als gevolg van het niet naleven van het aanbevolen dieet. De risicogroep voor postoperatieve complicaties omvat mensen die lijden aan alcoholisme, levercirrose, kwaadaardige tumoren van verschillende lokalisaties, congestief hartfalen en ernstige leverfunctiestoornissen.

Chirurgische ingrepen met endoscopische technieken zijn veel milder. Patiënten die een operatie hebben ondergaan, kunnen al een week na de operatie weer normaal functioneren en leven. De gevolgen van een open cystolithotomie verlengen de herstelperiode tot ongeveer een maand of langer. Na deze operatie komt echter een lager percentage blaasstenen terug.

Het voordeel van transurethrale cystolitholapaxie ten opzichte van open chirurgie is de vermindering van traumatische weefselschade en de vrijwel volledige afwezigheid van complicaties. Latere observatie van patiënten suggereert dat meer dan 90% van de uitgevoerde endoscopische operaties succesvol was.

De meest voorkomende complicaties zijn urineweginfecties, veel minder vaak schade aan de blaaswand, het ontstaan van natriumtekort en bloedingen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zorg na de procedure

Na een operatie onder algehele anesthesie slaapt de patiënt gewoonlijk enige tijd op de afdeling. De lichaamstemperatuur daalt meestal door de anesthesie, dus de patiënt moet goed bedekt zijn en niet gestoord worden. Hij moet echter wel onder toezicht staan van medisch personeel, dat de lichaamstemperatuur en het uiterlijk van de patiënt controleert. Na de operatie kan een verhoging van de lichaamstemperatuur worden waargenomen. Dit is een normaal verschijnsel na anesthesie, zowel algehele anesthesie als spinale anesthesie, maar de oorzaak ervan moet worden vastgesteld. De activiteit van het cardiovasculaire, respiratoire en zenuwstelsel wordt ook gecontroleerd.

Indien nodig wordt na een open operatie en soms na transurethrale verwijdering periodiek een korte blaaskatheterisatie uitgevoerd totdat de effecten van de multicomponentanesthesie verdwenen zijn. Een antibioticakuur van ongeveer vijf dagen kan worden voorgeschreven om urineweginfecties te voorkomen of, indien aanwezig, vóór de operatie.

Na de steenvergruizingsprocedure wordt de patiënt drie weken lang gecontroleerd met een echo van de blaas om te controleren of de steenfragmenten verwijderd zijn. De door de arts voorgeschreven medicijnen en het dieet na het verwijderen van de stenen uit de blaas zullen helpen bij het verwijderen ervan.

Bij urolithiasis moet het dieet gevarieerd zijn en moet de hoeveelheid geconsumeerde producten overeenkomen met de dagelijkse eiwit-, vet- en koolhydraatinname. Drink zoveel vocht dat een volwassene anderhalve tot twee liter urine per dag uitscheidt.

Voedselbeperkingen zijn afhankelijk van stofwisselingsstoornissen. Als u vatbaar bent voor de vorming van uraatstenen, moet u gerookt vlees en orgaanvlees beperken en u niet te buiten gaan aan sterke bouillons, gelei en aspic. Het is ook beter om de consumptie van gebakken vlees te beperken. Vertrouw niet op vlees en vis uit blik, maar kruid gerechten rijkelijk met kruiden. Het is beter om magere vis te eten. De vorming van uraten wordt bevorderd door plantaardige eiwitten - paddenstoelen en peulvruchten, evenals noten. Alcohol is over het algemeen schadelijk, maar in dit geval is het beter om de voorkeur te geven aan witte wijn en licht bier.

Calciumoxalaatstenen worden veroorzaakt door vleesproducten en vis in blik, augurken en gerookte producten. Beperk uw consumptie van kwark en kaas. Laat u niet te buiten gaan aan sla en spinazie, selderij en zuring. Beperk uw consumptie van aardappel- en bloemkoolgerechten. Groenten zoals paprika's, radijsjes en wortelen moeten ook in beperkte hoeveelheden worden geconsumeerd. U zult frambozen, aardbeien, zwarte bessen en vijgen van uw lijst met favoriete bessen en fruit moeten schrappen. Beperk zoetwaren met cacao tot een minimum en laat u niet te buiten gaan aan sterke thee en koffie.

Zuivelproducten, met name kwark en alle soorten kaas, dragen bij aan de vorming van calciumfosfaatstenen. De consumptie van de meeste groenten en fruit moet worden beperkt. Bij het samenstellen van een dieet moet de voorkeur worden gegeven aan vlees, vis, reuzel en zuurkool, en vetten van plantaardige oorsprong. Alle bloemige gerechten kunnen zonder beperking worden geconsumeerd.

De patiënt moet regelmatig het metabolisme en het urinewegstelsel laten controleren om te voorkomen dat de urolithiasis terugkeert.

[ 11 ]