Neurogene blaas - Symptomen en diagnose

Symptomen van neurogene blaas

Symptomen van een neurogene blaas worden voornamelijk gekenmerkt door kenmerkende tekenen van ophoping: dringend (imperatief) en frequent urineren overdag en 's nachts, evenals dringende urine-incontinentie. Deze symptomen zijn kenmerkend voor neurogene detrusoroveractiviteit.

Symptomen van blaaslediging zijn onder andere een dunne, zwakke straal urine, de noodzaak tot buikdruk tijdens het plassen, intermitterend plassen en een gevoel van onvolledige blaaslediging. Ze treden op met verminderde detrusorcontractiliteit en onvoldoende ontspanning van de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra.

Vaak wordt een combinatie van blaasinhoud- en ledigingsklachten waargenomen. Dit klinische beeld is kenmerkend voor detrusor-sfincterdysynergie.

Het is ook noodzakelijk om aandacht te besteden aan symptomen van een neurogene blaasaandoening zoals pijn, hematurie, koorts en koude rillingen. Deze symptomen komen voor bij acute en chronische pyelonefritis, ureterohydronefrose, ontsteking van de prostaat, het scrotum en de urethra, die vaak gepaard gaan met neurogene disfunctie van de onderste urinewegen.

Diagnose van neurogene blaas

Het is belangrijk om te onthouden dat een late diagnose van neurogene blaasproblemen gevaarlijk kan zijn vanwege onomkeerbare veranderingen in de anatomische en functionele staat van de blaas en de bovenste urinewegen. Daarom moeten diagnose en daaropvolgende behandeling van neurogene aandoeningen van de onderste urinewegen zo vroeg mogelijk beginnen.

Het onderzoek begint met een vragenlijst en anamnese, waarbij de klachten van de patiënt worden verduidelijkt. Vaak kunnen neurologische patiënten, vanwege spraak- of cognitieve beperkingen, hun klachten en ziektegeschiedenis niet duidelijk beschrijven. Daarom is het, naast het bestuderen van de medische documentatie, noodzakelijk om de familieleden van de patiënt uitgebreid te ondervragen.

De verkregen resultaten, samen met de gegevens van eerdere neurologische onderzoeken, zijn van groot belang, aangezien alleen een neuroloog competent een neurologische aandoening kan vaststellen, lokale diagnostiek kan uitvoeren, de prevalentie van schade aan het zenuwstelsel kan bepalen en een prognose kan opstellen. Daarnaast beoordelen ze de mentale toestand en intelligentie van de patiënt, het geheugen, de aandacht, de houding ten opzichte van de eigen positie, het vermogen om te navigeren in ruimte en tijd, enz.

Om de integriteit van de sensorische innervatie te bepalen, wordt de huidgevoeligheid onderzocht in het perineum, de perianale zone, de achterkant van de dijen in de dermatoomzone S2 en in de gluteale regio in de zones S3 en S4. Een afname of volledig verlies van de huidgevoeligheid wijst op gegeneraliseerde perifere neuropathie (als gevolg van diabetes mellitus, alcoholvergiftiging, toxische effecten), schade aan het ruggenmerg of de zenuwwortels.

Onderzoek naar peesreflexen levert nuttige informatie op over de segmentale en suprasegmentale functies van het ruggenmerg. Een verhoogde activiteit van de diepe peesreflex (Babinski-reflex) duidt op schade aan de zenuwbanen van de hersenen naar de voorhoorns van het ruggenmerg boven niveau S1-S2 (bovenste motorneuron) en gaat meestal gepaard met neurogene detrusoroveractiviteit. Een verminderde activiteit van deze reflex duidt op schade aan de zenuwbanen van de voorhoorns van het ruggenmerg op niveau S1-S2 naar de perifere organen (onderste motorneuron).

Bepaling van de anale en bulbocaverneuze (of clitorale) reflexen helpt bij het beoordelen van de integriteit van het sacrale ruggenmerg. Wanneer deze reflexen worden gereproduceerd, komt irritatie langs de afferente vezels van de nervus pudendus en/of nervus bekken het sacrale ruggenmerg binnen en keert terug langs de efferente vezels van de nervus pudendus.

De anale reflex wordt vastgesteld door de mucocutane verbinding van de anus licht aan te raken, wat normaal gesproken een reflex veroorzaakt, zichtbaar voor het oog, namelijk samentrekking van de anale sluitspier. Het uitblijven van een samentrekking wijst meestal op schade aan de sacrale zenuw (met uitzondering van ouderen, bij wie de afwezigheid ervan niet altijd als een pathologisch teken dient).

De bulbocaverneuze (of clitorale) reflex wordt bepaald door de samentrekking van de anale sluitspier en de bekkenbodemspier te registreren als reactie op het met de vingers knijpen van de clitoris of de eikel. Het ontbreken van de bulbocaverneuze reflex wordt beschouwd als een gevolg van schade aan de sacrale zenuwen of de S2-S4 segmenten van het ruggenmerg. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat ongeveer 20% van de mensen normaal gesproken geen bulbocaverneuze reflex heeft.

Het is belangrijk om de tonus van de anale sluitspier en het vermogen ervan om vrijwillig samen te trekken te beoordelen. De aanwezigheid van tonus bij afwezigheid van vrijwillige samentrekkingen van de anus wijst op een suprasacrale laesie van de zenuwbanen, waarbij neurogene distrusorhyperactiviteit kan worden vermoed.

Bij neurologisch onderzoek worden vaak opgewekte potentialen van de achterste tibiale zenuw gemeten om de doorgankelijkheid van de zenuwvezels te bepalen.

Urologisch onderzoek begint met een beoordeling van de symptomen die kenmerkend zijn voor aandoeningen van de lagere urinewegen. Het tijdstip van optreden en de dynamiek ervan worden geanalyseerd, wat belangrijk is om de oorzaken van urinewegproblemen te bepalen.

Symptomen van een neurogene blaas kunnen direct na het begin van een neurologische aandoening (beroerte en andere) of schade aan het zenuwstelsel (ruggenmergletsel) optreden, of pas in een later stadium. Het is opmerkelijk dat bij ongeveer 12% van de patiënten met multiple sclerose het eerste symptoom van de ziekte een verstoring van het urineren is.

Een plasdagboek en de internationale vragenlijst van het IPSS-scoresysteem worden gebruikt om de symptomen van aandoeningen van de lagere urinewegen te beoordelen. Het bijhouden van een plasdagboek omvat het registreren van het aantal plasbeurten en episodes van dringende aandrang, het volume van elke plasbeurt en episodes van urgente urine-incontinentie gedurende ten minste 72 uur. Een plasdagboek is belangrijk bij het beoordelen van klachten van patiënten met een verminderde blaasfunctie.

Aanvankelijk werd de IPSS-vragenlijst voorgesteld om plasstoornissen bij prostaataandoeningen te beoordelen, maar tegenwoordig wordt deze met succes gebruikt om de symptomen van aandoeningen van de lagere urinewegen, veroorzaakt door andere aandoeningen, waaronder neurologische aandoeningen, te beoordelen. De IPSS-vragenlijst bevat 7 vragen over symptomen van blaasopslag- en ledigingsstoornissen.

Symptomen die kenmerkend zijn voor ziekten van de lagere urinewegen kunnen niet alleen het gevolg zijn van neurologische ziekten en aandoeningen, maar ook van verschillende urologische nosologieën. Daarom is het belangrijk om een volledig urologisch onderzoek uit te voeren, vooral bij mannen.

Laboratoriumdiagnostiek van een neurogene blaas omvat biochemisch en klinisch bloedonderzoek, analyse van urinesediment en bacteriologisch urineonderzoek. De resultaten van biochemisch bloedonderzoek kunnen een verhoogd creatinine- en ureumgehalte aantonen als gevolg van een verminderde stikstofuitscheiding van de nieren. Dit wordt vaak veroorzaakt door vesico-ureterale reflux en ureterohydronefrose bij neurologische patiënten met een verminderde blaaslediging. Bij onderzoek van urinesediment wordt vooral gelet op de aanwezigheid van bacteriën en het aantal leukocyten. Bacteriologisch urineonderzoek maakt het mogelijk om het type micro-organismen en hun gevoeligheid voor antibiotica te bepalen.

Echografie van de nieren, blaas en prostaat bij mannen en bepaling van urineresidu is een verplichte onderzoeksmethode voor alle patiënten met neurogene disfunctie van de onderste urinewegen. Er wordt aandacht besteed aan de anatomische conditie van de bovenste urinewegen (verkleining van de nieren, verdunning van het parenchym, verwijding van het nierbekken en de urineleiders), en aan het volume van de blaas en urineresidu. Bij het vaststellen van prostaatkankeradenoom bij neurologische patiënten is het belangrijk om de dominante oorzaak van de symptomen van blaasledigingsstoornissen te bepalen.

Röntgendiagnostiek van de neurogene blaas in de vorm van excretie-urografie en retrograde urethrocystografie wordt gebruikt afhankelijk van de indicatie. Retrograde urethrocystografie wordt meestal gebruikt om een urethrale strictuur uit te sluiten.

De belangrijkste moderne methode voor het diagnosticeren van neurogene disfunctie van de onderste urinewegen is UDI. Onderzoekers zijn van mening dat behandeling van deze categorie patiënten alleen mogelijk is nadat de vorm van de disfunctie van de onderste urinewegen is vastgesteld met behulp van urodynamisch onderzoek. 48 uur vóór UDI is het noodzakelijk om (indien mogelijk) medicatie te stoppen die de functie van de onderste urinewegen kan beïnvloeden. Bij alle patiënten met schade aan de cervicale en thoracale wervelkolom moet de bloeddruk tijdens het onderzoek worden gecontroleerd, aangezien zij een verhoogd risico hebben op autonome dysreflexie (sympathische reflex) als reactie op het vullen van de blaas in de vorm van hoofdpijn, verhoogde bloeddruk, blozen en zweten.

UFM is een niet-invasieve urodynamische methode voor het bepalen van urinestroomparameters. UFM is, samen met echografische bepaling van het restvolume urine, de belangrijkste instrumentele methode voor het beoordelen van disfunctie van de lagere urinewegen. Om de urinestroomparameters en het restvolume correct te bepalen, wordt aanbevolen om deze meerdere keren te herhalen op verschillende tijdstippen van de dag en altijd vóór het uitvoeren van invasieve onderzoeksmethoden. Een verminderde blaasledigingsfunctie wordt gekenmerkt door een afname van de maximale en gemiddelde urinestroomsnelheid, onderbreking van de urinestroom, een toename van de plastijd en de urinestroomtijd.

Cystometrie is een meting van de verhouding tussen het volume van de blaas en de druk erin tijdens het vullen en ledigen. Cystometrie wordt meestal uitgevoerd met gelijktijdige EMG van de bekkenbodemspieren. Het vermogen van de detrusor om te rekken als reactie op vloeistof die de blaas binnendringt en de druk erin op een voldoende laag niveau te houden (niet meer dan 15 cm H₂O), zonder dat dit leidt tot contractie van de detrusor, wordt het adaptieve vermogen van de detrusor genoemd. Aantasting van dit vermogen treedt op bij suprasacraal letsel en leidt tot fasische of terminale detrusorhyperactiviteit (drukverhoging met meer dan 5 cm H₂O).

Vullingcystometrie bepaalt de gevoeligheid van de blaas als reactie op het inbrengen van vocht. Normaal gesproken merkt de patiënt, als reactie op het vullen van de blaas, een toename van de aandrang tot urineren, tot een uitgesproken en onweerstaanbare aandrang, maar er zijn geen onwillekeurige samentrekkingen van de detrusor. Een verhoogde gevoeligheid van de blaas wordt gekenmerkt door het optreden van de eerste sensatie van vulling, evenals de eerste en sterke aandrang tot urineren als reactie op een verminderde hoeveelheid vocht die in de blaas wordt ingebracht. Bij een verminderde gevoeligheid van de blaas wordt een afname van de aandrang tot urineren waargenomen wanneer de blaas volledig is gevuld.

De belangrijkste parameter voor vullingscystometrie is de detrusorlekdruk. Dit is de laagste detrusordruk waarbij urine door de urethra lekt zonder buikpersing of detrusorcontractie. Als de detrusorlekdruk hoger is dan 40 cm H₂O, is er een hoog risico op vesico-ureterale reflux en letsel aan de bovenste urinewegen.

Het uitblijven van een toename van de elektromyografische activiteit van de bekkenbodemspieren tijdens vullingscystometrie, vooral bij grote hoeveelheden geïnjecteerde vloeistof, en ook bij een toename van de abdominale druk, duidt op de afwezigheid van contractiele activiteit van de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra.

De druk-/stroommeting omvat de gelijktijdige registratie van intravesicale en abdominale drukken (met automatische berekening van hun verschil, detrusordruk), evenals urinestroomparameters. Bij neurologische patiënten wordt de elektromyografische activiteit van de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra altijd gelijktijdig geregistreerd. De druk-/stroommeting maakt het mogelijk de coördinatie te evalueren tussen de detrusorcontractie en relaxatie van de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra en de bekkenbodemspieren tijdens het urineren. De resultaten van de druk-/stroommeting worden gebruikt om de functie van de detrusor en de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra te bepalen. Normaal gesproken ontspannen de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra en de bekkenbodemspieren zich bij vrijwillige contractie van de detrusor, gevolgd door lediging van de blaas zonder resturine. Verminderde detrusoractiviteit wordt gekenmerkt door een contractie van de detrusor van verminderde kracht of lengte tijdens het ledigen van de blaas. Gebrek aan detrusoractiviteit manifesteert zich door het onvermogen om de detrusor samen te trekken tijdens een poging om de blaas te ledigen. Een disfunctie van de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra bestaat uit het ontbreken van voldoende ontspanning van deze laatste tijdens het urineren (elektromyografische activiteit wordt geregistreerd). Alleen tijdens het "druk/stroom"-onderzoek kan een urodynamische aandoening zoals externe detrusor-sfincter dyssynergie worden vastgesteld, d.w.z. onwillekeurige samentrekking van de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra en de bekkenbodemspieren tijdens de detrusorcontractie. Externe detrusor-sfincter dyssynergie manifesteert zich door verhoogde elektromyografische activiteit tijdens het ledigen van de blaas.

Video-urodynamisch onderzoek maakt het mogelijk om de bovengenoemde parameters van de vul- (cystometrie) en ledigingsfase ("druk-flow" en EMG van de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra en de bekkenbodemspieren) van de blaas vast te leggen, met gelijktijdige radiografische beeldvorming van de bovenste en onderste urinewegen. Tijdens video-urodynamisch onderzoek is het, in tegenstelling tot standaard UDI, mogelijk om een verstoorde relaxatie van de gladde spierstructuren van de blaashals (interne detrusor-sfincter dyssynergie) en vesicoureterale reflux te detecteren.

Volgens de indicaties worden er tijdens UDI speciale tests uitgevoerd: de koudwatertest. De koudwatertest bestaat uit het meten van de detrusordruk door snel gekoeld gedestilleerd water in de blaas te brengen. Bij patiënten met schade aan de bovenste motorische neuronen treedt een scherpe samentrekking van de detrusor op als reactie op de snelle inname van gekoelde vloeistof, vaak gepaard gaand met urgente urine-incontinentie.

Een positieve testuitslag duidt op schade aan de onderste delen van het ruggenmerg of de blaaszenuwen.

Urodynamische onderzoeksmethoden maken het dus mogelijk om alle bestaande vormen van neurogene disfunctie van de onderste urinewegen aan het licht te brengen. Vullingcystometrie maakt het mogelijk om de accumulatiefase van de blaas te evalueren en een afname of toename van de blaasgevoeligheid, een afname van het adaptieve vermogen (compliance) van de detrusor, een toename van het blaasvolume, detrusorhyperactiviteit en acontractiliteit van de sluitspier vast te stellen.

"Druk-stroom" met gelijktijdige EMG van de bekkenbodemspieren helpt bij het beoordelen van de fase van het legen van de blaas en het identificeren van een afname of afwezigheid van contractiele activiteit van de detrusor, dyssynergie van de externe detrusor-sluitspier en een schending van de adequate ontspanning van de dwarsgestreepte sluitspier van de urethra.

Met behulp van video-urodynamisch onderzoek kunnen interne detrusor-sfincter dyssynergie en een verstoorde adequate ontspanning van de blaashals worden vastgesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]