Behandeling van neuropathische pijn

Momenteel wordt bij de behandeling van neuropathische pijn gebruik gemaakt van:

• antidepressiva,
• anticonvulsiva,
• tramadol,
• opioïden,
• plaatselijke verdovingen.

Europese richtlijnen voor de behandeling van neuropathische pijn

Probleemstatus

• Neuropathische pijn komt veel voor in de bevolking
• Neuropathische pijn bereikt vaak een hoge intensiteit
• Neuropathische pijn gaat vaak gepaard met comorbiditeiten (depressie, angst, slaapstoornissen), een hoge mate van invaliditeit, een verminderde levenskwaliteit en een verminderd vermogen om te werken.

Neuropathische pijn wordt in de therapeutische praktijk slecht gediagnosticeerd en behandeld.

Medische tactieken

• Luister goed naar de patiënt (woorden die neuropathische pijn beschrijven);
• Beoordeel het type pijn (neuropathisch, nociceptief, gecombineerd, geen van beide);
• Diagnose van de ziekte die tot het optreden van neuropathische pijn heeft geleid en, indien mogelijk, behandeling ervan;
• Ontwikkeling van een behandelingsstrategie gericht op het verminderen van pijn, het vergroten van de functionele mogelijkheden van de patiënt en het verbeteren van de kwaliteit van leven;
• De behandeling moet zo vroeg mogelijk beginnen en actief worden uitgevoerd.

Diagnose van neuropathische pijn

Gebruik van screeningsmethoden om tekenen van mogelijke neuropathische pijn te identificeren. Criteria voor neuropathische pijn:

• De lokalisatie van de pijn komt overeen met de anatomische innervatiezones;
• Bij klinisch onderzoek worden sensorische stoornissen (bij aanraking, prik met een naald, warmte- en koudeprikkels) vastgesteld;
• De oorzaak van neuropathische pijn is vastgesteld (met behulp van klinische of instrumentele methoden).

Farmacotherapie is de belangrijkste behandeling voor neuropathische pijn.

De principes van farmacotherapie zijn:

• Bepaling van het te behandelen geneesmiddel en het voorschrijven ervan;
• De patiënt informeren over de ziekte, behandelingsmethoden, mogelijke bijwerkingen en de duur van de behandeling;
• Toezicht op de naleving van de doktersvoorschriften door de patiënt. 50

Pijnlijke polyneuropathie (pijnlijke polyneuropathie na chemotherapie en HIV-polyneuropathie zijn uitgesloten)

• Bewijs van werkzaamheid: tricyclische antidepressiva (TCA's), duloxetine, venlafaxine, pregabaline, gabapentine, opioïden, tramadol (niveau A);
• NNT*: TCA's = 2,1-2,5, venlafaxine = 4,6, duloxetine = 5,2, rpentine = 3,9, opioïden = 2,6, tramadol = 3,4; I
• niet geïndiceerd: capsaïcinepreparaten, mexiletine, oxcarbazeprine, SSRI's, topiramaat (niveau A), memantine, mianserine, topisch clonidine niveau B); niet-doorslaggevende/tegenstrijdige resultaten: carbamarine, valproaat, SSRI's.

Aanbevelingen:

• TCA's, pregabaline, gabapentine (eerstelijnsmedicijnen);
• IOZN - tweedelijnsmedicijnen (bij afwezigheid van risico op hartcomplicaties);
• Tramadol of sterke opioïden zijn geneesmiddelen van de derde lijn
• NNT - Number Needed to Treat (Nummer nodig om te behandelen). Een indicator die de verhouding weergeeft tussen het aantal patiënten in de studie en het aantal patiënten met 50% of meer vermindering van de pijnintensiteit. Hoe lager de NNT-ratio, hoe effectiever de behandeling.

Postherpetische neuralgie

• De werkzaamheid van TCA's, pregabaline, gabapentine en opioïden is bewezen (niveau A);
• Waarschijnlijk effectief: topische lidocaïne, tramadol, valproaat, topische capsaïcine (niveau B);
• NNT: TCA's = 2,6, pregabaline = 4,9, gabapentine = 4,4, opioïden = 2,7, tramadol = 4,8, valproaat = 2,1;
• Niet aanbevolen: NMDA-antagonisten, mesiletine, lorazepam (niveau A).

Aanbevelingen:

• TCA, pregabaline en gabapentine zijn geneesmiddelen van eerste keus;
• Lidocaïne lokaal (vooral bij ouderen en bij allodynie);
• Sterke opioïden zijn tweedelijnsmedicijnen.

Trigeminusneuralgie

Carbamazepine is effectief gebleken (niveau A), NNT = 1,8; Oxcarbazepine is waarschijnlijk effectief (niveau B);

• Andere geneesmiddelen (baclofen, lamotrigine) kunnen alleen worden voorgeschreven als carbamazepine of oxcarbazepine niet effectief zijn of een chirurgische behandeling niet wenselijk is,
• Niet aanbevolen: oogdruppels die anesthetica bevatten (niveau A).

Aanbevelingen:

• Carbamazepine 200-1200 mg per dag of Oxcarbazepine 600-1800 mg per dag;
• Bij niet-medicamenteuze behandeling: chirurgische behandeling.

Centrale neuropathische pijn

Centrale pijn na een beroerte, pijn na een ruggenmergletsel:

• Waarschijnlijk effectief: pregabaline, lamotrigine, gabapentine. TCA's (niveau B)
• Niet aanbevolen: valproaat, mexiletine (niveau B).

Neuropathische pijn bij multiple sclerose:

• Cannabinoïden (niveau A) worden alleen aanbevolen als andere medicijnen niet effectief zijn geweest.
• Pregabaline - voor centrale pijn:
• Cannabinoïden voor pijn bij multiple sclerose.
• Radiculaire rugpijn: geen gerandomiseerde klinische onderzoeken;
• Postoperatieve/posttraumatische neuropathische pijn: zeer weinig studies;
• Complex regionaal pijnsyndroom type 2: geen gerandomiseerde klinische onderzoeken.
• Neuropathische pijn bij infiltratieve tumoren: gabapentine of amitriptyline naast opioïden,
• Posttraumatische/postoperatieve neuropathische pijn: amitriptyline of venlafaxine;
• Fantoompijn: gabapentine of morfine (?);
• Syndroom van Guillain-Barré: gabapentine.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

1. Klinische significantie is een pijnvermindering van meer dan 30%;
2. Vermindering van de verschijnselen die gepaard gaan met neuropathische pijn (patiëntenenquête, beoordeling van allodynie bij herhaalde bezoeken);
3. Verbeterde slaap en stemming;
4. Verbeteren van functies (tijdens het gesprek met de patiënt wordt verduidelijkt wat hij kan doen, het gedrag en de handelingen van de patiënt tijdens het doktersbezoek worden beoordeeld);
5. Verbetering van de kwaliteit van leven;
6. Mogelijke bijwerkingen.

Item 1, 2, 3, 4, 5 - item 6 = algemene tevredenheid. Indien medicamenteuze behandeling niet effectief is, is neurostimulatie geïndiceerd.