Potente opioïden en chronische pijn

Eerder werd gesteld dat chronische pathologische pijn een onafhankelijke ziekte kan worden met ernstige gevolgen voor veel organen en systemen. Pathologische pijn verliest zijn beschermende functies en heeft een maladaptieve en pathologische betekenis voor het lichaam. Onoverkomelijke, ernstige, pathologische pijn veroorzaakt mentale en emotionele stoornissen, desintegratie van het centrale zenuwstelsel, frequente suïcidale handelingen, structurele en functionele veranderingen en schade aan interne organen en het cardiovasculaire systeem, dystrofische weefselveranderingen, verstoring van vegetatieve functies en het endocriene systeem, en secundaire immuundeficiëntie. Er is een groot arsenaal aan niet-narcotische analgetica voor de behandeling van chronische pijn. Maar in situaties waarin hun gebruik wordt beperkt door het optreden van bijwerkingen (gastro-, nefro- en hepatotoxiciteit) of hun analgetisch potentieel is uitgeput, rijst de vraag naar de mogelijkheid om sterke opioïde analgetica te gebruiken voor de behandeling van chronische niet-oncologische pijn. Artsen erkenden dat patiënten met chronische pijn vanuit juridisch en ethisch oogpunt geen opioïde analgetica mogen worden ontzegd die maximale pijnverlichting bieden; Opioïden werden gebruikt voor de behandeling van pijn bij reumatoïde artritis, rugpijn en neuropathische pijn.

Het voorschrijven van opioïde (narcotische) pijnstillers voor niet-oncologische pijn is alleen mogelijk als artsen een hoge theoretische opleiding en serieuze klinische ervaring hebben in de behandeling van chronische pijnsyndromen. De arts moet de aard en oorzaak van de pijn duidelijk kunnen vaststellen en het volledige arsenaal aan medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelmethoden voor een specifieke patiënt kunnen overwegen en gebruiken, inclusief chirurgische.

Opioïde analgetica vormen de belangrijkste behandeling voor somatogene pijnsyndromen van matige en hoge intensiteit in verschillende medische disciplines. Qua analgetisch effect overtreffen ze aanzienlijk alle bekende niet-opioïde analgetica. Opioïde analgetica hebben een centraal werkingsmechanisme, dat ontstaat door interactie met opioïde receptoren in verschillende delen van het centrale zenuwstelsel.

De klasse van moderne opioïde analgetica omvat geneesmiddelen met verschillende analgetische eigenschappen en een verschillend spectrum aan andere eigenschappen, wat van groot belang is voor de juiste keuze van opioïden in specifieke klinische situaties. Verschillen in eigenschappen van verschillende opioïden worden veroorzaakt door hun verschillende relaties met opioïdereceptoren:

1. affiniteit voor een bepaald type receptor (mu-; kappa-; sigma-receptoren),
2. de mate van binding aan de receptor (sterkte en duur van het effect),
3. concurrentievermogen (antagonisme) ten opzichte van een bepaald type receptor.

Opioïden kunnen dus agonisten of stagonisten zijn van bepaalde receptoren, wat het spectrum aan eigenschappen bepaalt dat inherent is aan elke opioïde.

Opioïden uit verschillende groepen verschillen in de mate waarin ze specifieke eigenschappen tot uiting brengen, zoals het vermogen om tolerantie en afhankelijkheid te veroorzaken.

Tolerantie, d.w.z. resistentie tegen opioïde analgetica, houdt verband met de 'gewenning' van receptoren aan de gebruikte dosis opioïde en een afname van het analgetisch effect bij langdurige therapie (bij morfine begint tolerantie na 2-3 weken op te treden), waarvoor een geleidelijke verhoging van de analgetische dosis van de opioïde nodig is.

Drugsafhankelijkheid (lichamelijk en/of geestelijk) kan zich op verschillende momenten vanaf het begin van de therapie ontwikkelen. Fysieke afhankelijkheid manifesteert zich wanneer het drugsgebruik plotseling wordt gestopt, met een kenmerkend ontwenningssyndroom (psychomotorische agitatie, koude rillingen, buikkrampen, misselijkheid, braken, speekselvloed, enz.) en vereist speciale therapie. Geestelijke afhankelijkheid (verslaving of drugsverslaving) wordt gekenmerkt door een onweerstaanbare psychologische behoefte om aan de drug te komen (zelfs zonder pijn) om heftige emotionele ervaringen en ernstig ongemak bij het stoppen met drugsgebruik te vermijden.

Om het risico op drugsverslaving te identificeren, kunt u de CAGE- en CAGE-AID-vragenlijsten gebruiken. De verschillen zijn dat de eerste vragenlijst is ontworpen om het risico op alcoholverslaving te identificeren, terwijl de tweede vragen bevat om drugsverslaving te identificeren.

Vraag	Ja	Nee
Heb je ooit (in het algemeen of in de afgelopen 3 maanden) de wens gehad om je alcohol- of medicijngebruik te verminderen?
Hebben mensen in uw omgeving (in het algemeen of in de afgelopen 3 maanden) opmerkingen gemaakt over uw alcohol- of drugsgebruik?
Heb je je ooit schuldig gevoeld over het gebruik van alcohol of drugs?
Heb je ooit 's ochtends vroeg alcohol gedronken of medicijnen ingenomen om je zenuwen te kalmeren of een kater te bestrijden (in het algemeen of in de afgelopen 3 maanden)?

Het vermogen om afhankelijkheid te veroorzaken (het zogenaamde narcotische potentieel) komt bij opioïden van verschillende groepen opioïden op verschillende manieren tot uiting. Sommige opioïden (gramal, butorfanol, nalbufine) worden vanwege hun minimale narcotische potentieel niet geclassificeerd als narcotische middelen en zijn niet-narcotische analgetica. Mu-receptoragonisten (met uitzondering van tramadol) hebben een groter vermogen om afhankelijkheid te veroorzaken. Vanwege het grote maatschappelijke belang van deze gevaarlijke eigenschap van opioïde analgetica, hebben alle landen een speciaal systeem voor de controle op het gebruik van narcotische middelen om mogelijk misbruik te voorkomen. Verschillen tussen verschillende opioïden in narcotisch potentieel bepalen de kenmerken van hun registratie, voorschrijven, verstrekken en gebruik.

Om het risico op het ontwikkelen van psychische afhankelijkheid bij het gebruik van opioïden bij patiënten met chronische pijn te minimaliseren, is voorafgaande selectie en systematische monitoring van het gebruik van de aanbevolen doseringen narcotische pijnstillers vereist.

De meeste opioïden worden in de lever gemetaboliseerd en hun metabolieten worden door de nieren uitgescheiden. Hierdoor kan het effect van opioïden versterkt zijn bij patiënten met een verminderde werking van deze parenchymale organen en kan dit zich uiten als onderdrukking van het centrale zenuwstelsel (sedatie, ademhalingsdepressie).

Contra-indicaties voor het gebruik van alle opioïde analgetica zijn: overgevoeligheid (intolerantie) voor een specifiek geneesmiddel, intoxicatie met alcohol of geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken (hypnotica, narcotica, psychotrope geneesmiddelen), gelijktijdig gebruik van MAO-remmers en een periode van 2 weken na stopzetting ervan, ernstig lever- of nierfalen, epilepsie, ontwenningsverschijnselen, zwangerschap en borstvoeding. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van opioïden aan oudere en seniele patiënten (de veilige dosis analgetica kan 1,5-2 keer lager zijn dan bij mensen van middelbare leeftijd).

Recentelijk worden transdermale therapeutische systemen (TTS) voor de gedoseerde toediening van geneesmiddelen (oestrogenen, androgenen, lidocaïne) steeds vaker in de praktijk van de geneeskunde geïntroduceerd.

Met TTS kan de patiënt het medicijn zelfstandig toedienen, zonder de hulp van medisch personeel. De procedure is niet-invasief, wat ongetwijfeld bijdraagt aan een betere therapietrouw van de patiënt.

Voorschrijven van alle narcotische pijnstillers mag alleen worden gedaan in geval van ineffectiviteit of intolerantie voor eerder uitgevoerde etiopathogene therapie en indien het risico op verslaving gering is en de arts op de hoogte is van alle kenmerken van het voorgeschreven medicijn, geneesmiddelinteracties en complicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]