Nierfalen bij kanker

Bijna een derde van de patiënten met oncologische aandoeningen die op de intensive care worden opgenomen, blijkt nierfunctiestoornissen te hebben. In dit geval worden in ongeveer 80% van de gevallen diverse tubulaire disfuncties waargenomen. In 10% van de gevallen manifesteert nefropathie zich als ernstig acuut nierfalen of chronisch nierfalen, waarvoor niervervangende therapie wordt toegepast.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van nierfalen bij kanker

Nefropathie ontstaat als gevolg van verschillende operaties, uitgebreid bloedverlies, het gebruik van nefrotoxische medicijnen en specifieke oorzaken bij oncologische ziekten:

• Een chirurgische ingreep waarbij één nier wordt verwijderd, ook wel nefrectomie genoemd, verhoogt de functionele belasting van de resterende nier.
• Resectie en plastische chirurgie van de urineleiders en de blaas veroorzaken een verstoring van de uitstroom en absorptie van urine uit de darm.
• Resectie en plastische chirurgie van de vena cava inferior en de nieraderen als gevolg van tumortrombose of retroperitoneale tumoren veroorzaken thermische ischemie tijdens de operatie en/of bloeddoorstromingsstoornissen in de postoperatieve periode.
• Een chirurgische ingreep die gepaard gaat met uitgebreid weefselletsel, bloedverlies en een onstabiele hemodynamiek, waarvoor tijdens de operatie en in de vroege postoperatieve periode catecholamines moeten worden gebruikt, draagt bij aan de ontwikkeling van nefropathie.
• Gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen (antibiotica, dextranen, enz.). Nefropathie manifesteert zich door een stijging van de creatinine- en ureumspiegel (met 1,5-2 maal de normale waarde), een afname van de diuresesnelheid tot 25-35 ml/u. Minder vaak wordt een matige stijging van de K+-spiegel waargenomen, die niet hoger is dan 5,5-6 mmol/l.
• Specifieke oorzaken van nefropathie bij tumorziekten houden meestal verband met obstructie van de urinewegen of grote niervaten door de tumor, nefrotoxische effecten van antitumormedicijnen en ondersteunende therapiemedicijnen, verstoringen in het elektrolyt- en purinemetabolisme tijdens de antitumorbehandeling, vervanging van nierparenchym door tumorweefsel en stralingsschade aan de nieren.

Mogelijke oorzaken van nierfalen in verband met de aanwezigheid van een tumorziekte

	Tumorgerelateerde oorzaken	Oorzaken gerelateerd aan antitumorbehandeling
Prerenaal	Hypovolemie en kritieke hypotensie (bloeding, extrarenaal vochtverlies door braken of diarree, vochtuitstorting door polyserositis, enz.) Obstructie van de vaten van de niersteel door een tumornodus of een tumortrombose van de nieraders	Complicaties in de postoperatieve periode die leiden tot de ontwikkeling van shock Ernstige sepsis, extrarenaal vochtverlies door braken of diarree Trombotische microangiopathie Hepatorenale trombose
Nier	Tubulo-interstitiële nefritis (met hypercalciëmie en hyperurikemie) Infiltratie van de nieren door een tumor (nierkanker, lymfoom, leukemie) Glomerulonefritis Amyloïdose	Nefrectomie of resectie van de enige functionerende nier Nefrotoxisch effect van chemotherapiemedicijnen (cisplatine, methotrexaat, enz.), adjuvante medicijnen (amfotericine B, aminoglycosiden, bisfosfonaten, hyperosmolaire radiocontrastmiddelen) Urinezuurnefropathie bij het snelle tumorlysissyndroom
Postrenaal	Obstructie van de urinewegen door een tumor (retroperitoneale en bekkentumoren, prostaatkanker, blaaskanker) Tamponade van de blaas door bloeding uit een tumor Hoge intra-abdominale druk (ascites)	Nefrolithiasis als gevolg van hypercalciëmie, hyperurikemie Blaastamponade

De oorzaken van acuut nierfalen zijn meestal dezelfde als die van nefropathie, maar ze hebben een sterkere invloed. Acute tubulaire necrose ligt aan de basis van de meeste gevallen van acuut nierfalen, met name in 80% van de gevallen van de ziekte die op de intensive care voorkomt. Acuut nierfalen wordt in 50% van de gevallen veroorzaakt door ischemisch nierfalen en in 35% door toxische nierschade. De belangrijkste oorzaak van acute tubulaire necrose bij sepsis is ernstige nierhypoterfusie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hoe ontstaat nierfalen bij kanker?

De pathofysiologische basis van acuut nierfalen bij kanker zijn lokale hemodynamische en ischemische stoornissen, evenals toxische schade aan tubulaire cellen. In overeenstemming met deze stoornissen neemt de glomerulaire filtratiesnelheid af als gevolg van intrarenale vasoconstrictie met een afname van de glomerulaire filtratiedruk, tubulaire obstructie, transtubulaire filtraatlekkage en interstitiële ontsteking.

Bij tubulaire necrose is de nierfunctie in de regel na 2-3 weken hersteld, de ureum- en creatininespiegels dalen progressief en het klinische beeld verandert.

Het klinische beeld van acuut nierfalen wordt gekenmerkt door een stijging van de creatinine- en ureumspiegels (meer dan 2-3 maal), een stijging van de kaliumspiegel in het bloed (meer dan 6 mmol/l) en een daling van de diuresesnelheid (minder dan 25 ml/u).

Classificatie

Nierfunctiestoornissen die ontstaan in de postoperatieve periode worden ingedeeld in twee grote groepen, die bepalend zijn voor de verdere diagnostiek en behandeling op de intensive care: nefropathie en acuut nierfalen bij kanker.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose van nierfalen bij kanker

De diagnose wordt niet alleen vergemakkelijkt door de resultaten van klinisch en instrumenteel onderzoek, maar ook door gegevens die worden verkregen door het verzamelen van anamnese en het analyseren van eerdere behandelingen.

Diagnostische tactieken voor nefropathie omvatten:

• het uitvoeren van een biochemische bloedtest (ureum- en creatininegehalte),
• analyse van de zuur-basebalans van het bloed (pH- en elektrolytgehalte),
• algemene urineanalyse,
• bepaling van de creatinineklaring (als dynamische indicator en voor het berekenen van medicijndoses),
• Echografie van de nieren (met beoordeling van de toestand van de nierbloedstroom, het nierparenchym en het nierbekkensysteem),
• bacteriologisch onderzoek van de urine (om verergering van chronische pyelonefritis uit te sluiten).

[ 10 ], [ 11 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Adequate beoordeling van de oorzaak van acuut nierfalen, de omvang van aanvullend onderzoek en een effectieve behandeling vereisen een gecoördineerde samenwerking tussen intensivecarespecialisten, nefrologen (die de omvang van de nefrologische zorg bepalen en niervervangende therapie bieden) en oncologen. Echter, minder dan de helft van de gevallen van ernstig acuut nierfalen wordt geassocieerd met specifieke (tumor)oorzaken; in 60-70% van de gevallen van acuut nierfalen ontstaat het als gevolg van shock en ernstige sepsis.

Behandeling van nierfalen bij kanker

De belangrijkste voorwaarde voor een succesvolle behandeling van nefropathie en acuut nierfalen bij geopereerde patiënten is het elimineren of minimaliseren van zoveel mogelijk oorzaken die bijdragen aan de ontwikkeling ervan. Bij het overwegen van de tactiek voor de behandeling van acuut nierfalen moet aandacht worden besteed aan de snelheid van de creatinine- en kaliumstijging, de totale hoeveelheid urine en de aanwezigheid van klinische gegevens over de volumeoverbelasting van de patiënt, oftewel de dreiging van OL.

Niet-medicamenteuze behandeling

Intensieve therapie bij acuut nierfalen omvat, naast de conservatieve methoden die bij nefropathie worden gebruikt, ook extracorporale detoxificatie. De keuze van de extracorporale detoxificatiemethode, de duur en de frequentie ervan hangen af van de klinische situatie:

• geïsoleerde OPN - GD,
• ARF als onderdeel van PON, tegen de achtergrond van sepsis, met de toevoeging van ARDS - HDF,
• prevalentie van vochtoverbelasting bij de patiënt (met inbegrip van de dreiging van acute longembolie) - geïsoleerde UF.

De keuze tussen een langdurig of een beperkt regime van extracorporale detoxificatie wordt hoofdzakelijk bepaald door de ernst van het acute nierfalen, alsook door de toestand van de hemostase (hypocoagulatie, trombocytopenie) en het hemodynamische systeem (behoefte aan catecholamines, hartritmestoornissen).

Medicamenteuze behandeling

Belangrijkste punten voor de correctie van nefropathie als onderdeel van de intensive care:

• Zorg voor voldoende nierbloeddoorstroming, voldoende circulerend bloedvolume, epidurale blokkade.
• Verbetering van de reologische eigenschappen van bloed (disaggreganten, heparinen met een laag moleculair gewicht).
• Voorschrijven van specifieke aminozuuroplossingen en enterale voeding (“-nefro”, “-renaal”).
• Indien mogelijk, lactulosepreparaten oraal innemen.
• Stimulatie van de diurese indien geïndiceerd (furosemide of osmotische diuretica).

Toediening van dopamine in de zogenaamde “renale dosis” (1-3 mcg/kg x min) leidt niet tot een verlaging van de creatininespiegels, maar veroorzaakt bij de meeste oudere patiënten met renale vasculaire atherosclerose een toename van de diuresesnelheid (de wateruitscheidingsfunctie neemt toe), wat belangrijk is bij het uitvoeren van infuustherapie.

Correctie van PON, zoals hypotensie, ademhalings- en leverfalen, pancreatitis, bloedarmoede (minder dan 8-8,5 g/dl), aangezien orgaandisfunctie nefropathie verergert en leidt tot de ontwikkeling van ARF.

Sanering van extrarenale en renale infectiehaarden.

Nefrotoxische medicijnen alleen voorschrijven als het absoluut noodzakelijk is.

Prognose van nierfalen bij kanker

De nefropathie duurt meestal niet langer dan 5-7 dagen; verdere ontwikkeling van de klinische situatie leidt tot herstel of tot de ontwikkeling van acuut nierfalen. Volgens een Franse multicenterstudie wordt acuut nierfalen vastgesteld bij 48% van de septische patiënten, met een sterftecijfer van 73% in deze groep. Sepsis blijft een van de belangrijkste oorzaken van acuut nierfalen. Ondanks aanzienlijke vooruitgang op de intensive care is het sterftecijfer van patiënten met deze pathologie de afgelopen decennia niet veranderd en nog steeds zeer hoog.