Niervervangende therapie

Niervervangingstherapie vermindert de uremische intoxicatie en ondersteunt de "interne omgeving" in staat zo dicht mogelijk bij de fysiologische, zonder dat de functie van vitale organen en systemen van de patiënt.

Ernstig acuut nierfalen draagt bij tot een toename van de letaliteit en wordt geassocieerd met een totale toename van deze index tot 50-100%. Nier ontwikkelt meestal als gevolg van een andere bestaande pathologie (bijv, een laag hartminuutvolume, infectieuze en septische complicaties), dat is de oorzaak van de dood van de patiënten. Methoden voor extracorporale therapie moeten worden overwogen als een tussentijdse behandeling waarbij een patiënt de periode tot het herstel van het functioneren van zijn eigen nieren kan overleven. In het geval van een ernstige nierfunctiestoornis en meervoudig orgaanfalen syndroom moet voorkomen dat het ontwikkelen van ernstige uremie, hyperkaliëmie of metabole acidose uitgedrukt, aangezien elk van deze complicaties significant de uitkomst van de behandeling, waardoor het noodzakelijk is om de methoden van nierfunctievervangende therapie toe te passen in een eerder stadium kunnen beïnvloeden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indicatie voor niervervangingstherapie

Ondanks de schijnbare identiteit indicaties voor niervervangingstherapie bij patiënten met eindstadium chronisch nierfalen en bij patiënten met acuut nierfalen is van fundamenteel belang om zoveel mogelijk onder het begin van de werkwijzen van extracorporale ontgifting complexe intensieve therapie. Op intensivecareafdelingen worden extracorporale methoden voor bloedzuivering in grotere mate gebruikt om de functie van de nieren en andere vitale organen (hart, longen, CNS) te behouden dan om ze te vervangen. Het is noodzakelijk, met de hulp van een niervervangingstherapie, om een optimale behandeling te bieden zonder de functies van de organen en systemen van de patiënt nadelig te beïnvloeden zonder het adequate herstel van de nieractiviteit te belemmeren.

Indicaties voor nierfunctievervangende therapie:

• Niet-obstructieve oligurie (diurese <200 ml / 12 uur).
• Anurie / ernstige oligurie (diurese <50 ml / 12 uur).
• Hyperkaliëmie (K +> 6,5 mmol / l) of een snelle toename in het niveau van K + -plasma.
• Ernstige disinatriëmie (115
• Uitgesproken acidemie (pH <7.1).
• Azotemie (ureum> 30 mmol / l).
• Klinisch significant oedeem van organen en weefsels (met name longoedeem).
• Hyperthermie (t> 39,5 ° C).
• Complicaties van uremie (encefalopathie, pericarditis, neuro- en myopathieën).
• Overdosis medicijnen.

"Out-of-the-box" indicaties (sepsis, congestief hartfalen, etc.). Er zijn geen speciale criteria voor het uitvoeren van niervervangingstherapie bij kritiek zieke patiënten tot nu toe. Aan de vraag van indicaties voor het gebruik van methoden van ontgifting bij patiënten met intensive care moet op een alomvattende manier worden behandeld, het beoordelen van de algehele staat van homeostase en de functie van vitale organen. Bij patiënten met ARI heeft het de voorkeur om fysiologische stoornissen van organen en systemen te voorkomen, dan om hun functies later te herstellen. Moderne methoden voor ontgifting kunnen veilig en efficiënt bloedzuivering uitvoeren bij kritisch zieke patiënten en het mogelijk maken om de keuze van de methode van niervervangingstherapie te differentiëren om de kwaliteit te verbeteren en de resultaten van de behandeling van patiënten te optimaliseren.

Methoden van niervervangende therapie

Vervangende niertherapie heeft de volgende types: hemodialyse, peritoneale dialyse, permanente hemofiltratie of hemodiafiltratie, "hybride" methoden voor vervanging van de nierfunctie. De mogelijkheden van deze methoden zijn afhankelijk van de klaring van stoffen met verschillende molecuulgewichten, membraaneigenschappen, bloedstroomsnelheid, dialyse-oplossing en ultrafiltratie.

Het is bekend dat alle stoffen kunnen worden verdeeld in 4 grote groepen, afhankelijk van de waarde van hun molecuulgewicht:

• laagmoleculaire stoffen met een massa van maximaal 500-1500 D, waaronder water, ammoniak, K \ Na +, creatinine, ureum;
• gemiddeld molecuulgewicht - met een massa tot 15 000 D: ontstekingsmediatoren, cytokinen, oligopeptiden, hormonen, afbraakproducten van fibrine;
• stoffen met een relatief hoog molecuulgewicht - tot 50.000 D: myoglobine, beta2-microglobulines, afbraakproducten van bloedstollingssysteem, lipoproteïnen;
• grootmoleculaire stoffen met een massa van meer dan 50 000 D: hemoglobine, albuminen, immuuncomplexen, enz.

Bij hemodialyse wordt een diffusiemechanisme van massaoverdracht gebruikt, waarbij de osmotische drukgradiënt aan beide zijden van het semipermeabele membraan van primair belang is. Het diffusiemechanisme van transport is het best geschikt voor de filtratie van laag-moleculaire stoffen, in een grote hoeveelheid opgelost in plasma, en het is minder effectief met toenemend molecuulgewicht en verlaging van de concentratie van verwijderde stoffen. De effectiviteit van peritoneale dialyse is gebaseerd op het transport van water en opgeloste stoffen door het peritoneum, als gevolg van diffusie en ultrafiltratie, vanwege de gradiënten van osmotische en hydrostatische druk.

In het hart van hemofiltratie en plasma-uitwisseling zijn de principes van ultrafiltratie (door een zeer permeabel membraan) en convectie, en het transport van stoffen wordt uitgevoerd ten koste van de gradiënt van hydrostatische druk. Hemofiltratie is in de eerste plaats een convectietechniek waarbij het ultrafiltraat gedeeltelijk of volledig wordt vervangen door steriele oplossingen die vóór het filter (voorverdunning) of na het filter (post-verdunning) worden toegediend. Het belangrijkste positieve aspect van hemofiltratie is de mogelijkheid om zogenaamde mediummoleculen te verwijderen die betrokken zijn bij de pathogenese van sepsis en meervoudig orgaanfalen. Deze moleculen hebben een voldoende groot molecuulgewicht en zijn in lage concentraties in het plasma aanwezig en kunnen daarom vanwege de lage osmotische gradiënt niet worden verwijderd door het diffusiemechanisme van massaoverdracht. Indien nodig, gebruiken efficiënter en sneller verwijderen van laagmoleculaire stoffen bij patiënten met hypercatabolisme, die vaak wordt waargenomen op intensive care-eenheden, het principe van het combineren van convectie en diffusie, bijvoorbeeld tijdens hemodiafiltratie. Deze methode is een combinatie van hemofiltratie en hemodialyse, het gebruikt een tegenstroom van dialysaat naar de bloedstroom in het hemofiltratiecircuit. En gebruik uiteindelijk bij een hemoperfusie een principe van concentratie van stoffen op een oppervlak van het sorptiemiddel.

Welke methode van bloedzuivering en vervanging van niertherapie heeft de meeste voorkeur: intra- of extracorporaal? Voortgezet of intermitterend? Diffusie of convectie? Het antwoord op deze vragen is zeer moeilijk te duidelijk, omdat de effectiviteit van een behandeling is afhankelijk van complexe componenten, vooral op de klinische toestand van patiënten, hun leeftijd en het lichaamsgewicht, logistiek en park apparatuur voor nierfunctievervangende therapie in de kliniek, alsook van de ervaring en deskundigheid van de arts (nefroloog of resuscitator) en nog veel meer.

Permanente niervervangingstherapie wordt in de regel de klok rond gehouden. Dit bepaalt de mogelijke bijwerkingen.

• Het risico op bloeding neemt toe met het constante gebruik van systemische antistolling. Bij patiënten met gecompromitteerde bloedstolling, vooral in de postoperatieve periode, kan deze complicatie fataal zijn.
• De concentratie van inotrope geneesmiddelen, antibiotica en andere dure geneesmiddelen neemt af met constante ultrafiltratie of adsorptie op het filtermembraan.
• Ontoereikende correctie van uremie, vooral bij patiënten met hypercatabolisme.
• 24 uur per dag vervangende niertherapie maakt het moeilijk om diagnostische en behandelingsprocedures uit te voeren, verhoogt de behoefte aan sedativa en beperkt de mobiliteit van patiënten.
• Hoge kosten en arbeidsintensiteit van de behandeling, vooral in gevallen van ernstige sepsis en multiple orgaandysfunctie-syndroom, bij het uitvoeren van procedures met een groot volume (ultrafiltratie> 6 l / uur).

Hybride technologieën voor niervervangingstherapie

"Hybride" technologie - een langzaam laagefficiënte dagelijkse dialyse (Sledd - Sustained laagefficiënte dagelijkse diafiltratie), waardoor de negatieve effecten van intermitterende behandeling op hemodynamica door fluïdumverwijdering en opgeloste stoffen een lange tijdsperiode langer dan 4 uur Dit voorkomt snelle fluctuaties in de concentratie van opgeloste. Reducerende stoffen en intravasculaire volume. De werkwijze maakt om de dosis dialyse bij patiënten met multiple orgaan dysfunctie en een hoog katabolisme verhogen. Verhogen van de dosering, en derhalve de efficiëntie intermitterende niervervangingstherapie mogelijk ten koste van verlenging behandelingstijd langer dan 3-4 uren, en het verhogen van de diffusiebehandeling component.

Met "hybride" technologieën kunnen dus:

• de behandeling aanpassen aan de toestand van de patiënt, waarbij de therapeutische doelen van permanente vervangende nierbehandeling en periodieke hemodialyse worden gecombineerd;
• zorg voor een lage snelheid van ultrafiltratie en bereik een stabiele hemodynamische index;
• low-efficiency verwijdering van opgeloste stoffen uitvoeren en het risico verminderen van het ontwikkelen van een syndroom van onbalans en progressie van hersenzwelverschijnselen;
• de duur van de dagelijkse procedure te verhogen om de dosis en de effectiviteit van dialyse te verhogen;
• diagnostische en therapeutische procedures uitvoeren;
• vermindering van de dagelijkse dosis systemische anticoagulatie en vermindering van de totale kosten van vervangende nierbehandeling.

Om "hybride" methoden uit te voeren, worden standaard dialysemachines (met een verplicht systeem voor waterzuivering) met lage bloedstroomsnelheden (100-200 ml / min) en dialysaatstroom (12-18 l / uur) gebruikt.

De behandeling moet dagelijks en langdurig zijn (langer dan 6-8 uur), met de mogelijkheid om een online vervangingsoplossing en dialysaat voor te bereiden. Afhankelijk van het gewenste type extracorporale behandelingen (hemodialyse, hemofiltratie en hemodiafiltratie) voor SIEDD-behandeling worden toegepast biocompatibele, synthetische mate permeabel membraan. Gezien de bloedstolling bij postoperatieve gebruik van "hybride" technologie maakt het gebruik van de minimale dosering antistollingsmiddelen [2-4 U / kg x h) heparine] of die behandelingen zonder systemische antistolling. Het gebruik van SLEDD-therapie in de nacht maakt het mogelijk om verschillende diagnostische onderzoeken en therapeutische manipulaties gedurende de dag uit te voeren. Bovendien zorgt nachtelijke SLEDD-therapie voor hemodialyse overdag voor andere patiënten op hetzelfde apparaat.