Klassieke hemodialyse

Onder experimentele omstandigheden werd de mogelijkheid van extracorporale bloedzuivering met behulp van hemodialyse voor het eerst aangetoond door Abel in 1913. Maar pas 30 jaar later construeerde W.J. Kolff een apparaat dat geschikt was voor klinische omstandigheden. Sindsdien heeft deze procedure een vaste plaats in de klinische praktijk ingenomen voor de programmatische behandeling van patiënten met chronische uremie. Onder klassieke hemodialyse wordt verstaan: intermitterende (niet langer dan 3-4 uur durende) therapie, met een frequentie van 3 keer per week, met een hoge bloedstroom (250-300 ml/min), dialysevloeistof (tot 30 l/u) en een dialysedosis (Kt/V, ten minste meer dan 1).

Hemodynamische instabiliteit tijdens standaard hemodialyse bij intensive care-patiënten wordt veroorzaakt door de snelheid en het volume van de ultrafiltratie en een afname van de plasma-osmolaliteit. Deze instabiliteit ontwikkelt zich aan het begin van een intermitterende dialysesessie als gevolg van veranderingen in het intravasculaire volume en de ontwikkeling van hypovolemie. In het klassieke geval van acuut nierfalen ontstaat er een conflict tussen vochtoverbelasting van het lichaam (in de vorm van weefseloedeem, ascites, effusie in de pleura- en buikholte) en intravasculaire hypovolemie. Dit draagt bij aan hypotensie tijdens snelle en volumetrische ultrafiltratie. De beperkende factor voor het filtratievolume is de snelheid van het vloeistoftransport tussen de extra- en intravasculaire ruimten. Bij veel patiënten wordt deze snelheid beïnvloed door veranderingen in de capillaire permeabiliteit als gevolg van ontsteking, evenals door verstoringen in de colloïd-osmotische druk van het plasma als reactie op hypoalbuminemie en/of elektrolytenonevenwicht.

Klassieke hemodialyse wordt gekenmerkt door diffusieoverdracht van osmotisch actieve stoffen vanuit het bloed naar het dialysemiddel als gevolg van de concentratiegradiënt. Doordat het watertransport actiever is, neemt de plasma-osmolaliteit af tijdens conventionele hemodialyse. Dit veroorzaakt een nog grotere afname van het volume extracellulaire vloeistof dat de cel binnenstroomt. Het verlengen van de hemodialyseduur en de daaruit voortvloeiende afname van de snelheid en het volume van de ultrafiltratie, evenals het vermogen om de natriumconcentratie in het dialysemiddel te reguleren, helpen de ontwikkeling van intradialytische hypotensie te voorkomen.

Stabilisatie van de hemodynamische parameters is afhankelijk van de temperatuur van de dialyse- en substitutieoplossingen. Het gebruik van koude oplossingen voorkomt arteriële hypotensie door matige vasoconstrictie en een toename van de totale perifere vaatweerstand. Ernstige vasoconstrictie verslechtert echter de weefselperfusie en de hartfunctie.

De vraag naar het gebruik van biocompatibele membranen in een procedure zoals klassieke hemodialyse is relevant. Volgens onderzoeksresultaten leidt het gebruik van cellulosemembranen tot activering van het complementsysteem, leukocyten en andere humorale en cellulaire mechanismen die stollingsstoornissen, allergieën, ontstekings- en immuunschade veroorzaken. Daarom optimaliseert het gebruik van synthetische, biocompatibele membranen (bijvoorbeeld polysulfon, AN-69) het verloop van de procedure aanzienlijk.

Het gebruik van intermitterende hemodialyse bij patiënten met acuut nierfalen, waarbij snelle en effectieve filtratie van uremische toxines en correctie van de water-elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht vereist zijn, is gerechtvaardigd. Indien laagmoleculaire stoffen, waaronder creatinine, ureum en kalium, effectief kunnen worden verwijderd met behulp van verschillende bloedzuiveringsmethoden, is een snelle correctie van metabole acidose zonder risico op hypernatriëmie en vochtbalansstoornissen veel gemakkelijker te bereiken met bicarbonaatdialyse.

Aan de andere kant is klassieke hemodialyse bij de behandeling van acuut nierfalen bij kritiek zieke patiënten op de intensive care sterk "niet-fysiologisch", omdat het een agressieve, kortdurende behandeling betreft met grote tussenpozen (meer dan een dag) tussen de procedures. Deze eigenschap van de techniek leidt tot de ontwikkeling van hemodynamische instabiliteit en onvoldoende controle van uremische intoxicatie, water-elektrolyten-, zuur-base- en calcium-fosforbalansen. Bovendien biedt het gebruik van de "klassieke" hemodialysetechniek op intensive cares geen adequate nutritionele ondersteuning, aangezien vochtoverbelasting en de ontwikkeling van longoedeem tijdens intervallen tussen de dialyse mogelijk zijn. Complicaties van deze intensieve dialysetechniek zijn onder andere een snelle daling van de concentratie opgeloste stoffen (osmotisch actief natrium en ureum), wat leidt tot significante veranderingen in het watergehalte in hersenweefsel en een toename van de intracraniale druk bij patiënten met een risico op het ontwikkelen van of met reeds ontwikkeld hersenoedeem.

Klassieke hemodialyse is daarom niet de beste methode voor de behandeling van acuut nierfalen op de intensive care. In de traditionele vorm kan deze methode van nierfunctievervangende therapie noch de veiligheid noch de juiste effectiviteit van de therapie garanderen bij patiënten in kritieke toestand. De hoge frequentie van complicaties die de afgelopen jaren is waargenomen, heeft geleid tot de ontwikkeling en implementatie van nieuwe methoden en technieken voor nierfunctievervangende therapie met een grotere hemodynamische stabiliteit, geen neurologische complicaties, betere controle van de water-elektrolyten- en zuur-basebalans, en die het tevens mogelijk maken om patiënten op de intensive care adequate nutritionele ondersteuning te bieden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]