Normale röntgenanatomie van het hart

Radiologisch onderzoek van de morfologie van het hart en de grote bloedvaten kan worden uitgevoerd met behulp van niet-invasieve en invasieve technieken. Niet-invasieve methoden omvatten: radiografie en fluoroscopie; echografie; computertomografie; magnetische resonantiebeeldvorming; scintigrafie en emissietomografie (met één of twee fotonen). Invasieve procedures omvatten: kunstmatige contrastmeting van het hart met veneuze middelen - angiocardiografie; kunstmatige contrastmeting van de linker hartholte met arteriële middelen - ventriculografie; kransslagaders - coronaire angiografie en aorta - aortografie.

Röntgentechnieken - radiografie, fluoroscopie, computertomografie - maken het mogelijk om met de grootste betrouwbaarheid de positie, vorm en grootte van het hart en de belangrijkste bloedvaten te bepalen. Deze organen bevinden zich tussen de longen, waardoor hun schaduw duidelijk afsteekt tegen de achtergrond van transparante longvelden.

Een ervaren arts begint een hartonderzoek nooit met het analyseren van de afbeelding. Hij zal eerst naar de eigenaar van het hart kijken, omdat hij weet hoezeer de positie, vorm en grootte ervan afhangen van de lichaamsbouw van de persoon. Vervolgens zal hij aan de hand van de afbeeldingen of röntgenfoto's de grootte en vorm van de borstkas, de conditie van de longen en de hoogte van de middenrifkoepel beoordelen. Deze factoren beïnvloeden ook de aard van de hartfoto. Het is erg belangrijk dat de radioloog de mogelijkheid heeft om de longvelden te onderzoeken. Veranderingen daarin, zoals arteriële of veneuze congestie en interstitieel oedeem, kenmerken de toestand van de longcirculatie en helpen bij het diagnosticeren van een aantal hartaandoeningen.

Het hart is een orgaan met een complexe vorm. Röntgenfoto's, fluoroscopie en computertomografie produceren slechts een plat, tweedimensionaal beeld ervan. Om een driedimensionaal beeld van het hart te krijgen, vereist fluoroscopie constante rotatie van de patiënt achter het scherm, en CT vereist 8-10 of meer coupes. De combinatie hiervan maakt het mogelijk om een driedimensionaal beeld van het object te reconstrueren. Hier is het passend om twee nieuwe omstandigheden te noemen die de traditionele benadering van radiologisch onderzoek van het hart hebben veranderd.

Ten eerste is de behoefte aan fluoroscopie als methode voor het bestuderen van de hartactiviteit praktisch verdwenen door de ontwikkeling van de echografiemethode, die uitstekende mogelijkheden biedt voor het analyseren van de hartfunctie. Ten tweede zijn er ultrasnelle computerröntgen- en magnetische resonantietomografen ontwikkeld, die een driedimensionale reconstructie van het hart mogelijk maken. Vergelijkbare, maar minder "geavanceerde" mogelijkheden worden geboden door sommige nieuwe modellen echografiescanners en emissietomografieapparaten. Hierdoor heeft de arts een reële, en niet denkbeeldige, mogelijkheid om het hart te beoordelen als een driedimensionaal onderzoeksobject.

Gedurende vele decennia werd hartradiografie uitgevoerd in 4 vaste projecties: direct, lateraal en twee schuine - links en rechts. Dankzij de ontwikkeling van echografie is de hoofdprojectie van hartradiografie nu één - direct anterieur, waarbij de patiënt met zijn borst tegen de cassette ligt. Om projectievergroting van het hart te voorkomen, wordt de beeldvorming uitgevoerd op een grote afstand tussen de buis en de cassette (teleradiografie). Tegelijkertijd wordt de radiografietijd, om de scherpte van het beeld te vergroten, tot een minimum beperkt - tot enkele milliseconden. Om echter een idee te krijgen van de radiologische anatomie van het hart en de grote bloedvaten, is een multiprojectieanalyse van de beelden van deze organen noodzakelijk, vooral omdat de clinicus zeer vaak met thoraxbeelden te maken heeft.

Op de röntgenfoto in de directe projectie geeft het hart een gelijkmatige, intense schaduw, gelegen in het midden, maar enigszins asymmetrisch: ongeveer 1/3 van het hart wordt rechts van de middellijn van het lichaam geprojecteerd, en Vi - links van deze lijn. De contour van de schaduw van het hart steekt soms 2-3 cm rechts van de rechtercontour van de wervelkolom uit, de contour van de harttop aan de linkerkant reikt niet tot de midclaviculaire lijn. Over het algemeen lijkt de schaduw van het hart op een schuin gelegen ovaal. Bij personen met een hypersthenische constitutie neemt deze een meer horizontale positie in, en bij asthenische constituties een meer verticale. Craniaal gezien gaat het beeld van het hart over in de schaduw van het mediastinum, dat op dit niveau voornamelijk wordt gerepresenteerd door grote bloedvaten - de aorta, vena cava superior en arteria longslagader. Tussen de contouren van de vaatbundel en het hartovaal worden de zogenaamde cardiovasculaire hoeken gevormd - inkepingen die de taille van het hart vormen. Hieronder versmelt de afbeelding van het hart met de schaduw van de buikorganen. De hoeken tussen de contouren van het hart en het middenrif worden cardiofreen genoemd.

Ondanks dat de hartschaduw op röntgenfoto's absoluut uniform is, kunnen de afzonderlijke kamers toch met enige waarschijnlijkheid worden onderscheiden, vooral als de arts röntgenfoto's in meerdere projecties laat maken, d.w.z. vanuit verschillende opnamehoeken. De contouren van de hartschaduw, normaal gesproken glad en helder, hebben namelijk de vorm van een boog. Elke boog weerspiegelt het oppervlak van een of ander deel van het hart dat op de contour zichtbaar is.

Alle bogen van het hart en de bloedvaten kenmerken zich door hun harmonieuze rondheid. Rechtheid van de boog of een van de delen ervan duidt op pathologische veranderingen in de hartwand of het aangrenzende weefsel.

De vorm en positie van het menselijk hart zijn variabel. Ze worden bepaald door de constitutionele kenmerken van de patiënt, zijn positie tijdens het onderzoek en de ademhalingsfase. Er was een tijd dat men zeer geïnteresseerd was in het meten van het hart op röntgenfoto's. Tegenwoordig beperkt men zich meestal tot het bepalen van de cardiopulmonale coëfficiënt - de verhouding tussen de hartdiameter en de borstkasdiameter, die normaal gesproken schommelt tussen 0,4 en 0,5 bij volwassenen (meer bij hypersthenie, minder bij asthenie). De belangrijkste methode voor het bepalen van hartparameters is echografie. Deze wordt gebruikt om niet alleen de grootte van de hartkamers en -vaten nauwkeurig te meten, maar ook de dikte van hun wanden. De hartkamers kunnen ook worden gemeten, en wel in verschillende fasen van de hartcyclus, met behulp van computertomografie gesynchroniseerd met elektrocardiografie, digitale ventriculografie of scintigrafie.

Bij gezonde mensen is de schaduw op de röntgenfoto gelijkmatig. Bij pathologie kan kalkafzetting worden aangetroffen in de hartkleppen en de vezelachtige ringen van de klepopeningen, de wanden van de kransslagaders en de aorta, en het hartzakje. De laatste jaren hebben veel patiënten geïmplanteerde hartkleppen en pacemakers gekregen. Opgemerkt moet worden dat al deze dichte insluitsels, zowel natuurlijke als kunstmatige, duidelijk zichtbaar zijn met echografie en computertomografie.

Computertomografie wordt uitgevoerd met de patiënt in horizontale positie. Het hoofdscangebied wordt zo gekozen dat het vlak ervan door het midden van de mitralisklep en de apex van het hart loopt. Beide atria, beide ventrikels, de interatriale en interventriculaire septa worden op het tomogram van deze laag afgetekend. De coronaire groeve, de aanhechtingsplaats van de papillairspier en de afdalende aorta worden op dit gebied gedifferentieerd. Volgende gebieden worden zowel in craniale als caudale richting toegewezen. De tomograaf wordt synchroon met de ECG-opname ingeschakeld. Om een duidelijk beeld van de hartholtes te verkrijgen, worden tomogrammen gemaakt na een snelle automatische toediening van een contrastmiddel. Uit de resulterende tomogrammen worden twee beelden geselecteerd die in de laatste fase van de hartcontractie zijn genomen - systolisch en diastolisch. Door deze op het beeldscherm te vergelijken, kan de regionale contractiele functie van het myocard worden berekend.

MRI heeft nieuwe perspectieven geopend in het onderzoek naar hartmorfologie, vooral wanneer het wordt uitgevoerd op de nieuwste modellen ultrasnelle apparaten. In dit geval is het mogelijk om hartcontracties in realtime te observeren, foto's te maken in specifieke fasen van de hartcyclus en, uiteraard, parameters van de hartfunctie te verkrijgen.

Echografie in verschillende vlakken en met verschillende sensorposities maakt het mogelijk om de hartstructuren op het scherm weer te geven: ventrikels en atria, kleppen, papillaire spieren, chordae; daarnaast is het mogelijk om aanvullende pathologische intracardiale structuren te identificeren. Zoals reeds opgemerkt, is een belangrijk voordeel van echografie de mogelijkheid om alle parameters van de hartstructuren te evalueren.

Met Doppler-echografie kunnen de richting en snelheid van de bloedstroom in de hartholtes worden vastgelegd. Zo kunnen gebieden met turbulente wervelingen worden geïdentificeerd op plekken waar zich obstakels vormen die de normale bloedstroom belemmeren.

Invasieve methoden voor het bestuderen van het hart en de bloedvaten worden geassocieerd met kunstmatige contrastering van hun holten. Deze methoden worden zowel gebruikt om de morfologie van het hart als de centrale hemodynamiek te bestuderen. Tijdens angiocardiografie wordt 20-40 ml radiopake vloeistof met een automatische spuit via een vaatkatheter in een van de vena cava's of in het rechter atrium geïnjecteerd. Al tijdens het inbrengen van de contrastvloeistof begint het filmen op een film of magnetische drager. Gedurende het gehele onderzoek, dat 5-7 seconden duurt, vult de contrastvloeistof consistent de rechter hartkamers, het longslagader- en longadersysteem, de linker hartkamers en de aorta. Door de verdunning van de contrastvloeistof in de longen is het beeld van de linker hartkamers en de aorta echter onduidelijk, waardoor angiocardiografie voornamelijk wordt gebruikt om de rechter hartkamers en de longcirculatie te bestuderen. Met behulp hiervan is het mogelijk om een pathologische verbinding (shunt) tussen de hartkamers, een vaatafwijking en een verworven of aangeboren belemmering van de bloedstroom op te sporen.

Voor een gedetailleerde analyse van de toestand van de hartkamers wordt een contrastmiddel rechtstreeks in de kamers geïnjecteerd. Het onderzoek van de linkerkamer (linkerventrikelgrafie) wordt uitgevoerd in de rechter schuine anterieure projectie onder een hoek van 30 inch. Het contrastmiddel in een hoeveelheid van 40 ml wordt automatisch geïnjecteerd met een snelheid van 20 ml/s. Tijdens de inspuiting van het contrastmiddel wordt een reeks filmbeelden gestart. Het filmen wordt enige tijd na het einde van de inspuiting van het contrastmiddel voortgezet totdat het volledig uit de kamerholte is gespoeld. Uit de reeks worden twee beelden geselecteerd, gemaakt in de eindsystolische en einddiastolische fase van de hartcontractie. Door deze beelden te vergelijken, wordt niet alleen de morfologie van de kamer bepaald, maar ook de contractiliteit van de hartspier. Deze methode kan zowel diffuse disfuncties van de hartspier, bijvoorbeeld bij cardiosclerose of myocardiopathie, als lokale asynergiezones, die worden waargenomen bij een myocardinfarct, aan het licht brengen.

Om de kransslagaders te onderzoeken, wordt een contrastmiddel rechtstreeks in de linker- en rechterkransslagaders geïnjecteerd (selectieve coronaire angiografie). De beelden die in verschillende projecties worden gemaakt, worden gebruikt om de positie van de slagaders en hun hoofdtakken, de vorm, contouren en het lumen van elke slagadertak, en de aanwezigheid van anastomosen tussen de linker- en rechterkransslagaders te bestuderen. Opgemerkt moet worden dat coronaire angiografie in de overgrote meerderheid van de gevallen niet zozeer wordt uitgevoerd om een hartinfarct te diagnosticeren, maar als de eerste diagnostische stap van een interventionele procedure: coronaire angioplastiek.

Digitale subtractieangiografie (DSA) wordt de laatste tijd steeds vaker gebruikt om de holtes van het hart en de bloedvaten onder kunstmatig contrast te onderzoeken. Zoals in het vorige hoofdstuk vermeld, maakt DSA, gebaseerd op computertechnologie, een geïsoleerd beeld van het vaatbed mogelijk zonder schaduwen van botten en omliggend zacht weefsel. Gezien de juiste financiële mogelijkheden zal DSA uiteindelijk de conventionele analoge angiografie volledig vervangen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]