Nosocomiale pneumonie

In overeenstemming met de momenteel aanvaarde criteria voor nosocomiale pneumonie (synoniemen: ziekenhuis longontsteking, ventilator-geassocieerde pneumonie)) hebben alleen betrekking op gevallen van infectie in de longen, is het niet eerder dan 48 uur na opname in het ziekenhuis .. Nosocomiale pneumonie (NP) is verbonden met de ventilator (NPIVL) - ontsteking van de longen, is het niet eerder dan 48 uur vanaf het moment van intubatie en het begin van mechanische ventilatie, in de afwezigheid van symptomen van een longinfectie op het tijdstip van intubatie. In veel gevallen is de manifestatie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische patiënten echter eerder mogelijk.

[1], [2]

Epidemiologie van nosocomiale pneumonie

Nosocomiale pneumonie staat op de tweede plaats in de structuur van alle infectieuze complicaties in het ziekenhuis en bedraagt 15-18%. De frequentie van ontwikkeling van niet-chirurgische patiënten bij chirurgische patiënten na geplande operaties is 6%, na noodoperaties in de buikholte (inflammatoire en destructieve ziekten), is 15% van de NP de meest voorkomende infectieuze complicatie op de IC. NPIVL vormt 36% van alle gevallen van postoperatieve pneumonie. De frequentie van ontwikkeling van NRIVV is 22-55% bij geplande operaties met mechanische beademing gedurende meer dan 2 dagen, bij noodheelkundige buikoperaties - 34,5%, bij ARDS - 55%. De incidentie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische IC-patiënten die niet worden geventileerd, bedraagt niet meer dan 15%. De letaliteit met NP is 19-45% (afhankelijk van de ernst van de onderliggende ziekte en het volume van de operatie). Mortaliteit bij PNIVL bij purulent-septische abdominale chirurgie bereikt 50-70%, afhankelijk van de onderliggende ziekte, veroorzaker en de adequaatheid van de behandelingstactieken. Attributieve letaliteit met NPIVL is 23% of meer. De prevalentie van NRIV's in een specifieke IC voor een bepaalde periode wordt berekend met de formule:

De frequentie van ontwikkeling van NPIVL x 1000 / Totaal aantal IVL-dagen

Lethaliteit in de loop van de NRIV hangt af van de pathogeen die in de afdeling wordt gedetecteerd.

Lethaliteit met nosocomiale pneumonie geassocieerd met kunstmatige ventilatie, afhankelijk van de ziekteverwekker

ziekteverwekkers	sterfte%
Ps. Aeruginosa	70-80
Grampositieve bacteriën	5-20
Aerobe gramnegatieve bacteriën	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

De etiologische structuur van nosocomiale pneumonie

Het spectrum van NP-pathogenen hangt af van het 'microbiologische landschap' van een bepaalde medische instelling en de ICU. Bovendien, de etiologische structuur nosocomiale pnemonii invloed geassocieerde ziekten (in het bijzonder COPD) en de aard van de fundamentele pathologische proces, vereisen het gebruik van ventilator (traumatische shock met aspiratie, ernstige sepsis, chirurgische ingrepen bij patiënten met een hoog risico). In het algemeen, wanneer NPIVL chirurgische patiënten overheersen negatieve micro-organismen Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter vertegenwoordigers Enterobactriaceae familie, veel minder te identificeren H. Influenzae. Onder gram-positieve kokken in de ontwikkeling van nosocomiale pnemonii neemt een bijzondere plaats Staphylococcus aureus, volgens de oorzakelijke rol veel groter dan S. Pneumoniae. In een aantal gevallen (4-6%) spelen schimmels van het geslacht Candida een rol bij het in stand houden van een longontsteking.

Pathogenese van nosocomiale pneumonie geassocieerd met kunstmatige ventilatie van de longen

Er zijn twee bronnen van infectie van de patiënt met ICU:

• ékzogennıy
• éndogennıy.

Exogene bronnen van longontsteking zijn de objecten van de omgeving, direct of indirect in contact staat met de luchtweg van de patiënt lucht geïnhaleerd medische gassen ventilatie (endotracheale en tracheostomie tubes, ademhalingstoestellen, circuits, katheters voor herstel tracheobronchiale boom, bronchoscopen) en microflora van andere patiënten en medisch personeel.

Endogene bron van infectie van de longen is de microflora van de oropharynx, maagdarmkanaal, huid, urinekanaal, accessoire sinussen van de neus, nasopharynx en pathogenen van alternatieve infectiekernen.

Vysokokontaminirovanny geheim orofarynx komt in de tracheabronchiale boom door microaspiration. Het gevaar verhoogt afzuigen orofaryngeale secreties bij patiënten die kunstmatig beademd worden, door de aanwezigheid van de endotracheale tube, schade aan de mucosa en trachea rotglotki schenden mucociliaire werking en voorkomt zowel spontaan ophoesten van sputum en de handeling van het slikken. Bacteriële kolonisatie van de oropharynx verhoogt het risico op NPIVL vanwege de mogelijkheid van migratie van bacteriën rondom de endotracheale buis manchet.

Een grote rol in de pathogenese van nosocomiale pneumonie speelt translocatie van voorwaardelijk pathogene bacteriën uit het maagdarmkanaal. In het maagdarmkanaal van gezonde menselijke leven zoveel bacteriën - zowel anaërobe en aërobe stellen zij adequate motor secretorische en metabolische functies van het spijsverteringskanaal die deel uitmaakt van de anaerobe darmflora verschaft kolonisatieweerstand en de groei van potentieel pathogene aerobe bacteriële microflora remt. Echter, onder invloed van verwondingen, hemodynamische en metabolische stoornissen of andere pathologische aandoeningen ontwikkelen ischemie darmwand verstoord motor secretoire en barrièrefunctie van de darm. Het komt retrograde kolonisatie van de darm microflora bovenste maagdarmkanaal, alsmede vanwege verminderde barrièrefunctie enterocyten, translocatie van bacteriën en hun toxinen in het portaal en systemische circulatie. Polisistemny multifactoriële bacteriologische analyse ICU-patiënten bevestigde dat de dynamiek van contaminatie van de buikholte, maagdarmkanaal, bloedstroom en longweefsel afhankelijk van de morfologische en functionele darmziekte.

De ontwikkeling van infectie in de longen kan worden gezien als het resultaat van een onbalans tussen factoren die bijdragen agressie inhalatie grote hoeveelheden sterk virulente micro- organismen en anti-infectieuze beschermingsfactoren. Alleen in omstandigheden van een kritieke verzwakking van de beschermende factoren kunnen pathogenen hun pathogeniteit manifesteren en de ontwikkeling van een infectueus proces veroorzaken.

Kenmerken van nosocomiale pneumonie bij chirurgie

• Vroege ontwikkeling (in de eerste 3-5 dagen na de postoperatieve periode - 60-70% van alle nosocomiale pneumonie)
• Multifactoriële infectie.
• Moeilijkheden van nosologische en differentiële diagnose.
• De complexiteit van het voorschrijven van empirische therapie.
• De incidentie van IVPVL bij patiënten met purulent-inflammatoire foci in de buikholte is 64%.

Oorzaken van hoge incidentie van NT bij patiënten met abdominale sepsis:

• langdurige ventilatie,
• herhaalde operaties en anesthesie,
• toepassing van "invasieve" medische en diagnostische procedures,
• een uitgesproken syndroom van intestinale insufficiëntie, predisponerend voor de translocatie van pathogene micro-organismen en hun toxines uit het spijsverteringskanaal,
• de mogelijkheid van hematogene en lymfogene infectie door de septische foci in de buikholte,
• syndroom van acute longschade geassocieerd met abdominale sepsis - "vruchtbare" bodem voor de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie.

Factoren die bijdragen tot de vroege ontwikkeling van nosocomiale pneumonie:

• ernst van de aandoening (hoge score volgens APACHE II),
• abdominale sepsis
• massale aspiratie,
• ouder dan 60 jaar,
• geassocieerde COPD,
• verminderd bewustzijn,
• noodintubatie,
• het uitvoeren van een lange (meer dan 72 uur) ventilatie,
• gebruik van invasieve medische en diagnostische technieken, waardoor het risico op exogene infecties toeneemt,
• ontwikkeling van acute respiratory distress syndrome als een niet-specifieke respons van de longen,
• ontoereikendheid van eerdere antibioticatherapie,
• herhaalde ziekenhuisopname gedurende 6 maanden,
• thoracale of abdominale operaties,
• nasotracheale en nasogastrische intubatie,
• positie op de rug met de kop van het bed verlaagd (hoek minder dan 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnose van nosocomiale pneumonie

Aanbevelingen gezondheid. A. Commissie voor wetenschapsbeleid van de American College of chest physians, 2000.

Vermoeden van nosocomiale pneumonie bij het ventileren moet optreden als er twee of meer van de volgende symptomen zijn:

• purulent sputum karakter,
• koorts> 38 ° C of hypothermie <36 ° C,
• leukocytose> 11x10 ⁹ / ml of leukopenie <4x10 ⁹ / ml, waarbij de leukocytenformule naar links wordt verschoven (> 20% van de steek of een willekeurig aantal jonge vormen),
• paO ₂ / FiO ₂ (ademhalingsindex) <300.

Bij afwezigheid van de bovenstaande symptomen, is er geen verder onderzoek nodig, het is raadzaam om toezicht uit te oefenen (niveau II-bewijs).

In de aanwezigheid van twee of meer van de bovenstaande symptomen is een röntgenonderzoek noodzakelijk. Bij een normale röntgenopname is het noodzakelijk om naar alternatieve oorzaken van symptomen te zoeken (niveau III-bewijs).

In aanwezigheid van infiltraten op het röntgenogram zijn twee tactische opties mogelijk (bewijs van niveau III).

In de aanwezigheid van infiltraten op thoraxfoto microbiologisch onderzoek moet uitvoeren (kwantitatieve methoden endobronchiale aspireren BAL beschermd borstel bronchoscopic methodes) en berekende behandeling met antibiotica (ABT) Adequate empirisch ABT patiënten met een vermoedelijke longontsteking vergroot overlevingskansen (evidence-niveau II). Bij het ontbreken van bacteriologische bevestiging in stabiele toestand van de patiënt ABT kan worden gestopt.

Om de evaluatie van klinische, laboratorium- en radiografische gegevens te objectiveren bij patiënten met een vermoeden van NIVIL, is het raadzaam om de CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) te gebruiken

• Temperatuur, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 punten,
  • > 38.5 of <38.9 - 1 punt,
  • > 39 of <36 - 2 punten
• Leukocyten, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 punten,
  • <4 of> 11 - 1 punt + 1 punt, in aanwezigheid van jonge vormen
• Bronchiale afscheiding
  • de noodzaak om LDP <14 keer per dag te ontsmetten - 0 punten,
  • de noodzaak om TBD te ontsmetten> 14 = 1 punt + 1 punt, als de secreties etterig zijn
• pаO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 of PLA / ARDS - 0 punten,
  • <240 bij afwezigheid van PAL / ARDS - 1 punt
• Radiografie van de longen
  • afwezigheid van infiltraten - 0 punten,
  • diffuse infiltraten - 1 punt,
  • gelokaliseerde infiltratie - 2 punten.
• Microbiologische analyse van tracheaaspiraat (semikwantitatieve methode 0, +, ++ of +++)
  • geen groei of 0 - + - 0 punten.
  • ++ - +++ - 1 punt + 1 punt, wanneer hetzelfde micro-organisme is toegewezen (Gram-kleuring).

De diagnose NIVIL wordt als bevestigd beschouwd op 7 of meer punten op de CPIS-schaal.

Aangezien CPIS onhandig is in de dagelijkse praktijk, werd de gewijzigde versie ervan aanvaardbaarder - de Doppler (schaal van diagnose en evaluatie van de ernst van pneumonie), die in de tabel wordt gepresenteerd.

Gevoeligheid van de schaal is 92%, specificiteit is 88% De score van 6-7 punten komt overeen met de matige ernst van pneumonie, 8-9 - ernstig, 10 en meer - extreem ernstige pneumonie. De diagnostische waarde van de Doppler is bewezen. Het gebruik ervan is nuttig voor dynamische monitoring van patiënten, evenals voor het evalueren van de effectiviteit van de therapie

Schaal van diagnose en evaluatie van de ernst van pneumonie

indicator	waarde	points
Lichaamstemperatuur, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 of> 39.0	0 1 2
Aantal leukocyten, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 of > 20 sticks > 17,0 of de aanwezigheid van een aantal jonge vormen	0 1 2
Ademhalingsindex van pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchiale afscheiding	+/-	0
	+++	2
Infiltreert in de longen (op basis van de resultaten van radiografie)	Afwezigheid van	0
	Lokaal	1
	Drainage, bilateraal, met abcessen	2

Onder de patiënten met verdenking van NPIVL, drie diagnostische groepen

• I-groep - diagnose van pneumonie is betrouwbaar in aanwezigheid van klinische, röntgen- en microbiologische criteria Zoals uit klinische ervaring blijkt, kan bij 31% van de patiënten een volledig scala aan diagnostische symptomen worden vastgesteld.
• De II-groep is een waarschijnlijke diagnose van pneumonie, in aanwezigheid van alleen klinische en laboratorium- of klinische en radiologische of laboratorium- en röntgenologische criteria. Deze "diagnostische set" kan worden gedetecteerd bij 47% van de patiënten.
• III-groep - een twijfelachtige diagnose van pneumonie - er zijn alleen klinische of alleen laboratorium- of alleen radiologische tekenen van pneumonie. Deze diagnostische groep is 22% van alle patiënten met verdenking op NPIVL.

Antimicrobiële therapie is verplicht voor patiënten met I en II diagnostische groepen. Met een twijfelachtige diagnose van nosocomiale pneumonie is verdere dynamische monitoring aan te raden.

[13], [14]

Kenmerken van de microbiologische diagnose van nosocomiale pneumonie

De bemonstering van het materiaal voor microbiologisch onderzoek moet worden uitgevoerd vóór de start (of vervanging) van antibacteriële therapie.

Voor het verzamelen en microbiologisch onderzoek van het materiaal uit de tracheobronchiale boom worden de volgende methoden het meest gebruikt.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostische bronchoscopie en broom-klep lavage

Het onderzoek wordt voorafgegaan door pre-oxygenatie met FiO ₂ = 1,0 gedurende 10-15 minuten. De procedure wordt uitgevoerd onder omstandigheden van totale intraveneuze anesthesie, omdat het gebruik van lokale anesthetica beperkt is, gezien hun mogelijk bactericide effect. De bemonstering vindt plaats vanuit de zone met de grootste schade, bepaald aan de hand van de gegevens van de radiografie en visueel. In het geval van diffuse pulmonale infiltratie worden monsters van het materiaal genomen uit de middelste lob van de rechterlong of uit het ligamentensegment van de linkerlong. De afneembare (wasvloeistof) van de onderste luchtwegen van de interne katheter wordt in een steriele buis geplaatst en onmiddellijk in een microbiologisch laboratorium afgeleverd.

[19], [20], [21], [22], [23]

De techniek van het gebruik van een "blinde" beschermde katheter

Na een pre-oxygenatie van vijf minuten met FiO ₂ = 1,0, wordt de katheter het meest distaal geïnjecteerd via de endotracheale of tracheostomabuis. Hierna brengt u de interne katheter naar voren (met de vernietiging van de film, die de interne katheter tegen wegvervuiling beschermt). Aspiratie wordt uitgevoerd met behulp van 20 ml van een steriele spuit bevestigd aan het proximale uiteinde van de interne katheter. Het apparaat wordt vervolgens uit de endotracheale buis verwijderd en de afneembare onderste luchtwegen van de interne katheter wordt in een steriele buis geplaatst en onmiddellijk in een microbiologisch laboratorium afgeleverd.

De diagnostische significantie van kwantitatieve kweken van endotracheale aspiraten hangt af van de mate van bacteriële contaminatie en het eerdere gebruik van antibiotica.

Gevoeligheid en specificiteit van kwantitatieve methoden voor diagnose van nosocomiale pneumonie geassocieerd met kunstmatige longventilatie

techniek	Diagnostische waarde, cfu / ml	gevoeligheid%	Specificiteit%
Kwantitatieve endotracheale aspiratie	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Beschermde" penseel-biopsie	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Beschermd" BAL	> 10 4	82-92	VZ-97
"Beschermde blinde" katheter	> 10 4	100	82.2

Bronchoscopische (invasieve) methoden vereisen het gebruik van speciale apparatuur, het aantrekken van extra personeel en hebben een lage reproduceerbaarheid. "Invasieve" diagnose van NPIVL leidt niet tot een significante verbetering van de resultaten van langdurige behandeling.

Criteria voor ernstig verloop van nosocomiale pneumonie

• Ernstige ademhalingsinsufficiëntie (BH> 30 per minuut).
• Ontwikkeling van cardiovasculair falen (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Lichaamstemperatuur> 39 ° C of <36 ° C.
• Overtreding van het bewustzijn.
• Multiblobal of bilaterale schade.
• Klinische tekenen van orgaanstoornissen.
• Hyperleukocytose (> 30x10 ⁹ / L) of leukopenie (<4x10 ⁹ / l).
• Hypoxemie (RAO ₂ <60 mm Hg)

Antibioticatherapie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische patiënten

Om adequate empirische therapie toe te wijzen, moeten de volgende fundamentele factoren in aanmerking worden genomen:

• invloed op de vermeende etiologie van de ziekteduur van het verblijf van de patiënt in de ICU en de duur van de beademing,
• Specifieke kenmerken van de specifieke samenstelling van NPIVD-pathogenen en hun gevoeligheid voor antimicrobiële geneesmiddelen in een bepaalde medische instelling,
• het effect van antimicrobiële therapie op het etiologische spectrum van NPIVL en op de gevoeligheid van pathogenen voor antimicrobiële middelen.

Regelingen voor empirische antibioticatherapie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische patiënten

Klinische situatie	Wijze van antibioticatherapie
Nosocomiale pneumonie bij patiënten met een chirurgische afdeling	II generatie cefalosporines (cefuroxime), III generatie cefalosporinen zonder antipsevdomonadnoy activiteit (ceftriaxone, cefotaxime), fluorchinolonen (ciprofloxacine, pefloxacine, levofloxacine), amoxicilline / clavulanaat
Nosocomiale pneumonie bij patiënten met ICU zonder ventilator	III generatie cefalosporinen bezitten antipsevdomonadnoy activiteit (ceftazidim, ceftazidime), cefalosporinen IV generatie fluorchinolonen Cefoperazone + sulbactam
Nosocomiale pneumonie en zonder SPON (APACHE II is minder dan 15)	III generatie cefalosporinen met antipsevdomonadnoy activiteit (ceftazidim, ceftazidime) + amikacine cefalosporinen IV generatie (cefepime) Cefoperazone + sulbactam fluorchinolonen (ciprofloxacine)
NP ilv + SPON (APACHE II meer dan 15)	Imipenem + cilastatine Meropenem Cefalosporines IV generatie (cefepime) ± amikacine Cefoperazon + sulbactam

Aantekeningen

• Met een redelijk vermoeden van MRSA kan elk van de regimes worden aangevuld met vancomycine of linezolid.
• Bij een hoog risico van aspiratie of de verificatie ervan door klinische diagnostische methoden, moeten antibacteriële geneesmiddelen die geen activiteit hebben tegen anaërobe pathogenen worden gecombineerd met metronidazol of clindamycine.

Oorzaken van ineffectiviteit van antibioticatherapie bij nosocomiale pneumonie:

• onhygiënische focus van chirurgische infectie,
• ernst van de toestand van de patiënt (APACHE II> 25),
• hoge antibioticaresistentie van pathogenen NPIVL,
• persistentie van probleempathogenen (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia),
• micro-organismen "buiten het spectrum" van de werking van empirische therapie (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. Carinnii),
• ontwikkeling van superinfectie (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., fungi, Clostridium difficile),
• ontoereikende drugskeuze,
• late aanvang van adequate antibioticatherapie, 
• niet-naleving van het doseringsregime van geneesmiddelen (toedieningsroute, enkele dosis, interval tussen toedieningen),
• lage doses en de concentratie van antibiotica in plasma en weefsels.

[24], [25], [26], [27]

Preventie van nosocomiale pneumonie

Preventie NPIVL kan alleen effectief zijn als het in de gemeenschappelijke infectie controle die alle elementen medische diagnostiek wordt uitgevoerd en ter voorkoming van de verschillende types van nosocomiale infecties. Hier zijn slechts enkele van de activiteiten die het meest direct gericht zijn op de preventie van alleen nosocomiale pneumonie. Activiteiten zoals bijvoorbeeld de isolatie van patiënten met infectieuze complicaties, de invoering van het beginsel van "een zus - een patiënt," het verminderen van de preoperatieve periode, de tijdige opsporing en adequate chirurgische sanitaire alternatief brandpunten van besmetting, natuurlijk, spelen een belangrijke rol in de preventie van het ziekenhuis opgelopen longontsteking, evenals andere vormen van nosocomiale infecties, maar hebben een meer universeel karakter en worden niet in dit document behandeld.

Alle vereisten in deze subsectie zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en praktische ervaring, houden rekening met de vereisten van de wetgeving van de Russische Federatie en internationale praktijkgegevens. Hier wordt het volgende classificatiesysteem gebruikt voor de geldigheidsduur ervan.

Eisen voor de binding en geldige gegevens overtuigend methodisch verbeterd experimentele, klinische en epidemiologische studies (meta systematisch overzicht van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs), goed georganiseerde individuele proeven). In de tekst zijn ze gemarkeerd - 1A.

Eisen voor het binden en geluid gegevens van een aantal opmerkelijke experimentele, klinische en epidemiologische studies met een lage waarschijnlijkheid van systematische fouten en een hoge waarschijnlijkheid van het oorzakelijk verband (cohort studies zonder randomisatie, case-control studie, etc.), en met een overtuigende theoretische basis. In de tekst zijn ze gemarkeerd - 1B.

Vereisten die moeten worden afgedwongen door toepasselijke federale of lokale wetgeving. In de tekst zijn ze gemarkeerd - 1B.

De aanbevolen voorschriften voor uitvoering, die gebaseerd zijn op de vermoedelijke gegevens van klinische of epidemiologische studies en die een bepaalde theoretische basis hebben (steunen op de mening van een aantal gezaghebbende deskundigen). In de tekst worden ze aangeduid met het cijfer 2.

De vereisten die traditioneel worden aanbevolen voor uitvoering, maar er is geen afdoend bewijs "voor" of "tegen" de uitvoering ervan, en de meningen van deskundigen verschillen. In de tekst worden ze aangeduid met het cijfer 3.

Het bovenstaande ranglijstsysteem impliceert geen evaluatie van de effectiviteit van de activiteiten en weerspiegelt alleen de kwaliteit en kwantiteit van de onderzoeken, waarvan de gegevens de basis vormden voor de ontwikkeling van de voorgestelde activiteiten.

Bestrijding van endogene infectie

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Profylaxe van aspiratie

• Het moet invasieve apparaten, zoals endotracheale, tracheostomie en (of) enterale verwijderen (we zullen, orogastralnye, -intestinalnye) van de buis, direct na het verwijderen van de klinische indicaties voor het gebruik ervan (1B).
• Met septisch acuut longletsel (APL) of acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) is niet-invasieve mechanische ventilatie niet effectief en levensbedreigend.
• Vermijd zoveel mogelijk herhaalde endotracheale intubatie bij patiënten met mechanische ventilatie (1B).
• Het risico van het ontwikkelen van NPVIL met nasotracheale intubatie is hoger dan bij orotracheal (1B).
• Een permanente aspiratie van het geheim van de supramhoekige ruimte is wenselijk (1B).
• Vóór extubatie van de luchtpijp (deflatie van de manchet), is het noodzakelijk om ervoor te zorgen dat het geheim uit de supramhoekige ruimte (1B) wordt verwijderd.
• Bij patiënten met een hoog risico op aspiratiepneumonie (gelegen op de IVL, met nasogastrische, naso-intestinale buis), moet het hoofdeinde van het bed met 30-45 ° (1B) worden verhoogd.
• Voor de preventie van orofaryngeale kolonisatie adequate toiletten oropharynx moet - slijm speciale afzuigkatheter, alsmede verwerking antiseptische oplossingen (bijvoorbeeld 0,12% oplossing van chloorhexidine bigluconate) bij patiënten na hartchirurgie (2) en andere patiënten met een hoog risico op pneumonie ontwikkeling (3) .

Bestrijding van exogene infecties

[34], [35]

Hygiëne van de handen van medisch personeel

• Handhygiëne is een algemene term voor een scala aan activiteiten, waaronder handen wassen, handontsmettingsmiddelen en cosmetische zorg voor de huid van de handen van medisch personeel.
• In geval van besmetting handen wassen met water en zeep, in andere gevallen dient hygiënisch handontsmettingsmiddel met alcoholisch antisepticum (1A) te worden gebruikt. Hygiënisch handontsmettingsmiddel is een antisepticum voor de handen van medisch personeel, wiens doel het is om voorbijgaande microflora te verwijderen of te vernietigen.
• Het moeten hygiënische antiseptische handen zijn, zelfs als de handen visueel onrein zijn (1A)

Hygiënische handontsmettingsmiddelen moeten worden uitgevoerd:

• voor direct contact met de patiënt,
• voor het aantrekken van steriele handschoenen bij het stageren van een centrale intravasculaire katheter,
• vóór de plaatsing van urinekatheters, perifere vasculaire katheters of andere invasieve hulpmiddelen, indien deze manipulaties geen chirurgische ingreep vereisen,
• na contact met de intacte huid van de patiënt (bijvoorbeeld bij het meten van de pols of bloeddruk, het verschuiven van de patiënt, enz.),
• na het verwijderen van de handschoenen (1B).

Hygiënische antiseptische kant manipuleren wanneer de patiëntenzorg tijdens de overgang van de besmette gebieden van het lichaam van de patiënt te reinigen moet worden uitgevoerd, en na contact met omgevingsobjecten (medische apparatuur) in de nabijheid van de patiënt (2).

Niet van toepassing op de antiseptische hand-servetten / ballen, geïmpregneerd met antisepticum (1B).

Maatregelen om de handhygiëne te verbeteren moeten een integraal onderdeel zijn van het infectiebeheersingsprogramma in een zorginstelling en moeten prioritaire financiering hebben (1B).

Zorg voor patiënten met tracheostomie

Tracheostomie moet worden uitgevoerd onder steriele omstandigheden (1B).

De vervanging van de tracheostomabuis moet onder steriele omstandigheden worden uitgevoerd, de tracheostomiebuizen moeten op een hoog niveau (1B) worden gesteriliseerd of gedesinfecteerd.

[36], [37], [38], [39], [40]

Luchtwegsanering

Bij het saneren van de tracheobronchiale boom (TBD) moeten steriele of schone wegwerphandschoenen worden gedragen (3).

Bij gebruik van open systemen voor aspiratie van de afscheiding van de luchtwegen, moeten steriele katheters voor eenmalig gebruik (2) worden gebruikt.

[41], [42], [43]

Verzorging van ademhalingsapparatuur

Het mag niet zonder speciale indicaties (voor de hand liggende contaminatie, storing, etc.) zijn om het beademingscircuit te vervangen wanneer het bij één patiënt wordt gebruikt, alleen gebaseerd op de duur van het gebruik (1A).

Voordat u herbruikbare beademingscircuits gebruikt, steriliseert of desinfecteert u ze op een hoog niveau (1B-B).

Het is noodzakelijk om condensaat in het circuit (1A) tijdig te verwijderen.

Het wordt aanbevolen om bacteriële filters te gebruiken bij mechanische ventilatie (2).

Om de reservoirs met bevochtigers te vullen, moet steriel of gepasteuriseerd gedestilleerd water (1B) worden gebruikt.

Het wordt aanbevolen om hitte- en vochtfilters (TBE) te gebruiken (2).

Gesloten afzuigsysteem (ZAS) zijn ontworpen voor revalidatie, tracheobronchiale lavage en intake afneembare tracheabronchiale boom (LDP) voor microbiologisch onderzoek in gesloten stand, dwz. E. Onder omstandigheden volledig gescheiden van het milieu. Het doel van dergelijke systemen is het elimineren van contaminatie van de onderste luchtwegen door het lumen van de endotracheale buis bij de "traditionele" sanantsii LDP en vermindering van de negatieve invloed van de trachea aanpassing procedure voor ventilatie parameters "agressieve" standen ventilator gesloten zuigsysteem geïntegreerd in de lus "patiënt ventilator" tussen tidal een filter en een endotracheale tube. Indien de ventilator wordt gebruikt bij actieve bevochtiging behulp stationaire bevochtiger is geïnstalleerd tussen de endotracheale buis en de Y-vormige connector van het ademhalingscircuit.

Aldus een hermetisch afgedichte ruimte "ventilator - ademfilter - gesloten afzuigsysteem - endotracheale tube -. De patiënt" Het distale gedeelte van het systeem vacuüm bedieningsknop en een connector die is verbonden met een vacuumbron beluchtingsbuis en, zo nodig, de inrichting voor het nemen tracheo-bronchiale aspireren voor laboratorium en microbiologisch onderzoek. Aangezien het gesloten afzuigsysteem omvat de bescherming van de afzuigkatheter tegen contact met de externe omgeving, is het bedekt met een speciale beschermende huls, waarvan de aanwezigheid uitsluit contact van de handen van personeel met het katheteroppervlak. Op hetzelfde moment dat de gevangen in de beschermhuls (mogelijk besmet met flora van de patiënt) lucht, het inbrengen van de katheter in de endotracheale buis wordt afgevoerd naar de buitenomgeving, en de lucht die van buiten in de beschermhuls in injectiekatheter van de luchtpijp, kan op zijn beurt , is besmet met een flora-alien voor de patiënt. Herhaalde onbelemmerde beweging van lucht in beide richtingen terugkerende episodes trachea aanpassing een bron van onderlinge besmetting van de patiënt en het omliggende medium compartiment. Het is duidelijk dat in het ideale geval de lucht die van de beschermende huls en rug beweegt, een microbiologische "reiniging" moet ondergaan. Vanuit dit oogpunt, op een intensive care voorkeur om werkelijk gesloten zuigsysteem, die zijn voorzien van een eigen ingebouwde antibacterieel filter, dat de mogelijkheid van onderlinge besmetting milieu ICU en pathogene micro-organismen van de patiënt geaccumuleerd op het moment van applicatiedata ASS met filter geven een significante vermindering van het aantal nosocomiale tracheobronchitis en gebruik longontsteking geassocieerd met ventilatie, een significante toename van de gemiddelde tijd vanaf het begin van mechanische ventilatie tot het verschijnen van een stronk vmonii, wat een effectief middel kan zijn om luchtweginfecties te voorkomen bij patiënten met langdurige ventilatie.

[44], [45], [46], [47], [48]