Nosocomiale longontsteking

Volgens de momenteel aanvaarde criteria omvat nosocomiale pneumonie (synoniemen: ziekenhuispneumonie, beademingspneumonie) alleen gevallen van infectieuze longschade die zich niet eerder dan 48 uur na opname van de patiënt in een medische instelling heeft ontwikkeld. Nosocomiale pneumonie (NP) geassocieerd met mechanische beademing (NPIVL) is een inflammatoire longschade die zich niet eerder dan 48 uur na intubatie en de start van mechanische beademing heeft ontwikkeld, zonder tekenen van longinfectie op het moment van intubatie. In veel gevallen, bij chirurgische patiënten, kan nosocomiale pneumonie zich echter al eerder manifesteren.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie van nosocomiale pneumonie

Nosocomiale pneumonie staat op de tweede plaats in de structuur van alle infectieuze complicaties in het ziekenhuis en is goed voor 15-18%. De incidentie van NPV bij chirurgische patiënten na electieve operaties is 6%, na spoedoperaties aan de buik (inflammatoire en destructieve ziekten) - 15%. NP is de meest frequente infectieuze complicatie op de IC. NPVL is goed voor 36% van alle gevallen van postoperatieve pneumonie. De incidentie van NPVL is 22-55% bij electieve chirurgie met mechanische beademing gedurende meer dan 2 dagen, bij spoedoperaties aan de buik - 34,5%, met ARDS - 55%. De incidentie van nosocomiale pneumonie bij patiënten van chirurgische IC's die geen mechanische beademing ondergaan, bedraagt niet meer dan 15%. De mortaliteit met NPV is 19-45% (afhankelijk van de ernst van de onderliggende ziekte en de omvang van de operatie). De mortaliteit met NPILV bij purulent-septische abdominale chirurgie bedraagt 50-70%, afhankelijk van de onderliggende ziekte, de ziekteverwekker en de effectiviteit van de behandeling. De toerekenbare mortaliteit met NPILV bedraagt 23% of meer. De prevalentie van NPILV op een specifieke intensivecareafdeling gedurende een bepaalde periode wordt berekend met de formule:

Frequentie van ontwikkeling van NPVL x 1000 / Totaal aantal dagen mechanische beademing

De mortaliteit bij NPVL hangt ook af van de ziekteverwekker die op de afdeling wordt aangetroffen.

Sterfte bij nosocomiale pneumonie in verband met kunstmatige beademing van de longen, afhankelijk van de veroorzaker

Pathogenen	Sterfte, %
Ps. aeruginosa	70-80
Grampositieve bacteriën	5-20
Aërobe gramnegatieve bacteriën	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Etiologische structuur van nosocomiale pneumonie

Het spectrum van pathogenen van nosocomiale pneumonie hangt af van het "microbiologische landschap" van een specifieke medische instelling en intensivecareafdeling. Bovendien wordt de etiologische structuur van nosocomiale pneumonie beïnvloed door bijkomende ziekten (met name COPD) en de aard van het onderliggende pathologische proces dat beademing vereiste (traumatische shock met aspiratie, ernstige sepsis, chirurgische ingrepen bij patiënten met een hoog risico). Over het algemeen overheersen gramnegatieve micro-organismen bij NPV bij chirurgische patiënten: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, vertegenwoordigers van de familie Enterobactriaceae, en H. Influenzae worden veel minder vaak aangetroffen. Onder de grampositieve kokken neemt Staphylococcus aureus een speciale plaats in bij de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie en overtreft S. pneumoniae aanzienlijk in zijn etiologische rol. In sommige gevallen (4-6%) spelen schimmels van het geslacht Candida een bepaalde rol bij het in stand houden van een longontsteking.

Pathogenese van nosocomiale pneumonie geassocieerd met kunstmatige beademing van de longen

Voor patiënten op de intensive care zijn er twee bronnen van infectie:

• exogeen,
• endogeen.

Exogene bronnen van longinfectie zijn onder meer voorwerpen in de buitenomgeving die direct of indirect in contact komen met de luchtwegen van de patiënt: lucht, ingeademde medische gassen, apparatuur voor mechanische beademing (endotracheale en tracheostomietubes, beademingsapparatuur, beademingscircuits, katheters voor het reinigen van de tracheobronchiaalboom, bronchoscopen), evenals de microflora van andere patiënten en medisch personeel.

De endogene bron van een longinfectie is de microflora van de orofarynx, het maag-darmkanaal, de huid, de urinewegen, de bijholten en de neuskeelholte, maar ook ziekteverwekkers van andere infectiehaarden.

Sterk verontreinigde orofaryngeale secreties komen via microaspiratie in de tracheobronchiaalboom terecht. Het risico op aspiratie van orofaryngeale secreties neemt toe bij patiënten die beademd worden vanwege de aanwezigheid van een endotracheale tube. Deze tube beschadigt het slijmvlies van de orofarynx en de trachea, verstoort de functie van het trilhaarepitheel en verhindert zowel het spontaan ophoesten van sputum als het slikken. Bacteriële kolonisatie van de orofarynx verhoogt het risico op het ontwikkelen van NPVL vanwege de mogelijkheid van bacteriële migratie nabij de cuff van de endotracheale tube.

Translocatie van opportunistische bacteriën vanuit het maag-darmkanaal speelt een belangrijke rol in de pathogenese van nosocomiale pneumonie. Het maag-darmkanaal van een gezond persoon wordt bewoond door een groot aantal microben - zowel anaërobe als aerobe. Ze onderhouden adequate motorische, secretoire en metabolische functies van het maag-darmkanaal. Het is het anaërobe deel van de darmflora dat kolonisatieweerstand biedt en de groei van potentieel pathogene aerobe bacteriële microflora onderdrukt. Onder invloed van verwondingen, hemodynamische en metabole stoornissen of andere pathologische aandoeningen ontwikkelt zich echter ischemie van de darmwand en worden de motorische, secretoire en barrièrefuncties van de darm aangetast. Retrograde kolonisatie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal door darmflora treedt op, evenals, als gevolg van een verminderde barrièrefunctie van enterocyten, translocatie van bacteriën en hun toxines naar de portale en systemische bloedbaan. Een multisystemische, multifactoriële bacteriologische analyse bij patiënten op de intensive care bevestigde dat de dynamiek van contaminatie van de buikholte, het maag-darmkanaal, de bloedbaan en het longweefsel afhankelijk is van de morfofunctionele insufficiëntie van de darm.

De ontwikkeling van een infectieus proces in de longen kan worden beschouwd als het gevolg van een disbalans tussen agressieve factoren die de toegang van een groot aantal zeer virulente micro-organismen tot de luchtwegen vergemakkelijken en factoren die infectiewerend werken. Alleen onder omstandigheden van een kritische verzwakking van de beschermende factoren kunnen pathogenen hun pathogeniciteit aantonen en de ontwikkeling van een infectieus proces veroorzaken.

Kenmerken van nosocomiale pneumonie bij chirurgie

• Vroege ontwikkeling (in de eerste 3-5 dagen van de postoperatieve periode - 60-70% van alle nosocomiale pneumonieën)
• Multifactoriële infectie.
• Moeilijkheden bij nosologische en differentiële diagnose.
• De complexiteit van het voorschrijven van empirische therapie.
• De incidentie van NPI-ontwikkeling bij patiënten met purulent-inflammatoire haarden in de buikholte bedraagt 64%.

Redenen voor de hoge incidentie van NP bij patiënten met abdominale sepsis:

• langdurige mechanische ventilatie,
• herhaalde operaties en anesthesie,
• het gebruik van 'invasieve' medische en diagnostische procedures,
• ernstig darminsufficiëntiesyndroom, dat vatbaar is voor de translocatie van pathogene micro-organismen en hun toxines uit het maag-darmkanaal,
• de mogelijkheid van hematogene en lymfogene infectie door septische haarden in de buikholte,
• Het acuut longletselsyndroom in combinatie met abdominale sepsis is een ‘vruchtbare’ voedingsbodem voor de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie.

Factoren die bijdragen aan de vroege ontwikkeling van nosocomiale pneumonie:

• ernst van de aandoening (hoge APACHE II-score),
• abdominale sepsis,
• enorme aspiratie,
• leeftijd boven de 60 jaar,
• gelijktijdige COPD,
• verstoring van het bewustzijn,
• spoedintubatie,
• het uitvoeren van langdurige (meer dan 72 uur) mechanische beademing,
• het gebruik van invasieve behandelings- en diagnostische methoden, waardoor het risico op exogene infectie toeneemt,
• ontwikkeling van acuut respiratoir distresssyndroom als een niet-specifieke reactie van de longen,
• ontoereikendheid van eerdere antibacteriële therapie,
• heropname binnen 6 maanden,
• borst- of buikoperaties,
• nasotracheale en nasogastrische intubatie,
• positie op de rug met het hoofdeinde van het bed naar beneden (hoek kleiner dan 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose van nosocomiale pneumonie

Aanbevelingen voor de gezondheid. A. Commissie voor wetenschappelijk beleid van het American College of Chest Physians, 2000.

Bij mechanische beademing moet er sprake zijn van een vermoeden van nosocomiale pneumonie als er twee of meer van de volgende symptomen optreden:

• purulente aard van sputum,
• koorts >38 °C of onderkoeling <36 °C,
• leukocytose >11x10 ⁹ /ml of leukopenie <4x10 ⁹ /ml, verschuiving in de leukocytenformule naar links (>20% bandneutrofielen of een willekeurig aantal juveniele vormen),
• paO ₂ /FiO ₂ (ademhalingsindex) <300.

Indien bovenstaande symptomen ontbreken, is verder onderzoek niet nodig, maar observatie is wel aan te raden (bewijsniveau II).

Als twee of meer van de bovenstaande symptomen aanwezig zijn, is een röntgenfoto noodzakelijk. Als de röntgenfoto normaal is, is het noodzakelijk om te zoeken naar alternatieve oorzaken van de symptomen (niveau III bewijs).

Indien er infiltraties op de röntgenfoto te zien zijn, zijn er twee tactische opties mogelijk (bewijsniveau III).

Indien er infiltraten op de röntgenfoto aanwezig zijn, dient microbiologisch onderzoek te worden uitgevoerd (kwantitatieve methoden: endobronchiale aspiratie, BAL, beschermde borstels, bronchoscopische methoden) en dient empirische antibiotische therapie (ABT) te worden voorgeschreven. Adequate empirische ABT bij patiënten met verdenking op pneumonie verhoogt de overleving (niveau II-bewijs). Bij gebrek aan bacteriologische bevestiging bij een stabiele patiënt kan ABT worden stopgezet.

Om de beoordeling van klinische, laboratorium- en radiologische gegevens bij patiënten met een vermoeden van NPI te objectiveren, is het raadzaam om de CPIS-schaal (Clinical Pulmonary Infection Score) te gebruiken.

• Temperatuur, °C
  • 36,5-38,4 - 0 punten,
  • >38,5 of <38,9 - 1 punt,
  • >39 of <36 - 2 punten
• Leukocyten, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 punten,
  • <4 of >11 - 1 punt + 1 punt indien er jonge vormen zijn
• Bronchiale afscheiding
  • behoefte aan TBD-sanitatie <14 keer per dag - 0 punten,
  • noodzaak tot sanitaire voorzieningen van de TBD >14 = 1 punt + 1 punt indien de afscheidingen purulent zijn
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 of OPL/ARDS - 0 punten,
  • <240 bij afwezigheid van ALI/ARDS - 1 punt
• Röntgenfoto van de longen
  • afwezigheid van infiltraten - 0 punten,
  • diffuse infiltraten - 1 punt,
  • gelokaliseerd infiltraat - 2 punten.
• Microbiologische analyse van tracheaspiraat (semi-kwantitatieve methode 0, +, ++ of +++)
  • geen groei of 0-+ - 0 punten.
  • ++-+++ - 1 punt + 1 punt, wanneer hetzelfde micro-organisme wordt geïsoleerd (Gramkleuring).

De diagnose NPVL wordt als bevestigd beschouwd bij een score van 7 of meer op de CPIS-schaal.

Omdat CPIS in de dagelijkse praktijk lastig is, is de aangepaste versie ervan, de DOP-schaal (diagnostische en beoordelingsschaal voor de ernst van longontsteking), die in de tabel is weergegeven, acceptabeler geworden.

De sensitiviteit van de schaal is 92% en de specificiteit 88%. Een score van 6-7 punten komt overeen met een matige pneumonie, 8-9 met een ernstige pneumonie en 10 en meer met een extreem ernstige pneumonie. De diagnostische waarde van de DOP-schaal is bewezen. Het gebruik ervan is aan te raden voor dynamische monitoring van patiënten en voor het beoordelen van de effectiviteit van de therapie.

Schaal voor diagnose en ernst van pneumonie

Indicator	Betekenis	Punten
Lichaamstemperatuur, C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 of >39,0	0 1 2
Aantal leukocyten, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 of >20 staafvormige vormen >17,0 of aanwezigheid van een aantal juveniele vormen	0 1 2
Ademhalingsindex paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchiale afscheiding	+/-	0
	+++	2
Infiltraten in de longen (op basis van röntgenresultaten)	Afwezigheid	0
	Lokaal	1
	Samenvloeiend, bilateraal, met abcesvorming	2

Bij patiënten met een vermoeden van NPVL kunnen drie diagnostische groepen worden onderscheiden

• Groep I - de diagnose pneumonie is betrouwbaar bij aanwezigheid van klinische, radiologische en microbiologische criteria. Zoals klinische ervaring aantoont, kan bij 31% van de patiënten een volledig scala aan diagnostische symptomen worden vastgesteld.
• Groep II - waarschijnlijke diagnose van pneumonie, bij aanwezigheid van alleen klinische en laboratoriumcriteria, of klinische en radiologische criteria, of laboratorium- en radiologische criteria. Een dergelijke "diagnostische set" kan bij 47% van de patiënten worden vastgesteld.
• Groep III - twijfelachtige diagnose van pneumonie - er zijn alleen klinische, laboratorium- of radiologische tekenen van pneumonie. Deze diagnostische groep vormt 22% van alle patiënten met verdenking op anti-pneumonie.

Antimicrobiële therapie is verplicht voor patiënten met diagnosegroepen I en II. Bij twijfel over de diagnose nosocomiale pneumonie is verdere dynamische observatie raadzaam.

[ 13 ], [ 14 ]

Kenmerken van microbiologische diagnostiek van nosocomiale pneumonie

Het verzamelen van materiaal voor microbiologisch onderzoek moet worden uitgevoerd vóór de start (of wijziging) van de antibacteriële behandeling.

De volgende methoden worden het meest gebruikt om materiaal uit de tracheobronchiaalboom te verzamelen en microbiologisch te onderzoeken.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostische bronchoscopie en bronchoalveolaire lavage

Het onderzoek wordt voorafgegaan door preoxygenatie met FiO2 ₌ 1,0 gedurende 10-15 minuten. De procedure wordt uitgevoerd onder volledige intraveneuze anesthesie, aangezien het gebruik van lokale anesthetica beperkt is vanwege hun mogelijke bacteriedodende werking. Het monster wordt genomen uit het gebied met de grootste schade, bepaald door röntgenfoto's en visueel. Bij diffuse infiltratieve longschade worden monsters genomen uit de middelste longkwab van de rechterlong of uit het linguale segment van de linkerlong. De uitstroom (lavagevloeistof) van de onderste luchtwegen uit de interne katheter wordt in een steriele reageerbuis geplaatst en direct naar het microbiologisch laboratorium gebracht.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Techniek voor het gebruik van een blinde, beschermde katheter

Na 5 minuten preoxygenatie met FiO2 ₌ 1,0 wordt de katheter zo distaal mogelijk ingebracht via de endotracheale of tracheostomatube. De binnenkatheter wordt vervolgens teruggetrokken (dit vernietigt de folie die de binnenkatheter beschermt tegen besmetting). Aspiratie wordt uitgevoerd met behulp van een steriele spuit van 20 ml die aan het proximale uiteinde van de binnenkatheter is bevestigd. Het hulpmiddel wordt vervolgens uit de endotracheale tube verwijderd en de secreties uit de binnenkatheter uit de onderste luchtwegen worden in een steriele tube geplaatst en direct naar het microbiologisch laboratorium gebracht.

De diagnostische waarde van kwantitatieve kweken van endotracheale aspiraten hangt af van de mate van bacteriële contaminatie en eerder antibioticagebruik.

Gevoeligheid en specificiteit van kwantitatieve diagnostische methoden voor nosocomiale pneumonie geassocieerd met kunstmatige beademing van de longen

Methodologie	Diagnostische waarde, CFU/ml	Gevoeligheid, %	Specificiteit, %
Kwantitatieve endotracheale aspiratie	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Beschermde" borstelbiopsie	>10 3	64-100	60-95
BAL	>10 4	72-100	69-100
"Beschermde" BAL	>10 4	82-92	VZ-97
"Beschermde blinde" katheter	>10 4	100	82.2

Bronchoscopische (invasieve) methoden vereisen speciale apparatuur en extra personeel en hebben een lage reproduceerbaarheid. "Invasieve" diagnostiek van NPI leidt niet tot een betrouwbare verbetering van de behandelresultaten op de lange termijn.

Criteria voor ernstige nosocomiale pneumonie

• Ernstig ademhalingsfalen (RR>30 per minuut).
• Ontwikkeling van cardiovasculair falen (SBP <100 mm Hg, DBP <60 mm Hg).
• Lichaamstemperatuur >39 °C of <36 °C.
• Verminderd bewustzijn.
• Multilobaire of bilaterale laesie.
• Klinische tekenen van orgaandisfunctie.
• Hyperleukocytose (>30x10 ⁹ /l) of leukopenie (<4x10 ⁹ /l).
• Hypoxemie (paO2 _< 60 mmHg)

Antibacteriële therapie van nosocomiale pneumonie bij chirurgische patiënten

Om een adequate empirische therapie voor te schrijven, moeten de volgende fundamentele factoren in acht worden genomen:

• de invloed van de duur van het verblijf van de patiënt op de intensive care en de duur van de mechanische beademing op de vermoedelijke etiologie van de ziekte,
• kenmerken van de soortensamenstelling van pathogenen van NPILV en hun gevoeligheid voor antimicrobiële geneesmiddelen in een specifieke medische instelling,
• de invloed van eerdere antibacteriële therapie op het etiologische spectrum van NPI en op de gevoeligheid van pathogenen voor antimicrobiële geneesmiddelen.

Schema's voor empirische antibacteriële therapie voor nosocomiale pneumonie bij chirurgische patiënten

Klinische situatie	Antibacterieel therapieregime
Nosocomiale pneumonie bij patiënten op de afdeling chirurgie	Cefalosporinen van de tweede generatie (cefuroxim), cefalosporinen van de derde generatie zonder antipseudomonale activiteit (ceftriaxon, cefotaxim), fluorochinolonen (ciprofloxacine, pefloxacine, levofloxacine), amoxicilline/clavulaanzuur
Nosocomiale pneumonie bij patiënten op de intensive care zonder mechanische beademing	Cefalosporinen van de derde generatie met antipseudomonasactiviteit (ceftazidime cefoperazon), Cefalosporinen van de vierde generatie, Fluorochinolonen Cefoperazon + sulbactam
Nosocomiale pneumonie zonder MVD (APACHE II minder dan 15)	Cefalosporinen van de derde generatie met antipseudomonale activiteit (ceftazidim, cefoperazon) + amikacine Cefalosporinen van de vierde generatie (cefepim) Cefoperazon + sulbactam Fluorochinolonen (ciprofloxacine)
NP ivl + MODS (APACHE II meer dan 15)	Imipenem + cilastatine Meropenem IV-generatie cefalosporinen (cefepime) ± amikacine Cefoperazon + sulbactam

Notities

• Indien er een redelijk vermoeden bestaat van MRSA, kan elk van de behandelschema's worden aangevuld met vancomycine of linezolid.
• Bij een hoog risico op aspiratie of bij vaststelling hiervan door middel van klinische diagnostische methoden, is het raadzaam om antibacteriële middelen die niet werkzaam zijn tegen anaërobe pathogenen te combineren met metronidazol of clindamycine.

Redenen voor de ineffectiviteit van antibacteriële therapie bij nosocomiale pneumonie:

• onhygiënische focus van chirurgische infectie,
• ernst van de toestand van de patiënt (APACHE II >25),
• hoge antibioticaresistentie van NPI-pathogenen,
• persistentie van problematische pathogenen (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• micro-organismen "buiten het werkingsspectrum" van empirische therapie (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• ontwikkeling van superinfectie (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., schimmels, Clostridium difficile),
• onvoldoende keuze van medicijnen,
• late start van adequate antibacteriële therapie,
• het niet naleven van het doseringsschema van het geneesmiddel (toedieningswijze, enkele dosis, interval tussen toedieningen),
• lage doseringen en concentraties antibioticum in plasma en weefsels.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Preventie van nosocomiale pneumonie

Preventie van nosocomiale pneumonie kan alleen effectief zijn als deze wordt uitgevoerd binnen het kader van een algemeen infectiebestrijdingssysteem dat alle aspecten van het behandel- en diagnoseproces omvat en gericht is op het voorkomen van verschillende soorten ziekenhuisinfecties. Hier zijn slechts enkele van de maatregelen die het meest direct gericht zijn op het voorkomen van nosocomiale pneumonie. Maatregelen zoals bijvoorbeeld isolatie van patiënten met infectieuze complicaties, implementatie van het principe "één verpleegkundige - één patiënt", verkorting van de preoperatieve periode, tijdige detectie en adequate chirurgische hygiëne van alternatieve infectiehaarden spelen zeker een belangrijke rol bij het voorkomen van nosocomiale pneumonie, evenals andere vormen van ziekenhuisinfecties, maar zijn universeler van aard en worden in dit document niet behandeld.

Alle in deze subparagraaf vermelde vereisten zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en praktische ervaring, rekening houdend met de vereisten van de wetgeving van de Russische Federatie en de internationale praktijk. Het volgende systeem voor het rangschikken van gebeurtenissen op basis van hun mate van rechtvaardiging wordt hierbij toegepast.

Vereisten die verplicht zijn en overtuigend onderbouwd worden door gegevens uit methodologisch verantwoorde experimentele, klinische of epidemiologische studies (meta-analyses, systematische reviews van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's), individuele, goed georganiseerde RCT's). In de tekst worden ze aangeduid als - 1A.

Vereisten die verplicht zijn en gerechtvaardigd worden door gegevens uit een aantal noemenswaardige experimentele, klinische of epidemiologische studies met een lage kans op systematische fouten en een hoge kans op causaal verband (cohortstudies zonder randomisatie, case-controlstudies, enz.) en die een overtuigende theoretische onderbouwing hebben. In de tekst worden ze aangeduid als 1B.

Vereisten waarvan de verplichte naleving wordt bepaald door de huidige federale of lokale wetgeving. In de tekst worden ze aangeduid als 1B.

Aanbevolen implementatievereisten, gebaseerd op hypothetische gegevens uit klinische of epidemiologische studies en met een zekere theoretische onderbouwing (gebaseerd op de mening van een aantal gezaghebbende experts). In de tekst worden ze aangeduid met het cijfer 2.

Eisen die traditioneel worden aanbevolen voor implementatie, maar waarvoor geen overtuigend bewijs is voor of tegen de implementatie ervan, en waarover de meningen van experts uiteenlopen. In de tekst worden ze aangeduid met het cijfer 3.

Het gehanteerde rangschikkingssysteem houdt geen beoordeling in van de doeltreffendheid van de maatregelen en weerspiegelt enkel de kwaliteit en kwantiteit van de onderzoeken waarvan de gegevens de basis vormden voor de ontwikkeling van de voorgestelde maatregelen.

Bestrijding van endogene infecties

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Preventie van aspiratie

• Invasieve hulpmiddelen zoals endotracheale, tracheostomie- en/of enterale (naso-, orogastrische, intestinale) tubes moeten onmiddellijk worden verwijderd als de klinische indicatie voor hun gebruik niet langer bestaat (1B).
• Bij septische acute longbeschadiging (ALI) of acute respiratory distress syndrome (ARDS) is niet-invasieve mechanische beademing ineffectief en levensbedreigend.
• Herhaalde endotracheale intubatie moet indien mogelijk worden vermeden bij patiënten die mechanisch worden beademd (1B).
• Het risico op het ontwikkelen van NPVL is bij nasotracheale intubatie hoger dan bij orotracheale intubatie (1B).
• Continue aspiratie van secreties uit de supracuff-ruimte is aan te raden (1B).
• Voordat de luchtpijp wordt geëxtubeerd (de cuff wordt leeggelaten), moet worden gecontroleerd of de secretie uit de supracuff-ruimte (1B) is verwijderd.
• Bij patiënten met een hoog risico op aspiratiepneumonie (patiënten die beademd worden met een neus-maag- of neus-darmsonde) moet het hoofdeinde van het bed 30-45° worden verhoogd (1B).
• Om kolonisatie van de orofarynx te voorkomen, moet een adequaat toilet van de orofarynx worden uitgevoerd - aspiratie van slijm met een speciale katheter, evenals behandeling met antiseptische oplossingen (bijvoorbeeld 0,12% chloorhexidinebigluconaatoplossing) bij patiënten na een hartoperatie (2) en andere patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van longontsteking (3).

Bestrijding van exogene infecties

[ 34 ], [ 35 ]

Handhygiëne van medisch personeel

• Handhygiëne van medisch personeel is een algemeen concept dat betrekking heeft op een scala aan activiteiten, waaronder handen wassen, handantisepsis gebruiken en cosmetische verzorging van de huid van de handen van medisch personeel.
• Was uw handen met water en zeep als ze besmet zijn. Voer in andere gevallen een hygiënische handantisepsis uit met een alcoholantisepticum (1A). Hygiënische handantisepsis is de antisepsis van de handen van medisch personeel, met als doel het verwijderen of vernietigen van voorbijgaande microflora.
• Handhygiëne moet worden toegepast, zelfs als de handen niet zichtbaar vuil zijn (1A)

Hygiënische handantisepsis moet worden uitgevoerd:

• vóór direct contact met de patiënt,
• voordat u steriele handschoenen aantrekt bij het inbrengen van een centrale intravasculaire katheter,
• voordat u urinekatheters, perifere vaatkatheters of andere invasieve apparaten inbrengt, tenzij deze procedures een chirurgische ingreep vereisen,
• na contact met de intacte huid van de patiënt (bijvoorbeeld bij het meten van de pols of de bloeddruk, bij het verplaatsen van de patiënt, enz.),
• na het uittrekken van de handschoenen (1B).

Hygiënische handantisepsis bij het uitvoeren van patiëntenzorgprocedures moet worden toegepast wanneer de patiënt van besmette lichaamsdelen naar schone lichaamsdelen wordt verplaatst, en ook na contact met objecten in de omgeving (inclusief medische apparatuur) die zich dicht bij de patiënt bevinden (2).

Gebruik geen met antiseptica geïmpregneerde doekjes/ballen voor handantisepsis (1B).

Activiteiten ter verbetering van de handhygiëne moeten een integraal onderdeel zijn van het infectiebestrijdingsprogramma in een zorginstelling en hieraan moet prioriteit worden toegekend in de financiering (1B).

Zorg voor patiënten met een tracheostoma

Tracheostomie moet onder steriele omstandigheden worden uitgevoerd (1B).

Het vervangen van de tracheacanule moet onder steriele omstandigheden gebeuren en de tracheacanules moeten gesteriliseerd of aan een hoge mate van desinfectie onderworpen worden (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sanering van de luchtwegen

Bij het uitvoeren van desinfectie van de tracheobronchiale boom (TBT) moeten steriele of schone wegwerphandschoenen worden gedragen (3).

Bij gebruik van open systemen voor het aspireren van ademhalingssecreties moeten steriele, voor eenmalig gebruik bestemde katheters worden gebruikt (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Zorg voor beademingsapparatuur

Het beademingscircuit mag niet worden gewijzigd voor gebruik bij dezelfde patiënt uitsluitend op basis van de gebruiksduur zonder specifieke indicaties (duidelijke besmetting, storing, enz.) (1A).

Herbruikbare beademingscircuits moeten vóór gebruik worden gesteriliseerd of aan een hoge mate van desinfectie (IB-C) worden onderworpen.

Eventueel condensaat in het circuit (1A) moet zo snel mogelijk worden verwijderd.

Het wordt aanbevolen om bacteriële filters te gebruiken bij kunstmatige beademing (2).

Voor het vullen van de reservoirs van de luchtbevochtiger (1B) moet steriel of gepasteuriseerd gedestilleerd water worden gebruikt.

Het wordt aanbevolen om warmte- en vochtuitwisselingsfilters (HME) (2) te gebruiken.

Gesloten aspiratiesystemen (CAS) zijn ontworpen om in een gesloten modus, d.w.z. onder volledig van de omgeving gescheiden omstandigheden, desinfectie, lavage van de tracheobronchiale boom en verzameling van tracheobronchiale (TBT) secreties uit te voeren voor microbiologische analyse. Het doel van het creëren van dergelijke systemen was om contaminatie van de onderste luchtwegen via het lumen van de endotracheale tube tijdens "traditionele" reiniging van de TBT uit te sluiten en de negatieve impact van de tracheale reiniging op de ventilatieparameters tijdens "agressieve" vormen van mechanische beademing te verminderen. Het gesloten aspiratiesysteem is ingebouwd in het "patiënt-beademingscircuit" tussen het beademingsfilter en de endotracheale tube. Indien actieve bevochtiging met een stationaire bevochtiger wordt toegepast tijdens mechanische beademing, wordt het systeem geïnstalleerd tussen de endotracheale tube en de Y-vormige connector van het beademingscircuit.

Op deze manier ontstaat één gesloten, hermetische ruimte: "kunstmatige beademingsapparatuur - beademingsfilter - gesloten aspiratiesysteem - endotracheale tube - patiënt". In het distale deel van het systeem bevinden zich een vacuümregelknop en een connector waarop de vacuümaspiratietube is aangesloten en, indien nodig, een apparaat voor het afnemen van tracheobronchiaal aspiraat voor laboratorium- en microbiologisch onderzoek. Omdat het gesloten aspiratiesysteem de aspiratiekatheter beschermt tegen contact met de buitenwereld, is deze bedekt met een speciale beschermhoes. Deze beschermhoes voorkomt contact van de handen van het personeel met het katheteroppervlak. Tegelijkertijd wordt de lucht in de beschermhoes (mogelijk verontreinigd met de flora van de patiënt) afgevoerd naar de buitenwereld wanneer de katheter in de endotracheale tube wordt ingebracht. De lucht die vanuit de buitenwereld in de beschermhoes komt wanneer de katheter uit de luchtpijp wordt verwijderd, kan op zijn beurt verontreinigd zijn met flora die vreemd is aan de patiënt. Herhaalde, ongehinderde luchtstroom in beide richtingen tijdens herhaalde tracheale reinigingen vormt een bron van wederzijdse infectie tussen de patiënt en de omgeving van de afdeling. Idealiter zou de lucht die van de beschermhoes naar de achterkant stroomt microbiologisch gereinigd moeten worden. Vanuit dit oogpunt verdient het op de IC de voorkeur om volledig gesloten aspiratiesystemen te gebruiken die zijn uitgerust met een eigen ingebouwd antibacterieel filter, waardoor de mogelijkheid van wederzijdse besmetting van de IC-omgeving en de patiënt met pathogene microflora wordt geëlimineerd. De momenteel verzamelde gegevens over het gebruik van ZAS met een ingebouwd filter wijzen op een significante afname van de incidentie van nosocomiale tracheobronchitis en pneumonie geassocieerd met mechanische beademing, een significante toename van de gemiddelde tijd tussen het begin van de mechanische beademing en het begin van de pneumonie, wat een effectief middel kan zijn om luchtweginfecties te voorkomen bij patiënten die langdurig mechanische beademing krijgen.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]