Obsessieve-compulsieve stoornis - Diagnose

Diagnostische criteria voor obsessieve-compulsieve stoornis

A. Aanwezigheid van obsessies en/of dwangmatigheden

Obsessies zijn aanhoudend terugkerende gedachten, impulsen of beelden die op een bepaald moment als gewelddadig en ongepast worden ervaren en die duidelijke angst of bezorgdheid veroorzaken. Deze gedachten, impulsen of beelden zijn niet simpelweg overmatige bezorgdheid over echte problemen. De persoon probeert deze gedachten, impulsen of beelden te negeren of te onderdrukken, of ze te neutraliseren met andere gedachten of handelingen. De persoon is zich ervan bewust dat de obsessieve gedachten, impulsen of beelden een product zijn van zijn of haar eigen geest (en niet door een externe bron worden opgelegd).

Dwanghandelingen zijn repetitieve handelingen of mentale handelingen die worden uitgevoerd onder invloed van obsessies of volgens strikt vastgestelde regels. Deze handelingen of mentale handelingen worden uitgevoerd met als doel ongemak te voorkomen of te verminderen, of om ongewenste gebeurtenissen of situaties te voorkomen. Tegelijkertijd hebben deze handelingen of mentale handelingen geen rationele verklaring of zijn ze duidelijk excessief.

B. In een bepaald stadium van de ontwikkeling van de ziekte realiseert de persoon zich dat de obsessies of dwangmatigheden excessief of irrationeel zijn

B. Obsessies of dwanghandelingen veroorzaken aanzienlijk ongemak, nemen veel tijd in beslag (meer dan 1 uur per dag) of verstoren het leven van de patiënt aanzienlijk.

D. Bij aanwezigheid van een andere As I-stoornis is de inhoud van de obsessies of compulsies niet beperkt tot hun specifieke thema's, zoals:

• preoccupatie met eten (eetstoornissen)
• haar trekken (trichotillomanie)
• preoccupatie met het uiterlijk (dysmorfofobie)
• preoccupatie met drugsgebruik (middelenmisbruikstoornis)
• bezorgdheid over de mogelijke aanwezigheid van een ernstige ziekte (hypochondrie)
• preoccupatie met seksuele impulsen en fantasieën (parafilie)

E. De stoornis wordt niet veroorzaakt door een directe fysiologische werking van externe stoffen of door een algemene ziekte

Veelvoorkomende soorten obsessies en dwangmatigheden

Obsessies

• Angst voor besmetting of infectie
• Angst voor mogelijke catastrofale gebeurtenissen, zoals brand, ziekte of overlijden
• Angst om zichzelf of anderen schade te berokkenen
• Hypertrofische behoefte aan orde en symmetrie
• Individueel onaanvaardbare gedachten over seksuele of religieuze inhoud
• Bijgelovige angsten

Dwanghandelingen

• Overmatige handelingen met betrekking tot schoonmaken of wassen
• Overmatige controle (bijvoorbeeld van sloten of de staat van elektrische apparaten)
• Overmatige acties om dingen op te ruimen of in een bepaalde volgorde te plaatsen
• Geritualiseerd verslag
• Herhaalde dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld door een deur lopen)
• Het verzamelen of verzamelen van nutteloze items
• Interne ("mentale") rituelen (bijvoorbeeld het in stilte uitspreken van betekenisloze woorden om een ongewenste afbeelding te verjagen)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Differentiële diagnose van obsessieve-compulsieve stoornis

Voordat een definitieve diagnose van een obsessief-compulsieve stoornis kan worden gesteld, is het noodzakelijk deze te onderscheiden van verschillende andere veelvoorkomende aandoeningen. Zoals opgemerkt, onderscheidt de aanwezigheid van kritiek op de eigen aandoening (tijdens het onderzoek of op basis van anamnestische gegevens) een obsessief-compulsieve stoornis van primaire psychotische stoornissen. Obsessies kunnen worden gekenmerkt door irrationele angsten, maar in tegenstelling tot wanen zijn het geen vaste, onovertuigende meningen. Om obsessies te onderscheiden van psychotische symptomen, zoals wanen van invloed (wanen waarbij de patiënt bijvoorbeeld beweert dat "iemand anders mij telepathische berichten stuurt"), moet er rekening mee worden gehouden dat patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis geloven dat obsessieve gedachten in hun eigen hoofd ontstaan. Obsessies worden soms ten onrechte beschouwd als auditieve hallucinaties wanneer de patiënt, met name een kind, ze "een stem in mijn hoofd" noemt, maar in tegenstelling tot een psychotische patiënt, beoordeelt zo'n patiënt ze als zijn eigen gedachten.

Er zijn enkele discrepanties in de literatuur, zowel populair als gespecialiseerd, als gevolg van het onnauwkeurige gebruik van de termen "obsessie" en "dwang". Duidelijke criteria voor obsessie en dwang die nodig zijn voor de diagnose van een obsessief-compulsieve stoornis werden eerder al gegeven. Het is vooral belangrijk om te onthouden dat een van de belangrijkste kenmerken van dwanghandelingen bij een obsessief-compulsieve stoornis is dat ze geen gevoel van plezier opleveren en in het beste geval slechts angst verlichten.

Veel patiënten die behandeling zoeken voor dwangmatig eten, gokken of masturberen, voelen zich niet in staat hun handelingen te beheersen en zijn zich bewust van de pathologische aard van hun gedrag. Maar in tegenstelling tot dwangmatigheden, werden dergelijke handelingen eerder als genot ervaren. Evenzo moeten terugkerende gedachten van seksuele aard niet als obsessies worden geclassificeerd, maar als overgewaardeerde ideeën – als de patiënt óf enige seksuele bevrediging uit deze gedachten haalde óf probeerde wederkerige gevoelens te krijgen van het object van deze gedachten. Een vrouw die beweert te worden achtervolgd door gedachten aan een voormalige geliefde, ondanks het feit dat ze de behoefte begrijpt om het uit te maken, lijdt zeker niet aan een obsessief-compulsieve stoornis. In dit geval kan de diagnose lijken op erotomanie (zoals beschreven in de film "Deadly Attraction"), pathologische jaloezie of simpelweg onbeantwoorde liefde.

Pijnlijke ervaringen bij depressie, soms ook wel "depressieve kauwgom" genoemd, kunnen ten onrechte als obsessieve gedachten worden geclassificeerd. Een patiënt met een depressie blijft echter meestal hangen bij kwesties die de meeste mensen zorgen baren (bijvoorbeeld persoonlijke waardigheid of andere aspecten van het zelfrespect), maar de perceptie en interpretatie van deze gebeurtenissen of kwesties wordt gekleurd door de depressieve achtergrond van de stemming. In tegenstelling tot obsessies worden pijnlijke ervaringen door de patiënt meestal als echte problemen gedefinieerd. Een ander verschil is dat patiënten met een depressie vaak gepreoccupeerd zijn met fouten uit het verleden en er spijt van hebben, terwijl patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis vaker gepreoccupeerd zijn met recente gebeurtenissen of voorgevoelens van naderend gevaar.

De zorgen van patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis (GAS) kunnen worden onderscheiden van obsessies door de inhoud ervan en de afwezigheid van angstverlichtende dwanghandelingen. De zorgen van patiënten met een GAS houden verband met situaties uit het echte leven (bijvoorbeeld financiële situatie, professionele of schoolproblemen), hoewel de mate van bezorgdheid hierover duidelijk buitensporig is. Echte obsessies daarentegen weerspiegelen meestal irrationele angsten, zoals de mogelijkheid om gasten tijdens een etentje onbedoeld te vergiftigen.

Bijzonder lastig is de differentiële diagnose tussen sommige complexe motorische tics en dwanghandelingen (bijvoorbeeld herhaaldelijk aanraken). Tics kunnen per definitie worden onderscheiden van ticachtige dwanghandelingen door de mate van vrijwilligheid en betekenis van de bewegingen. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld herhaaldelijk een bepaald voorwerp aanraakt en telkens de drang voelt om dit te doen, dient dit alleen als dwanghandeling te worden beoordeeld als de patiënt deze handeling uitvoert met een bewuste wens om ongewenste gedachten of beelden te neutraliseren. Anders dient deze handeling te worden geclassificeerd als een complexe motorische tic.

Het is niet altijd mogelijk om een duidelijke grens te trekken tussen de somatische obsessies van een obsessief-compulsieve stoornis en de angsten die kenmerkend zijn voor hypochondrie. Een van de verschillen tussen deze stoornissen, volgens de DSM-IV, is dat patiënten met hypochondrie zich zorgen maken over het al lijden aan een ernstige ziekte, terwijl patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis eerder vrezen dat ze in de toekomst ziek kunnen worden. Er zijn echter uitzonderingen op deze regel. Zo hebben sommige patiënten die vrezen dat ze al ziek zijn geworden (bijvoorbeeld door aids) klinische manifestaties die meer kenmerkend zijn voor een obsessief-compulsieve stoornis. Om in dergelijke gevallen een obsessief-compulsieve stoornis te diagnosticeren, is het daarom noodzakelijk om rekening te houden met aanvullende tekenen, met name de aanwezigheid van meerdere dwanghandelingen (bijvoorbeeld een rituele zoektocht naar vergrote lymfeklieren of overmatig grondig handen wassen). Het opzoeken van nieuwe artsen of herhaalde bezoeken aan artsen kunnen niet als echte dwanghandelingen worden beschouwd. De aanwezigheid van andere obsessief-compulsieve symptomen die niet gepaard gaan met lichamelijke klachten, zowel op dit moment als in de anamnese, ondersteunt de diagnose obsessief-compulsieve stoornis. Onredelijke angst voor verdere verspreiding van de ziekte is ook kenmerkender voor een obsessief-compulsieve stoornis. Ten slotte is het beloop van hypochondrie meer onderhevig aan schommelingen dan bij een obsessief-compulsieve stoornis.

Paniekaanvallen kunnen voorkomen bij een obsessief-compulsieve stoornis, maar de aanvullende diagnose paniekstoornis dient pas gesteld te worden als paniekaanvallen spontaan optreden. Sommige patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis hebben paniekaanvallen die worden uitgelokt door gevreesde stimuli – bijvoorbeeld als een aanval optreedt bij een patiënt met een obsessieve angst om aids op te lopen als hij onverwachts bloedsporen ziet. In tegenstelling tot een patiënt met een paniekstoornis, vreest zo'n patiënt niet de paniekaanval zelf, maar eerder de gevolgen van een infectie.

Er is een voortdurend debat gaande over de relatie tussen "dwangmatig" zelfbeschadigend gedrag en OCS. Momenteel dienen zelfbeschadigende gedragingen (bijvoorbeeld in de ogen krabben, ernstig nagelbijten) niet te worden beschouwd als dwanghandelingen die een diagnose van een obsessief-compulsieve stoornis mogelijk maken. Evenzo passen gedragingen die leiden tot lichamelijk letsel bij anderen niet in het klinische kader van OCS. Hoewel patiënten met OCS obsessieve angsten kunnen hebben om een agressieve handeling te verrichten in gehoorzaamheid aan irrationele stimuli, voeren ze deze in de praktijk meestal niet uit. Bij het beoordelen van een patiënt met agressieve ideeën moet de clinicus, op basis van klinisch redeneren en de anamnese, beslissen of deze symptomen obsessies of fantasieën van een potentieel agressieve persoonlijkheid zijn. Als de patiënt deze ideeën vrijwillig produceert, dienen ze niet als obsessies te worden beschouwd.

De relatie tussen een obsessief-compulsieve stoornis en compulsieve persoonlijkheidskenmerken leidt vaak tot diagnostische problemen. Historisch gezien is het onderscheid tussen een obsessief-compulsieve stoornis en een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCPD) in de psychiatrische literatuur altijd vaag geweest. De DSM-IV creëert nosologische verwarring tussen angststoornis van as I en persoonlijkheidsstoornis van as II door voor beide aandoeningen vergelijkbare terminologie te hanteren. Hoewel sommige patiënten met OCD persoonlijkheidskenmerken hebben die kenmerkend zijn voor OCPD – met name perfectionisme (het verlangen naar perfectie), fixatie op details en besluiteloosheid – voldoen de meeste patiënten met OCD niet volledig aan de criteria voor OCPD, waaronder gierigheid bij het uiten van gevoelens, gierigheid en overmatige preoccupatie met werk ten koste van vrije tijd. Onderzoek toont aan dat maximaal 15% van de patiënten met OCD de diagnose OCPD kan krijgen (Goodman et al., 1994). De typische patiënt met OCPD is een workaholic en tegelijkertijd een strenge baas die sentimentaliteit thuis verafschuwt en erop staat dat het gezin zijn wensen zonder vragen te stellen opvolgt. Bovendien bekritiseert deze persoon zijn gedrag niet en is het onwaarschijnlijk dat hij vrijwillig hulp zal zoeken bij een psychiater. Strikt genomen omvatten de diagnostische criteria voor OCPD geen obsessie en dwang. Verzamelzucht wordt meestal beschouwd als een symptoom van een obsessief-compulsieve stoornis, hoewel het ook wordt genoemd als een criterium voor OCPD. Het is belangrijk om te benadrukken dat als iemand geïnteresseerd is in alle nuances van het werk dat hij doet, hard werkt en volhardend is, dit niet betekent dat hij OCPD heeft. Sterker nog, deze persoonlijkheidskenmerken zijn in veel situaties zeer nuttig, waaronder tijdens een medische opleiding.

In deze discussie hanteren we een conservatieve benadering van de fenomenologie van de obsessief-compulsieve stoornis. Aangezien de obsessief-compulsieve stoornis het snijpunt vormt van affectieve, psychotische en extrapiramidale stoornissen, is het niet verwonderlijk dat de clinicus in de praktijk moeite kan hebben met het definiëren en classificeren van de stoornis. Omdat gestandaardiseerde diagnostische criteria voor psychische aandoeningen betrouwbaar moeten zijn, moet hun validiteit empirisch worden ondersteund.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]