Obsessieve-compulsieve stoornis - Behandeling

Medicijnen gebruikt voor obsessieve-compulsieve stoornis

Vroeger werd een obsessief-compulsieve stoornis beschouwd als een therapieresistente aandoening. Traditionele psychotherapiemethoden gebaseerd op psychoanalytische principes waren zelden succesvol. Ook de resultaten van verschillende medicijnen waren teleurstellend. In de jaren tachtig veranderde de situatie echter door de opkomst van nieuwe methoden van gedragstherapie en farmacotherapie, waarvan de effectiviteit werd bevestigd in grootschalige studies. De meest effectieve vorm van gedragstherapie voor een obsessief-compulsieve stoornis is exposure en responspreventie. Exposure houdt in dat de patiënt in een situatie wordt geplaatst die het ongemak oproept dat gepaard gaat met obsessies. Tegelijkertijd krijgen patiënten instructies over hoe ze weerstand kunnen bieden aan het uitvoeren van dwangmatige rituelen – responspreventie.

De belangrijkste behandelingen voor een obsessief-compulsieve stoornis zijn momenteel clomipramine of selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's). Clomipramine is een tricyclisch middel en een serotonineheropnameremmer.

Het moderne tijdperk van farmacotherapie voor obsessief-compulsieve stoornis begon in de tweede helft van de jaren zestig met de observatie dat clomipramine, maar niet andere tricyclische antidepressiva (zoals imipramine), effectief was bij obsessief-compulsieve stoornis. Clomipramine, een 3-chlooranaloog van de tricyclische imipramine, is 100 keer krachtiger in het remmen van de serotonineheropname dan de moederstof. Deze onderscheidende klinische en farmacologische eigenschappen van clomipramine leidden tot de hypothese dat serotonine een rol speelt in de pathogenese van obsessief-compulsieve stoornis. De superioriteit van clomipramine ten opzichte van placebo en niet-serotonerge antidepressiva is bevestigd door talrijke dubbelblinde studies. Het effect van clomipramine bij obsessief-compulsieve stoornis is zeer grondig onderzocht. Clomipramine was het eerste geneesmiddel dat in de Verenigde Staten door de FDA werd goedgekeurd voor gebruik bij obsessief-compulsieve stoornis. Desmethylclomipramine, de belangrijkste metaboliet van clomipramine, blokkeert effectief de heropname van zowel serotonine als noradrenaline. Bij langdurige behandeling bereikt desmethylclomipramine hogere plasmaconcentraties dan het oorspronkelijke geneesmiddel. De meeste bijwerkingen van clomipramine kunnen worden voorspeld op basis van de interacties met verschillende receptoren. Net als andere tricyclische antidepressiva veroorzaakt clomipramine vaak bijwerkingen als gevolg van blokkade van acetylcholinereceptoren (bijv. een droge mond of constipatie). Misselijkheid en tremor komen echter even vaak voor bij clomipramine als bij SSRI's. Impotentie en anorgasmie kunnen ook optreden bij clomipramine. Veel patiënten klagen over slaperigheid en gewichtstoename. Bijzonder zorgwekkend is de mogelijkheid dat clomipramine het QT-interval verlengt en epileptische aanvallen veroorzaakt. Het risico op epileptische aanvallen neemt aanzienlijk toe bij doses hoger dan 250 mg/dag. Opzettelijke toediening van een hoge dosis clomipramine (overdosis) kan fataal zijn.

De afgelopen jaren zijn er klinische onderzoeken uitgevoerd naar nieuwe generatie antidepressiva die zowel krachtige als selectieve serotonineheropnameremmers zijn bij obsessief-compulsieve stoornissen. Deze groep omvat fluvoxamine, paroxetine, sertraline, fluoxetine en citalopram. In tegenstelling tot clomipramine verliest geen van deze geneesmiddelen zijn selectiviteit door de serotonineheropname in vivo te blokkeren. Bovendien hebben deze geneesmiddelen, in tegenstelling tot clomipramine en andere tricyclische antidepressiva, geen significant effect op histamine-, acetylcholine- en alfa-adrenerge receptoren. Tot op heden hebben klinische onderzoeken de effectiviteit van alle bestaande SSRI's bij obsessief-compulsieve stoornissen bewezen. Net als clomipramine is fluvoxamine effectiever gebleken in het verminderen van obsessief-compulsieve symptomen dan desipramine. In de VS heeft de FDA fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine en sertraline goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen met een obsessief-compulsieve stoornis. De anti-obsessieve werking van fluvoxamine is ook bij kinderen bevestigd. SSRI's worden over het algemeen goed verdragen door patiënten. De meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, slaperigheid, slapeloosheid, tremor en seksuele disfunctie, met name anorgasmie. Tegelijkertijd zijn er geen ernstige zorgen over de veiligheid van de behandeling en is het risico op overdosering laag.

Antidepressiva die de serotonineheropname niet significant blokkeren (bijv. desipramine) zijn over het algemeen niet effectief bij een obsessief-compulsieve stoornis. In dit opzicht staat een obsessief-compulsieve stoornis in schril contrast met depressie en paniekstoornis, waarvan de meeste studies aantonen dat ze even goed reageren op antidepressiva, ongeacht hun mate van selectiviteit voor de heropname van catecholamine. Deze en andere verschillen komen naar voren bij een vergelijking van de werkzaamheid van geneesmiddelen en elektroconvulsietherapie (ECT) bij een obsessief-compulsieve stoornis, depressie en paniekstoornis. De werkzaamheid van SSRI's en clomipramine bij een obsessief-compulsieve stoornis is echter lager dan bij een depressie of paniekstoornis. Terwijl de respons op behandeling bij depressie en paniekstoornis vaak alles-of-niets is, is deze bij een obsessief-compulsieve stoornis meer gradueel en vaak onvolledig. Op basis van strenge criteria voor effectiviteit kan een klinisch significante verbetering met SSRI of clomipramine-behandeling slechts bij 40-60% van de patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis worden waargenomen.

Blokkering van de serotonineheropname is waarschijnlijk slechts de eerste stap in een keten van processen die uiteindelijk het anti-obsessieve effect bepalen. Op basis van elektrofysiologisch onderzoek bij proefdieren hebben onderzoekers gesuggereerd dat het werkingsmechanisme van SSRI's bij een obsessief-compulsieve stoornis verband houdt met een verhoogde serotonerge transmissie in de orbitofrontale cortex, wat wordt waargenomen bij langdurig gebruik van deze middelen.

Omdat er momenteel verschillende effectieve serotonineheropnameremmers bestaan, is het belangrijk te weten of ze verschillen in hun anti-obsessieve werking om een keuze te kunnen maken. Een meta-analyse van de resultaten van de multicenterstudies toont aan dat clomipramine superieur is aan fluoxetine, sertraline en fluvoxamine. De resultaten van de meta-analyse moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien ze kunnen worden beïnvloed door verschillen in de kenmerken van de patiënten die in de verschillende studies zijn opgenomen. De eerdere multicenterstudies met clomipramine werden uitgevoerd in een tijd waarin geen andere effectieve geneesmiddelen beschikbaar waren, terwijl de latere studies vaak patiënten omvatten die resistent waren tegen andere geneesmiddelen (waaronder clomipramine). De beste manier om de effectiviteit van geneesmiddelen te vergelijken, is door een head-to-head gerandomiseerde, dubbelblinde studie uit te voeren. De resultaten van verschillende van dergelijke studies die de effectiviteit van SSRI's en clomipramine vergelijken, zijn recent gepubliceerd. Over het algemeen vonden deze studies geen voordeel van clomipramine ten opzichte van SSRI's. Wat betreft bijwerkingen waren de resultaten verschillend. SSRI's veroorzaakten minder ernstige bijwerkingen dan clomipramine. Bovendien werden SSRI's over het algemeen beter verdragen dan clomipramine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Beginfase van de behandeling van een obsessief-compulsieve stoornis

Het herkennen en correct diagnosticeren van een obsessief-compulsieve stoornis is de eerste stap naar een correcte behandeling ervan. Patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis hebben bijvoorbeeld vaak symptomen van depressie en angst. Als een arts hier aandacht aan besteedt, maar de manifestaties van de obsessief-compulsieve stoornis niet opmerkt, zal de door hem voorgeschreven behandeling niet effectief zijn. Dit komt doordat niet alle antidepressiva en slechts enkele angstremmende middelen (en zelfs dan is het zeer twijfelachtig) een anti-obsessieve werking hebben. Aan de andere kant kan een therapie die effectief is bij een obsessief-compulsieve stoornis, ineffectief zijn bij de behandeling van een andere stoornis, zoals waanstoornissen bij schizofrenie of een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

De behandeling van een obsessief-compulsieve stoornis dient te beginnen met het 10-12 weken lang innemen van een van de SSRI's in een adequate dosis. SSRI's hebben de voorkeur omdat ze beter verdragen en veiliger zijn dan clomipramine, maar niet minder effectief zijn. Bij de keuze van een geneesmiddel uit de SSRI-groep dient men zich te richten op het profiel van verwachte bijwerkingen en farmacokinetische kenmerken. Het is bijna onmogelijk om te voorspellen welk geneesmiddel effectiever zal zijn voor een bepaalde patiënt. In de vroege fase van de behandeling is het grootste probleem om de therapietrouw van de patiënt te waarborgen en hem of haar ervan te overtuigen het geneesmiddel strikt volgens het voorgeschreven regime in te nemen. Bijzondere moeilijkheden ontstaan doordat de symptomen, hoewel ze ernstig ongemak en functionele beperkingen kunnen veroorzaken, jarenlang aanhouden en patiënten er bijna aan wennen. De dosis SSRI's kan geleidelijk worden verhoogd, elke 3-4 dagen tijdens poliklinische behandeling (en iets sneller tijdens klinische behandeling), maar als er bijwerkingen optreden (met name misselijkheid), wordt de dosisverhoging verminderd. Fluoxetine, paroxetine, sertraline en citalopram kunnen eenmaal daags worden ingenomen. De bijsluiter adviseert om clomipramine en fluvoxamine te starten met een tweemaal daagse dosering, maar in de meeste gevallen kunnen deze geneesmiddelen ook eenmaal daags worden ingenomen, meestal 's avonds, omdat ze vaak sedatie veroorzaken. Fluoxetine heeft daarentegen een activerende werking, dus het is beter om het 's ochtends in te nemen, zodat het medicijn de slaap niet verstoort. Als slapeloosheid optreedt tijdens het gebruik van fluvoxamine, dient het behandelschema te worden aangepast zodat het grootste deel of de gehele dagelijkse dosis 's ochtends wordt ingenomen.

Hoewel experts het erover eens zijn dat een adequate behandelingsduur met antidepressiva 10-12 weken is, is er minder overeenstemming over de juiste dosering. Sommige (maar niet alle) studies met vaste doseringen van SSRI's en clomipramine laten zien dat hogere doses effectiever zijn dan lagere doses bij een obsessief-compulsieve stoornis. In het geval van paroxetine was 20 mg niet beter dan placebo en was de laagste effectieve dosis 40 mg/dag.

Studies met fluoxetine bij obsessief-compulsieve stoornissen hebben aangetoond dat 60 mg/dag effectiever is dan 20 mg/dag, maar zowel 20 als 40 mg/dag waren effectiever dan placebo. Bij 60 mg/dag veroorzaakte fluoxetine echter meer bijwerkingen dan bij lagere doseringen. In de praktijk wordt aanbevolen om fluoxetine gedurende ongeveer 8 weken in een dosering van 40 mg/dag voor te schrijven en pas daarna een beslissing te nemen.

Bij verdere dosisverhoging. Om de werkzaamheid van een bepaald geneesmiddel correct te kunnen beoordelen, moeten de criteria voor de adequaatheid van de proefbehandeling worden gedefinieerd. Een proefbehandeling met clomipramine, fluvoxamine, fluoxetine, sertraline, paroxetine en citalopram moet 10-12 weken duren, met een minimale dagelijkse dosis van respectievelijk 150, 150, 40, 150, 40 en 40 mg. Hoewel een proefbehandeling met fluoxetine in een dosis van 40 mg/dag gedurende 8-12 weken adequaat lijkt, mag er pas een conclusie worden getrokken over resistentie voor fluoxetine nadat de dosis is verhoogd tot 80 mg/dag (mits het geneesmiddel goed wordt verdragen).

Een multicenterstudie naar fluvoxamine bij adolescenten en kinderen van 8 jaar en ouder met een obsessief-compulsieve stoornis toonde aan dat de behandeling op deze leeftijd moet worden gestart met een dosis van 25 mg 's avonds. De dosis moet vervolgens elke 3-4 dagen met 25 mg worden verhoogd tot een maximum van 200 mg/dag. Fluvoxamine moet tweemaal daags worden ingenomen, waarbij het grootste deel van de dosis 's avonds wordt ingenomen. Lagere doses worden over het algemeen gebruikt bij ouderen en patiënten met leverfalen.

Langdurige therapie voor obsessieve-compulsieve stoornis

Het is nog steeds onduidelijk hoe lang patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis het medicijn moeten gebruiken nadat ze hebben gereageerd op een therapieproef. In de praktijk blijven de meeste patiënten het medicijn minstens 1 jaar gebruiken en in sommige gevallen is continue behandeling vereist. Het recidiefpercentage bij abrupt stoppen met een antidepressivum voor een obsessief-compulsieve stoornis is zeer hoog - in sommige onderzoeken bereikt het 90%. Daarom is een speciaal gecontroleerd onderzoek nodig om te bepalen of geleidelijke afbouw van het medicijn over een lange periode (bijvoorbeeld 6 maanden of langer), zoals meestal het geval is in de klinische praktijk, leidt tot een lager recidiefpercentage. Een alternatief voor geleidelijke maar gestage afbouw van het medicijn kan zijn om de dosis te verlagen naar een nieuw stabiel niveau. Zoals klinische ervaring en een recent onderzoek aantonen, kan de onderhoudsdosis bij een obsessief-compulsieve stoornis lager zijn dan de dosis die nodig is om het initiële therapeutische effect te bereiken.

Bijwerkingen kunnen optreden bij abrupt stoppen met clomipramine, paroxetine, fluvoxamine en sertraline. Ontwenningsverschijnselen zijn relatief zelden gemeld bij abrupt stoppen met fluoxetine, wat verklaard wordt door de langere halfwaardetijd van het oorspronkelijke geneesmiddel en zijn metaboliet norfluoxetine. Het symptoomcomplex tijdens het stoppen met SSRI's is variabel, maar omvat meestal griepachtige verschijnselen, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, slapeloosheid, levendige dromen, prikkelbaarheid en hoofdpijn, die enkele dagen aanhouden, soms langer dan een week. Hoewel er geen ernstige bijwerkingen zijn gemeld, veroorzaken deze symptomen aanzienlijk ongemak voor patiënten. Om het risico op ontwenningsverschijnselen te verminderen, wordt aanbevolen de dosis clomipramine en alle SSRI's behalve fluoxetine geleidelijk te verlagen.

Correctie van bijwerkingen

Vanwege de chronische aard van de ziekte kunnen zelfs milde bijwerkingen van geneesmiddelen een aanzienlijke impact hebben op de therapietrouw en de kwaliteit van leven van patiënten. Zoals klinische ervaring aantoont, klagen patiënten bij langdurige behandeling met clomipramine het vaakst over gewichtstoename, slaperigheid, seksuele disfunctie (impotentie of anorgasmie), droge mond, urineretentie, constipatie en tremor. Bij gebruik van clomipramine kan de concentratie levertransaminasen in het bloed stijgen, dus moeten levertesten minstens eenmaal per jaar worden uitgevoerd. Dezelfde aanbevelingen zijn relevant bij een vermoeden van geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis. Bij toevoeging van een geneesmiddel dat de concentratie tricyclische antidepressiva in het plasma verhoogt, kan het nodig zijn de dosis clomipramine te verlagen. Bij langdurig gebruik van SSRI's kunnen patiënten klagen over slaperigheid overdag, slaapstoornissen, anorgasmie, gewichtstoename (minder frequent dan bij clomipramine) en tremor. Slaperigheid is het meest uitgesproken in de ochtend en komt vooral vaak voor tijdens monotone activiteiten, zoals autorijden. Omdat bijwerkingen vaak dosisafhankelijk zijn, is de eerste stap bij de behandeling ervan het verlagen van de dosis. In sommige gevallen wordt een aanvullend medicijn voorgeschreven om slapeloosheid of seksuele disfunctie te corrigeren.

Als een patiënt die een SSRI gebruikt last heeft van slapeloosheid, is het belangrijk om de mogelijkheid uit te sluiten dat dit het gevolg is van inadequate behandeling van comorbide depressie of aanhoudende obsessieve gedachten. Indien deze oorzaken worden uitgesloten, is het raadzaam een medicijn voor te schrijven om deze bijwerking te corrigeren. Het meest gebruikte antidepressivum in deze situatie is trazodon, een triazolopyridinederivaat (50-100 mg 's avonds), omdat het een sederend effect heeft zonder verslavend te zijn. Een alternatief voor trazodon kan een benzodiazepine met een hypnotisch effect zijn. Er moet rekening mee worden gehouden dat fluvoxamine de plasmaconcentratie van triazolobenzodiazepines (bijv. alprazolam) kan verhogen door het metabolisme ervan in de lever te remmen, maar het metabolisme van lorazepam niet beïnvloedt. Zolpidem verschilt structureel van benzodiazepines, hoewel het een benzodiazepine-receptoragonist is. Het heeft een voordeel ten opzichte van benzodiazepines omdat het, volgens sommige gegevens, minder afhankelijkheid en amnestisch effect veroorzaakt. De ontwikkeling van seksuele disfunctie bij patiënten die psychotrope geneesmiddelen gebruiken, vereist altijd een uitgebreid onderzoek om de oorzaak ervan te achterhalen. In gevallen waarin het verband kan houden met het gebruik van geneesmiddelen, zijn er verschillende opties beschikbaar. Er is gerapporteerd dat cyproheptadine, een antihistaminicum dat ook 5-HT2-receptoren blokkeert, de omkering van anorgasmie en vertraagde ejaculatie veroorzaakt door serotonerge geneesmiddelen, met name fluoxetine, bevordert. Slaperigheid wordt echter vaak waargenomen bij gebruik van cyproheptadine, wat dosisafhankelijk kan zijn. Volgens een kleine open studie kan de α2-adrenerge receptorantagonist yohimbine de bijwerkingen van clomipramine en fluoxetine op het seksuele vlak tegengaan. Een geval van regressie van door fluoxetine geïnduceerde seksuele disfunctie bij een 50-jarige patiënt met de toevoeging van bupropion is ook beschreven. Het mechanisme van het gunstige effect van bupropion op de seksuele functie blijft onduidelijk. Er is ook een gunstig effect van drug holidays gemeld, vastgesteld in een open studie onder 30 patiënten met SSRI-geïnduceerde seksuele disfunctie. Patiënten die paroxetine en sertraline gebruikten, maar geen fluoxetine, rapporteerden een significante verbetering van hun seksuele functie na een drug holiday van twee dagen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Benaderingen voor de behandeling van resistente gevallen van obsessieve-compulsieve stoornis

Ondanks de vooruitgang in de farmacotherapie voor obsessief-compulsieve stoornissen, bereikt ongeveer 50% van de patiënten niet het gewenste effect met één medicijn. Bovendien kan, zelfs in gevallen waarin een positief effect wordt waargenomen, slechts een klein deel van de symptomen volledig verdwijnen. Daarom zijn er nieuwe, geavanceerdere behandelmethoden nodig voor obsessief-compulsieve stoornissen die resistent zijn tegen medicamenteuze therapie.

Verhoging van de dosis en wijziging van het antidepressivum. Als de SSRI of clomipramine niet effectief genoeg is, kan de dosis worden verhoogd tot de maximaal aanbevolen dosis, mits het medicijn goed wordt verdragen. Gelukkig zijn SSRI's over het algemeen veilig, zelfs in hoge doses. Clomipramine daarentegen mag over het algemeen niet worden voorgeschreven in een dosis hoger dan 250 mg/dag zonder zorgvuldige medische controle (bijv. regelmatige ECG-registratie) en strikte indicaties.

Hoewel de literatuur de wenselijkheid van het voorschrijven van SSRI's bespreekt wanneer clomipramine niet effectief is, zijn er talloze voorbeelden van SSRI's die de toestand van een patiënt kunnen verbeteren wanneer een ander geneesmiddel, waaronder clomipramine, niet effectief is gebleken. De auteurs van dergelijke rapporten adviseren een nieuwe SSRI voor te schrijven als een adequate proefbehandeling met een ander geneesmiddel uit deze klasse niet succesvol is gebleken. Als het effect gedeeltelijk is, wordt meestal aanbevolen om over te stappen op combinatietherapie. Als de patiënt een van de SSRI's niet verdraagt, is het raadzaam om een ander geneesmiddel te proberen, rekening houdend met mogelijke bijwerkingen.

Als SSRI's of clomipramine niet effectief zijn, kunnen andere klassen antidepressiva worden overwogen. Voorlopige gegevens suggereren dat venlafaxine effectief is bij sommige patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis. De monoamineoxidaseremmer fenelzine kan ook nuttig zijn bij een obsessief-compulsieve stoornis, maar het is onmogelijk om op basis van klinische gegevens vooraf te voorspellen bij welke patiënten deze effectief zal zijn.

Combinatietherapie: een ander medicijn toevoegen aan een SSRI of clomipramine.

Als monotherapie met een SSRI of clomipramine slechts gedeeltelijk tot verbetering heeft geleid, of als twee proefbehandelingen met verschillende SSRI's niet succesvol zijn gebleken, is combinatietherapie geïndiceerd. Tegenwoordig omvatten de meeste combinatietherapiestrategieën het toevoegen van een tweede medicijn dat de serotonerge transmissie kan moduleren aan de eerder voorgeschreven SSRI of clomipramine, zoals tryptofaan, fenfluramine, lithium, buspiron, pindolol of een andere SSRI. Toevoeging van een neurolepticum is ook mogelijk.

Er zijn slechts enkele gevallen beschreven waarin de toevoeging van tryptofaan, een aminozuurprecursor van serotonine, effectief was. Orale tryptofaanpreparaten worden momenteel niet gebruikt in de Verenigde Staten vanwege het risico op het ontwikkelen van eosinofiel myalgisch syndroom, een zeer ernstige ziekte van het bloed en bindweefsel met een potentieel fatale afloop.

In kleine open studies resulteerde de toevoeging van d,1-fenfluramine (Pondimen) of dexfenfluramine (Reduca), die de serotonineafgifte versterken en de heropname ervan blokkeren, aan SSRI's in een vermindering van OCD-symptomen. Er zijn echter geen gecontroleerde studies met deze middelen uitgevoerd. In september 1997 haalde de fabrikant (Wyeth-Ayerst) de middelen van de markt na meldingen van ernstige hartcomplicaties. Daarnaast zijn ernstige complicaties zoals primaire pulmonale hypertensie, neurotoxische effecten en het serotoninesyndroom (in combinatie met SSRI's) mogelijk bij deze middelen.

Lithiumsuppletie versterkt aantoonbaar de effecten van antidepressiva bij depressie. Er wordt gesuggereerd dat lithium de effecten van antidepressiva versterkt door de serotonerge transmissie te verbeteren door de presynaptische serotonineafgifte in sommige hersengebieden te verhogen. Ondanks enkele vroege, bemoedigende rapporten, is de effectiviteit van lithiumsuppletie bij obsessief-compulsieve stoornis niet bevestigd in gecontroleerde studies. Hoewel lithium een beperkt voordeel biedt bij obsessief-compulsieve stoornis, kan het nuttig zijn bij bepaalde patiënten, met name patiënten met significante depressieve symptomen.

In twee open-label studies resulteerde de toevoeging van de 5-HT1-receptorpartiële agonist buspiron aan eerder voorgeschreven fluoxetine in verbetering bij patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis. Deze bemoedigende bevindingen werden echter niet bevestigd in drie daaropvolgende dubbelblinde studies. Toevoeging van buspiron kan gunstig zijn bij patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis met een gelijktijdige gegeneraliseerde angststoornis.

Pindolol is een niet-selectieve bèta-adrenerge receptorantagonist met een hoge affiniteit voor 5-HT1A-receptoren en blokkeert de presynaptische werking van 5-HT1A-receptoragonisten. Sommige studies hebben aangetoond dat pindolol het effect van antidepressiva bij depressie kan verzwakken of versterken. Vergelijkbare studies bij obsessief-compulsieve stoornissen hebben nog geen definitieve conclusie opgeleverd, maar er lopen momenteel aanvullende studies.

Bij sommige patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis die resistent zijn tegen SSRI-monotherapie, schrijven artsen twee SSRI's tegelijk voor. Deze strategie kent echter weinig empirische of theoretische onderbouwing. De voordelen van het voorschrijven van twee SSRI's ten opzichte van een hoge dosis van één geneesmiddel zijn moeilijk te verklaren op basis van de huidige kennis van de farmacodynamiek van deze middelen. Dubbelblinde, gecontroleerde studies die de werkzaamheid van twee geneesmiddelen vergelijken met een hoge dosis SSRI-monotherapie zijn nodig.

Hoewel antipsychotica op zichzelf niet effectief zijn bij OCS, is er steeds meer bewijs dat een combinatie van een SSRI en een antipsychoticum nuttig kan zijn bij sommige patiënten met een tic-gerelateerde obsessieve-compulsieve stoornis. Dubbelblinde, placebogecontroleerde studies hebben aangetoond dat toevoeging van haloperidol aan fluvoxamine bij antidepressivum-resistente patiënten tot verbetering kan leiden. In één studie werden patiënten die resistent waren tegen monotherapie met fluvoxamine gerandomiseerd om gedurende 4 weken naast een vaste dosis fluvoxamine ook haloperidol of placebo te krijgen. De combinatie van haloperidol en fluvoxamine resulteerde in een grotere afname van OCS-symptomen bij patiënten met comorbide tics. Volgens voorlopige gegevens is het atypische neurolepticum risperidon (risperidon), dat zowel dopamine- als serotonine 5-HT2-receptoren blokkeert, in staat de obsessieve-compulsieve stoornis te verminderen wanneer het wordt toegevoegd aan SSRI's.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nieuwe en experimentele behandelingen voor obsessief-compulsieve stoornis

Er zijn een aantal andere behandelingen die gebruikt worden bij OCD. De belangrijkste is intraveneuze clomipramine, de enige behandeling met min of meer overtuigend empirisch bewijs. Er is een recente studie gestart om de werkzaamheid van de "second messenger"-voorloper inositol bij OCD te evalueren. Klinische studies met immunomodulerende middelen (bijv. prednisolon, plasmaferese, intraveneus immunoglobuline) of antibacteriële middelen (bijv. penicilline) zijn momenteel gaande bij patiënten met PANDAS.

Niet-farmacologische behandelingen voor obsessief-compulsieve stoornis omvatten elektroconvulsietherapie (ECT) en neurochirurgische interventies. ECT, beschouwd als de "gouden standaard" voor depressie, wordt van beperkte waarde geacht bij obsessief-compulsieve stoornis, ondanks anekdotische meldingen over de effectiviteit ervan bij medicijnresistente gevallen. In sommige gevallen waren de voordelen van ECT van korte duur.

Moderne stereotactische neurochirurgische technieken moeten niet gelijkgesteld worden aan de eerder gebruikte, vrij primitieve neurochirurgische ingrepen. Recente studies tonen aan dat stereotactische destructie van de cingulum fasciculus (cingulotomie) of het voorste deel van de capsula interna (capsulotomie) bij sommige patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis tot een significante klinische verbetering kan leiden, zonder ernstige bijwerkingen. Een aantal vragen met betrekking tot de neurochirurgische behandeling van een obsessief-compulsieve stoornis blijven echter onbeantwoord:

1. Wat is de werkelijke effectiviteit van chirurgische behandeling (vergeleken met placebo)?
2. Welke techniek (cingolotomie, capsulotomie, limbische leucotomie) is effectiever en veiliger?
3. Welke doelen zijn het meest geschikt om als doelwit te gebruiken?
4. Is het mogelijk om de effectiviteit van stereotactische operaties te voorspellen op basis van klinische gegevens?

Op dit moment dient stereotactische psychochirurgie als laatste redmiddel te worden beschouwd voor patiënten met een ernstige obsessieve-compulsieve stoornis die niet hebben gereageerd op 5 jaar gedocumenteerde, consistente, adequate behandeling met meerdere SSRI's of clomipramine, gedragstherapie, ten minste twee combinatiebehandelingen (waaronder een combinatie van SSRI's en gedragstherapie), een proef met een MAO-remmer en een nieuw antidepressivum (bijv. venlafaxine) of ECT (als er sprake is van depressie).