Obsessieve-compulsieve stoornis - Wat is er aan de hand?

Pathogenese van obsessief-compulsieve stoornis

Aandoeningen die lijken op een obsessief-compulsieve stoornis werden voor het eerst meer dan 300 jaar geleden beschreven. In elke fase van de ontwikkeling van ideeën over een obsessief-compulsieve stoornis zijn ze aangepast door het intellectuele en wetenschappelijke klimaat van die tijd. In vroege theorieën werden aandoeningen die leken op een obsessief-compulsieve stoornis verklaard door perverse religieuze ervaringen. Engelse auteurs uit de 18e en late 17e eeuw schreven obsessieve, godslasterlijke beelden toe aan de invloed van Satan. Zelfs vandaag de dag geloven sommige patiënten met gewetensbezwaren nog steeds dat ze bezeten zijn door de duivel en proberen ze de boze geest uit zichzelf te verdrijven. Franse auteurs uit de 19e eeuw benadrukten, toen ze obsessies bespraken, de centrale rol van twijfel en besluiteloosheid. In 1837 gebruikte de Franse arts Esquirol de term folie du doute (ziekte van twijfel) om deze groep symptomen te beschrijven. Latere Franse auteurs, waaronder Pierre Janet in 1902, legden een verband tussen de ontwikkeling van obsessieve toestanden en verlies van wil en lage mentale energie.

Gedurende een groot deel van de 20e eeuw domineerden psychoanalytische theorieën over obsessief-compulsieve stoornissen. Volgens hen zijn obsessies en compulsies afweermechanismen die maladaptieve pogingen vertegenwoordigen om om te gaan met onopgeloste onbewuste conflicten die hun oorsprong vinden in de vroege stadia van de psychoseksuele ontwikkeling. Psychoanalyse biedt een elegante metafoor voor mentale activiteit, maar is niet gebaseerd op bewijs uit hersenonderzoek. Deze theorieën hebben hun aantrekkingskracht verloren omdat ze niet hebben geleid tot de ontwikkeling van effectieve en reproduceerbare behandelingen. Psychoanalytici hebben zich gericht op de symbolische betekenis van obsessies en compulsies, maar hebben onvoldoende aandacht besteed aan de vorm van de symptomen - herhaalde, onaangename, betekenisloze, gewelddadige gedachten en handelingen. De inhoud van de symptomen geeft echter eerder aan wat het belangrijkst is voor een bepaalde patiënt of wat hem of haar beangstigt, maar verklaart niet waarom een bepaalde patiënt een obsessief-compulsieve stoornis heeft ontwikkeld. Aan de andere kant kan de inhoud van sommige symptomen, zoals symptomen die samenhangen met braken of hamsteren, worden verklaard door de activering van stereotiepe actieprogramma's (bijvoorbeeld onvolgroeide complexe gedragshandelingen) die worden uitgevoerd door de hersengebieden die betrokken zijn bij OCD.

In tegenstelling tot de psychoanalyse hebben leertheoriemodellen van de obsessieve-compulsieve stoornis aan populariteit gewonnen dankzij het succes van gedragstherapie. Gedragstherapie houdt zich niet bezig met de psychologische interpretatie van de betekenis van symptomen. Volgens gedragstheorieën worden obsessies en compulsies eerst versterkt door het mechanisme van klassieke en vervolgens operante conditionering. De leertheorie kan echter niet alle aspecten van de obsessieve-compulsieve stoornis verklaren. Ze kan bijvoorbeeld niet verklaren waarom sommige compulsies aanhouden, ondanks het feit dat ze angst veroorzaken in plaats van verminderen. Omdat compulsies worden beschouwd als reacties op obsessies, kan de leertheorie geen gevallen verklaren waarin alleen compulsies aanwezig zijn. Bovendien kan ze niet verklaren waarom obsessieve-compulsieve symptomen optreden bij organische hersenletsels. Ondanks deze conceptuele beperkingen staat de effectiviteit van gedragstherapie gebaseerd op exposure (het presenteren van gevreesde stimuli) en responspreventie buiten kijf en is deze in talloze studies bevestigd.

De afgelopen 30 jaar is de neurotransmitter serotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT) het belangrijkste doelwit gebleven voor onderzoek naar de neurochemische mechanismen van een obsessief-compulsieve stoornis. De rol van serotonerge systemen bij de ontwikkeling van een obsessief-compulsieve stoornis is bevestigd door geneesmiddelenonderzoek en vooral door de hoge werkzaamheid van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's). Theorieën over de pathogenese die gebaseerd zijn op het veronderstelde werkingsmechanisme van effectieve geneesmiddelen, kunnen echter onjuist zijn. Het is redelijk om aan te nemen dat SSRI's hun therapeutische effect kunnen uitoefenen door de werking van intact gebleven compensatiesystemen te versterken in plaats van het primaire defect te corrigeren. Bevestiging van de pathogenetische rol van serotonine kan worden verkregen door directe metingen van neurochemische parameters of door functionele neuroimaging. Hoewel deze studies wijzen op een zekere disfunctie van het serotonerge systeem, zijn ze er niet in geslaagd dit nauwkeurig te karakteriseren en het onderliggende defect te identificeren. Een voorbeeld van een dergelijke studie is de studie naar de gedragsmatige en biochemische effecten van de gemengde serotonine-receptoragonist/-antagonist metachloorfenylpiperazine bij OCS. De resultaten van deze studie varieerden aanzienlijk, niet alleen tussen laboratoria, maar ook binnen laboratoria. In tegenstelling tot paniekstoornis is er geen bewijs voor een disfunctie van de noradrenerge paden bij OCS.

Een nieuwe fase in het onderzoek naar de pathogenese van de obsessieve-compulsieve stoornis houdt verband met de ontwikkeling van de volgende gebieden:

1. het bestuderen van de rol van andere neurotransmitters dan serotonine;
2. het verduidelijken van de rol van neurale circuits in de hersenen;
3. identificatie van verschillende subtypen van obsessieve-compulsieve stoornis;
4. onderzoek naar auto-immuunmechanismen.

Sommige moderne theorieën over de pathogenese van de obsessieve-compulsieve stoornis bevatten veel van deze elementen.

Steeds meer bewijs, waaronder functionele neuroimaginggegevens, suggereert dat een neuraal circuit waarbij de basale ganglia en de orbitofrontale cortex betrokken zijn, een belangrijke rol speelt in de pathogenese van een obsessief-compulsieve stoornis. Verhoogde metabole activiteit van de orbitofrontale cortex en de voorste cingulate cortex is de meest consistente bevinding in positronemissietomografie (PET) en functionele magnetische resonantiebeeldvorming (fMRI)-onderzoeken bij patiënten met OCS. Sommige onderzoekers suggereren dat verhoogde activiteit in deze gebieden een gevolg is van disfunctie van de nucleus caudatus, die er nauw mee verbonden is. Wetenschappers hebben gesuggereerd dat abnormale activering van de orbitofrontale en cingulate cortex verklaard kan worden door een disbalans tussen de directe en indirecte paden in het striataal-pallido-thalamo-corticale circuit. Hierdoor wordt binnenkomende informatie ten onrechte geïnterpreteerd als signalen van problemen, ontstaat het gevoel dat er "iets mis is" en is er behoefte aan bepaalde corrigerende maatregelen. Bij een patiënt met OCD uit dit proces zich in obsessieve gedachten die de patiënt verstoren en in het activeren van zelfbeschermend gedrag, zoals het dubbel controleren van de eigen handelingen of het wassen van de handen.

Het is algemeen aanvaard dat een obsessief-compulsieve stoornis een etiologisch heterogene aandoening is. Direct bewijs hiervoor wordt geleverd door de praktijk. In de literatuur zijn talloze rapporten te vinden over het ontstaan van obsessief-compulsieve symptomen bij encefalitis door Economo, craniocerebraal trauma, koolmonoxidevergiftiging, beroerte, reumatische chorea (chorea van Sydenham), de ziekte van Huntington en andere bilaterale laesies van de basale ganglia. De grote variabiliteit in de respons op behandeling, het beloop en het spectrum van gelijktijdig optredende aandoeningen wijst ook op de heterogeniteit van de obsessief-compulsieve stoornis.

Bovendien verklaart heterogeniteit waarom de resultaten van studies naar neurobiologische veranderingen bij obsessief-compulsieve stoornissen zo verschillend zijn. De meest redelijke benadering is om gevallen van obsessief-compulsieve stoornissen geassocieerd met TS of chronische tics als een apart subtype te onderscheiden. De rol van dopaminerge disfunctie bij TS zal later worden besproken. Op basis van experimentele en klinische gegevens hebben onderzoekers gesuggereerd dat obsessief-compulsieve symptomen bij patiënten met TS worden gemedieerd of gecontroleerd door de interactie tussen het serotonerge en dopaminerge systeem.

De laatste jaren wordt gesuggereerd dat sommige gevallen van een obsessief-compulsieve stoornis die in de kindertijd begint, worden veroorzaakt door een auto-immuunproces dat wordt veroorzaakt door een infectie, vergelijkbaar met dat van de ziekte van Sydenham, een late manifestatie van reuma. Obsessief-compulsieve symptomen worden aangetroffen bij meer dan 70% van de patiënten met de ziekte van Sydenham. De ontwikkeling van de ziekte van Sydenham wordt geassocieerd met de vorming van antilichamen tegen groep A bèta-hemolytische streptokokken, die een kruisreactie aangaan met neuronen in de basale ganglia en andere delen van de hersenen. Swedo bedacht de term PANDAS (pediatrische auto-immuun neuropsychiatrische aandoeningen geassocieerd met streptokokken) om gevallen van een obsessief-compulsieve stoornis met aanvang in de kindertijd te beschrijven die, net als de ziekte van Sydenham, acuut ontstonden na een streptokokkeninfectie en worden gekenmerkt door de aanwezigheid van neurologische symptomen met een fluctuerend beloop. Deze theorie opent een nieuwe richting, waar de komende jaren ongetwijfeld intensief onderzoek naar gedaan zal worden.

De laatste jaren is er ook een trend gaande om verder te kijken dan catecholaminerge neurotransmittersystemen en de rol van andere neurotransmitters bij een obsessief-compulsieve stoornis, waaronder neuropeptiden, te onderzoeken. Wetenschappers (Leckman et al., 1994) suggereerden dat een obsessief-compulsieve stoornis bij sommige patiënten mogelijk te wijten is aan veranderde neurale functies die verband houden met oxytocine. In een van hun studies waren de oxytocinespiegels in het hersenvocht van patiënten met een geïsoleerde obsessief-compulsieve stoornis hoger dan bij gezonde controlepersonen en patiënten met tics (met of zonder gelijktijdige obsessief-compulsieve stoornis). Aanvullend onderzoek is nodig naar de mogelijke rol van neuropeptiden in de pathogenese en behandeling van een obsessief-compulsieve stoornis.