Oligoartritis

Oligoartritis - ontsteking van 2-3 gewrichten - is kenmerkend voor een groot aantal aandoeningen. Om het inflammatoire karakter van oligoartritis te bevestigen, is onderzoek van het hersenvocht cruciaal. Hierbij moet een hoge cytose worden vastgesteld (> 1000 in 1 μl) en moet worden gecontroleerd op de afwezigheid van radiografische veranderingen die kenmerkend zijn voor verschillende niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen (artrose, ischemische botnecrose). Radiografische veranderingen die kenmerkend zijn voor oligoartritis ontwikkelen zich langzaam, gedurende maanden. De eerste is periarticulaire osteoporose. De enige uitzondering is purulente artritis (periarticulaire osteoporose en tekenen van kraakbeenvernietiging in de vorm van vernauwing van de gewrichtsspleet kunnen binnen enkele dagen optreden).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt oligoartritis?

Oligoartritis gepaard gaande met koorts (>38 °C)

Bespreking van het septische karakter van oligoartritis is slechts in zeldzame gevallen noodzakelijk (monoartritis overheerst bij sepsis). Oligoartritis kan optreden bij stafylokokkensepsis, gonorroe en brucellose. De belangrijkste diagnostische waarde is de anamnese, algemene symptomen van intoxicatie (koorts met koude rillingen, ernstige zwakte, hoofdpijn), zeer ernstige pijn in de aangetaste gewrichten (ook in rust), detectie van de toegangspoort van de infectie en karakteristieke "extra-articulaire" symptomen (bij gonorroe - vesiculaire of papulaire huiduitslag met hemorragische inhoud). Van doorslaggevend belang voor de diagnose zijn de resultaten van het onderzoek van het hersenvocht (cytose > 50.000 met een overwicht aan neutrofielen); bacterioscopie met gramkleuring en een positieve kweekuitslag.

Tot de niet-infectieziekten die altijd of in sommige gevallen gepaard gaan met koorts behoren onder meer de ziekte van Still, reactieve oligoartritis, microkristallijne artritis (jicht en calciumpyrofosfaat-kristalafzettingsziekte), RA, ARF, maar ook oncologische ziekten die optreden met paraneoplastische verschijnselen in de vorm van oligoartritis.

Ziekte van Still bij volwassenen

De belangrijkste differentiële diagnostische waarde is de eigenaardige huiduitslag (niet jeukend, vooral gevlekt, zalmkleurig, verschijnt op het hoogtepunt van koorts), aanzienlijke leukocytose van zowel het perifere bloed als het hersenvocht, hoge concentratie ferritine en normale niveaus van procalcitonine in het bloed.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reactieve oligoartritis

Gekenmerkt door een duidelijke chronologische samenhang (binnen 1-3 weken) met een klinisch uitgesproken acute darm- of urogenitale infectie (voornamelijk veroorzaakt door Chlmydia trachomatis); asymmetrische oligoartritis van de grote en middelgrote gewrichten van de benen; enthesitis; dactylitis; soms ook sacro-iliitis, spondylitis, keratodermie, conjunctivitis. In sommige gevallen kan koorts ook gepaard gaan met oligoartritis die zich ontwikkelt met andere seronegatieve spondyloartritis (psoriasisartritis, AS, oligoartritis bij chronische inflammatoire darmziekten).

Jicht

Oligoartritis (vooral van de gewrichten van de onderste ledematen) is meestal niet het eerste symptoom van jicht. Deze patiënten hebben meestal een voorgeschiedenis van recidiverende acute monoartritis. De belangrijkste diagnostische waarde is de detectie van uraatkristallen in het hersenvocht.

Ziekte door calciumpyrofosfaatkristalafzetting

Pyrofosfaatjicht, pseudojicht, chondrocalcinose. Ontwikkelt zich vooral bij ouderen. Kan worden veroorzaakt door bijkomende infecties, trauma en operaties. Meestal zijn de kniegewrichten aangetast. Chondrocalcinose is kenmerkend voor zowel klinisch aangetaste als andere gewrichten (verkalking van de meniscus en het gewrichtskraakbeen). De diagnose wordt bevestigd door de detectie van pyrofosfaatcalcinodihydraatkristallen in het hersenvocht.

Reumatoïde artritis

Oligoartritis gepaard gaande met koorts is meer kenmerkend voor de seronegatieve variant van de ziekte.

Acute reumatische koorts

Van diagnostisch belang zijn de chronologische associatie met acute tonsillitis, faryngitis en/of roodvonk, zeer ernstige gewrichtspijn, het migrerende karakter van artritis, tekenen van hartaandoening en het detecteren van serologische markers van een acute streptokokkeninfectie. Poststreptokokken oligoartritis zonder hartaandoening is ook mogelijk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oncologische ziekten

Bij volwassenen wordt oligoartritis regelmatig waargenomen bij acute leukemie, chronische lymfatische leukemie en sommige vormen van lymfomen (angio-immunoblastische lymfadenopathie). De volgende symptomen zouden alarmerend moeten zijn in relatie tot hematologische en lymfatische tumoren: algemene vergroting van de lymfeklieren, lever en milt, aanhoudende veranderingen in het perifere bloed (bloedarmoede, hyperleukocytose met een verschuiving van de leukocytenformule naar links naar onrijpe vormen, leukopenie, pancytopenie).

Van waarde, hoewel niet absoluut, voor het onderscheid tussen bacteriële infecties die optreden bij oligoartritis (met uitzondering van tuberculose) en niet-infectieuze artritis gepaard gaande met koorts, zijn de resultaten van de procalcitonine- en bloedbepaling; een verhoging van de procalcitoninespiegel boven 0,5 pg/ml wijst hoogstwaarschijnlijk op een bacteriële infectie. Een negatieve uitslag van deze test sluit de diagnose infectie niet uit.

Aanhoudende oligoartritis zonder koorts

Bij de meeste patiënten wordt uiteindelijk een ziekte uit de groep seronegatieve spondyloartritis of reumatoïde artritis vastgesteld.

Ziekten uit de groep van seronegatieve spondyloartritis worden gekenmerkt door overwegend asymmetrische laesies van de grote en middelgrote gewrichten van de benen, evenals bijkomende symptomen, zoals enthesitis (vooral in de hiel), artritis van de distale interfalangeale gewrichten van de handen, dactylitis (oligoartritis in combinatie met tenosynovitis), laesies van de sternocostale gewrichten, sacroiliitis, spondylitis, anterieure uveïtis, aortitis, aortaklepinsufficiëntie, atrioventriculaire geleidingsstoornissen, psoriasis van de huid en nagels, detectie van HLA-B27, tekenen van de ziekte van Crohn of niet-specifieke colitis ulcerosa, en de aanwezigheid van ziekten uit deze groep bij directe verwanten. Chronische oligoartritis van deze groep ziekten wordt meestal opgemerkt bij patiënten met psoriasis. Bij verdenking op spondyloartritis, ongeacht de klinische manifestaties, is een röntgenonderzoek van de sacro-iliacale gewrichten geïndiceerd.

Bij reumatoïde artritis zijn 1-3 gewrichten meestal slechts in een relatief korte fase van de ziekte betrokken. Na verloop van tijd (meestal binnen het eerste jaar van de ziekte) treedt er ontsteking op in andere gewrichten, waaronder de kleine gewrichten van handen en voeten.

Hoe wordt oligoartritis herkend?

Om de nosologische diagnose van oligoartritis te verduidelijken, zijn de anamnese en het identificeren van veranderingen in andere organen en systemen die kenmerkend zijn voor diverse reumatische, endocriene, metabole en andere ziekten van primair belang.

De rol van synoviale biopsie

Over het algemeen is de diagnostische waarde van een synoviaalmembraanbiopsie gering. Een regulier morfologisch onderzoek levert doorgaans niet meer informatie op dan een volledig onderzoek van het hersen- en ruggenmergvocht. Slechts in zeldzame gevallen, en soms alleen met behulp van speciale kleuringen, kan een synoviaalmembraanbiopsie een tot nu toe onduidelijke diagnose stellen, bijvoorbeeld bij granulomateuze aandoeningen (sarcoïdose, tuberculose), hemochromatose (ijzerkleuring volgens Perls), de ziekte van Whipple (kleuring met jodiumreagens-Schiff), amyloïdose (kleuring met Congorood). Zoals aangetoond, is onderzoek van het hersen- en ruggenmergvocht informatiever bij microkristallijne artritis, osteoartrose en een synoviaalbiopt (onder artroscopie) bij synoviale chondromatose en hemangioom van het synoviaalmembraan. Er dient echter te worden opgemerkt dat een synoviale biopsie altijd wenselijk is bij een vermoeden van gewrichtsaandoeningen die worden gekenmerkt door specifieke morfologische veranderingen (tuberculose, sarcoïdose, amyloïdose), wanneer de diagnose niet met minder invasieve methoden kan worden bevestigd. Daarnaast is een synoviale biopsie met aansluitend microbiologisch onderzoek ook geïndiceerd bij het vermoeden van een infectieuze laesie van het gewricht, zowel bij acute purulente als bij chronische niet-purulente artritis, bijvoorbeeld bij de ziekte van Whipple, fungale oligoartritis, enz.

Röntgenstraling en andere beeldvormingstechnieken

Om de oorzaken van oligoartritis vast te stellen en de toestand van de aangetaste gewrichten te verduidelijken, is röntgenonderzoek noodzakelijk. Er zijn geen radiologische tekenen die pathognomonisch zijn voor individuele gewrichtsaandoeningen, maar wel veranderingen die inflammatoire gewrichtsschade niet tegenspreken of tegenspreken, of die de diagnose in de juiste richting sturen.

• Suppuratieve oligoartritis: snelle (in de eerste weken) ontwikkeling van periarticulaire osteoporose en vernauwing van de gewrichtsruimte.
• Chronische niet-suppuratieve oligoartritis: de volgende volgorde van ontwikkeling van radiologische veranderingen is typisch voor RA: periarticulaire osteoporose -> vernauwing van de gewrichtsspleet -> marginale cysten en erosies. Afwijkingen van deze volgorde (bijvoorbeeld de afwezigheid van periarticulaire osteoporose in combinatie met vernauwing van de gewrichtsspleet) dienen te worden beschouwd als een contradictie met deze diagnose.
• Oligoartritis van de perifere gewrichten bij spondyloartritis: periarticulaire osteoporose kan afwezig zijn, er kan focale proliferatie van osteoporotisch weefsel worden waargenomen (rond erosies, op de aanhechtingsplaatsen van het kapsel en pezen), periostitis van de metafysen of diafyse.
• Psoriatische oligoartritis: typische intra-articulaire en extra-articulaire osteolyse, multidirectionele subluxaties van de botten; karakteristieke vernietiging van de distale interfalangeale gewrichten van de handen.
• Jichtige oligoartritis: bij chronische artritis zijn intraossale cysten en marginale erosies mogelijk, zowel in de articulerende delen van de botten als rond het gewricht; periarticulaire osteoporose is zeldzaam; veranderingen worden het vaakst gevonden in de gewrichten van de grote tenen.
• Ziekte door afzetting van calciumpyrofosfaatkristallen: typische chondrocalcinose (menisci, gewrichtskraakbeen), tekenen van secundaire osteoartrose in combinatie met periarticulaire osteoporose; chondrocalcinose is het vaakst gelokaliseerd in de kniegewrichten, het driehoekige kraakbeen in de polsgewrichten en het kraakbeen van de schaambeensymfyse.

De belangrijkste rol van echografie van gewrichten bij de diagnostiek en differentiële diagnostiek van oligoartritis is het verduidelijken van de toestand van gewrichten die moeilijk direct te onderzoeken zijn (schouder en heup). De methode maakt het mogelijk om de aanwezigheid van vocht in de gewrichtsholte te beoordelen en pathologie van pezen die aan het gewrichtsgebied vastzitten (rupturen, tenosynovitis) en diepgewortelde slijmbeurzen (bursitis) te identificeren.

Met röntgen-CT kan de toestand van met name de botstructuren van gewrichten in kaart worden gebracht. Deze studie is met name waardevol voor de diagnostiek van gewrichtsaandoeningen waarbij de primaire veranderingen zich in het botweefsel bevinden (tuberculose, septische oligoartritis door osteomyelitis), en voor de differentiële diagnostiek van oligoartritis met bottumoren (bijvoorbeeld met osteoïd osteoom).

MRI is, in tegenstelling tot CT-scans, het meest informatief voor het visualiseren van de toestand van de weke delen (kraakbeen, meniscus, intra-articulaire ligamenten, synoviaal membraan, pezen, synoviale zakken). Bovendien maakt MRI het mogelijk om beenmergoedeem te identificeren. In dit verband wordt het gebruikt voor vroege diagnostiek van artrose, andere aandoeningen gebaseerd op pathologie van het gewrichtskraakbeen, ischemische botnecrose, verborgen botfracturen (stressfracturen), sacroiliitis, en voor het identificeren van traumatische pathologie van de meniscus en kruisbanden van het kniegewricht, en pathologie van periarticulaire weke delen.

Skeletale scintigrafie met behulp van bisfosfonaten gelabeld met technetium-99m maakt het mogelijk om gebieden in botweefsel te identificeren waar het metabolisme is verhoogd (verhoogde accumulatie van radionucliden). Bovendien accumuleert dit radiofarmacon in die gewrichtsweefsels waar de bloeddoorstroming is verhoogd (bijvoorbeeld in het synoviaal membraan bij artritis). Vanwege de zeer hoge gevoeligheid en lage specificiteit wordt deze methode voornamelijk gebruikt om voorlopige informatie te verkrijgen over de lokalisatie van het pathologische proces. De aard van de gedetecteerde veranderingen vereist doorgaans verdere opheldering met behulp van tomografische onderzoeksmethoden.