Polyartritis

Polyartritis is een ontsteking van vier of meer gewrichten. Het kan de belangrijkste manifestatie zijn van aandoeningen van de gewrichten zelf, met name reumatoïde artritis en artritis psoriatica, maar het komt ook voor als een symptoom van diverse reumatische en niet-reumatische aandoeningen. In de eerste dagen en weken van polyartritis is het allereerst noodzakelijk om aandoeningen uit te sluiten die dringend medisch ingrijpen vereisen.

Een spoedbehandeling, vaak intensief, is vereist bij systemische reumatische aandoeningen die gepaard gaan met polyartritis, zoals systemische lupus erythematodes, gemengde bindweefselziekte, recidiverende polychondritis en acuut reuma. Naast polyartritis hebben al deze aandoeningen meestal extra-articulaire manifestaties die wijzen op een diagnose. Deze zijn echter niet altijd duidelijk en worden alleen opgespoord door gericht onderzoek. Om systemische reumatische aandoeningen te diagnosticeren, is meestal aanvullend onderzoek nodig, waarvan de aard en omvang afhangen van de voorlopige diagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt polyartritisch?

Systemische lupus erythematodes

Het wordt gekenmerkt door:

• onstabiele, asymmetrische, migrerende polyartritis of oligoartritis van welke lokalisatie dan ook;
• ernstig pijnsyndroom met matige exsudatieve verschijnselen;
• Er wordt vaak opgemerkt dat de veranderingen in het hersenvocht niet ontstekingsachtig van aard zijn
• polyartritis met aanhoudende of frequent terugkerende schade aan de gewrichten van de handen ('reumatoïde artritis'), waarbij de bijzonderheid ligt in de overheersende schade aan het peesapparaat met de geleidelijke ontwikkeling van misvormingen van de vingers (Jaccoud-syndroom);
• ineffectiviteit van NSAID's en het ontbreken van radiologische tekenen van gewrichtsdestructie, zelfs in het geval van langdurige polyartritis.

Gemengde bindweefselziekte

Polyartritis met frequente schade aan de gewrichten van de handen ("reumatoïde artritis") is kenmerkend, gepaard gaand met diffuse zwelling van de handen door peesschedeontsteking. Chronische polyartritis met de ontwikkeling van destructieve veranderingen en misvormingen van de gewrichten, kenmerkend voor RA, is mogelijk. Bijna alle patiënten hebben een hoge ANA-titer (gevlekte gloed) in het bloedserum, wat kan worden gebruikt als screeningstest.

Systemische vasculitis

Polyartritis is mogelijk bij alle systemische vasculitis, maar ontwikkelt zich het meest natuurlijk bij hemorragische vasculitis (ziekte van Schönlein-Henoch): het wordt gekenmerkt door een aanvalsachtig beloop, voornamelijk schade aan de knie- en enkelgewrichten, de aanwezigheid van huidpurpura, die vaak palpabel is ("palpabele purpura").

Terugkerende polychondritis

Overwegend migrerende, paroxysmale polyartritis met schade aan de knie, enkelgewrichten en kleine gewrichten van handen en voeten is mogelijk. In sommige gevallen ontwikkelt zich blijvende schade aan grote gewrichten met geleidelijk verlies van kraakbeen. Schade aan de costosternale gewrichten is bekend.

Acute reumatische koorts

Het wordt gekenmerkt door oligo- en polyartritis van grote en middelgrote gewrichten, symmetrische laesies, aanzienlijke pijnintensiteit (‘immobiliserende’ pijn), het migrerende karakter van artritis en de spontane omgekeerde ontwikkeling ervan.

Indien bovengenoemde noodsituaties afwezig of uitgesloten zijn, is een consistent, systematisch onderzoek van de patiënt noodzakelijk met een zorgvuldige, gerichte bestudering van klachten, anamnese en resultaten van direct onderzoek. De leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert en het geslacht van de patiënt zijn hierbij van groot belang. Zo is bekend dat systemische lupus erythematodes en gemengde bindweefselziekten zich vooral ontwikkelen bij jonge vrouwen, RA bij vrouwen in het algemeen en de ziekte van Bechterew bij jonge mannen. Bij sommige ziekten (de ziekte van Behçet) wordt een etnische predispositie vastgesteld.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hoe herken je polyartritis?

De anamnese is met name belangrijk bij de diagnose van een aantal acute infecties die voorafgaan aan polyartritis, zoals infecties die gepaard gaan met typische exantheem (rubella, parvovirusinfectie) of die zich manifesteren door acute intestinale of urogenitale aandoeningen (salmonellose, dysenterie, chlamydia). De epidemiologische anamnese dient in acht te worden genomen, vooral in geval van een recent verblijf van de patiënt in gebieden die ongunstig zijn voor artritogene infecties. Soms, met name in het geval van spondyloartritis, is de familieanamnese van diagnostische waarde. Waardevolle informatie kan worden verkregen uit de analyse van gelijktijdig optredende ziekten en behandelmethoden (allergische reacties op geneesmiddelen, vaccins en serums). De lokalisatie van polyartritis, de kenmerken van pijnprikkels (nachtelijke pijn wijst op aanzienlijk uitgesproken artritis en/of schade aan de botstructuren) en andere mogelijke klachten, zoals paresthesie (geassocieerde schade aan het perifere zenuwstelsel) of spierzwakte (in dit geval moeten tests worden uitgevoerd om de kracht van individuele spieren objectief te beoordelen), moeten worden opgehelderd.

Direct onderzoek van een patiënt met polyartritis

De lokalisatie van polyartritis, de combinatie met schade aan andere anatomische structuren van het bewegingsapparaat en met extra-articulaire veranderingen hebben een zekere diagnostische en differentiële diagnostische waarde.

• Polyartritis met symmetrische (of bijna symmetrische) laesies van de pols- en vingergewrichten (metacarpofalangeale en proximale interfalangeale). De meest voorkomende oorzaken zijn reumatoïde artritis, psoriasis, acute virusinfecties (parvovirus B19, rubella, hepatitis B), allergische en anafylactische reacties. Het kan ook voorkomen bij systemische lupus erythematodes (SLE), CTD, systemische vasculitis en hyperparathyreoïdie.
• Polyartritis met schade aan de distale interfalangeale gewrichten van de handen. De meest voorkomende oorzaak is psoriatica, in sommige gevallen ReA. Vergelijkbare veranderingen kunnen worden waargenomen bij multicentrische reticulohistiocytose en erosieve osteoartrose.
• Polyartritis met "axiale" aantasting van de vingergewrichten (gelijktijdige aantasting van alle drie de gewrichten van één vinger). De meest voorkomende oorzaken zijn seronegatieve spondyloartritis en sarcoïdose.
• Polyartritis met schade aan de gewrichten van de handen en uitgesproken diffuus zacht oedeem (tenosynovitis). De meest voorkomende oorzaken zijn remitterende seronegatieve symmetrische synovitis, gepaard gaand met zacht oedeem: RA (bij oudere patiënten), reumatische polymyalgie, polyartritis palmair aponeurosesyndroom, CTD.
• Polyartritis met schade aan de gewrichten van het axiale skelet (sternoclaviculaire gewrichten, sternale gewrichten, sternocostale gewrichten, symfyse van het schaambeen, sacro-iliacale gewrichten). De meest voorkomende oorzaken zijn seronegatieve spondyloartritis, SAPHO-syndroom en brucellose.
• Polyartritis van grote en middelgrote gewrichten, voornamelijk van de onderste ledematen, gecombineerd met enthesitis (vooral van de hiel) en/of tenosynovitis van de vingerpezen (dactylitis). De meest voorkomende oorzaken zijn seronegatieve spondyloartritis en sarcoïdose.
• Polyartritis in combinatie met schade aan de lumbale wervelkolom en/of sacro-iliacale gewrichten. De meest voorkomende oorzaak is seronegatieve spondyloartritis.

Het detecteren van bepaalde “extra-articulaire” manifestaties tijdens een objectief onderzoek van patiënten is van waardevol belang voor het vaststellen van de nosologische affiliatie van polyartritis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Veranderingen in de huid, slijmvliezen, nagels en periarticulaire zachte weefsels

Psoriasis van de huid en nagels. Het is noodzakelijk om "verborgen" lokalisaties (hoofdhuid, oksels, perineum, bilplooien, navel) te onderzoeken. De meest voorkomende vormen van psoriatische nagelafwijkingen zijn multipele puntdefecten (vingerhoedvormige nagels) en subunguale hyperkeratose.

Keratodermie van de voetzolen en handpalmen is kenmerkend voor ReA, SAPHO-syndroom (rode vlekken die veranderen in puisten, en vervolgens in kegelvormige hoornachtige papels of in dikke, korstachtige plaques).

Morbilliforme maculaire erythemateuze uitslag op de borst, buik en proximale extremiteiten bij patiënten met koorts en polyartritis. Typisch voor het syndroom van Still. De uitslag "bloeit" tijdens de piek van de koorts. Het Koebner-fenomeen is kenmerkend: wrijven over de huid op een "verdachte" plek leidt tot de vorming van een aanhoudende roodheid. Een erythemateuze uitslag op de wangen en neus ("vlinder") is kenmerkend voor SLE en is ook typerend voor een acute parvovirusinfectie.

Aanhoudende erythemateuze maculaire uitslag of erythemateuze papels met schilfers ter hoogte van de gewrichten. Kenmerkend voor dermatomyositis (vaak gecombineerd met periorbitaal oedeem en erythemateuze veranderingen van de oogleden), maar ook te zien bij systemische lupus erythematodes (SLE) en CTD. Violetrode verhevenheden in het gezicht ("chill lupus"): bruinblauwachtige noduli, klein of groter. Kenmerkend voor sarcoïdose. Sarcoïde noduli worden gekenmerkt door de aanwezigheid van "stofjes" bij diascopie.

Reticulaire (dendritische) livedo is een typische manifestatie van APS, SLE en sommige vormen van systemische vasculitis (nodulaire polyarteriitis).

Palpabele purpura (licht verheven hemorragische uitslag die niet gepaard gaat met trombocytopenie) is vooral kenmerkend voor hemorragische vasculitis, maar kan ook voorkomen bij andere vasculitiden waarbij bloedvaten van klein kaliber zijn betrokken: cryoglobulinemische vasculitis, de ziekte van Wegener, het syndroom van Churg-Strauss en microscopische polyangiitis.

Puntvormige, pijnloze huidnecrose in de pulpa van de vingers en rond het nagelbed (arteriitis digitalis) is typisch voor RA. Deze necrose kan ook worden waargenomen bij systemische vasculitis.

Ringvormig erytheem wordt waargenomen bij SLE, de ziekte van Lyme. Bij acuut reuma verschijnt ringvormig erytheem (meestal in de vorm van meerdere elementen) op de huid van de romp en de proximale delen van de ledematen, in het gezicht. Het kan binnen enkele uren verdwijnen, maar terugkeren of "stabiel aanhouden" nadat de andere manifestaties van de ziekte zijn verdwenen. Ringvormig erytheem kan een van de huidverschijnselen zijn bij de zogenaamde subacute lupus erythematodes. Bij de ziekte van Lyme is ringvormig erytheem (met één element) een stadium in de ontwikkeling van een diffuse erythemateuze vlek die verschijnt op de plaats van een tekenbeet.

Xanthelasma's, xanthomen ter hoogte van gewrichten en pezen, worden gezien bij hypercholesterolemie.

Zweren en huidnecrose in het scheenbeengebied zijn kenmerkend voor RA, de ziekte van Crohn en systemische vasculitis, met name cryoglobulinemische vasculitis.

Pijnlijke, terugkerende, zelfgenezende zweren in het gebied van de uitwendige geslachtsorganen en het scrotum zijn kenmerkend voor de ziekte van Behçet.

Diffuse hyperpigmentatie van de huid met een bronzen tint is een teken van hemichromatose.

Een blauwpaarse, leigrijze verkleuring van de oorschelpen en neuskraakbeen is pathognomonisch voor ochronose (ook gekenmerkt door donkere verkleuring van urine, zweet en tranen).

Lokale verdikking van de huid en weke delen ter hoogte van de proximale interfalangeale gewrichten van de handen. Er zijn twee varianten:

• "vezelachtige vingertoppen" (verdikking wordt alleen opgemerkt aan de achterkant van het gewricht);
• pachydactylie (verdikking waargenomen langs de gehele omtrek van het gewricht).

Erythema nodosum wordt bij veel aandoeningen waargenomen, maar in combinatie met polyartritis is het vooral kenmerkend voor sarcoïdose. Het wordt zelden waargenomen bij reumatische aandoeningen.

Jichtige subcutane tophi, meestal gelegen in het gebied van de ellebooggewrichten, op de oorschelpen en op de vingers, zijn pijnloos. Witachtige, kruimelige inhoud is door de huid heen zichtbaar. Het meest geschikte object voor het bevestigen van de diagnose jicht is onderzoek van de inhoud onder een polarisatiemicroscoop om uraatkristallen te detecteren.

Reumatoïde noduli bevinden zich meestal in de ellebooggewrichten, op het strekoppervlak van de onderarmen en op de vingers. Ze zijn pijnloos en worden aangetroffen bij patiënten met een seropositieve variant van RA. Ze kunnen subperiostaal gelokaliseerd zijn, in welk geval ze onbeweeglijk zijn. Extern vergelijkbare noduli kunnen worden gevonden bij amyloïdose, jicht, hypercholesterolemie, systemische lupus erythematodes (SLE), verkalking van de weke delen, annulair granuloom (een huidaandoening) en multicentrische reticulohistiocytose.

Terugkerende aften zijn kenmerkend voor de ziekte van Behçet. Het kan worden vastgesteld bij SLE, de ziekte van Crohn.

Pijnloze erosies van het mondslijmvlies zijn kenmerkend voor ReA. Focale veranderingen in het mondslijmvlies zijn mogelijk bij psoriasis.

Circinate (ringvormige) balanitis (blaasjes met daaropvolgende vorming van pijnloze erosies) is kenmerkend voor ReA.

Enkele of meerdere pijnloze, hemorragische maculae of papels zijn kenmerkend voor gonorroe. Een vergelijkbare uitslag kan ook voorkomen bij meningokokkensepsis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Oogveranderingen

• Iridocyclitis (anterieure uveïtis) is kenmerkend voor seronegatieve spondyloartritis, juveniele artritis en de ziekte van Behçet.
• Droge keratoconjunctivitis is kenmerkend voor het syndroom en de ziekte van Sjögren.
• Acute conjunctivitis is kenmerkend voor ReA.
• Episcleritis en scleritis kunnen worden waargenomen bij RA en systemische vasculitis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratoriumonderzoek

De minimaal noodzakelijke laboratoriumtests voor de diagnostiek en differentiële diagnostiek van inflammatoire gewrichtsaandoeningen waarvan het hoofdsymptoom polyartritis is, omvatten een volledig bloedbeeld, cytologische analyse van cerebrospinaalvocht, biochemisch bloedonderzoek (concentratie van urinezuur, cholesterol, creatinine, calcium, fosfor, ijzer, transaminaseactiviteit, alkalische fosfatase, creatinekinase, enz.), bepaling van CRP, reumatoïde en ANF in het bloedserum. Andere tests (microbiologisch, immunologisch, analyse van cerebrospinaalvocht op kristallen, enz.) worden uitgevoerd indien geïndiceerd.