Rationale voor antibioticaprofylaxe van infectieuze complicaties bij grote gewrichtschirurgie

Het toenemende aantal operaties aan grote gewrichten, het gebrek aan voldoende materiële ondersteuning voor klinieken en de inzet van onvoldoende opgeleid personeel bij ingrepen, laten niet toe om de ontwikkeling van de meest ernstige postoperatieve complicatie uit te sluiten: peri-implantaire infectie. Een van de belangrijkste factoren in dit geval blijft medicamenteuze profylaxe.

Talrijke publicaties van de afgelopen jaren geven aan dat zelfs het systematische gebruik van antibacteriële geneesmiddelen en een onberispelijke chirurgische techniek in sommige gevallen de ontwikkeling van postoperatieve infectieuze complicaties niet kunnen voorkomen. Zo bedroeg de incidentie van diepe infecties bij een totale heupprothese voorheen 50% en momenteel, volgens buitenlandse en binnenlandse publicaties, 2,5%. De behandeling van patiënten met dergelijke complicaties omvat meerdere chirurgische ingrepen, het voorschrijven van herhaaldelijke antibacteriële en immunocorrigerende therapie, om nog maar te zwijgen van een aanzienlijke verlenging van de ziekenhuisopname en mogelijke invaliditeit van de patiënt.

Het klassieke perioperatieve profylaxeschema, beschreven in de meeste richtlijnen voor antibacteriële chemotherapie in de orthopedie, suggereert het gebruik van cefalosporinen van de eerste en tweede generatie (CS I-II) tijdens electieve operaties. De keuze voor deze geneesmiddelen is, zoals bekend, te wijten aan het feit dat in geval van microbiële contaminatie van het wondoppervlak, S. aureus de belangrijkste verwekker van postoperatieve infectie is. De praktijk laat echter zien dat het gebruik van CS I-II niet altijd een soepel verloop van de postoperatieve periode garandeert en de ontwikkeling van postoperatieve infectieuze complicaties voorkomt. De redenen voor dit falen zijn een ontoereikende beoordeling van risicofactoren, die, naast de belangrijkste bepalingen die gemeenschappelijk zijn voor alle chirurgische ingrepen, een aantal fundamentele kenmerken hebben in de skeletchirurgie. Deze laatste kunnen als volgt worden geformuleerd:

• Ten eerste is de bijzonderheid de aanwezigheid van een extra substraat voor hechting van potentiële pathogenen: het implantaat. Het gebruik van de genoemde antibacteriële middelen garandeert in dit geval geen volledige eliminatie van de aangehechte bacteriën. Deze omstandigheid houdt rechtstreeks verband met de mogelijkheid van een vertraagde manifestatie van de infectie na chirurgische ingreep, variërend van enkele dagen tot twee jaar of langer;
• Ten tweede houdt de voorgestelde regeling geen rekening met de mogelijkheid van hematogene verspreiding van pathogenen vanuit verre infectiehaarden. Deze kwestie heeft recentelijk bijzonder veel aandacht gekregen, aangezien er talrijke bevestigingen zijn ontvangen van de mogelijkheid van het ontwikkelen van postoperatieve complicaties bij aanwezigheid van een infectieus proces in de mondholte, de luchtwegen of de urinewegen;
• een extra risicofactor is de aanwezigheid van een niet-gediagnosticeerde intra-articulaire infectie bij de patiënt;
• Een aanzienlijke toename van de frequentie van oppervlakkige en diepe infectieuze complicaties bij totale heupartroplastiek wordt ook waargenomen bij patiënten met diabetes mellitus, reumatoïde artritis en terminaal nierfalen.

Ten slotte houdt het uniforme voorschrift voor perioperatieve profylaxe van CS I-II geen rekening met de heterogeniteit van de patiëntengroep die voor een chirurgische behandeling wordt opgenomen. Zelfs een oppervlakkige analyse laat zien dat patiënten die voor dergelijke operaties worden opgenomen, in ten minste meerdere groepen moeten worden ingedeeld. De eerste groep moet patiënten bevatten die voor het eerst worden geopereerd, de tweede groep patiënten die na verwijdering van incompetente structuren voor herhaalde operaties worden opgenomen. De derde en vierde groep moeten respectievelijk patiënten bevatten met een voorgeschiedenis van septische complicaties en patiënten die eerder antibacteriële therapie hebben ondergaan. Antibioticaprofylaxeprotocollen voor patiënten in verschillende groepen kunnen niet identiek zijn.

Bij het plannen van antibacteriële profylaxetactieken moet de behandelend arts, naast alle mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van infectieuze complicaties bij zijn patiënt, beschikken over betrouwbare en actuele informatie over het aandeel pathogenen in de structuur van postoperatieve infectieuze complicaties op de afdeling. Correct uitgevoerd microbiologisch of PCR-onderzoek is in dit opzicht een onmisbare onderzoeksmethode. Afhankelijk van de klinische situatie kan het materiaal intraoperatief, tijdens een gewrichtspunctie, tijdens onderzoek van prothesefragmenten, cement of wondvocht (fistel) worden verkregen.

Er moet ook rekening mee worden gehouden dat de veroorzaker van postoperatieve wondcomplicaties microbiële associaties kunnen zijn, die volgens onze gegevens tot 7% van alle microbiologische onderzoeksresultaten uitmaken. Deze resultaten werden verkregen tijdens bacteriologisch onderzoek van materiaal van meer dan duizend patiënten gedurende 10 jaar monitoring. Tijdens een kwalitatieve beoordeling van de etiologische betekenis van wondinfectiepathogenen werd de dominante samenstelling van de "deelnemers" aan de associaties vastgesteld: Staph. aureus in combinatie met Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus met Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus met Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus met E. coli - 5,97%, Staph. aureus met Str. haemolyticus en Ps. aeruginosa met Pr. vulgaris - geen 5,22%.

Een van de problemen bij antibacteriële farmacotherapie is de toenemende resistentie van ziekenhuisstammen. Bij het bepalen van de gevoeligheid van deze stammen voor cefalosporinen van de eerste generatie, verkregen we resultaten die wezen op een hoge resistentie tegen deze antibacteriële middelen. Zo bleek Staphylococcus aureus, beschouwd als de belangrijkste "veroorzaker" van dergelijke complicaties, slechts in 29,77% van de gevallen gevoelig voor cefalosporinen van de eerste generatie.

De vraag rijst: bestaan er tegenwoordig methoden die het mogelijk maken om in alle gevallen postoperatieve infectieuze complicaties te vermijden tijdens ingrepen aan het bewegingsapparaat? Natuurlijk wordt het resultaat van de operatie, naast adequate/inadequate antibioticaprofylaxe, bepaald door de preoperatieve voorbereiding, de naleving van aseptische regels, de kenmerken van de chirurgische ingreep en zelfs de toestand van de operatiekamer. Tegelijkertijd kan adequaat antibioticagebruik een belangrijke rol spelen tijdens de postoperatieve periode.

Op basis van de resultaten van bacteriologisch toezicht gedurende tien jaar hebben we een regime voorgesteld voor perioperatieve preventie van wondinfectie bij heupartroplastiek, inclusief parenterale toediening van de tweedegeneratie-cefuroxim-cefalosporine en een geneesmiddel uit de groep van gefluoreerde chinolonen, ciprofloxacine.

Cefuroxim werd toegediend in een dosis van 1,5 g 30 minuten vóór de operatie, vervolgens 0,75 g driemaal daags gedurende 48 uur na de operatie. Ciprofloxacine werd toegediend in een dosis van 0,4 g tweemaal daags gedurende 3-5 dagen. In deze combinatie biedt cefuroxim voldoende activiteit tegen stafylokokken en enterobacteriën, en ciprofloxacine tegen gramnegatieve micro-organismen. Door deze combinatie kon het aantal postoperatieve complicaties in verband met de ontwikkeling van wondinfectie na de plaatsing van een heupprothese tot nul worden teruggebracht. Momenteel bedraagt de frequentie van dergelijke gevallen op de afdeling orthopedische traumatologie van het Klinisch Ziekenhuis van Krasnojarsk niet meer dan 5,6%.

Het ontstaan van een prothese-geassocieerde stafylokokkeninfectie kan ook worden tegengegaan door het voorschrijven van rifampicine.

Er moet echter rekening mee worden gehouden dat resistentie tegen dit geneesmiddel zich snel ontwikkelt bij gebruik als monotherapie. Zimmerii et al. (1994) stelden, rekening houdend met dit laatste aspect, voor om een combinatie van twee antibacteriële middelen te gebruiken als preventieve maatregel tegen postoperatieve complicaties geassocieerd met implantaat-geassocieerde stafylokokkeninfectie: rifampicine in combinatie met orale ciprofloxacine.

Wij zijn van mening dat de strategie voor antibioticaprofylaxe in elk specifiek geval als volgt kan worden bepaald:

• het gebruik van cefazoline of cefuroxim voor perioperatieve profylaxe is geïndiceerd voor patiënten die voor het eerst een operatie ondergaan, bij afwezigheid van risicofactoren, die geen (behandeling voor) afgelegen infectiehaarden hebben en die nog geen antibacteriële therapie hebben gekregen;
• In alle andere gevallen is het raadzaam om twee antibacteriële middelen voor te schrijven of een ultrabreedspectrummiddel dat het volledige spectrum van potentiële pathogenen bestrijkt. Bij verdenking op methicilline-resistente stammen is vancomycine in combinatie met rifampicine de aangewezen behandeling, en bij anaërobe infecties clindamycine. Bij de identificatie van Ps. aeruginosa verdient ceftazidim of cefepim de voorkeur, en bij een gemengde flora is het gebruik van antibacteriële middelen uit de carbapenemgroep vereist.

Het actief toepassen van gecombineerde toediening van twee soorten antibiotica ter preventie van paraprothetische infecties heeft het aantal dergelijke complicaties op orthopedische afdeling nr. 2 van het Republikeinse Klinische Ziekenhuis van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Tatarstan de afgelopen drie jaar teruggebracht tot 0,2%. Actief gebruik van hoogwaardige implantaten, antibiotische profylaxe, verkorting van de operatieduur en adequate drainage vormen de basis voor succesvol werk.

De aanpak van perioperatieve antibiotische profylaxe moet daarom niet uniform zijn. Het behandelschema moet voor elke patiënt individueel worden ontwikkeld, rekening houdend met alle anamnestische kenmerken en mogelijke risicofactoren, farmacokinetische kenmerken en het spectrum van antimicrobiële activiteit van antibacteriële geneesmiddelen bij een specifieke patiënt. Wij zijn van mening dat in dit geval het beste resultaat kan worden bereikt door gezamenlijk werk van de behandelend arts en de klinisch farmacoloog, aangezien de deskundige keuze van de antibacteriële therapie een sleutelrol kan spelen in het succesvolle resultaat van de behandeling.

Doctor in de medische wetenschappen, professor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Rechtvaardiging van antibiotische profylaxe van infectieuze complicaties bij chirurgie van grote gewrichten // Praktische Geneeskunde. 8 (64) december 2012 / Deel 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]