Onderbouwing van antibiotische profylaxe van infectieuze complicaties bij operaties van grote gewrichten

De toename van het aantal operaties aan grote gewrichten, het gebrek aan voldoende materiële ondersteuning voor klinieken, toelating tot interventies van ondergeschoold personeel laten vandaag niet toe om de ontwikkeling van de meest formidabele postoperatieve complicatie - peri-implantaire infectie - uit te sluiten. Een van de belangrijkste factoren is drugspreventie.

Talloze publicaties in de afgelopen jaren tonen aan dat zelfs het systematische gebruik van antibacteriële geneesmiddelen en de onberispelijke techniek van chirurgie in sommige gevallen de ontwikkeling van postoperatieve infectieuze complicaties niet voorkomen. Dus de incidentie van diepe infecties met totale heupartroplastiek bereikte eerder 50%, en nu, volgens buitenlandse en binnenlandse publicaties, 2,5%. Behandeling van patiënten met dergelijke complicaties omvat herhaalde chirurgische ingrepen, de benoeming van herhaalde antibacteriële, immunocorrectie-therapie, om nog te zwijgen van een significante verlenging van de ziekenhuisopname en mogelijke invaliditeit van de patiënt.

Het klassieke schema van peri-operatieve profylaxe, uiteengezet in de meeste richtlijnen voor antibiotische chemotherapie in de orthopedie, veronderstelt het gebruik van cefalosporines van de I-II-generatie (CA I-II) tijdens routinematige operaties. De keuze voor deze geneesmiddelen wordt, zoals bekend, veroorzaakt door het feit dat bij microbiële contaminatie van het wondoppervlak het belangrijkste veroorzakende agens van postoperatieve infectie S. Aureus is. Echter, zoals uit de praktijk blijkt, biedt het gebruik van CS I-II niet altijd een soepele postoperatieve periode en wordt de ontwikkeling van postoperatieve infectieuze complicaties voorkomen. De redenen voor dergelijke mislukkingen zijn een ontoereikende beoordeling van risicofactoren, die, naast de belangrijkste bepalingen die voor alle chirurgische ingrepen gelden, bij skeletchirurgie een aantal hoofdkenmerken hebben. Dit laatste kan als volgt worden geformuleerd:

• Ten eerste is een bijzonder kenmerk de aanwezigheid van een extra substraat voor de adhesie van potentiële pathogene pathogenen - het implantaat. Het gebruik van de genoemde antibacteriële geneesmiddelen garandeert in dit geval niet de volledige eliminatie van de adherente bacteriën. Met deze omstandigheid is de mogelijkheid van een vertraagde manifestatie van infectie na operatieve ingreep in termen variërend van enkele dagen tot twee jaar of langer direct gerelateerd;
• ten tweede houdt het voorgestelde schema geen rekening met de mogelijkheid van hematogene disseminatie van pathogenen uit verre infectiehaarden. Deze kwestie heeft onlangs speciale aandacht gekregen, aangezien talrijke bevestigingen van de mogelijkheid van ontwikkeling van postoperatieve complicaties in de aanwezigheid van een infectieus proces in de mondholte, luchtwegen of urinewegen zijn verkregen;
• een extra risicofactor is de aanwezigheid van een niet-gediagnosticeerde intra-articulaire infectie bij de patiënt;
• een significante toename in de frequentie van oppervlakkige en diepe infectieuze complicaties bij totale heupprothese wordt ook waargenomen bij patiënten met diabetes mellitus, reumatoïde artritis, met terminale nierinsufficiëntie.

Ten slotte negeert de uniforme benoeming voor peri-operatieve preventie van CI I-II volledig de heterogeniteit van de groep patiënten die een chirurgische behandeling ingaat. Zelfs met een oppervlakkige analyse is het duidelijk dat patiënten die dergelijke operaties binnenkomen minstens in meerdere groepen moeten worden gerangschikt. De eerste moet patiënten omvatten die voor de eerste keer worden geopereerd, tot de tweede - patiënten die voor herhaalde operaties binnenkomen na het verwijderen van insolvente structuren. De derde en vierde, respectievelijk, zouden patiënten moeten omvatten met septische complicaties in de geschiedenis en patiënten die eerder antibioticatherapie ontvingen. Protocollen van profylaxe van antibiotica bij patiënten van verschillende groepen kunnen niet identiek zijn.

Bij de planning van de tactiek van antibioticaprofylaxe arts, in aanvulling op, rekening houdend met alle mogelijke risicofactoren voor infectieuze complicaties in zijn patiënt, moet betrouwbare en tijdige informatie over het aandeel van pathogenen in de structuur van postoperatieve infectieuze complicaties in het departement bezitten. In dit opzicht zijn onvervangbare onderzoeksmethoden een correct uitgevoerd microbiologisch of PCR-onderzoek. Het materiaal kan, afhankelijk van de klinische situatie, intraoperatief worden verkregen, bij het uitvoeren van een gezamenlijke punctie, bij het onderzoeken van fragmenten van een prothese, cement of afneembaar van een wond (fistel).

Er moet ook rekening worden gehouden met het feit dat de veroorzaker van postoperatieve wondcomplicaties microbiële associaties kunnen zijn, die volgens onze gegevens goed zijn voor maximaal 7% van alle resultaten van de microbiologische studie. Deze resultaten werden verkregen uit een bacteriologische studie van het materiaal bij meer dan duizend patiënten gedurende een monitoring van 10 jaar. Met een kwalitatieve beoordeling van de etiologische betekenis van de veroorzakers van wondinfectie, werd een overheersende samenstelling van de "deelnemers" van verenigingen vastgesteld: Stafylokok. Aureus in combinatie met Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus met Pr. Vulgaris - 9,7%, stafylokok. Aureus met Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus met E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus met Str. Haemolyticus en Ps. Aeruginosa met Pr. Vulgaris - geen 5,22%.

Een van de problemen van antibacteriële farmacotherapie is de toenemende resistentie van ziekenhuisstammen. Bij het bepalen van de gevoeligheid van deze stammen voor de eerste generatie cefalosporinen, hebben we resultaten verkregen die wijzen op hoge resistentie tegen deze antibacteriële geneesmiddelen. Dus, stafylokok. Aureus, beschouwd als de belangrijkste "boosdoener" van dergelijke complicaties, was in slechts 29,77% van de gevallen gevoelig voor cefalosporines van de eerste generatie.

De vraag rijst: zijn er methoden voor vandaag die het in alle gevallen mogelijk maken om de afwezigheid van postoperatieve infectieuze complicaties te bereiken tijdens interventies op het bewegingsapparaat? Uiteraard wordt, naast adequate / inadequate antibiotische profylaxe, de uitkomst van de operatie bepaald door pre-operatieve voorbereiding, naleving van aseptische regels, eigenaardigheden van chirurgische interventie en zelfs de operationele toestand. Tegelijkertijd kan een adequaat gebruik van antibiotica een belangrijke rol spelen tijdens de postoperatieve periode.

Op basis van de resultaten van tien bacteriologische controle, stelden wij een programma perioperatieve profylaxe van wondinfectie in heupgewricht artroplastiek omvat parenterale toediening van de tweede generatie cefalosporine en cefuroxim preparaat uit de groep van gefluoreerde chinolonen - ciprofloxacine.

Cefuroxim werd gegeven in een dosis van 1,5 g 30 minuten voorafgaand aan de operatie en vervolgens 0,75 g driemaal daags gedurende 48 uur na de operatie. Ciprofloxacine werd toegediend in een dosis van 0,4 g tweemaal daags gedurende 3-5 dagen. In deze combinatie biedt cefuroxim voldoende activiteit tegen stafylokokken en enterobacteriën en ciprofloxacine - tegen gram-negatieve micro-organismen. Het gebruik van een dergelijk schema heeft het mogelijk gemaakt om het aantal postoperatieve complicaties geassocieerd met de ontwikkeling van wondinfectie na de installatie van de heupgewrichtprothese teniet te doen. Momenteel bedraagt de incidentie van dergelijke gevallen op de afdeling orthopedische traumatologie van KKB niet meer dan 5,6%.

De ontwikkeling van een met prothese geassocieerde stafylokokkeninfectie kan worden overwonnen door toediening van rifampicine.

Er moet echter worden bedacht dat met monotherapie met dit medicijn, resistentie zich snel ontwikkelt. Zimmerii et. Al. (1994), gezien het laatste kenmerk, stelden wij de toepassing het voorkomen van postoperatieve complicaties van implantatie geassocieerde Staphylococcus infectie, een combinatie van twee antibacteriële middelen: rifampicine in combinatie met orale ciprofloxacine.

Wij zijn van mening dat de antibioticum-profylaxestrategie in elk specifiek geval als volgt kan worden gedefinieerd:

• cefazoline afspraak of bij perioperatieve profylaxe cefuroxim getoond patiënten werkt enerzijds de afwezigheid van risicofactoren, die geen (voorbij sanitaire) afstand foci van infectie niet eerder behandeld met antibiotica;
• in alle andere gevallen is het raadzaam om de benoeming van twee antibacteriële geneesmiddelen of een preparaat met ultra-brede dosis te overwegen dat het volledige spectrum van potentiële pathogenen overlapt. Bij verdenking op de aanwezigheid van methicilline-resistente stammen, zullen de geneesmiddelen van keuze zijn vancomycine in combinatie met rifampicine, met anaerobe infectie - clindamycine. Bij het identificeren van Ps. Aeruginosa verdient de voorkeur voor ceftazidim of cefepime en voor een gemengde flora zijn antibacteriële geneesmiddelen uit de carbapenem-groep nodig.

Actief gebruik van gecombineerd gebruik van twee soorten antibiotica voor de preventie van paraprotease-infectie heeft het mogelijk gemaakt om het aantal van dergelijke complicaties in de orthopedische afdeling nr. 2 van de GAZU RKB MZ RT terug te brengen tot 0,2% in de laatste drie jaar. Het actieve gebruik van kwaliteitsimplantaten, profylaxe van antibiotica, vermindering van de duur van de operatie, adequate drainage vormen de basis voor succesvol werk.

De benadering van peri-operatieve antibioticaprofylaxe zou dus niet uniform moeten zijn. Het behandelingsregime moet voor elke patiënt afzonderlijk worden ontwikkeld, rekening houdend met alle anamnestische kenmerken en mogelijke risicofactoren, kenmerken van de farmacokinetiek en het spectrum van antimicrobiële activiteit van antibacteriële geneesmiddelen bij een bepaalde patiënt. Het lijkt ons dat in dit geval het beste resultaat kan worden gegeven door het gezamenlijke werk van de behandelend arts en de klinisch farmacoloog, aangezien het de competente selectie van antibacteriële therapie is die een sleutelrol kan spelen in het succesvolle resultaat van de behandeling.

Doctor in de medische wetenschappen, professor Bogdanov Enver Ibragimovich. Onderbouwing van antibiotische profylaxe van infectieuze complicaties bij operaties van grote gewrichten // Praktische geneeskunde. 8 (64) december 2012 / deel 1

[1], [2], [3], [4], [5]