Onderontwikkeling van de onderkaak (microgenie, retrognathie): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Aangeboren volledige afwezigheid van de onderkaak of afzonderlijke fragmenten ervan, evenals een "dubbele" kaak, komen in de praktijk uiterst zelden voor. Meestal constateert de chirurg een onderontwikkeling of juist een overmatige ontwikkeling van de onderkaak, oftewel microgenie of progenie.

De prevalentie en ernst van deze misvormingen variëren sterk per patiënt. Ze kunnen totaal, subtotaal, partieel, symmetrisch (bilateraal) en asymmetrisch zijn. Daarom stellen we voor om bij de analyse van de misvorming van de onderkaak in onze kliniek de componenten ervan te onderscheiden: microramie (verkorting van de kaaktak), microbodia (verkorting van het kaaklichaam), en macroramigo en macrobodia. Dit stelt ons in staat om de essentie van de misvormingen nauwkeurig te bepalen en het behandelplan doelgericht te specificeren.

De diagnostische tekenen en behandeling van deze misvormingen zijn bestudeerd en gedetailleerd beschreven door VF Rudko, AT Titova en anderen. VF Rudko wijst erop dat bij het diagnosticeren van onderontwikkeling van de onderkaak drie belangrijke criteria in acht moeten worden genomen: uiterlijke manifestaties van de misvorming, de staat van de beet en radiologische manifestaties.

Bij aangeboren unilaterale microgenie is er meestal sprake van onderontwikkeling van de gehele gezichtshelft, macrostoma, etc. Bij in de vroege kindertijd opgelopen microgenie gaat de primaire verkorting van de kaak gepaard met secundaire misvormingen van de gezonde aangrenzende gezichtsdelen.

Symptomen van onderontwikkeling van de onderkaak (micrognathie, retrognathie)

Bij gecombineerde misvormingen van de kaken volgens het type microgenie kunnen pathologische veranderingen in de KNO-organen worden waargenomen in de vorm van een afwijkend neustussenschot, chronische rhinitis en verminderd reukvermogen.

De meest significante veranderingen in het uitwendige oor worden waargenomen bij congenitale microgenie. Bij deze patiënten is er soms sprake van een volledig ontbrekende oorschelp en uitwendige gehoorgang, een verminderde doorgankelijkheid van de gehoorbuis (buis van Eustachius), een adhesieve of chronische purulente otitis media, een significante gehoorbeschadiging en individuele indicatoren van de externe ademhalingsfunctie (verminderde VC en verhoogde MV).

Behandeling van onderontwikkeling van de onderkaak (micrognathie, retrognathie)

Een onderontwikkeling van de onderkaak kan pas operatief worden behandeld nadat de arts heeft vastgesteld dat een orthodontische behandeling niet het gewenste resultaat kan opleveren. Daarom is het, zelfs vóór ziekenhuisopname, noodzakelijk om de patiënt te raadplegen met een hooggekwalificeerde orthodontist. In dit geval is het noodzakelijk om eerst de mate van functionele en cosmetische stoornissen vast te stellen om deze te vergelijken met de mate van het altijd onvermijdelijke chirurgische risico en het verwachte effect van de geplande chirurgische ingreep. Met deze omstandigheid moet bij alle reconstructieve ingrepen in de kaakstreek rekening worden gehouden.

Ten tweede is het noodzakelijk om het optimale tijdstip voor de geplande ingreep te bepalen. De meningen van wetenschappers zijn hierover eenduidig. Zo adviseert AA Limberg bijvoorbeeld vroegtijdige interventies bij onderontwikkeling van de onderkaak.

VF Rudko is terecht van mening dat door een vroege correctie van de kaakvorm de volgende problemen kunnen worden opgelost:

1. het scheppen van voorwaarden voor een correctere verdere groei;
2. het voorkomen van de ontwikkeling van secundaire deformatie van de bovenkaak en het gehele gezichtsdeel van de schedel;
3. Verwijdering van een bestaand cosmetisch defect van het gezicht. Indien onderontwikkeling van de onderkaak gepaard gaat met ankylose van het kaakgewricht, moet de chirurg microgenie en ankylose gelijktijdig verwijderen.

Er bestaan verschillende methoden voor chirurgische behandeling van onderontwikkeling van de onderkaak. In sommige gevallen wordt de gehele onderkaak naar voren verplaatst door een stukje ribkraakbeen tussen de achterste rand van de gewrichtskop en de voorste rand van het botuitsteeksel bij de uitwendige gehoorgang te plaatsen; indien retrognathie gepaard gaat met deformerende artrose, plaatste V. Heiss (1957) een gewrichtsschijf achter de gewrichtskop zonder het ligamentum latum te beschadigen.

Helaas kan een dergelijke retrocondylaire spacer (kraakbeen, discus) de functie van het gewricht verstoren en uiteindelijk ontsteking van het gehele gewricht en ankylose veroorzaken. Dit geeft ons geen reden om een dergelijke interventie aan te bevelen. Een veelbelovende optie zou verlenging van het gehele alveolaire proces kunnen zijn, volgens O. Hofer (1942) of H. Kole (1959).

Vaak worden operaties toegepast die het lichaam van de onderkaak kunnen verlengen: volgens de methode van G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) of andere ingrepen die tegelijkertijd twee problemen oplossen: het lichaam van de onderkaak verlengen en de open (of omgekeerde) beet elimineren.

Helaas gaan ze allemaal gepaard met onvermijdelijke dissectie van het tandvleesslijmvlies, en dus met infectie van het gedissecteerde botweefsel, de kans op postoperatieve osteomyelitis en een onvoorspelbare uitkomst. Ze kunnen daarom alleen worden uitgevoerd "onder het mom" van effectieve antibacteriële profylaxe vóór en na de operatie.

Minder "bedreigend" zijn in dit opzicht operaties aan de kaaktak, maar uitgevoerd via de submandibulaire benadering, d.w.z. extraoraal: osteotomie volgens V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Fig. 277).

Een verdere ontwikkeling van het idee van ingrepen aan de takken van de onderkaak werd gevonden in de werken van V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; afb. 276, 279), en in werken over dit probleem uit 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), N.P. Gritsaya, V.A. Sukachev (1977, 1984), A.G. Katz (1981, 1984) en anderen.

Extraorale toegang heeft ook belangrijke nadelen: de kans op beschadiging van de takken van de aangezichtszenuw, de takken van de arteria carotis externa en het parenchym van de parotisspeekselklier; het achterlaten van een "spoor" van de operatie - een litteken op de huid. Daarom worden operaties aan de takken de laatste jaren steeds vaker uitgevoerd via intraorale toegang, maar met het oog op het bestuderen (vóór de operatie) van de gevoeligheid van de orale microflora voor antibiotica en het direct voor en na de operatie toedienen van de meest geschikte antibiotica.

MM Soloviev. VN Trizubov et al. (1991): bij een mesiale beet, wanneer de afstand langs de sagittale lijn tussen de centrale snijtanden 10 mm of meer bedraagt, wordt, om de beet te normaliseren, gelijktijdig een ingreep aan beide kaken uitgevoerd: horizontale osteotomie van de bovenkaak en bilaterale osteotomie ter hoogte van de takken van de onderkaak met daaropvolgende tegenbeweging. Wij zijn van mening dat dit kan onder twee absoluut noodzakelijke voorwaarden: de afwezigheid van indicatoren van een afname van de algemene weerstand van het lichaam (achtergrondziekten) bij de patiënt en de aanwezigheid van niet alleen uitgebreide ervaring van de chirurg, maar ook van alle benodigde instrumenten, zodat de operatie zo snel mogelijk kan worden voltooid, met minimaal bloedverlies bij de patiënt, tegen de achtergrond van zeer professionele anesthesie voor een dergelijke traumatische operatie, waarbij alle 12 paar hersenzenuwen zullen reageren. In dit geval is het raadzaam om de meest milde osteotomietechnieken te gebruiken.

Bij een combinatie van microgenie en ankylose van het kaakgewricht wordt tegelijkertijd de tak van de onderkaak verlengd en wordt de gewrichtskop gevormd met behulp van gevriesdroogd homobot of een autotransplantaat - het coronoideusbeen, het middenvoetsbeen met het metatarsofalangeale gewricht of de rib.

De laatste jaren wordt ook steeds vaker gebruik gemaakt van endoprothesen van bijvoorbeeld tantaal of titanium.

Verschillende defecten in het gebied van de kin alleen kunnen worden verholpen met de methode van H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, met behulp van bot afkomstig uit het kingebied of de kaak, een kunststof implantaat, gebroken kraakbeen, Filatov-stam, vet, enz.

Als de beet van de patiënt niet verstoord is, kan men zich beperken tot het verwijderen van het uitsteeksel van het kinbot aan de onderontwikkelde zijde en het verplaatsen van de huid-spierlap in de gewenste richting; helaas bereikt een dergelijke operatie bij patiënten jonger dan 15-16 jaar niet het gewenste resultaat: na 2 jaar wordt enige afvlakking van de gezonde zijde onthuld (vanwege de aanhoudende groei en de ontwikkelingsachterstand van de andere zijde), die dan correctie vereist.

Vaak wordt een chirurgische ingreep aangevuld met orthodontische en orthopedische behandeling.

Om verschillende fouten en complicaties bij operaties voor onderontwikkeling van de onderkaak te voorkomen, moeten de volgende aanbevelingen worden opgevolgd.

1. Na een grondige analyse van alle resultaten die tijdens het onderzoek van de patiënt zijn verkregen (anamnese, palpatie, laboratoriumtests, panoramische radiografie, tomografie, enz.), is het noodzakelijk om een gefundeerd en duidelijk geformuleerd behandelplan op te stellen, rekening houdend met de leeftijd en het geslacht van de patiënt, zijn algemene toestand, de mate van misvorming van de onderkaak en aangrenzende delen van het gezicht.
2. Als de patiënt ouder is dan 15 jaar en de verkorting van de onderkaak niet meer dan 1 cm bedraagt, bij afwezigheid van een uitsteeksel van de bovenkaak en behoud van de beet, moet de contourplastische chirurgie worden beperkt.
3. Als de onderkaak meer dan 1 cm korter is geworden, waardoor er sprake is van uiterlijke misvorming van het gezicht en een verkeerde stand van het gebit, is het noodzakelijk om de stand van de onderkaak te corrigeren (op elke leeftijd). Vervolgens moet er contourplastische chirurgie en orthodontische correctie van de beet worden uitgevoerd.
4. Verlenging van de kaak met behulp van bottransplantaat moet worden uitgevoerd nadat de belangrijkste vormingsperiode van het gezichtsdeel van de schedel is voltooid, d.w.z. bij kinderen ouder dan 12-13 jaar.
5. Indien verlenging van de onderkaak noodzakelijk is, dienen de volgende vragen beantwoord te worden:
   • Welk deel van de kaak moet verlengd worden?
   • Is een plastische osteotomie voldoende of is een bottransplantatie noodzakelijk?
   • Wat is de bron van de transplantatie (auto-, xeno-, allotransplantatie)?
   • Is er tijdens de operatie een verbinding tussen de wond en de mondholte? Is antibacteriële therapie nodig?
   • Hoe ziet de microflora in de mondholte eruit en voor welke antibiotica is deze het meest gevoelig?
   • Hoe worden de onderkaak en het transplantaat na de operatie geïmmobiliseerd?
   • Hoe wordt de patiënt gevoed en welk dieet volgt hij (tuitbeker, Nesmeyanov-lepel, enz.)?
   • Welk type pijnverlichting is optimaal voor deze patiënt?
   • Wie verzorgt en voedt de patiënt in de eerste dagen na de operatie?

Horizontale osteotomie van de kaaktak

Het is beter om een horizontale osteotomie van de kaaktak uit te voeren via een verticale intraorale insnijding ervoor. De fragmenten van de tak kunnen worden vastgezet met een polyamidedraad of chroomhoudende catgut. De laatste jaren hebben chirurgen vrijwel nooit meer verticale osteotomie van de kaaktak toegepast.

Stapsgewijze osteotomie van het kaaklichaam

Stapsgewijze osteotomie van het kaaklichaam kan worden uitgevoerd via een intraorale benadering, waarbij externe incisies, mogelijke schade aan de marginale tak van de mandibula van de aangezichtszenuw en zichtbare postoperatieve littekens op de huid worden vermeden.

Het is een vrij traumatische en complexe operatie en moet daarom door een ervaren chirurg worden uitgevoerd.

Verticale osteotomie van het kaaklichaam

Verticale osteotomie van het kaaklichaam (met aansluitende osteoplastiek) wordt het beste direct achter de tandboog uitgevoerd, waar het slijmvlies dat de retromolaarregio en de voorste rand van de tak bedekt, voldoende mobiel is en ook gemakkelijk loslaat. Dit voorkomt contact van de wond met de mondholte. Om het bot te versterken, kan verchroomd (langdurig) catgut nr. 6-8 worden gebruikt. Om de losgelaten fragmenten te fixeren, kunnen tanddraadspalken met haken voor intermaxillaire bevestiging of titanium miniplaatjes worden gebruikt.

Verticale L-vormige osteotomie van de ramus en het kaaklichaam

De verticale L-vormige osteotomie begint in het gebied van het voorste deel van de kaaktak ter hoogte van het foramen mandibulaire, gaat vervolgens naar beneden langs de projectie van het mandibulaire kanaal en disseceert het onderliggende deel van de tak en de kaakhoek in voorste en achterste fragmenten, en in geval van een interventie op het kaaklichaam - in boven- en onderkaak; ter hoogte van de tweede premolaar of eerste molaar wordt de dissectielijn naar beneden gedraaid en naar de onderrand van de kaak gebracht. Een soortgelijke interventie wordt aan de andere kant uitgevoerd. Vervolgens wordt de kin naar voren getrokken tot de gewenste hoogte en, na het boren van gaten boven en onder de snijlijn van het kaaklichaam, worden de fragmenten verbonden met staaldraad, polyamidedraad of langdurig niet-absorbeerbaar catgut.

Arthroplastiek met een dubbele of driedubbele ont-epidermiseerde huidflap volgens Yu. I. Vernadsky

Arthroplastiek met een dubbele of driedubbele ont-epidermiseerde huidflap volgens Yu. I. Vernadsky is alleen geïndiceerd bij relatief milde (tot 5 mm) onderontwikkeling van de kaak als gevolg van ankylose.

Interosseus kussen van Filatov-stam volgens AA Limberg

Het interossale kussentje van de stengel van Filatov volgens AA Limberg vereist een chirurgische behandeling in meerdere fasen en kan daarom beter niet worden gebruikt, vooral niet bij kinderen en verzwakte volwassenen.

Als een grotere voorwaartse verplaatsing van de kaaktak nodig is, is het beter om een bot- of botkraakbeentransplantaat te gebruiken in plaats van zachte weefselpads.

De cosmetische en functionele effectiviteit van operaties (bij microgenie en ankylose) met behulp van botplastische transplantatie is zelfs op de lange termijn aanzienlijk hoger.

Herstel van de kaaktak door vrije transplantatie van een autologe rib met het creëren van een gewricht in het gebied van de squama van het slaapbeen volgens AT Titova

De operatie is geïndiceerd bij microgenie veroorzaakt door het kieuwboogsyndroom II of bij osteomyelische vernietiging van de kaaktak in de kindertijd.

Nadat het resterende deel van de kaaktak is geïsoleerd van het littekenweefsel (indien aanwezig), wordt het coronoideus-uitsteeksel horizontaal gekruist, wordt de tak verlaagd en wordt de kaak naar voren bewogen totdat de kin in de juiste positie staat.

Een pocket met een blinde bodem wordt gecreëerd met behulp van weke delen in het gebied van het processus coronoideus. Om een bed te creëren voor het plaatsen van het autoribtransplantaat (met het kraakbeen naar boven gericht), worden de weke delen in het gebied van de subcoronoideus fossa van het os temporale tussen het processus jukbeen en de squama van het os temporale gestratificeerd.

Het botuiteinde van de zaailing wordt op de kaakhoek geplaatst, waar eerder de corticale botplaat was verwijderd, en gehecht. De wond wordt laag voor laag gehecht, waarna een botklem wordt aangebracht om de kaak 10-12 dagen te rekken (indien er een spacer tussen de tanden zit) en er een MM Vankevich-spalk wordt gemaakt.

Bij deze vorm van microgenie kan ook een arthroplastiek volgens VS Yovchev worden toegepast.

Na een osteoplastiek voor microgenie moet de patiënt worden doorverwezen naar een orthodontist of orthopedist om de beet te corrigeren.

Resultaten en complicaties van de behandeling van onderontwikkeling van de onderkaak (microgenie, retrognathie)

Volgens de beschikbare gegevens wordt bij 98,4% van de patiënten een enting met vermalen autokraakbeen waargenomen na contourplastische chirurgie, en wordt bij 80,5% van de patiënten het herstel van de natuurlijke gezichtscontouren of het maximale cosmetische effect bereikt.

Bij implantatie van autodermale subcutane transplantaten en xenogene proteïnemembranen is het cosmetisch effect in de directe periode (1-2 jaar) na de operatie bevredigend, maar neemt geleidelijk af vanwege resorptie van het transplantaat en de onvoldoende vervanging ervan door bindweefsel.

Na chirurgische kaakverlenging treden bij gemiddeld 20% van de patiënten complicaties op in de vorm van afstoting van de uiteinden van de onderkaaksegmenten en necrose van de gehele of gedeeltelijke zaailing. De oorzaak van deze complicaties is infectie van het zaailingbed door perforatie van het mondslijmvlies bij het blootleggen van de uiteinden van het botdefect en het verplaatsen ervan naar de juiste positie.

Preventie van complicaties van onderontwikkeling van de onderkaak (micrognathie, retrognathie)

Preventie van ontstekingscomplicaties bestaat uit gerichte antibacteriële therapie, vanaf de eerste uren na de operatie.