Oogbewegingsonderzoek

Bij het testen van de oogbewegingen worden de controle over de oogbewegingen en de saccades beoordeeld.

1. De versies worden beoordeeld in 8 excentrische blikposities. Meestal volgt de patiënt een object (pen of zaklamp) waarmee de corneale reflexen kunnen worden beoordeeld. Bewegingen in deze richtingen kunnen vrijwillig, akoestisch of via de "poppenkop"-manoeuvre worden geïnduceerd.
2. De ductus wordt beoordeeld wanneer de spiermobiliteit in één of beide ogen beperkt is. Een zaklamp is nodig om de corneale reflexen nauwkeurig te beoordelen. Het andere oog wordt bedekt en de patiënt volgt de lichtbron vanuit verschillende kijkposities. Een eenvoudig systeem voor de beoordeling van de beweeglijkheid, van 0 (volledige beweging) en -1 tot -4, geeft de mate van toenemende stoornis aan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dichtstbijzijnde convergentiepunt

Dit is het punt waarop de fixatie binoculair wordt gehandhaafd. Dit kan worden beoordeeld met behulp van de RAF-liniaal, die tegen de wangen van de patiënt wordt geplaatst. Het object wordt langzaam in de richting van de ogen bewogen totdat een van de ogen stopt met fixeren en naar de zijkant afwijkt (objectief dichtstbijzijnde convergentiepunt). Het subjectieve dichtstbijzijnde convergentiepunt is het punt waarop de patiënt begint te klagen over diplopie. Normaal gesproken moet het dichtstbijzijnde convergentiepunt minder dan 10 cm zijn.

Dichtstbijzijnde accommodatiepunt

Dit is het punt waarop de binoculaire beeldhelderheid behouden blijft. Dit kan ook worden beoordeeld met de RAF-liniaal. De patiënt fixeert de lijn, die vervolgens langzaam proximaal wordt verplaatst totdat deze onscherp wordt. De afstand waarop het beeld wazig wordt, bepaalt het dichtstbijzijnde accommodatiepunt. Het dichtstbijzijnde convergentiepunt verwijdert zich met de leeftijd en de aanzienlijke verplaatsing ervan gaat gepaard met leesproblemen zonder adequate optische correctie, wat wijst op presbyopie. Op 20-jarige leeftijd is het dichtstbijzijnde convergentiepunt 8 cm en op 50-jarige leeftijd kan het meer dan 46 cm zijn.

Fusie-amplitude

Het is een maat voor de efficiëntie van disjugerende bewegingen en kan worden bestudeerd met behulp van prisma's of een synoptofoor. Prisma's met toenemende sterkte worden voor het oog geplaatst, dat in abductie of adductie gaat (afhankelijk van de basis van het prisma: respectievelijk naar binnen of naar buiten) om de bifoveale fixatie te behouden. Als de prismasterkte de fusiereserves overschrijdt, treedt diplopie op of wijkt één oog naar de andere kant af. Dit is de grens van het vergentievermogen.

Bij iedere patiënt met een risico op het ontwikkelen van diplopie in de postoperatieve periode dienen de fusiereserves te worden beoordeeld.

Refractie en oftalmoscopie

Oftalmoscopie met een wijde pupil is verplicht bij onderzoek van een patiënt met scheelzien om pathologie van de fundus, zoals maculalittekens, papiloedeem of retinoblastoom, uit te sluiten. Scheelzien kan refractief van aard zijn. Een combinatie van hypermetropie, astigmatisme, anisometropie en myopie met scheelzien is mogelijk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cycloplegie

De meest voorkomende oorzaak van scheelzien is verziendheid (hypermetropie). Om de mate van verziendheid nauwkeurig te kunnen beoordelen, is maximale parese van de ciliairspier (cycloplegie) nodig om de accommodatie te neutraliseren, die de werkelijke refractie van het oog maskeert.

Cyclopentolaat maakt het bij de meeste kinderen mogelijk om een adequate cycloplegie te bereiken. Tot de leeftijd van 6 maanden dient 0,5% cyclopentolaat te worden gebruikt, later 1%. Twee druppels, ingebracht met een interval van 5 minuten, leiden tot maximale oftalmoplegie binnen 30 minuten, met daaropvolgend herstel van de accommodatie binnen 24 uur. De adequaatheid van de cycloplegie wordt skiascopisch gecontroleerd wanneer de patiënt zich fixeert op objecten dichtbij en veraf. Bij adequate cycloplegie zullen de verschillen minimaal zijn. Als er nog steeds een verschil bestaat en de cycloplegie nog niet maximaal is, is het noodzakelijk om nog 15 minuten te wachten of een extra druppel cyclopentolaat in te brengen.

Het is raadzaam om vóór instillatie van cyclopentolaat een plaatselijke verdoving te gebruiken, bijvoorbeeld met proxymetacaine. Dit voorkomt irritatie en reflexmatige tranenvloed, waardoor cyclopentolaat langer in de conjunctivaholte kan blijven en een effectievere cycloplegie ontstaat.

Atropine kan nodig zijn bij kinderen jonger dan 4 jaar met hoge hyperopie of sterk gepigmenteerde irissen, voor wie cyclopentolaat mogelijk onvoldoende is. Het is gemakkelijker om atropinedruppels in te druppelen dan om zalf aan te brengen. Atropine 0,5% wordt gebruikt bij kinderen jonger dan 1 jaar en 1% ouder dan 1 jaar. Maximale cycloplegie treedt op na 3 uur, de accommodatie begint zich na 3 dagen te herstellen en is volledig hersteld na 10 dagen. Ouders dienen het kind 3 keer per dag atropine in te druppelen gedurende 3 dagen vóór de skiascopie. Het is noodzakelijk om de instillatie te stoppen en medische hulp in te roepen bij de eerste tekenen van systemische intoxicatie, opvliegers, koorts of rusteloosheid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Wanneer moet je een bril voorschrijven?

Elke significante refractieafwijking moet worden gecorrigeerd, vooral bij patiënten met anisohyperopie of anisoastigmatisme gepaard met amblyopie.

1. Verziendheid. De minimale correctie voor verziendheid is afhankelijk van de leeftijd en de stand van de ogen. Bij afwezigheid van esotropie bij een kind jonger dan 2 jaar is de minimale correctie +4 D, hoewel het bij oudere kinderen zinvol is om verziendheid en +2 D te corrigeren. Bij aanwezigheid van esotropie dient verziendheid echter zelfs tot de leeftijd van 2 jaar met +2 D gecorrigeerd te worden.
2. Astigmatisme. Cilindrische lenzen van 1 D of meer dienen te worden voorgeschreven, vooral bij anisometropie.
3. Bijziendheid. De noodzaak van correctie hangt af van de leeftijd van het kind. Tot 2 jaar wordt een bijziendheid van -5 D of meer aanbevolen. Van 2 tot 4 jaar wordt een correctie van -3 D aanbevolen, en voor oudere kinderen zelfs een lagere mate van bijziendheid om een object in de verte scherp te kunnen zien.

Verandering in refractie

Omdat de refractie met de leeftijd verandert, wordt een halfjaarlijks onderzoek aanbevolen. De meeste kinderen worden geboren met hypermetropie. Na 2 jaar kan de mate van hypermetropie toenemen en kan astigmatisme afnemen. Hypermetropie kan toenemen tot 6 jaar en vervolgens (tussen 6 en 8 jaar) geleidelijk afnemen tot de adolescentie. Kinderen jonger dan 6 jaar met een hypermetropie van minder dan +2,5 D worden emmetropisch op 14-jarige leeftijd. Bij esotropie jonger dan 6 jaar met een refractie van meer dan +4,0 D is de kans op afname van de mate van hypermetropie echter zo klein dat de juiste oogpositie niet kan worden bereikt zonder bril.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diplopie-onderzoek

Met behulp van de test van Hess en de test van Lees kan de stand van de oogbollen worden bepaald aan de hand van de functie van de extraoculaire spieren. Ook kan onderscheid worden gemaakt tussen paretisch scheelzien van neuro-oftalmologische oorsprong en restrictieve myopathie bij endocriene oftalmopathie of ruptuurfracturen van de oogkas.

Hess-test

Het scherm bestaat uit een tangentieel raster op een donkergrijze achtergrond. Een rode zaklamp, waarmee elk object afzonderlijk kan worden belicht, maakt het mogelijk om elke extraoculaire spier in verschillende kijkposities te identificeren.

1. De patiënt zit op een afstand van 50 cm voor het scherm, zet een rood-groene bril op (het rode glas bevindt zich voor het rechteroog) en krijgt een groene “laser”pointer.
2. De onderzoeker projecteert een verticale rode spleet van een rode "laser"-pointer op het scherm, die als fixatiepunt dient. Deze is alleen zichtbaar voor het rechteroog, dat daarmee het fixatieoog wordt.
3. De patiënt wordt gevraagd om de horizontale spleet van de groene lamp op de verticale rode spleet te plaatsen.
4. Bij orthoforie overlappen de twee spleten elkaar bij alle blikposities ongeveer.
5. Vervolgens wordt de bril omgedraaid (het rode filter voor het linkeroog) en wordt de procedure herhaald.
6. De punten zijn met rechte lijnen verbonden.

Lees scherm

Het apparaat bestaat uit twee matglazen schermen, haaks op elkaar geplaatst en in tweeën gedeeld door een tweezijdige vlakke spiegel, die de twee gezichtsvelden scheidt. De achterkant van elk scherm is voorzien van een raster dat alleen zichtbaar wordt wanneer het scherm wordt verlicht. De test wordt uitgevoerd met elk oog afzonderlijk gefixeerd.

1. De patiënt zit voor een donker scherm en fixeert zich op bepaalde punten in de spiegel.
2. De onderzoeker geeft aan welk punt de patiënt moet markeren.
3. De patiënt markeert met een aanwijzer een punt op een onverlicht scherm, dat hij naast het punt plaatst dat de onderzoeker hem toont.
4. Zodra alle punten in kaart zijn gebracht, gaat de patiënt voor een ander scherm zitten en wordt de procedure herhaald.

Interpretatie

1. Vergelijk twee schema's.
2. De verkleining in de afbeelding geeft spierparese aan (rechteroog).
3. Uitbreiding van het schema - naar hyperfunctie van de spier van dit oog (linkeroog).
4. De grootste samentrekking in het diagram geeft de hoofdrichting van de verlamde spier aan (de uitwendige spier van het rechteroog).
5. De grootste uitzetting van de spier vindt plaats in de hoofdrichting van de gepaarde spier (de interne rechte oogspier van het linkeroog).

Veranderingen in de loop van de tijd

Veranderingen in de loop van de tijd dienen als prognostisch criterium. Bijvoorbeeld, in het geval van een parese van de musculus rectus superior van het rechteroog, wijst het Hess-testpatroon op hypofunctie van de aangedane spier en hyperfunctie van de gepaarde spier (linker obliquus inferior). Door het verschil in de patronen bestaat er geen twijfel over de diagnose. Als de functie van de verlamde spier wordt hersteld, normaliseren beide patronen weer. Als de parese echter aanhoudt, kan het patroon als volgt veranderen:

• De secundaire contractuur van de ipsilaterale antagonist (de musculus rectus inferior van het rechteroog) verschijnt in het diagram als hyperfunctie, wat leidt tot secundaire (remmende) parese van de antagonist van de gepaarde spier (de linker schuine musculus superior), wat in het diagram als hypofunctie verschijnt. Dit kan leiden tot de onjuiste conclusie dat de laesie van de musculus obliquus superior van het linkeroog primair is.
• Na verloop van tijd gaan de twee patronen steeds meer op elkaar lijken, totdat identificatie van de aanvankelijk verlamde spier onmogelijk wordt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]