Ontsteking van de aanhangsels van de baarmoeder (salpingoforitis) - Behandeling

Behandeling van acute ontsteking van de baarmoederaanhangsels dient uitsluitend in een ziekenhuisomgeving te worden uitgevoerd. Deze regel geldt ook voor patiënten met een acuut beloop zonder duidelijke klinische manifestaties. Hoe eerder de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, hoe sneller adequate therapie kan worden gestart en hoe groter de kans dat het aantal mogelijke bijwerkingen dat kenmerkend is voor dit type aandoening, afneemt. Pogingen om patiënten poliklinisch te behandelen, verhogen volgens onze observaties bijna drie keer het percentage van dergelijke directe en later optredende complicaties, zoals uitbreiding van het ontstekingsproces en de vorming van purulente haarden in het kleine bekken, chroniciteit van de ziekte, verstoring van menstruatie- en reproductiefuncties en het ontstaan van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Patiënten hebben fysieke en mentale rust nodig. Afhankelijk van de kenmerken van de ziekte wordt bedrust voorgeschreven gedurende 3-5-7 dagen. Pittige gerechten worden uitgesloten van het dieet. Vrouwen met acute ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen, met name met een recidiverend verloop van het chronische proces, worden gekenmerkt door diverse psycho-emotionele stoornissen (slaapstoornissen, eetlust, verhoogde prikkelbaarheid, snelle vermoeidheid, enz.). Daarom is het raadzaam om een psychotherapeut in te schakelen bij de behandeling van patiënten, die kalmeringsmiddelen en slaappillen voorschrijft.

De belangrijkste methode voor de behandeling van acute ontsteking van de baarmoederaanhangsels is antibacteriële therapie. Deze wordt zowel zelfstandig als in combinatie met chirurgische behandelmethoden toegepast. Antibacteriële therapie moet zo vroeg mogelijk worden gestart, d.w.z. direct na het afnemen van materiaal voor bacterioscopisch, cytologisch en cultureel onderzoek. Het bepalen van de aard van de flora en de gevoeligheid ervan voor antibiotica vergt enige tijd en het voorschrijven van antibacteriële therapie is, zoals reeds opgemerkt, een noodmaatregel. De geneesmiddelen moeten daarom empirisch worden geselecteerd, aan de hand van de volgende regels:

1. Houd rekening met het klinische beeld van de ziekte, dat voor verschillende pathogenen zijn eigen kenmerken heeft.
2. Houd er rekening mee dat in moderne omstandigheden het ontstekingsproces vaak wordt veroorzaakt door een gemengde infectie.
3. Vergeet niet dat de ziekte zich in twee fasen kan ontwikkelen als er een anaërobe infectie optreedt.
4. Wijzig het antibioticakuur indien er na 3 dagen behandeling geen klinisch effect is.

Een acute ontsteking van de aanhangsels van gonorroe wordt bijvoorbeeld gekenmerkt door de volgende symptomen: het begin van de ziekte gaat gepaard met menstruatie; meerdere laesies; aantasting van de aanhangsels aan beide zijden; frequente verspreiding van de infectie naar het peritoneum in het bekken; bloederige of purulente afscheiding uit het genitale kanaal. Gonokokken komen vaak voor in combinatie met trichomonaden en chlamydia. Het voorkeursmedicijn in deze situatie is penicilline in combinatie met metronidazol of tinidazol in standaarddoseringen. Na bevestiging van de aanwezigheid van een chlamydia-infectie worden tetracycline-antibiotica of macroliden toegevoegd.

Acute chlamydiale salpingitis wordt gekenmerkt door een relatief mild maar langdurig beloop. De belangrijkste klachten van patiënten zijn zeurende pijn in de onderbuik, uitstralend naar de onderrug, het heiligbeen en de liesstreek. Bij de ontwikkeling van perihepatitis komt daar pijn in het rechter hypochondrium bij. De afscheiding uit het genitale kanaal is overvloedig, sereus-purulent of purulent-sereus. In de regel nemen alle symptomen geleidelijk toe. Bij de helft van de patiënten met een objectief ernstig verloop blijft de lichaamstemperatuur normaal of subfebriel. Een chlamydia-infectie leidt zelden tot de vorming van tubo-ovariële formaties, maar vanwege de neiging tot het ontwikkelen van een adhesieproces veroorzaakt het tubaire onvruchtbaarheid. Alleen een vroege etiotrope behandeling kan de gezondheid en reproductieve functie van een vrouw behouden. Tetracyclines en macroliden hebben het meest actieve effect tegen chlamydia, die in vrij hoge doses gedurende lange tijd moeten worden voorgeschreven.

Tetracycline en oxytetracyclinedihydraat worden oraal voorgeschreven in een dosis van 0,5 g (500.000 IE) om de 6 uur gedurende 2-3 weken, tetracyclinehydrochloride intramusculair in een dosis van 0,05-0,1 g 2-3 keer per dag gedurende 10 dagen. Doxycyclinehydrochloride (vibramycine) kan volgens het volgende schema worden gebruikt: 3 dagen, 2 capsules (0,2 g) 3 keer per dag en (0 dagen, 1 capsule (0,1 g) 3 keer per dag.

Erytromycine wordt oraal toegediend in een dosis van 0,5 g (500.000 IE) viermaal daags gedurende 10-14 dagen. Erytromycinefosfaat wordt intraveneus toegediend in een dosis van 0,2 g (200.000 IE) om de 8 uur gedurende 7-10 dagen; het geneesmiddel wordt verdund in 20 ml isotone natriumchlorideoplossing en langzaam toegediend gedurende 3-5 minuten.

De noodzaak van antibacteriële therapie gericht op het elimineren van anaërobe infectie wordt aangegeven door de volgende kenmerken van het klinische beloop van het ontstekingsproces in de aanhangsels: acuut begin van de ziekte na een bevalling, abortussen, andere intra-uteriene ingrepen of tegen de achtergrond van een spiraaltje, gekenmerkt door hoge temperatuur, koude rillingen en ernstig pijnsyndroom. Besmetting met anaërobe bacteriën kan worden aangetoond door herhaalde verslechtering van de toestand van de patiënt, ondanks de standaard antibacteriële therapie ("tweefasen"-proces). Een objectief onderzoek van een anaërobe infectie toont een sterke weefselinfiltratie, abcesvorming en een onaangename, stinkende geur van exsudaat. Een relatief lage leukocytose gaat gepaard met een lichte daling van het hemoglobinegehalte en een significante stijging van de bezinkingssnelheid (ESR). Bij een vermoeden van een anaërobe infectie zijn metronidazol (flagil, clion, trichopolum) en tinidazol (fazizhin, tricanix) de voorkeursmiddelen. Metronidazol en zijn analogen worden oraal voorgeschreven in een dosis van 0,5 g 3-5 keer per dag; thiidazol - 0,5 g 2 keer per dag; de behandelingsduur is 7-10 dagen. In ernstige gevallen wordt 100 ml metragol (500 mg) tweemaal daags intraveneus toegediend.

Clindamycine (dalacine C) is zeer effectief tegen anaerobe bacteriën, terwijl lincomycine en chlooramfenicol iets minder effectief zijn. Clindamycine kan intraveneus worden toegediend in een dosis van 0,6-0,9 g om de 6-8 uur of oraal in een dosis van 0,45 g drie- tot viermaal daags. Lincomycinehydrochloride wordt intramusculair toegediend in een dosis van 0,6 g om de 8 uur of oraal in een dosis van 0,5 g driemaal daags. Levomycetine wordt oraal ingenomen in een dosis van 0,5 g drie- tot viermaal daags; chlooramfenicolsuccinaat wordt intramusculair of intraveneus toegediend in een dosis van 0,5-1 g om de 8-12 uur.

Als er geen duidelijke klinische symptomen zijn die kenmerkend zijn voor een bepaald type infectie, is het raadzaam om, voordat de resultaten van een laboratoriumonderzoek bekend zijn, een combinatie van antibiotica voor te schrijven die het meest voorkomende spectrum van pathogenen bestrijkt: gonokok, chlamydia, grampositieve en gramnegatieve aerobe en anaerobe bacteriën. Bovendien moet bij de keuze van een geneesmiddel rekening worden gehouden met de penetratiesnelheid van antibiotica in het aangetaste orgaan en de halfwaardetijd van hun afbraak in de ontstekingshaard. De volgende combinaties voldoen aan deze eisen:

• - penicillines met aminoglycosiden;
• - cefalosporinen met aminoglycosiden;
• - cefalosporinen met tetracyclines;
• - lincomycine of clindamycine met aminoglycosiden.

Men mag niet vergeten dat semisynthetische penicillines, cefalosporines en aminoglycosiden een breed werkingsspectrum hebben op grampositieve en gramnegatieve aerobe micro-organismen, maar niet actief genoeg zijn tegen niet-Clostridium anaeroben, chlamydia en mycoplasma. De nieuwste penicillines (piperacilline, aelocilline) en cefalosporines (cefotaxime, cefoxitine) zijn echter effectief tegen vele vormen van anaeroben. Tetracycline-antibiotica hebben een vrij breed antimicrobieel werkingsspectrum, waaronder tegen chlamydia en mycoplasma, maar hebben geen effect op anaerobe infecties. Lincomycine en clindamycine zijn actief tegen de meeste grampositieve kokken, sommige grampositieve bacteriën, veel niet-sporenvormende anaeroben en mycoplasma. Aminoglycosiden zijn breedspectrumantibiotica; Ze zijn effectief tegen grampositieve en vooral gramnegatieve bacteriën, maar hebben geen effect op chlamydia en anaerobe bacteriën. Daarom is het bij patiënten met een vermoeden van een anaerobe infectie raadzaam om de antibioticacombinatie aan te vullen met metronidazol of tinidazol.

De dosering van de medicijnen is afhankelijk van het stadium en de omvang van het ontstekingsproces. Bij acute catarrale salpingitis en salpingo-oophoritis zonder tekenen van ontsteking van het bekkenperitoneum is het voldoende om intramusculaire toediening van middelgrote doses antibiotica gedurende 7-10 dagen voor te schrijven:

• 1-2 miljoen eenheden penicilline-natrium- of kaliumzout om de 6 uur;
• 1 g methicilline-natriumzout eveneens om de 3 uur;
• 0,5 g oxacilline- of ampicillinenatriumzout 4-6 maal per dag;
• 1 g ampiox 3-4 maal per dag;
• 0,5 g cefaloridine (ceporine) of cefazoline (cefzol) om de 6 uur;
• 0,6 g lincomycinehydrochloride na 8 uur, clindamycinefosfaat (Dalacin C) in dezelfde dosering;
• 0,5 g kanamycinesulfaat 2-3 maal daags;
• 0,04 g gentamicinesulfaat 3 maal per dag.

De meeste tetracyclinegeneesmiddelen worden oraal ingenomen in tabletten of capsules: tetracyclinehydrochloride 0,2 g 4 maal per dag, metacyclinehydrochloride 0,3 g 2 maal per dag, doxycyclinehydrochloride 0,1 g ook 2 maal per dag.

Acute adnexitis, pathogenetisch geassocieerd met intra-uteriene manipulaties, kunstmatige abortussen (vooral buiten het ziekenhuis), spiraaltjes, operaties aan de inwendige geslachtsorganen, verdenkt op de mogelijkheid van het ontwikkelen van een anaërobe infectie. Daarom wordt in dergelijke gevallen aanbevolen om het complex van antibacteriële middelen aan te vullen met tinidazol- of metronidazolpreparaten. Metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 0,5 g 3 keer per dag, tinidazol (Fazizhin, Tricanix) in een dosis van 0,5 g 2 keer per dag.

Bij acute purulente salpingitis of adnexitis dient de intensiteit van de antibacteriële therapie te worden verhoogd. Om dit te bereiken, is het raadzaam om één van de antibiotica intraveneus toe te dienen door de dosering te verhogen. De meest rationele combinatie, die een breed scala aan antibacteriële werking, snelheid en penetratiediepte in de laesie biedt, is intramusculaire toediening van aminoglycosiden met intraveneuze infusie van clindamycine. Een combinatie van intramusculaire toediening van aminoglycosiden met intraveneuze infusie van penicillines of cefalosporines is zeer effectief. In dit geval wordt gentamicinesulfaat toegediend in een dosis van 80 mg om de 8-12 uur en kanamycinesulfaat in een dosis van 0,5 g om de 6 uur. Infuusinfusies met klindamycinefosfaat worden uitgevoerd met 600 mg om de 6-8 uur, benzylpenicilline-natriumzout wordt toegediend met 5-10 miljoen IE om de 12 uur, carbenicilline-dinatriumzout met 2 g om de 4-6 uur, ampicilline-natriumzout met 1 g om de 4-6 uur, cefaloridine of cefazoline met 1 g om de 6-8 uur. Het is zeer verstandig om de combinatie van antibiotica aan te vullen met intraveneus metronidazol (Metrogyl) in een dosis van 500 mg 2-3 keer per dag, en bij positieve reacties op chlamydia - doxycycline (100 mg om de 12 uur, ook intraveneus).

Bij een gunstig klinisch effect dienen intraveneuze antibiotica gedurende ten minste 4 dagen te worden toegediend, waarna intramusculaire en enterale antibiotica kunnen worden gebruikt. De antibioticatherapie wordt 2 dagen na normalisering van de lichaamstemperatuur stopgezet, maar niet eerder dan 10 dagen na aanvang van de behandeling. Bij gebrek aan een positieve dynamiek dient het behandelplan van de patiënt tijdig te worden herzien, d.w.z. uiterlijk 48 uur. De effectiviteit van de therapie wordt gecontroleerd op basis van klinische en laboratoriumgegevens: lichaamstemperatuur, pijn, peritoneale symptomen, klinische en biochemische bloedonderzoeken die de acute fase van de ontsteking weerspiegelen. Indien nodig wordt laparoscopie toegepast.

Om de effectiviteit van antibacteriële therapie te verhogen, zijn we de afgelopen jaren met succes begonnen met het gebruik van intra-uteriene injecties met antibiotica volgens de methode van BI Medvedev et al. (1986). We gebruiken verschillende breedspectrummedicijnen, maar meestal aminoglycosiden: kanamycinesulfaat, gentamicinesulfaat, tobramycine en amikacine. Transcervicaal, zonder het cervicale kanaal te verwijden, wordt een lange naald in een geleider naar het gebied van de tubulaire hoek gebracht; de punt van de naald wordt 1,5-2 mm uitgeschoven; 2-3 ml van een oplossing met een dagelijkse of eenmalige dosis van een antibioticum wordt onder het slijmvlies en gedeeltelijk in de spierlaag geïnjecteerd. Een eenmalige injectie werd alleen gebruikt in gevallen waarin het beloop van de ziekte de toediening van maximale hoeveelheden van het geneesmiddel vereiste. Omdat het onmogelijk was om antibiotica op te lossen in een beperkte hoeveelheid vloeistof (2-3 ml), werd slechts een deel van de dagelijkse dosis intra-uterien toegediend en de rest aangevuld met conventionele intramusculaire injecties. De behandeling bestaat uit 6-8 intra-uteriene injecties eenmaal daags, afwisselend aan de rechter- en linkerzijde.

Sulfanilamidepreparaten en nitrofuranderivaten nemen momenteel geen vooraanstaande plaats in bij de behandeling van acute ontstekingen van de baarmoederaanhangsels; ze worden gebruikt in gevallen waarin laboratoriumtests de resistentie van de pathogenen tegen antibiotica bevestigen. Meestal worden sulfonamiden met verlengde afgifte voorgeschreven, waarvan het gebruik minder bijwerkingen heeft. Sulfapyridazine wordt eenmaal daags oraal ingenomen: 2 g op de eerste dag van toediening, 1 g op de daaropvolgende dagen. De behandelingskuur is 7 dagen. Sulfamonomethoxine en sulfadimethoxine worden bij een ernstig beloop van de ziekte in dezelfde doseringen gebruikt; bij een mild en matig beloop van de ziekte worden de doses van de geneesmiddelen gehalveerd: 1 g op de eerste dag van toediening, 0,5 g op de daaropvolgende dagen. Het gecombineerde geneesmiddel Bactrim (Biseptol) wordt gebruikt, 1 tablet of 1 ampul (5 ml) bevat 400 mg sulfamethoxazol en 80 mg trimethoprim. Bij milde tot matige ontstekingsverschijnselen krijgen patiënten tweemaal daags 2 tabletten; bij ernstige gevallen worden 2 ampullen Biseptol (10 ml) verdund in 250 ml isotone natriumchloride-oplossing of 5% glucose-oplossing en elke 12 uur intraveneus toegediend. De behandelingsduur is 5-7 dagen. Nitrofuranen (furagine, furadonine, furazolidon) worden voorgeschreven in een dosis van 0,1 g, 4 maal daags. Kaliumzout van furagine (Solafur) kan intraveneus worden toegediend als een 0,1%-oplossing, 300-500 ml per dag. De behandeling met nitrofuranen duurt 7-10 dagen.

De duur van de antibioticakuur, vooral bij verzwakte patiënten, vereist profylactisch gebruik van antischimmelmiddelen. Hiervoor worden nystatinetabletten van 1 miljoen eenheden en levorine van 500 duizend eenheden oraal voorgeschreven, drie tot vier keer per dag.

Het is rationeel om pyrazolonderivaten op te nemen in het complex van therapeutische middelen met pijnstillende, koortsverlagende en ontstekingsremmende eigenschappen. Deze omvatten antipyrine en amidopyrine, die worden voorgeschreven in tabletten van 0,25 g 2-3 keer per dag, butadion - 0,05 g 4 keer per dag, en analgin - in tabletten van 0,5 g of in injecties van 1-2 ml van een 50% oplossing.

Het gebruik van antihistaminica met een ontstekingsremmende werking is pathogenetisch verantwoord. Patiënten krijgen 2-3 keer per dag difenhydramine toegediend in tabletten van 0,05 g of intramusculair 1-2 ml van een 1%-oplossing, diprazine (pipolfen) in tabletten van 0,025 g of intramusculair 1 ml van een 2,5%-oplossing, suprastin in tabletten van 0,025 g of 1 ml van een 2%-oplossing intramusculair, tavegil in tabletten (0,001 g) of via injecties (2 ml met 0,002 g van de stof). De werking van antihistaminica wordt versterkt door calciumchloride en gluconaat, waarvan 5-10 ml van een 10%-oplossing intraveneus wordt toegediend. GM Savelyeva en LV Antonova (1987) raden sterk aan om histaglobuline te gebruiken, een combinatie van histaminechloride en β-globuline. Dit verhoogt het vermogen van het lichaam om vrije glycetamine te inactiveren en versterkt de beschermende eigenschappen van het bloed. Histaglobuline wordt elke 2-4 dagen subcutaan toegediend in een dosering van 1-2-3 ml, de behandelingskuur bestaat uit 3-6 injecties.

Het is wenselijk om kalmerende middelen op te nemen in het complex van therapeutische middelen die de functies van het centrale zenuwstelsel reguleren, de werking van pijnstillers versterken en krampstillende eigenschappen hebben. Infusies en tincturen van valeriaanwortel, infusies en tincturen van hartgespan en tincturen van pioenroos worden veel gebruikt.

Ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels ontwikkelen zich bij vrouwen vaak met een duidelijke afname van de specifieke immuunreactiviteit en een verzwakking van de niet-specifieke afweer van het lichaam. Etiotrope antibioticatherapie leidt tot verdere verstoring van de processen die ervoor zorgen dat het macro-organisme de effecten van infecties kan verdragen. Het verhogen van de weerstand van de patiënt tegen infecties is daarom een belangrijk onderdeel van een complexe behandeling. Hiervoor kan een breed scala aan geneesmiddelen worden gebruikt:

• antistafylokokkenimmunoglobuline: 5 ml intramusculair elke 1-2 dagen, gedurende een kuur van 3-5 injecties;
• normaal humaan immunoglobuline of polyglobuline: 3 ml intramusculair elke 1-2 dagen, gedurende een kuur van 3-5 injecties;
• geadsorbeerd stafylokokkenanatoxine 0,5-1 ml subcutaan in het gebied van de onderste hoek van het schouderblad elke 3-4 dagen, gedurende een kuur van 3 injecties; Het volgende schema voor toediening van geconcentreerd gezuiverd stafylokokkenanatoxine wordt ook aanbevolen: onder de huid van de liesplooi van de dij eenmaal per 3 dagen in toenemende doses (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 en 1,2 ml), het geneesmiddel wordt gebruikt nadat de acute symptomen van adnexitis zijn afgenomen;
• indien de stafylokokken-oorsprong van de ziekte wordt bevestigd, geeft intraveneuze infuustoediening van 200 ml hyperimmuun antistafylokokkenplasma een uitstekend effect, dat, afhankelijk van de ernst van de ziekte, na 1-2-3 dagen wordt herhaald;
• pyrimidine- en purinederivaten die de werkzaamheid van antibiotica verhogen, de fagocytose en antilichaamproductie stimuleren en uitgesproken ontstekingsremmende en anabole eigenschappen hebben: van de pyrimidinederivaten zijn de meest gebruikte pentoxyl in tabletten van 0,4 g 3 maal daags en methyluracil in tabletten van 0,5 g 3 maal daags, en onder de purinederivaten kaliumorotaat bij 0,5 g 2 maal daags;
• het proteïne-enzym lysozym, dat naast het vermogen om de niet-specifieke reactiviteit van het lichaam te stimuleren, antibacteriële en ontstekingsremmende eigenschappen heeft, wordt intramusculair toegediend in een dosering van 100 mg, 2-3 maal daags, gedurende een kuur van 7-10 dagen;
• vitamine B12, C en foliumzuur, die de werking van adjuvantia versterken, d.w.z. middelen die de niet-specifieke afweer van het lichaam versterken;
• lipopolysacchariden van bacteriële oorsprong, waarvan prodigiosan de meest bestudeerde is, die de cellulaire immuniteit activeert, het niveau van gammaglobulinen verhoogt en een adjuvante werking heeft bij de synthese van antilichamen: een 0,005% oplossing van prodigiosan in de hoeveelheid van 0,5-1 ml wordt intramusculair toegediend met tussenpozen van 4 dagen, de behandelingskuur is 3-4 injecties;
• andere geneesmiddelen die immunologische processen stimuleren, in het bijzonder levamisol (decaris), thymaline, taktivine.

Levamisol werkt voornamelijk in op cellulaire immuniteitsfactoren en normaliseert de functies van T-lymfocyten en fagocyten. Er zijn verschillende toedieningsschema's voor het medicijn. De volgende schema's worden gebruikt:

• 50 mg eenmaal daags gedurende 3 dagen achter elkaar met een pauze van 4 dagen, 450 mg per kuur;
• 150 mg eenmaal per week, ook 450 mg per kuur.

Levamisol is gecontra-indiceerd bij een ongunstige allergische voorgeschiedenis, ernstige lever- en nierziekten en een leukocytengehalte in het perifere bloed lager dan 4 • 10 ⁹ /l.

Thymaline reguleert het aantal en de verhouding van T- en B-lymfocyten, stimuleert de cellulaire immuunrespons, bevordert de fagocytose en versnelt regeneratieprocessen. Het wordt intramusculair voorgeschreven in een dosering van 10 mg, 2-3 keer per dag, gedurende 7-10 dagen.

Taktivin normaliseert de kwantitatieve en functionele indicatoren van het T-immuniteitssysteem. Het wordt subcutaan toegediend in een dosering van 1 ml eenmaal daags gedurende 7-14 dagen.

Stimulatie van niet-specifieke afweer- en immuniteitsfactoren kan worden bereikt door autotransfusie van ultraviolet bestraald bloed (AUFOK). Naast activering van het complementsysteem en de fagocyterende activiteit van neutrofielen, normalisatie van lysozym en toename van de kwantitatieve en functionele kenmerken van T- en B-lymfocyten, heeft AUFOK een breed scala aan effecten op het lichaam van de patiënt. Sterke bactericide en oxygenerende werking, stimulerende effecten op de processen van hematopoëse en regeneratie, en een gunstig effect op de reologische eigenschappen van bloed en microcirculatie vormen de basis voor het wijdverbreide gebruik van AUFOK voor het stoppen van acute ontstekingsziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen. Het volume bestraald bloed wordt bepaald op een snelheid van 1-2 ml per 1 kg lichaamsgewicht van de patiënt. De exfusie- en infusiesnelheid is 20 ml/min. De behandelingskuur bedraagt 5-10 sessies.

Bij ernstige intoxicatie die gepaard gaat met de ontwikkeling van acute ontstekingsprocessen, is infusietherapie geïndiceerd met strikte controle van de verhouding tussen de hoeveelheid in het lichaam ingebrachte oplossingen en de uitgescheiden vloeistof (urine, zweet, uitscheiding van vloeistofdamp door de longen). Indien de uitscheidingsfunctie van de nieren niet is aangetast, wordt de maximale hoeveelheid oplossingen toegediend met een snelheid van 30 ml / (kg • dag). Bij een stijging van de lichaamstemperatuur met 1 °C neemt de hoeveelheid geïnfundeerde vloeistof toe met 5 ml / (kg • dag). Bij een gemiddeld lichaamsgewicht van een patiënt van 60-70 kg wordt gedurende de dag ongeveer 2000 ml vloeistof intraveneus toegediend.

Opgemerkt dient te worden dat het ontgiftende effect bereikt kan worden door middel van 3 principes:

• bloedverdunning, waardoor de concentratie van gifstoffen wordt verlaagd; hiervoor kunnen alle plasmavervangers worden gebruikt, waaronder zoutoplossingen en glucose;
• aantrekking van toxines uit het bloed en de interstitiële ruimte en hun binding door de vorming van complexen (hemodes, neohemodes, polydes, neocompensan) of adsorptie aan het oppervlak van moleculen (reololiglucin, gelatinol, albumine);
• eliminatie van gifstoffen via de urine door verhoging van de diurese (mannitol, lasix).

Voor een succesvolle, complexe behandeling van acute adnexitis is het noodzakelijk om in elk specifiek geval van de ziekte de regel van een individuele aanpak te volgen. Dit geldt niet alleen voor rationele antibiotische therapie, zoals hierboven besproken. Alle onderdelen van de behandeling moeten individueel worden afgestemd.

In 60% van de gevallen is bijvoorbeeld verergering van chronische adnexitis niet geassocieerd met activering van de infectieuze agens of herinfectie. Het wordt veroorzaakt door niet-specifieke factoren: oververmoeidheid, hypothermie, stressvolle situaties en extragenitale aandoeningen tegen een achtergrond van verminderde immunologische reactiviteit van het lichaam van de vrouw. In de pathogenese van recidief van chronische adnexitis spelen autosensibilisatie en autoallergisatie, disfunctie van het zenuwstelsel, hemodynamische stoornissen in het vaatbekken van het kleine bekken en verminderde synthese van steroïde hormonen door de eierstokken een belangrijke rol. Dit alles bepaalt de individuele keuze voor een complexe therapie. In dergelijke gevallen is langdurige en massale antibioticatherapie niet nodig. De nadruk ligt op het gebruik van desensibiliserende, reologisch actieve, niet-specifieke ontstekingsremmende middelen met gelijktijdige immunocorrectie en inname van adaptogenen. Het is rationeel om minimale doses geslachtshormonen en vitaminen voor te schrijven en vroegtijdig met fysiotherapie te beginnen, rekening houdend met de fase van de menstruatiecyclus.

Bij acute catarrale salpingitis of salpingo-oophoritis met milde klinische manifestaties is het, naast een passende antibacteriële behandeling, voldoende om sedativa en antihistaminica, pyrimidine- of purinederivaten en vitaminen voor te schrijven. Indien het ontstekingsproces een matig klinisch beloop heeft, is het, tegen de achtergrond van adequate antibiotische therapie, noodzakelijk om over te gaan tot parenterale toediening van antihistaminica en de immunocorrectie te versterken. Het uitvoeren van AUFO-sessies en detoxificerende infusen is gerechtvaardigd.

Een objectief ernstig beloop van acute of verergerende chronische ontsteking in de baarmoederaanhangsels vereist een maximale inzet van alle therapeutische middelen. Intensieve antibacteriële, ontgiftende, desensibiliserende en immunocorrigerende therapie wordt uitgevoerd onder zorgvuldige klinische observatie en controle van laboratoriumtests. De keuze voor verdere behandeling hangt af van welke van de drie opties het pathologische proces zich zal ontwikkelen:

1. positieve dynamiek van klinische en laboratoriummanifestaties;
2. verdere progressie van de ziekte;
3. afwezigheid van significante veranderingen in de toestand van de patiënt binnen 48 uur.

In het eerste geval dient de gestarte therapie te worden voortgezet, omdat deze adequaat blijkt te zijn.

In het tweede geval wijst de verslechtering van de toestand van de patiënt op een dreigende of reeds opgetreden perforatie van de pyosalpinx, pyovar of tubo-ovariële formatie. Deze complicatie kan worden aangetoond door: een sterke toename van de pijn in de onderbuik, gepaard gaande met braken; een hoge lichaamstemperatuur met koude rillingen; het optreden van peritoneale symptomen; progressieve vergroting van de aanhangsels met verlies van helderheid van de grenzen; een sterke verslechtering van de leukocytenformule van het perifere bloed; een verhoogde bezinkingssnelheid. In een dergelijke situatie is een spoedoperatie geïndiceerd.

In het derde geval is het nodig om de toestand van de aanhangsels te verduidelijken om verdere therapie te kunnen corrigeren. In de huidige omstandigheden is in een dergelijke situatie therapeutische en diagnostische laparoscopie de aangewezen methode. Indien acute catarrale of purulente salpingitis wordt bevestigd, wordt drainage van het aanhangselgebied uitgevoerd, gevolgd door toediening van antibiotica gedurende 3-5 dagen.

Als tijdens een laparoscopie een zich ontwikkelende pyosalpinx, pyovar of tubo-ovarieel abces wordt vastgesteld, moeten bij de keuze van de behandelingsmethoden rekening worden gehouden met de leeftijd van de patiënte, haar wens om haar voortplantingsfunctie te behouden en bijkomende pathologie van de vrouwelijke geslachtsorganen (uteriene myomen, endometriose van de aanhangsels, ovariumcysten, enz.). Bij vrouwen ouder dan 35 jaar, evenals bij patiënten van elke leeftijd met bijkomende pathologie van de geslachtsorganen, kan men zich beperken tot het aanbrengen van drainage naar de ontstekingsplaats voor verdere antibiotische therapie. Zonder de intensiteit van de algemene ontstekingsremmende behandeling te verminderen, is het noodzakelijk om de dynamiek van het proces nauwlettend te volgen. Als de toestand van de patiënte verslechtert, kan de vraag naar een spoedoperatie rijzen. Als het actieve ontstekingsproces kan worden gestopt, maar de aanhangselvorming blijft bestaan, komt de patiënte in aanmerking voor een geplande chirurgische ingreep. Bij jonge vrouwen die geen bijkomende pathologie van de geslachtsorganen hebben en die hun voortplantingsfunctie willen behouden, is het raadzaam om tijdens de laparoscopie een punctie van de purulente formatie uit te voeren, het exsudaat te verwijderen, de holte te spoelen en te draineren, waardoor de mogelijkheid ontstaat om gedurende 3-5 dagen antibacteriële middelen rechtstreeks op de laesie toe te dienen. De optimale optie voor een dergelijke behandeling is om deze uit te voeren onder controle van een dynamische laparoscopie.

Punctie van ontstekingsformaties kan worden uitgevoerd via de achterste vaginale fornix onder controle van echografie (bij voorkeur transvaginaal) of computertomografie. Na aspiratie van purulent exsudaat wordt de holte gedraineerd met een speciale katheter, of worden antibiotica toegediend. In het laatste geval kan punctie van de purulente formatie 2-3 keer worden uitgevoerd met een interval van 2-3 dagen. Sommige auteurs benadrukken de ongeschiktheid van een dergelijke behandelmethode, verwijzend naar de omvang van de destructieve veranderingen in de uteriene aanhangsels met hun purulente laesie. Het lijkt ons dat deze mening alleen redelijk is in gevallen van een recidiverend chronisch ontstekingsproces met de vorming van bilaterale pyosalpinx of tubo-ovariale abcessen. Indien echter voor het eerst een acute ontsteking van de aanhangsels met de vorming van een unilateraal abces in de eileider of eierstok optreedt, indien dit geen gevolg is van endomyometritis en niet gepaard gaat met peritonitis in het bekken, dan kan een positief effect worden verwacht. Moderne diagnostische methoden (laparoscopie, transvaginale echografie, computertomografie) bieden nauwkeurige diagnostiek en een zachte punctie, en de nieuwste antibacteriële middelen elimineren infecties succesvol. Sommige auteurs melden het behoud van de doorgankelijkheid van de eileider bij 41,8% van de vrouwen die een complexe therapie ondergingen met behulp van dynamische therapeutische en diagnostische laparoscopie, transabdominale of transvaginale drainage.

In de overgrote meerderheid van de gevallen kunnen acute ontstekingsprocessen in de baarmoederaanhangsels worden geëlimineerd met conservatieve behandelmethoden: volgens onze gegevens in 96,5%. De indicaties voor laparotomie kunnen als volgt worden geformuleerd:

• vermoedelijke perforatie van een purulente formatie in de aanhangsels;
• de aanwezigheid van pyosalpinx, pyovarium of tubo-ovarieel abces tegen de achtergrond van IUD;
• complicatie van acute ontsteking van de baarmoederaanhangsels met purulente parametritis;
• ineffectiviteit van de complexe behandeling met laparoscopische drainage, uitgevoerd over 2-3 dagen.

Operaties die worden uitgevoerd voor een ontsteking van de baarmoederaanhangsels zijn niet standaard, noch qua volume, noch qua techniek. De aard van de chirurgische ingreep hangt af van:

• prevalentie van het proces in de aanhangsels (pyosalpinx, pyovar, tubo-ovariële formatie; unilaterale, bilaterale laesie; betrokkenheid van parametriumweefsel);
• ernst van het verklevingsproces in de buikholte;
• verbanden van de ziekte met bevalling, abortussen en intra-uteriene menstruatie;
• de aanwezigheid van gelijktijdige ziekten van het voortplantingssysteem;
• leeftijd van de patiënt.

Bij jonge vrouwen is het noodzakelijk om elke gelegenheid aan te grijpen om de voortplantingsfunctie te behouden. De operatie beperkt zich tot het verwijderen van de aangetaste organen: de eileider of de aanhangsels aan de aangedane zijde. Indien de operatie voor purulente ontsteking van de aanhangsels echter wordt uitgevoerd bij jonge vrouwen met postpartum, postabortus endomyometritis of tegen de achtergrond van een spiraaltje, dan dient de reikwijdte te worden uitgebreid tot verwijdering van de baarmoeder met beide eileiders. De eierstok wordt alleen verwijderd als er pathologische veranderingen in de eierstok zijn. Ernstige infiltratie van parametrisch weefsel maakt het mogelijk om, in plaats van verwijdering van de baarmoeder, te beperken tot amputatie, hoewel deze mening niet door iedereen wordt gedeeld. Tumorlaesies van de eierstokken, het corpus en de baarmoederhals vereisen een adequate uitbreiding van de operatie.

De radicaliteit van chirurgische ingrepen neemt toe met de leeftijd van de vrouw. Bij vrouwen ouder dan 35 jaar, met eenzijdige beschadiging van het aanhangsel, is het verstandig om de tweede eileider te verwijderen. Bij vrouwen ouder dan 45 jaar, indien chirurgische behandeling van acute ontstekingsziekten van de aanhangsels noodzakelijk is, is het zinvol om een panhysterectomie uit te voeren.

Om postoperatieve complicaties te voorkomen, wordt verplicht drainage van het bekken of de buikholte uitgevoerd, waarbij het principe van een individuele aanpak relevant blijft. Indien er geen sprake is van significante verklevingen, indien er geen infiltratie is van weefsels van aangrenzende organen en indien er een betrouwbare hemostase is bereikt, is het voldoende om een dunne drainageslang voor antibiotica in het bekken te plaatsen. Deze wordt meestal op de vierde dag van de postoperatieve periode verwijderd.

Bij sterke verklevingen, uitgebreide infiltratie en toegenomen weefselbloeding is adequate drainage noodzakelijk om de afvoer van wondsecretie te waarborgen. Een goed effect kan worden bereikt door drainage van het kleine bekken via de achterste vaginale fornix (posterieure colpotomie bij supravaginale amputatie van de baarmoeder) of via een opening in de vaginale koepel (bij extirpatie van de baarmoeder). Tegelijkertijd worden dunne buisjes ingebracht via tegenopeningen in de hypogastrische regio's om antibiotica en, indien nodig, een analytoplossing toe te dienen.

Het wordt aanbevolen om in de postoperatieve periode de methode van continue aspiratie-wasdrainage te gebruiken, die bestaat uit de geforceerde evacuatie van vloeibaar wondexsudaat, pus en fibrine via siliconen buisjes met dubbel lumen. Het smalle lumen van de buis is bedoeld voor het inbrengen van analytische oplossingen, het wijde voor de evacuatie van vloeibaar exsudaat. De aspiratie wordt automatisch uitgevoerd met behulp van het OP-1-apparaat gedurende 5-7 dagen. Drainagebuisjes kunnen via de vaginale fornix of via de buikwand naar de bodem van het verwijderde abces worden gebracht.

Bij uitgebreide weefselinfiltratie rond de purulente vorming van de baarmoederaanhangsels, wordt drainage succesvol uitgevoerd met behulp van gaasjes in een rubberen handschoen. In een gewone chirurgische handschoen worden de vingers bijna aan de basis afgesneden, verschillende gaatjes van ongeveer 1 cm diameter worden in de handpalm en de rug van de handschoen gesneden. Verschillende gaasjes van 2-3 cm breed en een dun siliconenbuisje worden in de handschoen geplaatst. De gaasjes worden naar elke vingerbasis gebracht, zonder er voorbij te gaan; het buisje wordt op een afstand van 5-6 cm uit de handschoen getrokken. De voorbereide handschoen-gaas drainage wordt via een tegenopening in de hypogastrische regio van de buikwand naar de bodem van het abces gebracht en zorgvuldig over het hele gebied rechtgetrokken. De manchet van de handschoen, de uiteinden van de gaasjes en het siliconenbuisje bedoeld voor het inbrengen van antibiotica blijven op het oppervlak van de buikwand. Gaasdrainages, omhuld met een rubberen handschoen, functioneren goed zonder slijmerig te worden gedurende 7 dagen of langer, veroorzaken geen doorligwonden aan de darmwand en kunnen gemakkelijk samen met de handschoen worden verwijderd. De tube voor het toedienen van antibiotica werkt meestal 4 dagen en wordt daarna verwijderd.

In de postoperatieve periode is het noodzakelijk om intensieve therapie op de volgende hoofdgebieden voort te zetten:

• infecties bestrijden met inachtneming van de resultaten van bacteriologische studies en antibiotica;
• infusie-transfusietherapie gericht op ontgifting, normalisatie van de eiwit- en elektrolytenbalans, verbetering van de reologische eigenschappen van het bloed;
• implementatie van niet-specifieke ontstekingsremmende therapie, gebruik van desensibiliserende middelen;
• invloed op de immuunstatus van de patiënt;
• vitaminetherapie en het gebruik van anabole middelen;
• voldoende stimulatie van de darmfunctie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]