Ontstekingsziekten van de bekkenorganen

Bekkenontsteking (PID) is een infectie van het bovenste deel van het vrouwelijke voortplantingsstelsel: de baarmoederhals, baarmoeder, eileiders en eierstokken zijn aangetast; er kunnen abcessen optreden. Veelvoorkomende symptomen en tekenen van de ziekte zijn pijn in de onderbuik, vaginale afscheiding en onregelmatig vaginaal bloedverlies. Complicaties op de lange termijn zijn onvruchtbaarheid, chronische bekkenpijn en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

De diagnose is gebaseerd op klinische verschijnselen en PCR-gegevens voor gonorroe en chlamydia; microscopie met zoutoplossingfixatie; echografie of laparoscopie. De behandeling bestaat uit antibiotica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt bekkenontsteking?

Ontstekingsziekten van de bekkenorganen zijn het gevolg van de penetratie van micro-organismen vanuit de vagina en de baarmoederhals in het baarmoederslijmvlies, de eileiders en het buikvlies. Infectieuze laesies van de baarmoederhals (cervicitis) dragen bij aan het ontstaan van mucopurulente afscheiding. De meest voorkomende zijn gecombineerde ontstekingen van de eileiders (salpingitis), het baarmoederslijmvlies (endometritis) en de eierstokken (oophoritis).

De meest voorkomende oorzaken van bekkenontsteking zijn Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis, die seksueel overdraagbaar zijn. Bekkenontsteking wordt ook vaak veroorzaakt door andere aerobe en anaerobe bacteriën, waaronder de infectieuze agentia die geassocieerd worden met bacteriële vaginose.

Ontstekingsziekten van de bekkenorganen komen vaker voor bij vrouwen jonger dan 35 jaar. Minder vaak ontwikkelen ontstekingsprocessen zich vóór de menarche, na de menopauze en tijdens de zwangerschap. Risicofactoren zijn onder andere eerdere ziekten, de aanwezigheid van bacteriële vaginose of een seksueel overdraagbare aandoening.

Andere risicofactoren, vooral voor PID als gevolg van gonorroe of chlamydia, zijn onder meer een jonge leeftijd, een niet-blanke huidskleur, een lage sociaaleconomische status en frequente wisselingen van sekspartners.

Symptomen van bekkenontsteking

De meest voorkomende verschijnselen van de ziekte zijn: pijn in de onderbuik, koorts, vaginale afscheiding, abnormale baarmoederbloedingen tijdens of na de menstruatie.

Cervicitis. Hyperemie van de cervix en contactbloedingen worden opgemerkt. De aanwezigheid van mucopurulente afscheiding is kenmerkend; meestal is dit geelgroene afscheiding, gemakkelijk waarneembaar bij onderzoek in de spiegel.

Acute salpingitis. Gekenmerkt door pijn in de onderbuik, bilateraal of unilateraal, zelfs als beide eileiders zijn aangetast. Pijn kan ook in de bovenbuikholte optreden. Naarmate de pijn heviger wordt, treden misselijkheid en braken op. Onregelmatige baarmoederbloedingen en koorts komen voor bij een derde van de patiënten. In de vroege stadia van de ziekte kunnen de symptomen mild zijn of helemaal ontbreken.

Latere symptomen kunnen pijn bij cervicale beweging zijn. Dyspareunie of dysurie kan incidenteel voorkomen. Veel patiënten hebben geen of minimale symptomen. Een ontsteking van het kleine bekken door een N. gonorrhoeae-infectie is meestal acuter en heeft ernstigere symptomen dan een ontsteking door een C. trachomatis-infectie, die mogelijk pijnloos is.

Complicaties. Acute gonokokken- of chlamydiale salpingitis kan leiden tot het syndroom van Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis die pijn in het rechterbovenkwadrant van de buik veroorzaakt). De infectie kan chronisch zijn en gekenmerkt worden door frequente exacerbaties en instabiele remissies. Een tubo-ovarieel abces (pusophoping in de aanhangsels) ontwikkelt zich bij ongeveer 15% van de vrouwen met salpingitis. Dit kan gepaard gaan met de aanwezigheid van een acute of chronische infectie. Het ontstaan van een abces is het gevolg van inadequate of late behandeling. Ernstige pijn, koorts en peritoneale symptomen kunnen worden waargenomen. Perforatie van het abces kan optreden, wat een progressieve toename van de symptomen van de ziekte veroorzaakt en kan leiden tot septische shock. Hydrosalpinx (ophoping van sereus vocht in de eileider als gevolg van afsluiting van het fimbriale gebied) verloopt vaak asymptomatisch, maar kan een gevoel van druk in de onderbuik, chronische bekkenpijn of dyspareunie veroorzaken.

Tubo-ovariële abces, pyosalpinx (ophoping van pus in één of beide eileiders) en hydrosalpinx kunnen door palpatie van tumoren in het gebied van de baarmoederaanhangsels worden opgespoord en kunnen de oorzaak zijn van onvruchtbaarheid.

Salpingitis draagt bij aan de ontwikkeling van verklevingen en obstructie van de eileiders. Veelvoorkomende complicaties van de ziekte zijn chronische bekkenpijn, menstruatieonregelmatigheden, onvruchtbaarheid en een verhoogd risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Diagnose van ontstekingsziekten van de bekkenorganen

Ontstekingsziekten van de bekkenorganen kunnen worden vermoed bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, met name bij vrouwen met risicofactoren. Patiënten melden pijn in de onderbuik en onverklaarbare vaginale afscheiding. PID kan worden vermoed wanneer patiënten onregelmatig vaginaal bloedverlies, dyspareunie of dysurie hebben. PID wordt het meest waarschijnlijk vermoed wanneer patiënten pijn in de onderbuik aan één of beide zijden ervaren, evenals toegenomen pijn bij beweging van de cervix. Palpatie van een tumorachtige formatie in het gebied van de baarmoederaanhangsels kan wijzen op de aanwezigheid van een tubo-ovarieel abces. Het is noodzakelijk om de diagnose van de ziekte zorgvuldig te benaderen, omdat zelfs ontstekingsprocessen met minimale klinische manifestaties tot ernstige complicaties kunnen leiden.

Bij verdenking op een ontsteking in het kleine bekken dient cervicaal vocht te worden getest met PCR (bijna 100% sensitief en specifiek) om N. gonorrhoeae en C. trachomatis te detecteren en zwangerschap uit te sluiten. Als PCR niet mogelijk is, dienen kweekjes te worden afgenomen. Cervicaal vocht kan worden onderzocht met behulp van Gramkleuring of zoutoplossingfixatie om de ettervorming te bevestigen, maar deze tests zijn insensitief en niet-specifiek. Als de patiënt vanwege pijn niet adequaat kan worden onderzocht, dient zo snel mogelijk een echografie te worden uitgevoerd. Er kan een leukocytentelling worden uitgevoerd, maar dit heeft weinig zin.

Als de zwangerschapstest positief is, moet de patiënte onderzocht worden op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Andere veelvoorkomende oorzaken van bekkenpijn zijn endometriose, torsie van de baarmoederaanhangsels, geruptureerde ovariumcysten en appendicitis. Bij aanwezigheid van het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom is differentiële diagnostiek tussen acute cholecystitis en salpingitis noodzakelijk tijdens onderzoek van de bekkenorganen en echografie.

Indien tumorachtige formaties in het bekkengebied worden gepalpeerd, klinische verschijnselen van ontsteking worden waargenomen en er binnen 48-72 uur geen effect van antibacteriële behandeling is, is het noodzakelijk om zo snel mogelijk echografie uit te voeren om tubo-ovarieel abces, pyosalpinx en aandoeningen die niet verband houden met PID (bijv. buitenbaarmoederlijke zwangerschap, torsie van de baarmoederaanhangsels) uit te sluiten.

Als er na echografie nog steeds twijfel bestaat over de diagnose, moet een laparoscopie worden uitgevoerd om purulente peritoneale inhoud te verkrijgen; dit is de diagnostische gouden standaard.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van ontstekingsziekten van de bekkenorganen

Antibiotica worden in eerste instantie empirisch voorgeschreven ter bestrijding van N. gonorrhoeae en C. trachomatis, waarna het behandelschema wordt aangepast op basis van laboratoriumgegevens. Patiënten met cervicitis en milde klinische manifestaties van PID hoeven niet in het ziekenhuis te worden opgenomen.

Bacteriële vaginose wordt vaak geassocieerd met gonorroe en chlamydia, en daarom zijn patiënten verplicht om poliklinische behandeling te ondergaan. Seksuele partners van patiënten met N. gonorrhoeae of C. trachomatis dienen behandeld te worden.

Indicaties voor klinische behandeling zijn de volgende bekkenontstekingen: ernstige ontstekingsprocessen (bijv. peritonitis, dehydratie), matig of ernstig braken, zwangerschap, verdenking op bekkentumoren en verdenking op acute chirurgische pathologie (bijv. appendicitis). In dergelijke gevallen worden direct na ontvangst van de kweekresultaten intraveneuze antibiotica voorgeschreven en wordt de behandeling 24 uur voortgezet nadat de koorts is verdwenen. Een tubo-ovariaal abces vereist ziekenhuisopname en langere intraveneuze antibacteriële therapie. De behandeling wordt uitgevoerd door drainage van het bekkenabces via de vagina of de voorste buikwand onder CT- of echografiecontrole. Soms wordt laparoscopie of laparotomie uitgevoerd om de drainage in te brengen. Bij verdenking op een geruptureerd tubo-ovariaal abces wordt een spoedlaparotomie uitgevoerd. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden orgaansparende operaties uitgevoerd (om de voortplantingsfunctie te behouden).