Onychomycose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Onychomycose is een schimmelinfectie van de nagelplaten die onder de bevolking van alle landen ter wereld voorkomt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt onychomycose?

Ongeveer 10% van de bevolking lijdt aan onychomycose. De risicogroep omvat patiënten met dermatomycose van de voetzolen, nageldystrofie, doorbloedingsstoornissen en ouderen. Teennagels raken 10 keer vaker geïnfecteerd dan vingernagels. Ongeveer 60-80% van de gevallen wordt veroorzaakt door dermatofyten (bijvoorbeeld Trichophyton rubrum). In de overige gevallen wordt de infectie veroorzaakt door Aspergillus, Scopulariopsis en Fusarium. Patiënten met chronische candidiasis van het cutane mucosale syndroom kunnen candida-onychomycose ontwikkelen (komt vaker voor op de handen).

Tegenwoordig worden gistachtige schimmels van het geslacht Candida en schimmels, maar ook gemengde schimmelinfecties, steeds belangrijker in de oorzaak van onychomycose.

Een geïsoleerde infectie van de nagelplaat door een schimmel is zeldzaam. Nagelschade treedt meestal secundair op wanneer de schimmel zich verspreidt vanuit de aangetaste huid van de vinger, bijvoorbeeld bij mycose aan de voeten en handen. Hematogene insleep van de schimmel in het nagelmatrixgebied is ook mogelijk.

Dit type onychomycose treedt op bij trauma aan de nagelkoot, evenals bij patiënten met endocriene aandoeningen, immunodeficiëntie, met name bij langdurige behandeling met glucocorticosteroïden, cytostatica, hiv-infectie, enz. In de pathogenese van onychomycose spelen circulatiestoornissen in de extremiteiten, met name de onderste (spataderen, oblitererende endarteritis, hartfalen met klepdefecten en hypertensie), een grote rol. Functionele en organische aandoeningen van het zenuwstelsel, die leiden tot een verminderde weefseltrofie, spelen ook een belangrijke rol. De laatste jaren is het aantal jonge patiënten met angiotrofoneurose, met name het symptoomcomplex van Raynaud, toegenomen als pathogenetische basis voor de ontwikkeling van onychomycose. Gezien de systemische manifestaties van het fenomeen van Raynaud, komen wijdverspreide schimmelinfecties van de nagels vaak voor, meestal met schade aan de nagelplaten van de handen. Factoren die predisponeren tot onychomycose zijn onder meer endocriene aandoeningen (exogene en endogene hypercorticisme, diabetes, aandoeningen van de geslachtsklieren), immunodeficiëntie (gebruik van corticosteroïden, cytostatica, immunosuppressiva, hiv-infectie), sommige chronische huidziekten die worden gekenmerkt door aandoeningen van de verhoorning en dystrofie van de nagelplaat (ichthyosis, keratodermie, lichen planus). Onder de exogene oorzaken spelen verwondingen aan de nagelplaat en distale delen van de extremiteiten een belangrijke rol - mechanische, chemische (professionele en huishoudelijke), evenals bevriezing en perniosis. Trauma draagt niet alleen bij aan de penetratie van de schimmel in de nagelplaat, maar veroorzaakt vaak ook de ontwikkeling van onychomycose bij mensen die al met schimmels zijn geïnfecteerd. Zo draagt trauma aan de nagelriem tijdens manicure en pedicure bij aan de ontwikkeling van onychomycose van de handen bij mensen met mycose en onychomycose van de voeten.

Symptomen van onychomycose

Bij onychomycose zijn meestal de nagelplaten van de voeten betrokken, en minder vaak de handen. De laesie begint meestal bij de eerste en vijfde teen. De belangrijkste klinische tekenen van onychomycose zijn veranderingen in de kleur en vorm van de nagel door subunguale hyperkeratose en vernietiging van de nagelplaat. Bij onychomycose veroorzaakt door dermatofyten of gemengde microflora wordt de nagelriem doorgaans niet aangetast.

Afhankelijk van het dominante klinische symptoom worden drie klinische vormen van onychomycose onderscheiden: hypertrofisch, normotroof en atrofisch.

Bij de hypertrofische vorm verdikt de nagelplaat door subunguale hyperkeratose en krijgt deze een gelige kleur. Tegelijkertijd kan het nageloppervlak lang glad blijven. Later kan de nagelplaat loskomen van het nagelbed, zijn glans verliezen en worden de randen rafelig.

Bij de normotrofe vorm van de laesie zijn er gelige en witte gebieden in de dikte van de nagel, terwijl de nagelplaat niet van vorm verandert en er geen sprake is van subunguale hyperkeratose.

De atrofische vorm van onychomycose wordt gekenmerkt door een sterke verdunning, loslating van de nagelplaat van het nagelbed, het ontstaan van holtes of gedeeltelijke vernietiging ervan.

In de Europese en Amerikaanse dermatologie houdt de meest voorkomende classificatie van onychomycose niet alleen rekening met de klinische kenmerken van de aangetaste nagelplaat, maar ook met de varianten van schimmelpenetratie daarin. Er wordt onderscheid gemaakt tussen distale, distaal-laterale, witte oppervlakkige, proximale subunguale en totale dystrofische onychomycose.

Distale en distaal-laterale subunguale onychomycose is de meest voorkomende vorm van onychomycose; in 85% van de gevallen wordt deze veroorzaakt door Trichophyton rubrum. Bij deze vorm dringt de ziekteverwekker meestal de nagel binnen via de aangetaste huid van de voet. De nagelplaat raakt geïnfecteerd vanaf de vrije rand. Meestal verspreidt het pathologische proces zich, nadat het nagelbed is aangetast, langzaam naar de matrix in de vorm van een splinter of een gele ovale vlek. Deze vorm kan gepaard gaan met het optreden van subunguale hyperkeratose.

Witte oppervlakkige onychomycose wordt meestal veroorzaakt door Trichophyton mentagrophytes (ongeveer 90% van de gevallen), minder vaak door schimmels van het geslacht Aspergillus. Bij witte oppervlakkige onychomycose zijn meestal de nagelplaten van de eerste vingers betrokken. De voorwaarde voor het ontstaan van deze vorm van onychomycose is verweking van de nagelplaat in een vochtige omgeving. De ziekteverwekker is oppervlakkig gelokaliseerd, de matrix en het nagelbed zijn niet betrokken. Deze klinische vorm wordt gekenmerkt door oppervlakkige witte laesies op de nagelplaat, die lijken op gewone leukonychia.

Proximale subunguale onychomycose is, net als witte oppervlakkige onychomycose, zeldzaam. Het ontstaat doordat de ziekteverwekker binnendringt vanuit de periunguale plooi of omliggende huid, of, wat nog zeldzamer is, zich ontwikkelt tegen de achtergrond van witte oppervlakkige onychomycose. Deze vorm wordt gekenmerkt door een begin van de ziekte vanuit het proximale deel van de nagelplaat en een snelle aantasting van de nagelmatrix. Klinisch gezien verschijnen bij proximale onychomycose eerst verkleuringen van de lunula van de nagelplaat, waarna onycholyse (loslating van de nagel van het nagelbed) vrij snel kan optreden.

Totale dystrofische onychomycose ontwikkelt zich tegen de achtergrond van distale of distaal-laterale, en minder vaak proximale onychomycose. Dit type treedt op bij zowel schade door dermatofyten en schimmels als door gisten van het geslacht Candida. Tijdens onderzoek wordt de gehele nagelplaat aangetast, vaak met gedeeltelijke of volledige vernietiging.

Diagnose van onychomycose

Evaluatie van klinische manifestaties van nagelplaatziekten bij onychodystrofieën is belangrijk, zowel bij de diagnose van diverse huidziekten als bij somatische pathologie. Een correcte interpretatie van de dermatologische status, inclusief de toestand van de nagelplaten, bepaalt de richting van diagnostisch onderzoek in verschillende medische vakgebieden. Dit feit vergroot het belang van het beoordelen van de conditie van de nagels, niet alleen voor het diagnosticeren van een specifieke ziekte, maar ook voor het beoordelen van de toestand van het macro-organisme.

Laboratoriumdiagnostische methoden vullen de klinische diagnose aan, bevestigen deze of sluiten deze uit. In de praktijk van een dermatoloog wordt mycologisch onderzoek (microscopie en kweek) veelvuldig toegepast. Ook microbiologisch en histologisch onderzoek (bij verdenking op goedaardige en kwaadaardige neoplasmata van het nagelbed) worden uitgevoerd. De keuze van de diagnostische methoden hangt af van de klinische verschijnselen in het gebied van de aangetaste nagel. De beoordeling van de conditie van de nagel omvat een beoordeling van de vorm, het oppervlak, de dikte en de kleur. Een onmiskenbare rol in de diagnostiek speelt de analyse van klinische verschijnselen in het gebied van de nagelriem.

De diagnose wordt gesteld aan de hand van de veranderingen. Microscopisch onderzoek en onderzoek van afkrabsels zijn ook noodzakelijk. Het nemen van het benodigde monster is soms lastig, omdat niet alle aangetaste plekken schimmels bevatten. Bij het stellen van de diagnose is het belangrijk om onderscheid te maken tussen psoriasis en lichen planus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differentiële diagnose van onychomycose

Vergelijkbare klinische verschijnselen doen zich voor bij nagels die zijn aangetast door psoriasis, keratodermie, lichen planus en onychodystrofieën.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van onychomycose

De behandeling van onychomycose is een zeer urgent probleem in de moderne dermatologie en dermatocosmetologie. Deze aandoening wordt vaak een cosmetisch probleem voor patiënten en heeft een aanzienlijke invloed op hun kwaliteit van leven, psychologische en somatische toestand. De behandeling van onychomycose kan extern en systemisch zijn. Het gebruik van externe antischimmelmiddelen is alleen gerechtvaardigd in geval van initiële schade aan het distale deel van de nagelplaat, wanneer niet meer dan een derde daarvan is aangetast en er geen sprake is van uitgesproken subunguale hyperkeratose. In andere gevallen is het gebruik van systemische antischimmelmiddelen geïndiceerd. Over het algemeen wordt de arts bij het kiezen van een behandelmethode geadviseerd zich te richten op een aantal symptomen: de mate van aantasting van de nagelplaat (tot 1/3 of meer dan 1/3), de lokalisatie van de laesie (distaal of proximaal), de aanwezigheid van onychomycose op de handen en/of voeten, het aantal aangetaste nagels, welke vingers zijn aangetast en de ernst van de subunguale hyperkeratose.

De introductie van orale antischimmelmiddelen uit de azoolgroep (itraconazol, fluconazol) en terbinafine halverwege de jaren tachtig, die een sterkere, selectievere werking hebben op de enzymsystemen van schimmels dan ketoconazol, was een belangrijke prestatie in de behandeling van oppervlakkige en systemische mycosen. De voordelen van deze middelen zijn een breed werkingsspectrum en het vermogen om zich selectief op te hopen en in de nagelplaat te blijven zonder terug te keren naar de bloedbaan. Itraconazol (Orungal, enz.), met als onbetwist voordeel het brede werkingsspectrum (het heeft een fungicide werking op draadschimmels, gisten en schimmels), wordt voorgeschreven met behulp van de pulstherapiemethode: 200 mg tweemaal daags gedurende de eerste week van elke maand. De behandelingsduur voor onychomycose op de handen is 2 maanden, voor onychomycose op de tenen wordt een behandeling van 3 maanden aanbevolen. Het gebruik van pulstherapie bij onychomycose is effectief, het vermindert de incidentie van bijwerkingen aanzienlijk en verlaagt de totale dosis van het medicijn.

Terbinafine (Lamisil, Ekaifin, enz.) is ook een van de eerste keus geneesmiddelen voor de behandeling van onychomycose, vooral als deze wordt veroorzaakt door dermatofyten. Het medicijn wordt eenmaal daags ingenomen in een dosering van 250 mg. Bij onychomycose van handen en voeten wordt Lamisil voorgeschreven voor een periode van 6 weken tot 3 maanden.

Fluconazol (Diflucan, Mikosist, enz.) wordt voorgeschreven bij onychomycose van handen en voeten, veroorzaakt door dermatofyten of een gemengde microflora. De dosering is 150 mg eenmaal per week gedurende 6 maanden bij onychomycose van de handen en 6-12 maanden bij onychomycose van de voeten.

Benadrukt moet worden dat chirurgische verwijdering van nagels bij de behandeling van onychomycose uiterst ongewenst is vanwege de mogelijkheid van onomkeerbare schade aan de matrix en de daaropvolgende ontwikkeling van aanhoudende onychomadesis met de vorming van pterygium. Het gebruik van moderne antimycotica, die de eigenschap hebben zich op te hopen in de hoornachtige aanhangsels van de huid, maakt het mogelijk om langdurig een fungicide concentratie in het aangetaste gebied te handhaven. Tegen de achtergrond van systemische therapie kan externe antischimmeltherapie worden toegepast; speciale vormen voor de nagelplaat worden gebruikt - vormen van nagellak met verschillende antischimmelmiddelen (amorolfine - Lotseril, ciclopiroxolamine - Batrafen). Tegelijkertijd is het noodzakelijk om gelijktijdig optredende mycose van de voeten te behandelen met externe antischimmelmiddelen. De volgende groepen geneesmiddelen worden voorgeschreven in de vorm van crème, zalf en spray:

• as: clotrimazol (Clotrimazole, Canesten, Candid, enz.), ketoconazol (Yaizoral), miconazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), econazol (Pevaryl, enz.), isoconazol (Trtogen);
• allylamines (terbinafine - Lamisil, naftifine - Exoderil);
• morfoline derivaten (amorolfine - Loceryl);
• hydroxypyridon derivaten (cyclopiroxolamine - Batrafen)
• andere middelen.

De totale duur van de uitwendige behandeling hangt af van de individuele groeisnelheid van de nagelplaten. Het is aan te raden de nagelplaten te verzorgen, ze regelmatig te vijlen en verschillende keratolytische middelen (melkzuur-salicylzuurcollodium, enz.) te gebruiken.

De behandeling van onychomycose moet niet alleen effectieve etiologische, maar ook pathogenetische therapie omvatten, evenals het opsporen en corrigeren van de onderliggende, bijkomende pathologie. Parallel aan het voorschrijven van antischimmelantibiotica is therapie gericht op het verbeteren van de microcirculatie in de distale extremiteiten noodzakelijk. Pentoxifylline (Trental, Agapurin) wordt gebruikt in een dosis van 400 mg 2-3 keer per dag, calciumsupplementen (Doxychem, Doxium) in een dosis van 250-500 mg 3 keer per dag, nicotinezuurpreparaten (xanthinolnicotinaat 150-300 mg 3 keer per dag tijdens de maaltijden of 1 ml 1% nicotinezuuroplossing intramusculair (N 10-15 per kuur). Patiënten krijgen fysiotherapiebehandelingen te zien die gericht zijn op het verbeteren van de bloedcirculatie in de distale extremiteiten. Hiervoor kunnen verschillende procedures op paravertebrale gebieden in de lumbosacrale en cervicothoracale wervelkolom worden aanbevolen: UHF-therapie, amplipulstherapie, diathermie (7-10 N per dag), enz. Supravasculaire laserbestraling van bloed in de projectie van perifere arteriën wordt ook gebruikt. Het uitgangsvermogen van de straling varieert van 15 tot 50 mW en de bestralingstijd bedraagt 6-10 minuten per bestralingszone. De bestralingszone, de duur en het aantal procedures worden bepaald door het type vaatpathologie en het type onychomycose. Om de effectiviteit van deze techniek te vergroten, wordt een apparaat gebruikt om een onderdruk (0,1-0,13 atm) te creëren in de bestralingszone van de laser.

De effectiviteit van de behandeling van onychomycose hangt grotendeels af van de grondigheid van de antischimmelbehandeling van schoenen en andere huishoudelijke artikelen. Hiervoor kunnen een 10% formaline-oplossing, een 0,5% chloorhexidinebigluconaatoplossing en miconazolspray (Daktarin) worden gebruikt.

Na voltooiing van de behandeling van onychomycose wordt preventieve behandeling van de nagelplaten en de voeten aanbevolen met behulp van moderne antischimmelcrèmes, -lakken en -sprays (groepen geneesmiddelen: azolen, terbinafine, amorolfine, ciclopiroxolamine, enz.).

Om terugval te voorkomen, is het noodzakelijk om uw nagels kort te knippen, uw voeten na het baden goed af te drogen en antischimmelpoeders te gebruiken.