Oorzaken en pathogenese van acute post-streptokokken glomerulonefritis

Acute poststreptokokkenglomerulonefritis werd voor het eerst beschreven door Shick in 1907. Hij merkte een latente periode op tussen roodvonk en de ontwikkeling van glomerulonefritis en suggereerde een veelvoorkomende pathogenese van nefritis na roodvonk en experimentele serumziekte. Nadat de streptokokkenoorzaak van roodvonk was geïdentificeerd, werd de daaropvolgende nefritis beschouwd als een "allergische" reactie op de introductie van bacteriën. Hoewel nefritogene streptokokken zijn geïdentificeerd en gekarakteriseerd, is de volgorde van reacties die leiden tot de vorming van immuunafzettingen en ontstekingen in de nierglomeruli nog niet volledig opgehelderd. De aandacht van veel onderzoekers is gericht op de karakterisering van deze nefritogene streptokokken en hun producten, wat heeft geresulteerd in drie hoofdtheorieën over de pathogenese van acute poststreptokokkenglomerulonefritis.

Ten eerste produceren nefritogene streptokokken eiwitten, endostreptosinen, met unieke antigene determinanten die een sterke affiniteit hebben met de structuren van normale nierglomeruli. Eenmaal in de bloedbaan binden ze zich aan deze delen van de glomeruli en worden ze 'geïmplanteerde' antigenen die direct complement kunnen activeren en waaraan antistreptokokkenantistoffen zich binden, waardoor immuuncomplexen ontstaan.

De tweede hypothese suggereert dat normale IgG-moleculen beschadigd kunnen raken door neuraminidase, afgescheiden door streptokokken, waardoor ze immunogeen worden en zich afzetten in intacte glomeruli. Deze kationische IgG's, die geen siaalzuur bevatten, worden "geïmplanteerde" antigenen en vormen, door binding aan anti-IgG-AT (een reumafactor), immuuncomplexen. Recentelijk is de mogelijkheid van antigene mimicry tussen nefritogene streptokokken en antigenen van normale nierglomeruli besproken. Deze hypothese suggereert de productie van antistreptokokkenantilichamen die een kruisreactie vertonen met antigene determinanten die zich normaal gesproken in de glomerulaire basaalmembranen bevinden. Men vermoedt dat dit antilichamen tegen M-eiwitten kunnen zijn, aangezien deze eiwitten nefritogene vormen van streptokokken onderscheiden van niet-nefritogene vormen.

Bij patiënten met acute poststreptokokkenglomerulonefritis werden antilichamen gedetecteerd die reageerden met membraanantigenen van M-type 12-streptokokken. Aangezien deze antilichamen afwezig waren bij patiënten met streptokokkenfaryngitis zonder nefritis, werden ze verantwoordelijk geacht voor de ontwikkeling van glomerulonefritis. Nefritis wordt ook verondersteld voor de oppervlakte-eiwitten van M-type 6-streptokokken, die selectief binden aan proteoglycaanrijke gebieden van de glomerulaire basaalmembraan. Een antigeen met MB 40-50 duizend Da en pi 4,7, endostreptosine of wateroplosbaar preabsorberend antigeen genoemd (vanwege het vermogen om antilichamen uit het serum van herstellende patiënten te absorberen), werd geïsoleerd uit nefritogene streptokokken. Verhoogde titers van antilichamen tegen dit antigeen werden gevonden bij 70% van de patiënten met acute poststreptokokkenglomerulonefritis.

Ten slotte werd een kationisch streptokokkenprotease geïsoleerd dat epitopen deelde met de menselijke glomerulaire basaalmembraan en dat pyrogeen (erythrogeen) endotoxine D bleek te zijn. Kationische antigenen zijn hoogstwaarschijnlijk nefritogeen, omdat ze gemakkelijk de negatief geladen filtratiebarrière penetreren en zich in de subepitheliale ruimte bevinden. Een antilichaamrespons tegen kationisch streptokokkenprotease (meestal gericht tegen de precursor, zymogeen, met een MB van 44.000 Da en pi van 8,3) werd gedetecteerd bij 83% van de patiënten met acute poststreptokokkenglomerulonefritis en is een veel betere marker voor de ziekte dan antilichamen tegen DNAse B, hyaluronidase of streptokinase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfologische veranderingen bij acute poststreptokokken glomerulonefritis

In gevallen waarbij de diagnose onduidelijk blijft, wordt een nierbiopsie uitgevoerd om de oorzaak van acute poststreptokokkenglomerulonefritis te achterhalen. Bij patiënten met nefrotische proteïnurie wordt mesangiocapillaire glomerulonefritis vaker vastgesteld in een nierbiopsie dan acute poststreptokokkenglomerulonefritis. Vroegtijdige differentiatie tussen deze twee aandoeningen is essentieel, aangezien voor mesangiocapillaire glomerulonefritis, met name bij kinderen, een totaal andere therapeutische aanpak wordt gebruikt: "agressieve" immunosuppressieve therapie.

Morfologisch beeld van acute diffuse proliferatieve poststreptokokken glomerulonefritis

Ontsteking	Proliferatie	Immuun afzettingen
Aan het begin van de ziekte worden de glomeruli geïnfiltreerd door polymorfonucleaire neutrofielen, eosinofielen en macrofagen ('exsudatiefase'). Op het hoogtepunt van de ziekte worden macrofagen geïnfiltreerd.	Intraglomerulair: gemeenschappelijk Halve manen: vaker focaal, minder vaak wijdverspreid	IgG, C3, properdine, diffuus granulair afzettingstype (sterrenhemel in vroege stadia; slingers in latere stadia), subepitheliale bulten, subendotheliale en mesangiale afzettingen

De meest typische veranderingen worden waargenomen in het biopsiemateriaal dat aan het begin van de ziekte is afgenomen: hypercellulariteit van de glomeruli met wisselende mate van infiltratie van de capillaire lussen en de mesangiale regio door polynucleaire leukocyten, monocyten en eosinofielen. In gevallen van overheersende proliferatie van mesangiale en endotheelcellen wordt de term "proliferatieve nefritis" gebruikt. In gevallen waar infiltratie door polynucleaire leukocyten overheerst, wordt de term "exsudatieve glomerulonefritis" gebruikt. Bij uitgesproken proliferatie van het pariëtale epitheel en accumulatie van monocyten in de extracapillaire ruimte wordt de diagnose extracapillaire glomerulonefritis (glomerulonefritis met "sikkels") gesteld. In dit geval worden meestal focale en segmentale sikkels waargenomen; Diffuse extracapillaire glomerulonefritis met halvemaanvormige vorming in meer dan 50% van de glomeruli is zeldzaam en duidt op een slechte prognose.