Oorzaken en pathogenese van bloedneuzen

Afhankelijk van de oorzaak worden neusbloedingen onderverdeeld in posttraumatisch (inclusief chirurgisch trauma) en spontaan optredende bloedingen. Spontane neusbloedingen zijn een symptoom van verschillende pathologische aandoeningen en ziekten, die zowel lokaal als algemeen van aard kunnen zijn.

De etiologische factoren van algemene aard die leiden tot het optreden van neusbloedingen kunnen worden onderverdeeld in vier groepen, rekening houdend met mogelijke verstoringen van drie interacterende functioneel structurele componenten van de hemostase: vasculair, bloedplaatjes en stolling.

• Veranderingen in de vaatwand van het slijmvlies van de neusholte (verstoorde vasculaire hemostase):
  • dystrofische processen in het slijmvlies van de neusholte (atrofische rhinitis, droge anterieure rhinitis, kromming van het neustussenschot, ozena, perforatie van het neustussenschot);
  • chronische specifieke ontstekingen (tuberculose, syfilis);
  • tumoren van de neus en de bijholten (goedaardig: angiomateuze poliep, capillair hemangioom, caverneus; kwaadaardig: kanker, sarcoom; borderline: angiofibroom van de neuskeelholte, omgekeerd papilloom van de neus)
  • afwijkingen in de ontwikkeling van de vaatwand (microangiomatose, spataderen, erfelijke hemorragische teleangiëctasieën):
  • Wegener-granulomatose,
• Schending van de stollingshemostase:
  • erfelijke coagulopathieën (hemofilie, ziekte van von Willebrand, deficiëntie van factoren IIV, VII, X, XIII, a/hypo- en dysfibrinogenemie; proteïne Z-deficiëntie);
  • verworven coagulopathieën (tekort aan vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren als gevolg van auto-immuun myeloproliferatieve ziekten, leverpathologie, onjuiste behandeling met acenocoumarol, acetylsalicylzuur, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, sulfonamiden, antibiotica, barbituraten, enz.; DIC-syndroom; verworven syndroom van von Willebrand tegen de achtergrond van systemische lupus erythematodes, sclerodermie, myelo- en lymfoproliferatieve ziekten, dysglobulinemie, solide tumoren; verworven deficiënties van plasmafactoren die het intrinsieke pad van de bloedstolling bepalen, tegen de achtergrond van infectie- en auto-immuunziekten; overdosering van directe en indirecte anticoagulantia; overdosering van protaminesulfaat, enz.).
• Schending van de bloedplaatjeshemostase:
  • trombocytopathie (aangeboren, erfelijk en verworven);
  • trombocytopenie (aangeboren, erfelijk en verworven).
• Gecombineerde schending van verschillende schakels van de hemostase:
  • ziekten die gepaard gaan met verhoogde bloeddruk en beschadiging van het vasculaire endotheel (hypertensie, voorbijgaande en symptomatische hypertensie, atherosclerose);
  • leverziekten (toxisch, infectieus, parasitair, auto-immuun, cirrose) en mechanische geelzucht;
  • nierziekten (acute nefritis, verergering van chronische glomerulonefritis, uremie);
  • bloedziekten (acute en chronische hemoblastosen, polycythaemie, enz.)
  • infectieziekten (mazelen, roodvonk, malaria, rickettsiose, adenovirusinfectie, enz.).

Vasculaire tumoren spelen een belangrijke rol bij de lokale oorzaken van neusbloedingen. Hemangiomen (capillair en caverneus) worden aangetroffen in de neusholte op het septum (voornamelijk in het kraakbeengedeelte), in de onderste en middelste conchae, en veel minder vaak in het gebied van de choanae en de bijholten. De meeste hemangiomen worden beschouwd als een "bloedende poliep" van het neustussenschot.

Erfelijke hemorragische teleangiëctasieën (ziekte van Rendu-Osler) zijn een van de oorzaken van terugkerende neusbloedingen, die een soort kenmerk van deze ziekte zijn. Ze beginnen meestal vóór de leeftijd van 20 jaar, treden op zonder duidelijke oorzaak of tijdens het snuiten van de neus.

Het morfologische substraat van de ziekte is dysplasie van de vaatwand met een sterke verdunning of afwezigheid van de spierlaag en elastische vezels.

Met de leeftijd neemt mesenchymale dysplasie toe, wat bijdraagt aan de progressieve ontwikkeling van vasculaire ectasie. Dergelijke morfologische veranderingen verstoren de contractiliteit van de vaatwand en leiden tot het optreden van spontane recidiverende bloedingen van het angiomateuze type.

Teleangiëctasieën op de huid en slijmvliezen zijn een van de meest opvallende symptomen van de ziekte van Rendu-Osler. Macroscopisch zien ze eruit als donkerrode vlekken ter grootte van een gierstkorrel tot een erwt, die iets boven het oppervlak uitsteken en dicht aanvoelen. Teleangiëctasieën zijn gelokaliseerd op de armen en handen (op de handpalmen, ter hoogte van de nagelkootjes), op het slijmvlies van de neusholte, tong en lippen.

Kenmerkend is de afwezigheid van veranderingen in het bloedstollingssysteem, hoewel bij een aantal patiënten plaatselijke fibrinolyse in de teleangiëctasiezone en tekenen van chronische hypochrome anemie kunnen worden vastgesteld.

Ziekten die gekenmerkt worden door erfelijke, aangeboren of verworven stoornissen van de hemostase met een systemisch karakter, vormen een groep van hemorragische diathese.

Van de erfelijke coagulopathieën is 83-90% van de gevallen te wijten aan verschillende vormen van factor VIII-deficiëntie (hemofilie A - 68-78%, ziekte van Von Willebrand - 9-18%) en 6-13% van de gevallen aan factor IX-deficiëntie (hemofilie B). Een deficiëntie van twee stollingsfactoren (VIII en IX) is dus verantwoordelijk voor 94-96% van alle erfelijke coagulopathieën. Een deficiëntie van andere factoren (XI, II, VII, X), hypo- en afibrinogenemie vormen slechts 4-6% van de observaties en worden daarom samengevoegd tot de subgroep "overige".

In de groep verworven coagulopathieën overheersen secundaire vormen, die zich van erfelijke vormen onderscheiden door een complexere pathogenese. Een aantal ziekten en syndromen wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van twee, drie of meer onafhankelijke of pathogenetisch gerelateerde hemostasestoornissen. Dergelijke polysyndromale aandoeningen zijn inherent aan lever-, nier- en leukemieziekten. We hebben deze ziekten geïdentificeerd als een aparte subgroep van gecombineerde hemostasestoornissen. Tegelijkertijd worden bij sommige coagulopathieën hemorragische manifestaties veroorzaakt door zeer specifieke mechanismen. Neusbloedingen bij enteropathie en intestinale dysbacteriose bij geneesmiddelenontwikkeling worden bijvoorbeeld veroorzaakt door onvoldoende vitamine K-vorming in de darm, wat leidt tot een verstoring van de synthese van stollingsfactoren VII, X, II en IX. Soortgelijke aandoeningen worden waargenomen bij competitieve verdringing van vitamine K uit het metabolisme door zijn functionele antagonisten - acenocoumarol, fenindion en andere indirecte anticoagulantia.

Complexe deficiëntie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren komt voor in twee andere pathogene varianten: bij mechanische geelzucht (verminderde absorptie van vetoplosbare vitamine K door de afwezigheid van gal in de darm) en bij beschadiging van het leverparenchym (verminderde synthese van factoren VII, X, II en IX in hepatocyten). Bij deze vormen spelen echter ook andere mechanismen een rol bij het ontstaan van neusbloedingen (DIC-syndroom, verminderde factoren V, IX, I en fibrinolyse-remmers, het ontstaan van pathologische eiwitten) en behoren daarom tot de subgroep van gecombineerde hemostasestoornissen.

Het DIC-syndroom is een van de meest voorkomende en ernstige vormen van hemostasepathologie. Volgens de samenvattende statistieken van grote multidisciplinaire klinische centra behoren gegeneraliseerde infecties (bacterieel en viraal), waaronder sepsis, die optreden als acute septische shock, tot de belangrijkste oorzaken van het DIC-syndroom. Naast sepsis kan het DIC-syndroom, dat vele triggers kent, het beloop van acuut nierfalen, acute intravasculaire hemolyse, kwaadaardige tumoren (meestal long- en prostaatkanker), zwangerschaps- en bevallingspathologie en andere pathologische aandoeningen en ziekten compliceren.

In de classificatie van oorzaken van neusbloedingen worden vier subgroepen van geneesmiddelgeïnduceerde hemostasestoornissen onderscheiden. Sommige auteurs achten het niet mogelijk om deze te combineren, omdat de pathogenese van coagulopathieën die door verschillende geneesmiddelen worden veroorzaakt, fundamentele verschillen vertoont. Zo blokkeert een overdosis van een anticoagulans met een pittige werking (natriumheparine) bijna alle stollingsfactoren die behoren tot serine-eiwitten (XIIa, XIa, IXa, Ha); geneesmiddelen met hapteeneigenschappen (kinidines, sulfonamiden, aminosalicylzuur, digitoxine, rifampicine, hydrochloorthiazide, goudpreparaten, enz.) veroorzaken immuuntrombocytopenie: salicylaten, pyrazolonderivaten en vergelijkbare geneesmiddelen induceren de ontwikkeling van trombocytopathie; indirecte anticoagulantia verdringen vitamine K competitief uit het metabolisme. Het is onmogelijk om de significante verschillen in de pathogenese van geneesmiddelgeïnduceerde coagulopathieën te negeren, aangezien dit wordt bepaald door de noodzaak van gedifferentieerde pathogenetische behandeling.

In de groep van bloedplaatjeshemostasestoornissen is trombocytopathie van bijzonder belang. Hierbij zijn neusbloedingen de dominante vorm van bloeding en in sommige gevallen het enige symptoom van de ziekte. In het laatste geval is de diagnose bijzonder moeilijk vanwege het gebrek aan veranderingen in traditionele bloedtesten en coagulogrammen. De meeste neusbloedingen met een onduidelijke oorzaak zijn in feite een uiting van trombocytopathie.

Trombocytopathieën worden onderverdeeld in aangeboren, erfelijke en verworven vormen. Erfelijke vormen worden gegroepeerd op basis van disfunctie, morfologische en biochemische stoornissen van bloedplaatjes. Verworven trombocytopathieën worden waargenomen bij hypothyreoïdie, die zich zowel spontaan als na strumectomie ontwikkelt, met hypo-oestrogenisme. Secundaire trombocytopathieën kunnen worden veroorzaakt door hemoblastosen, myeloproliferatieve aandoeningen, vitamine B12-tekort, progressieve nier- of leverinsufficiëntie, paraproteïnemische hemoblastosen, massale bloedtransfusies en het DIC-syndroom. In deze gevallen wordt voornamelijk een afname waargenomen in de aggregatiefunctie van bloedplaatjes, wat zich bij sommige patiënten manifesteert door petechiale bloedingen op de huid en slijmvliezen, neus- en tandvleesbloedingen.

De meeste verworven vormen van bloedplaatjespathologie worden gekenmerkt door de complexiteit van het ontstaan, de heterogeniteit van functionele stoornissen en de combinatie met andere hemostasestoornissen, waardoor ze worden opgenomen in de groep van gecombineerde stoornissen. Zo is de "achtergrond" hemostasestoornis bij acute leukemie hyporegeneratieve trombocytopenie, gecombineerd met kwalitatieve inferioriteit van bloedplaatjes. In elk stadium van de ontwikkeling van deze ziekten kan het DIC-syndroom echter een rol spelen.

Neusbloedingen bij uremie worden veroorzaakt door een kwalitatieve inferioriteit van bloedplaatjes, trombocytopenie en dystrofische veranderingen in het neusslijmvlies, die optreden als gevolg van de afgifte van stikstofhoudende stofwisselingsproducten. Bij het nefritisch syndroom worden neusbloedingen veroorzaakt door het DIC-syndroom, een tekort aan stollingsfactoren IX, VII of II, veroorzaakt door een groter verlies via de urine, en door renale arteriële hypertensie, wat leidt tot endotheeldisfunctie en een verhoogde "kwetsbaarheid" van de kleine bloedvaten.

Door de oorzaak van een bloedneus vast te stellen, wordt de basis gelegd voor een gedetailleerde diagnose, wat leidt tot een gedifferentieerde aanpak van de behandeling van deze pathologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese van neusbloedingen

De meest voorkomende oorzaak van neusbloedingen is arteriële hypertensie. Hoewel neusbloedingen bij deze groep patiënten voornamelijk voorkomen tijdens perioden van verhoogde bloeddruk, is de directe oorzaak niet een mechanische ruptuur van bloedvaten, maar een verstoring van de microcirculatie en de stollingseigenschappen van het bloed, wat leidt tot de ontwikkeling van lokale intravasculaire stolling. Het chronisch subgecompenseerde DIC-syndroom en endotheeldisfunctie zijn een integraal onderdeel van de pathogenese van arteriële hypertensie. Tot een bepaald moment bevindt het systeem dat de aggregatietoestand van het bloed bij deze groep patiënten reguleert zich in een fragiel evenwicht, dat al door een minimale stimulus (bloedverlies, medische manipulatie, stress, fysieke activiteit, inname van bepaalde medicijnen) kan worden verstoord. Indien er sprake is van één of meerdere lokale "permitterende" factoren (beschadiging van het endotheel, verwijding van pathologisch veranderde vaten, vertraging van de bloedstroom of stase in de microcirculatie, opening van arterioveneuze shunts, verhoogde viscositeit van het bloed), ontstaat er een lokale intravasculaire bloedstolling met necrose van de vaatwand en een hemorragisch syndroom, wat zich manifesteert in een hersenbloeding, een hemorragisch myocardinfarct of een bloedneus.

Bij trombocytopenie en trombocytopathie ontstaan neusbloedingen door verstoringen in de hemostase van bloedplaatjes en vasculaire bloedplaatjes. De angiotrofe functie van bloedplaatjes zorgt voor een normale permeabiliteit en weerstand van de wanden van microvaten. Een tekort aan bloedplaatjes leidt tot endotheeldystrofie, verstoring van de atrombogeniciteit en verhoogde permeabiliteit van de vaatwand voor plasma en erytrocyten, wat zich manifesteert in petechiën. Bij ernstige trombocytopenie ontwikkelt zich een hemorragisch syndroom. Bloedingen met verstoringen in de hemostase van bloedplaatjes en vasculaire bloedplaatjes hebben de neiging om te recidiveren, omdat het kwantitatieve en kwalitatieve tekort aan bloedplaatjes zowel de primaire hemostase (verstoring van de bloedplaatjesadhesie en -aggregatie, afgifte van plasmastollingsfactoren en biologisch actieve stoffen aan de bloedingsplaats) als de retractie van het bloedstolsel, noodzakelijk voor de vorming van een volwaardige trombus, verstoort.

Zo wordt in de pathogenese van spontane neusbloedingen een belangrijke plaats ingenomen door systemische stoornissen van de stolling en de hemostase van bloedplaatjes, verstoring van de microcirculatie in het slijmvlies van de neusholte, veranderingen in de atrombogeniciteit van het endotheel, een afname van de contractiele eigenschappen van de bloedvaten en een toename van de vasculaire permeabiliteit.